Этапы большого финансового пути

Любая система  финансирования здравоохранения выполняет  ряд определеннных функций: формирование средств, их объединение, покупка и  финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет  конструктивно обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России.

С точки зрения формирования денежных средств для  здравоохранения, за последние 20 лет  очевидно движение в сторону государственно-частной  системы. Доля государственных средств  среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г. (см. рис. 1).  

Рисунок 1. Структура источников финансирования системы здравоохранения, в %

Источник: расчет автора по данным Росстата  

В последние  годы затраты государства на здравоохранение росли, но еще более уверенными темпами увеличивались расходы на эти цели самого населения. В 2009 г. государственные расходы на здравоохранение составили 3,2% ВВП, частные — 2,2% . Личные деньги россияне потратили в основном на медикаменты. Совокупные расходы на эти цели составили 1,3% ВВП; на оплату медуслуг было потрачено 0,6%. Объем неформальных платежей оценивается примерно в 0,3% — это половина объема фактически платных медуслуг (см. рис. 2). Впрочем, некоторые из экспертов полагают, что эти расходы меньше.  

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения в Российской федерации в 2009 г., % ВВП

Источник: расчет автора по данным Росстата и РМЭЗ  

Оплата под  столом

Доля пациентов, прибегавших к платному амбулаторному  лечению в период с 1994 по 2009 гг. возросла в 3,3 раза. Стационарное лечение сопровождается возрастающими неформальными платежами. По расчетам сотрудника НИУ ВШЭ Елены Селезневой на основе данных РМЭЗ 1994–2009 гг., в 2001 г. вознаграждение в конверте преподносили медперсоналу 18% опрошенных, в 2009 г. их уже 38,5%. Таким образом, частные платежи за медуслуги в стационарах еще более сместились «в тень». В то же время в амбулаторном лечении наметился переход к формализации оплаты: в 2001 г. 52,1% опрошенный пациентов говорили, что оплачивали услуги врачей в поликлиниках и диагностических центрах неформально, в 2009 г. доля таких больных сократилась до 28,6% (см. рис. 3).

Рисунок 3. Доля пациентов, оплачивающих необходимую медпомощь неофициально в общем числе плативших

Источник: расчеты Е.В. Селезневой по данным РМЭЗ, 1994-2009 гг.  

Интересно, что  и при амбулаторном, и при стационарном лечении в последние годы на первое место выходит «оплата-благодарность». Преобладает она в стационарах — 59% респондентов, среди плативших неформально, использовали именно такую форму оплаты в 2009 г. по сравнению с 44% в 2002 г. А в амбулаторном секторе она возросла в два раза по сравнению с 22%-ным уровнем семилетней давности.  

Закон «Об обязательном медицинском страховании»

В общей структуре  источников госфинансирования растет доля федерального бюджета, например, в связи с реализацией национального  проекта «Здоровье», а доля бюджетов субъектов в финансировании здравоохранения, соответственно, снижается.

Добровольное  медстрахование остается маргинальной системой финансирования. Доля граждан, имеющих полис ДМС, достигла максимума  в 2007 г. и составила 6,2% (по расчетам Е.В. Селезневой на основе данных РМЭЗ, 2000-2009). А вот доля государственных средств, объединяемых в системе ОМС, медленно растет на протяжении 17 лет, то есть с 1993 г. В 2009 г. она составила примерно 36% общего объема госфинансирования здравоохранения.   

В ближайшие  годы движение в этом направлении  резко ускорится, и в 2013 г. на долю обязательного медстрахования придется порядка 69% от общего объема госфинансирования здравоохранения. Это предусмотрено новым, принятым 19 ноября 2010 г. и вступающим в силу с 1 января 2011 г. законом «Об обязательном медицинском страховании». Закон предусматривает полную централизацию обязательных страховых взносов и обещает гражданам возможность выбора страховой компании и получение медпомощи по всей стране. Отчисления на ОМС повысятся с 3,1% до 5,1% с начала 2011 г.  

Закон об ОМС  также позволит выравнить финансовое обеспечение региональных программ страхования на уровне единого подушевого норматива затрат. Ведь разница между регионами в финансировании здравоохранения достигла в последние годы значительного размера, несмотря на программы выравнивания бюджетной обеспеченности регионов. Индекс Джини, характеризующий уровень различий в подушевом финансировании здравоохранения из региональных бюджетов, вырос с 0,195 в 1996 г. до 0,252 в 2009 году (см. рис. 4).  

Рисунок 4. Рост территориального неравенства в бюджетном финансировании здравоохранения.

Соотношение размеров расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение  и физическую культуру в 1996 г. и 2009 г. в расчете  на одного жителя*, Москва = 100%

* с учетом  коэффициентов удорожания условной  единицы бюджетной услуги

Источник: рассчитано по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России  

Наконец, новый  закон об ОМС позволяет унифицировать  методы оплаты медицинской помощи, позволяет привести к единому знаменателю региональные модели оплаты стационарной помощи, сделать их более рациональными.   

Новые риски

Однако стремление выравнить финансовое обеспечение  регионов чревато новыми рисками. Например тем, что регионы-доноры при распределении средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему ОМС. Тогда им придется либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив эту задачу на население, которое начнет платить за услуги медперсонала.

С другой стороны, доселе бедные субъекты федерации, получившие дополнительные средства, могут «поплатиться»  искусственным упрощением работ  медучреждений с последующим «откомандированием» сложных больных в другие регионы, где оплата их лечения обойдется дороже. 
 
 
 
 
 
 
 

Финансирование  сферы здравоохранения  в РФ

     Во  времена советской экономики финансированиеучреждений, организаций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государственными, осуществлялось из средств государственного и местного бюджетов. По мере становления рыночных отношений России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинскогострахования и другими источниками.

     Источники финансирования здравоохранения в  России представлены на рисунке 1.

     Рисунок 1 -  Источники финансирования здравоохранения в РФ

     Финансирование  здравоохранения из средств бюджетов разных уровней имеет место в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

     Таблица 1 – Бюджетное финансирование здравоохранения в период 2003- 2007 г .г. (В % к ВВП)

     Таблица 2 – Распределение расходов по разделу «Здравоохранение и спорт» в федеральном бюджете 2006 года и проекте федерального бюджета на 2007 год (млрд. руб.)

     Данные  таблицы 2 свидетельствуют о том, что на 2007 годрасходы по разделу «Здравоохранение и спорт» были запланированы в размере 206,15 млрд. рублей (рост в 1,38 раза по сравнению с 2006 годом), в том числе по направлению «Здравоохранение» - 179, 29 млрд. рублей (рост в 1,37 раза). Удельный вес расходов федерального бюджета по разделу «Здравоохранение и спорт» в общероссийских расходах в 2007 году должен возрасти  по сравнению с 2006 годом с 3,49% до 3,77%, по разделу «Здравоохранение» - с 3,07% до 3,28%.

     Правительству Российской Федерации пока не удалось в полной мере решить задачу по завершению формирования системы финансирования стационарных медицинских учреждений, основанной на стандартизации медицинской помощи с ориентацией на конечный результат. Эта система предусматривает поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование, при котором действующая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе.

     Финансирование  здравоохранения из фондов обязательного медицинского страхования осуществляются в установленном государством порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда любых организаций. Обязательное медицинское страхование представляет собой своеобразное перераспределениеденежных средств, при котором часть средств, заработанных работниками, изымается из ресурсов оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования. В последующем эти денежные средства передаются в медицинские учреждения в виде оплаты оказываемых ими населению услуг.

     Для решения задач по финансированию территориальных программ ОМС субъектов  Российской Федерации, а также финансового обеспечения мероприятий в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, доходная часть бюджета ФОМС на 2006 год формировалась как за счет собственных доходов ФОМС в виде налогов, подлежащих зачислению в бюджет ФОМС в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации, так и за счет дотаций и субвенций, перечисляемых в ФОМС из федерального бюджета. Главной отличительной особенностью бюджета Федерального фонда ОМС 2006 года являлось то, что удельный вес средств федерального бюджета в общей сумме доходов ФОМС составил 50%.

     Федеральным законом «О федеральном бюджете  на 2006 год» предусмотрена передача бюджету ФОМС средств в виде дотаций в сумме 28 млрд руб. Из них 10 млрд руб. на реализацию социальной программы неработающих пенсионеров, 3,2 млрд руб. - на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), 12,8 млрд руб. - на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи и 2 млрд руб. - на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан. На реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами из федерального бюджета в виде субвенций передается 29,1 млрд руб. Также в структуре бюджета ФОМС был сформирован фонд компенсаций в размере 12,8 млрд руб. и фонд софинансирования в размере 8,4 млрд руб. для финансового обеспечения мероприятий в рамках приоритетного национального проекта. Средства из фонда компенсаций будут направляться территориальным фондам ОМС в виде субвенций на финансирование расходов, связанных с денежными выплатами участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики, семейным врачам и медицинским сестрам названных категорий врачей. Из фонда софинансирования будет осуществляться финансирование расходов по дополнительной диспансеризации работающих граждан в объеме 2 млрд руб. и финансирование дополнительной амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам, оказанной в рамках территориальной программы ОМС в объеме 6,4 млрд руб.

     Объем средств ФОМС, направляемых бюджетам территориальных фондов ОМС на выполнение территориальных программ обязательного  медицинского страхования субъектов  Российской Федерации в рамках базовой  программы ОМС в 2006 году предусмотрен статьей 5 Федерального закона и составил более 40,0 млрд руб. Из них: дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС в размере 33,2 млрд руб. за счет собственных доходов ФОМС, дотации на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в сумме 3,6 млрд руб., субсидии на ОМС неработающего населения (детей) в сумме 3,2 млрд руб. – за счет средств федерального бюджета.

     Субвенции на выполнение территориальных программ ОМС за счет средств нормированного страхового запаса составили в соответствии со статьей 8 федерального закона 4,95 млрд руб. Указанные средства были направлены территориальным фондам ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования в течение года в случае недостаточности собственных средств на финансирование территориальной программы ОМС.  Статьей 13 Федерального закона предусмотрено направление средств Фонда в сумме 360,0 млн руб. на финансирование расходов, связанных с оплатой приобретаемых лекарственных средств для оказания медицинской помощи детям, страдающим онкогематологическими заболеваниями.

     Финансирование  здравоохранения из двух основных источников — бюджета и системы обязательного медицинского страхования — зависит от общего социально-экономического уровня общества. Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в области финансирования здравоохранения также связаны с расширением источников финансирования. В связи с этим дальнейшее распространение получат альтернативные источники оплаты медицинской помощи, одним из которых является добровольное медицинское страхование (ДМС). В настоящее время по размеру привлекаемых ресурсов ДМС является третьим дополнительным финансовым источникам после соплатежей населения и платных медицинских услуг. 
 
 
 
 
 
 
 

Введение……………………………………………………………………….3 
Глава 1 Финансовое обеспечение здравоохранения………………………..5 
1.1. Основная характеристика финансирования здравоохранения 
в России и за рубежом……………………………………………5 
1.2. Планирование и финансирование деятельности медицинских  
учреждений………………………………………………………...8 
Глава 2 Практическая работа………………………………………………..18 
Заключение…………………………………………………………………...35 
Список литературы…………………………………………………………..37 
 
Введение 
 
В СССР здравоохранение гарантировало всем гражданам бес¬платное и общедоступное медицинское обслуживание. Практика финансирования отрасли за счет средств государственного бюдже¬та приводила к постоянному снижению доли расходов на медици¬ну в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недоста¬точное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств — с другой, привели отрасль к критиче¬скому состоянию. Резкое падение большинства показателей, ха¬рактеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид¬ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. 
Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 90-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования. В этот пери¬од начался активный поиск оптимальных форм и методов хозяй¬ствования в новых экономических условиях. Практический опыт реализации реформы в здравоохранении показал, что не был ре¬шен важнейший вопрос — не устранен остаточный принцип финансирования здравоохранения. Кроме того, отсутствовал меха¬низм надежного контроля необходимых объема и качества медицинской помощи. Известно, что простое увеличение ассиг¬нований в любую сферу деятельности не позволяет рассчитывать на соответствующее повышение ее эффективности. В этой связи встал вопрос о поиске новых форм планирования и финансирования расходов на здравоохранение. 
Объект исследования – финансовое обеспечение здравоохранения. 
Предмет исследования - особенности планирования, финансирования расходов на здравоохранение. 
Цель исследования – изучить особенности планирования, финансирования расходов на здравоохранение. 
 
 
Задачи исследования: 
- дать основную характеристику финансирования здравоохранения в России и за рубежом; 
- проанализировать основные элементы планирования и финансирования деятельности медицинских учреждений; 
- выполнить практическое задание по составлению проекта бюджета субъекта РФ на следующий год по данным текущего года. 
Разработанность темы в экономической литературе достаточно велика. По данной проблематике высказывались такие авторы, как: Л.Г. Баранова [1], Г.Б.Поляк [2], М.В.Романовский [3], А.З. Дадашев [6], А.М.Ковалева [18].  
 
Глава 1 Финансовое обеспечение здравоохранения 
 
 
1.1. Основная характеристика финансирования здравоохранения в России и за рубежом 
 
 
В условиях экономического кризиса возникли реальные предпосылки и соци¬альная необходимость коренной перестройки деятельности всей системы здравоохранения. 
Основываясь на анализе практики финансирования и органи¬зации здравоохранения в зарубежных странах, условно можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво¬охранения. Первая — это преимущественно государственное бес¬платное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии. Вторая — финансирование основ¬ного объема медицинской помощи частными страховыми компа¬ниями, как, например, в США. В большинстве же развитых стран, таких, как Франция, Германия, Италия и др., финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой харак¬тер, при котором за счет государства оплачиваются целевые про¬граммы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования [3]. 
В настоящее время страховые системы медико-социальной по¬мощи продолжают развиваться. Страхование на случай болезни введено более чем в 25 странах. Это в основном индустриально развитые страны Западной Европы, Северной Америки, Австра¬лия, Израиль, Новая Зеландия, Япония, некоторые страны Ла¬тинской Америки, Среднего Востока и Азии. Системы страхова¬ния на случай болезни разнообразны — государственные, частные, коммерческие. В большинстве стран имеются смешан¬ные системы страхования [4; 15]. 
Системы медицинского страхования, как правило, управля¬ются государством, но финансируются из трех источников: целе¬вых взносов работодателей, субсидий государства, взносов самих работников. В некоторых странах субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпринимателей и работ¬ников.  
В целом в 80-х годах в основных развитых странах различ¬ными системами медицинского страхования было охвачено около 90% населения, которому из общественных фондов компенсиро¬валось около 74% расходов на медицинские цели. Наряду с этим отдельные западноевропейские страны продолжают — и небезус¬пешно — развивать системы преимущественно правительствен¬ного финансирования здравоохранения. Это Скандинавские стра¬ны, Португалия, Ирландия, Великобритания [3]. 
Особый интерес представляет опыт медицинского страхова¬ния в России. Первые больничные кассы появились в нашей стране в 1912 г. Страховое движение объединяло функции лечебного характера и оказания материальной помощи в случае болезни за¬страхованных. Система медицинского страхования существовала в основном на крупных промышленных предприятиях. 
После революции больничным кассам были бесплатно переда¬ны многие лечебные учреждения. Больничные кассы не только выплачивали пособия, но и повсеместно занимались организаци¬ей бесплатной медицинской помощи рабочим. Денежные средства кассы получали от предпринимателей, работники не платили ни¬чего. Однако к концу 20-х годов социальное страхование все более становилось частью работы профсоюзов. В 30-е годы управление социальным страхованием окончательно было передано профсою¬зам и страховые кассы были ликвидированы [1; 2]. 
Страховая система здравоохранения, финансируемая, как и бюджетная, из общественных фондов потребления, формируется на целевой основе и более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соеди¬нения положительных сторон государственной и частной меди¬цины была выбрана бюджетно-страховая модель. Выбор этот ос¬новывался на том, что системы медицинского страхования обеспечивают заинтересованность государства, предприятий и граждан в наиболее полном удовлетворении потребности населе¬ния в медицинском обслуживании. Бюджетно-страховая модель организации здравоохранения одновременно сохраняет государственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы [16; 18]. 
28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страхо¬вании граждан в Российской Федерации», определяющий прин¬ципиально новую модель финансирования и организации здраво¬охранения. Принципы медицинского страхования, провозглашен¬ные в данном законе, предполагают усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, предприятий учрежде¬ний, организаций в охране здоровья граждан в новых экономиче¬ских условиях. 
Основной элемент системы здравоохранения — медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и ока¬зывающие непосредственно медицинские услуги населению. Ме¬дицинскую помощь в системе обязательного медицинского стра¬хования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.  
Порядок оказания меди¬цинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фон¬дами обязательного медицинского страхования. 
Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных терри¬ториальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, опреде¬ляется территориальными правилами обязательного медицинско¬го страхования и положением о порядке оплаты медицинских ус¬луг [12; 14]. 
Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помо¬щи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования уста¬навливаются на основе единых методических подходов, опреде¬ленных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Поря¬док согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного ме¬дицинского страхования [3; 8]. 
Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застра¬хованным, и предоставляют страховым медицинским организа¬циям и фонду сведения по установленным формам отчетности. Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оп¬латы их счетов. 
 
 
1.2. Планирование и финансирование деятельности медицинских учреждений 
 
 
В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждения здравоохранения подразделяются на: 
1. Лечебно-профилактические учреждения. 
1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больни¬ца, городская больница скорой медицинской помощи, госпиталь для ветеранов войн, медико-санитарная часть, специализирован¬ные больницы (инфекционные, туберкулезные, психиатриче¬ские, психоневрологические, офтальмологические и др.), хоспис, территориальное медицинское объединение и т.д. 
1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики. 
1.3. Диспансеры: врачебно-физкудьтурный, кардиологический, кожно-венерологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический. 
 
 
1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стома¬тологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консуль¬тативно-диагностический центр для детей и т.д. 
1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, стан¬ция переливания крови. 
1.6. Учреждения охраны материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и т.д. 
1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский са¬наторий, санаторий-профилакторий и т.д. 
2. Учреждения профилактической медицины. 
3. Аптечные учреждения [3; 7; 9]. 
Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую долю в расходах на здравоохранение. Ра¬бота каждого учреждения здравоохранения характеризуется опе¬ративно-сетевыми показателями, такими как среднегодовое коли¬чество коек (всего и по профилям коек), число дней функциони¬рования койки в год, количество койко-дней, среднегодовое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений. 
Для планирования расходов важным является тот факт, что лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь населению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей ра¬боты стационара — коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения — число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. 
В основе расчета расходов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимо¬сти от сроков развертывания новых коек, по формуле (1): 
 
 
 
(Кк – Кн) х n 
Кср = Кн + ------------------- (1), 
12  
 
 
где Кср — среднегодовое количество коек;  
Кн — число коек на начало года;  
Кк — число коек на конец года;  
n — число месяцев функционирования вновь развернутых коек [3]. 
Например, на 1 января в больнице фактически имеется 300 коек, с 1 апреля предусматривается ввести еще 40 коек. В этом случае среднегодовое  
40 х 9 
число коек составит: 300 + ——— = 330. 
12 
 
При планировании расходов на питание и приобретение меди¬каментов необходимо установить число дней функционирования од¬ной койки в год и на основании этого — общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек (по профилям отделений) на число дней функционирова¬ния одной койки в год (по профилям отделений). 
В настоящее время централизованно установлены только нату¬ральные нормы расходов на питание и медикаменты (в зависимо¬сти от вида учреждения). Расчеты стоимостного выражения нату¬ральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно [5; 10]. 
В амбулаторно-поликлиническом учреждении основные опе¬ративно-сетевые показатели при планировании расходов: средне¬годовое число врачебных должностей, зависящее от численности населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания к данному учреждению, и число врачебных посеще¬ний (определяется исходя из среднегодового числа врачебных должностей, числа часов работы врачей данной специальности в 1 день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году). 
 
 
Основной документ, определяющий общий объем, целевое на¬правление и поквартальное распределение средств учреждения, — смета расходов, которая составляется на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необ¬ходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения [6]. 
Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обос¬нованы расчетами по каждой статье затрат. Расчеты к смете со¬ставляются на основе оперативно-сетевых и производственных по¬казателей (число коек, число должностей персонала, количество посещений) в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, с со¬блюдением установленных норм расходов по отдельным видам за¬трат: приобретение продуктов питания, медикаментов и перевя¬зочных средств, мягкого инвентаря, с учетом действующих цен и тарифов. Смета расходов должна утверждаться вышестоящим ор¬ганом управления здравоохранения, однако руководителям учре¬ждений здравоохранения предоставлено право вносить измене¬ния по всем статьям сметы расходов в пределах установленных ассигнований. 
К основным экономическим статьям, по которым осуществ¬ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, покупку товаров, оплату услуг, при¬обретение оборудования длительного пользования, проведение капитального ремонта [3; 17]. 
По экономической статье «Оплата труда государственных слу¬жащих» планируются расходы на оплату труда медицинского, ад¬министративно-хозяйственного и прочего персонала. В них вклю¬чаются основные и дополнительные виды заработной платы, оплата за сверхурочную работу, за работу в ночное время, в вы¬ходные дни, все виды премий. Учитывая важность этой статьи расходов, ниже подробнее описан механизм расчета расходов на оплату труда. По статье «Начисления на заработную плату» отража¬ются все виды обязательных начислений на фонд оплаты труда, в том числе страховые взносы в Фонд социального страхования, в Пенсионный фонд, в Государственный фонд, занятости населе¬ния Российской Федерации, в фонды обязательного медицин¬ского страхования. 
По экономической статье «Приобретение предметов снабжения и расходных материалов» планируются расходы на приобретение материальных средств, малоценных и быстроизнашивающихся предметов. Данная статья подразделяется на подстатьи: 
- канцелярские принадлежности: расходы на приобретение канцелярских, чертежных и письменных принадлежностей, блан¬ков, учетной и отчетной документации; 
- медикаменты и перевязочные средства: расходы на приобре¬тение медикаментов, перевязочных средств, вакцин, витаминов, пленок для рентгеновских снимков, оплату доноров, включая пи¬тание, пополнение действующих медицинских и санитарных уч¬реждений мелким медицинским инструментарием — пинцеты, ланцеты, термометры, шприцы, иголки (объем расходов на меди¬каменты определяется из расчета: в больничном учреждении — на койко-день, в амбулаторно-поликлиническом учреждении — на врачебное посещение); 
- продукты питания: с учетом того, что питание больных про¬водится по натуральным нормам продуктов, установленным для больниц и отделений соответствующего профиля, расходы на пи¬тание определяются исходя из среднегодового количества коек по отдельным профилям, числа дней функционирования койки в го¬ду и расчетной нормы расходов на питание одного больного в день, исчисленной по средним ценам, действующим в данной местности; 
- мягкий инвентарь и обмундирование: расходы на приобре¬тение и изготовление белья, одежды, обуви и постельных при¬надлежностей [3]. 
По статье «Оплата прочих услуг и прочие текущие расходы на закупку товаров и услуг» планируются и отражаются расходы по оплате текущего ремонта оборудования и инвентаря, зданий и помещений, на стирку белья и санитарно-гигиеническое обслу¬живание, по оплате информационно-вычислительных работ, на¬учно-исследовательских работ и т.д. 
По статье «Трансферты населению» отражаются расходы на бес¬платный отпуск молочных смесей из молочных кухонь детям пер¬вых двух лет жизни. 
На отдельных статьях сметы отражаются расходы по команди¬ровкам и служебным разъездам, по содержанию и найму транс¬порта, по оплате услуг связи. 
Важная статья расходов — оплата коммунальных услуг, куда вхо¬дят расходы по аренде помещений, на отопление, освещение, водоснабжение, обслуживание лифтов и другие коммунальные ус¬луги. Их планирование осуществляется в зависимости от натураль¬ных показателей (кубатуры и площади помещений и др.). 
К статье «Капитальные вложения в основные фонды» относятся все виды расходов, способствующие приросту основных произ¬водственных и непроизводственных фондов, в том числе приоб¬ретение медицинского оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт учреждений здравоохранения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Аннотация: В статье сделан вывод  о том, что стратегическим направлением в совершенствовании системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости её от бюджетных источников и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг на основе реформирования системы обязательного медицинского страхования с учетом территориальных факторов.

      Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор  социально - экономического развития страны в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся  отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг, к увеличению потребности в финансовых ресурсах. В то время как демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются снижением смертности и повышением рождаемости, ростом ожидаемой продолжительности жизни, в Российской Федерации активность этих процессов недостаточна. Дагестан - одна из немногочисленных республик, где до недавнего времени сохранялся положительный естественный прирост населения (+11,6), при отрицательном по Российской Федерации (-6,5) и Северо-Кавказскому региону (-3,3). Уже сейчас рождаемость теряет положительную динамику: в 2009 году – 15,4 на 1 тыс. населения, в 2010 году – 14,8 на 1 тыс. населения (РФ в целом - 9,8, ЮФО - 11) [2]. Основные показатели, характеризующие здоровье населения в Республике Дагестан, приближаются к показателям Южно-Федерального округа и Российской Федерации в целом, а по некоторым позициям они принципиально хуже: общая смертность в РФ - 16,3 на 1 тыс. населения, по ЮФО - 14,3 на 1 тыс. населения, в РД - 17,2 на 1 тыс. населения. Стабильно повышается показатель младенческой смертности: в 2009 году – 14,8 на тысячу родившихся, в 2010 году – 18,6 в РД; в целом по РФ - 13,3 [1]. В этих условиях особую актуальность приобретает решение проблем повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

     Реформирование системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации связано с совершенствованием и дальнейшим развитием системы обязательного медицинского страхования, приобретающих первостепенное значение в дотационных регионах, к которым относится Республика Дагестан. Основные проблемы его развития сводятся к следующему:

дефицит финансирования; отсутствие экономической  мотивации стационарозамещающих видов  медицинской помощи; слабая материально-техническая  база большинства муниципальных  медицинских учреждений, особенно на селе; значительный износ оборудования и медицинского автотранспорта; утрата профилактической направленности в работе муниципальных учреждений; недостатки и дефицит организационно-методического и нормативно-правового обеспечения; невозможность оказывать специализированную помощь и внедрять современные технологии; существенные проблемы лекарственного обеспечения, особенно сельских жителей; отсутствие самостоятельности линейно-профилактических учреждений в решении финансовых и кадровых вопросов; слабое взаимодействие на межмуниципальном уровне; неразвитость социальной и транспортной инфраструктуры в сельской местности и в труднодоступных территориях оказывает существенное влияние на работу учреждений здравоохранения и снижает уровень доступности медицинской помощи.

     Вместе  с тем существуют и значительные различия в доле региональных расходов на здравоохранение в валовом региональном продукте (ВРП). Как правило, регионы тратят на здравоохранение 2-4% от ВРП, но эта цифра может достигать и 15 %. В целом, субъекты Российской Федерации финансируют примерно 85 % расходов на здравоохранение в России [3]. Стратегическим направлением в совершенствовании системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости её от бюджетных источников и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг на основе реформирования системы обязательного медицинского страхования с учетом территориальных факторов. Это означает, что в перспективе формирование финансовых средств в здравоохранении должно осуществляться преимущественно на страховой основе за счёт целевых интегрированных взносов на ОМС.

      Основная  цель при создании системы финансирования здравоохранения состоит в эффективном  формировании, распределении и использовании  финансовых ресурсов для решения  основной задачи – обеспечения здоровья населения. Ее реализация не может быть осуществлена в действующих условиях, поскольку применяется для решения единой задачи многоканальная система финансирования, предполагающая использование следующих источников финансирования организаций здравоохранения:

• ·средства бюджетов всех уровней;
• ·средства, направляемые на ОМС в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
• ·средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, физических лиц;
• ·иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

      Главной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных  учреждений здравоохранения является множественность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования. При таком количестве разнородных источников финансирования трудно согласовать и направить средства на реализацию единой цели. Кроме того, у бюджетов всех уровней разнообразные цели и задачи, среди которых проблемы финансирования здравоохранения не всегда являются первостепенными. Это приводит к негативным последствиям, связанным с недофинансированием здравоохранения, прежде всего в дотационных регионах.

      Одним из возможных вариантов более  эффективного использования средств, предназначенных на социальное и  обязательное медицинское страхование, может быть их консолидация в рамках единой системы обязательного медико-социального страхования. При этом открывается возможность проведения единой рациональной политики по отношению к видам затрат, связанных с единым страховым случаем. В случае объединения финансовых институтов, осуществляющих социальное и медицинское страхование, появляются субъекты, экономически заинтересованные в повышении эффективности расходов на медицинскую помощь и снижение заболеваемости. Создав систему медико-социального страхования здоровья, тем самым возможно сократить потери финансовых ресурсов.

      В результате объединения двух систем страхования возможно сократить  административно-управленческий персонал и обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья в снижении заболеваемости населения. Таким образом, путём интеграции средств социального страхования, связанных с охраной здоровья населения, можно увеличить объём страховых средств ОМС. Страховые взносы платить могут либо предприятия за счёт прибыли оставшейся в их распоряжении, либо сами работающие за счёт собственных доходов. Размеры этих отчислений и виды медицинской помощи устанавливаются на договорной основе. Только эту систему, при которой цены, размеры взносов, виды предоставляемой помощи и другие взаимоотношения сторон решаются по взаимному согласию, можно назвать рыночной. Для всех предприятий и организаций в настоящее время установлен единый тариф отчислений по обязательному медицинскому страхованию вне зависимости от условий труда, определяющих почти на 20% уровень здоровья работающих, в одинаковом размере. В этом случае более справедливым было бы введение страховых взносов на ОМС с дифференциацией в зависимости от вредности производства. Это бы поставило всех плательщиков в равные условия.

      Субъектом финансирования при обязательной системе  страхования являются работающие граждане. Использование в качестве такого субъекта главы семьи, как это принято во многих странах с развитой системой медицинского страхования, дает возможность создать единый целевой источник финансирования как работающих, так и неработающих членов семьи. При этом отчисления в ОМС должны быть увеличены на сумму уменьшения региональных бюджетов. При таком подходе исключается из схемы финансирования фонд обязательного медицинского страхования, искажающий и исключающий реализацию страховых принципов в этой социально значимой сфере.Использование такой интегрированной системы финансирования предполагает объединение бюджетных и страховых источников финансирования в одной финансирующей организации, которой в перспективе должен стать страховщик. Интегрированная система даст возможность повысить заинтересованность всего комплекса лечебно-профилактических учреждений в улучшении качества и экономической эффективности оказания медицинской помощи и экономической заинтересованности каждого его участника. В целях совершенствования системы финансирования расходов было бы целесообразно изменить и порядок финансирования санитарно-эпидемиологических учреждений. В настоящее время все расходы на их содержание финансируются из федерального бюджета.