Фонды обязательного медицинского страхования

Введение

Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) — денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной госу­дарством медицинской помощи населению. В соответствии со ст. 1 Закона Российской Федерации  № 1499-1 «О меди­цинском страховании граждан в Российской Федерации» обяза­тельное медицинское страхование — это составная часть государ­ственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на ус­ловиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Основное назначение территориальных фондов обязательно­го медицинского страхования — финансовое обеспечение прог­рамм обязательного медицинского страхования в субъектах Рос­сийской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицин­ского страхования предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ и для финансирова­ния отдельных мероприятий в области обязательного медицин­ского страхования.

В бюджетном законодательстве фонды обязательного меди­цинского страхования определены как денежные фонды, в то время как в Законе РФ «О медицинском страховании граждан РФ» Федеральный и территориальные фон­ды обязательного медицинского страхования определяются как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреж­дения. Деятельность Федерального фонда обязательного меди­цинского страхования как учреждения осуществляется в соответ­ствии с его Уставом, территориальных фондов — в соответствии с положениями о фондах, утвержденными исполнительными ор­ганами субъектов Российской Федерации.

К правовым актам, регулирующим формирование и исполь­зование фондов обязательного медицинского страхования (так же, как и других внебюджетных фондов), относятся Налоговый кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, законодательство и подза­конные акты в области здравоохранения и медицинского страхо­вания, законы о бюджетах соответствующих фондов и их испол­нении.

1.      Необходимость создания и экономическая сущность ФОМС

        Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон \"О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности. По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

Амбулаторное лечение.

Родовспоможение.

Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России \"полного социального страхования. Основные положения Декларации были следующие:

распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;

Проводимые Советским Правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., которым было утверждено \"Положение о социальном обеспечении трудящихся. В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала \"социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д..

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г. 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время

И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование[1].

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные учреждения в соответствии с постановление  Верховного Совета РФ "О порядке обязательного медицинского страхования граждан" (от 24.02.93г. № 4543-1). Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования  создаются местными органами власти и действуют на основании Положения «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования». Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования не наделены правом издания каких-либо нормативных документов, обязательных для плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование[1].

Фонды обязательного медицинского страхования  являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и предназначены для аккумулирования средств на обязательное медицинское страхование. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Статьей 1 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 1499-1) определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

      обязательном (ОМС)

      добровольное (ДМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В отличие от обязательного ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования, согласно ст. 2 Закона № 1499-1, выступают:

- гражданин;

- страхователь;

- страховая медицинская организация;

- медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

- органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления (для неработающего населения);

- организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для работающего населения).

Страхователями при ДМС выступают:

- отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;

- предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст. 24 Закона 1499-1 тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицин­ской организацией реализуются через страховые взносы. По обя­зательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполне­ние программ медицинского страхования и обеспечивающих рен­табельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управ­ления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия доб­ровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страхо­вых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

Существует ряд отличий добровольного и обязательного медицинского страхования. Добровольное страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами [9; с. 13].

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Имеются и другие не менее существенные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.

  Статьей 4 Закона № 1499-1 установлено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать[14]:

- наименования сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договоры страхования заключаются в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст. 934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением № 41.

Место и время заключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного разбирательства в случае возникновения спора по договору.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Размер страхового взноса на ДМС, в соответствии со ст. 17 Закона № 1499-1, определяется по соглашению сторон.

Следует отличать действие страхования (осуществления страховой защиты путем страховых выплат при наступлении страховых случае) от срока страхования. Срок страхования - это период (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст. 957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

При уплате страховой премии в рассрочку неуплата очередного страхового взноса при ДМС, согласно ч. 3, 4 ст. 954 ГК РФ, может служить основанием для страховщика не осуществлять страховую защиту в течение определенного правилами страхования периода (до уплаты взноса) либо расторгнуть договор страхования досрочно. Таким образом, действие страхования по продолжительности может не совпадать со сроком страхования.

В соответствии со ст. 970 ГК РФ медицинское страхование является специальным видом страхования. Нормы гл. 48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию, поскольку о данном страховании не установлено иное.

Условия договора могут быть изменены при наличии существенных причин по письменному соглашению сторон. Договор страхования прекращается, и застрахованный теряет право на получение медицинской помощи по договору ДМС в случаях:

- смерти застрахованного лица;

- истечения срока действия договора страхования;

- требования (инициативы) одной из сторон договора в случае нарушения другой стороной правил страхования;

- ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

- ликвидации страхователя - юридического лица, если застрахованный не принял на себя обязательства по уплате страхового взноса;

- принятия судом решения о признании договора недействительным, а также в некоторых других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Во всех случаях прекращения договора ДМС страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховые карточки, действие которых прекращается. При признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности в период действия договора добровольного медицинского страхования его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в его интересах.

Организации и предприниматели, производящие выплаты физическим лицам, являются плательщиками единого социального налога. Определенная доля ЕСН до конца 2009 года уплачивалась в фонды обязательного медицинского страхования (ОМС).

Схематично система обязательного медицинского страхования представлена на рисунке 1[приложение 1].

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Основными задачами Федерального и территориальных  фондов в системе обязательного медицинского страхования являются[7; с. 14]:

-обеспечение реализации Закона РФ "Об обязательном медицинском страховании граждан РФ";

-обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан;

-достижение социальной справедливости и равенства всех граждан;

-участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики;

-обеспечение ее финансовой устойчивости.

Для выполнения этих задач в области финансовой политики и финансирования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

1)осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фонда по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;

2)проводит финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

3)организует разработки нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию вышеупомянутого закона;

4)вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на обязательное медицинское страхование;

5)осуществляет набор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

6)участвует в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7)осуществляет контроль над использованием финансовых средств системы;

8)аккумулирует финансовые средства Федерального фонда.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в области финансово-кредитной деятельности и контроля над рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие основные функции[14]:

1)аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

2)осуществляют финансирование обязательного медицинского обслуживания, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;

3)проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

4)выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

5)совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступление в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;

6)согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с нормативными документами для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование установлен в размере 3,1 % по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в следующем соотношении[6; с. 43]:

- в федеральный фонд обязательного медицинского страхования - в размере 1,1%;

- в территориальные фонды обязательного медицинского страхования  - 2%.             

Финансовые средства федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет некоторых общих  и ряда собственных источников для каждого фонда. Важнейшие из них:

- часть страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательством РФ;

- взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

- ассигнования из федерального бюджета на выполнение программ обязательного медицинского страхования;

- добровольные взносы;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств;

- нормированные страховые запасы финансовых средств федерального и территориальных фондов;

- средства, предусматриваемые органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Контроль за своевременным и правильным поступлением страховых взносов в эти фонды возложен на Государственную  налоговую службу.

В соответствии с п.4 Положения страховые взносы в Фонды обязательного медицинского страхования производятся плательщиками в установленных законодательством РФ размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в том числе по договорам подряда и поручения, из которой в соответствии с законодательством РФ осуществляются отчисления на обязательное медицинское страхование. Не начисляются страховые взносы на выплаты, не являющиеся оплатой труда, в частности, на материальную помощь, дивиденды по акциям, ссуды работникам и т.п.