Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Гипертензивный криз

Гипертензивный криз - клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами.

Классификация (JNC-6)
По течению гипертензивные кризы подразделяются на:

1. Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

2. Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

Формы неосложненных гипертензивных кризов:

1. Нейровегетативная.

2. Водно-солевая.

3. Судорожная.

Осложнения гипертензивных кризов:

1. Цереброваскулярные:

- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);

- острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.

2. Кардиальные:

- острая сердечная недостаточность;

- инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.

4. Острая почечная недостаточность.

5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА

Гипертонический криз развивается на фоне:

1. Гипертоническая болезнь (в том числе как ее первое проявление).

2. Симптоматическая артериальная гипертензия.

3. Реноваскулярная артериальная гипертензия.

4. Диабетическая нефропатия.

5. Феохромоцитома.

6. Острый гломерулонефрит.

7. Эклампсия беременных.

8. Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек.

9. Применение симпатомиметических средств (в частности кокаина).

10. Травма черепа.

11. Тяжелые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертензивных кризов:

1. Прекращение приема гипотензивных лекарственных средств.

2. Психоэмоциональный стресс.

3. Избыточное потребление соли и жидкости.

4. Физическая нагрузка.

5. Злоупотребление алкоголем.

6. Метеорологические колебания.

Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза

Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:

- внезапное начало;

- преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового;

- озноб, возбуждение, чувство страха, раздражительность;

- гиперемия и влажность кожных покровов;

- жажда;

- головная боль;

- тошнота;

- расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;

- тахикардия;

- в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.

При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:

- менее острое начало;

- преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового;

- сонливость, вялость;

- бледность;

- отечность;

- головная боль;

- тошнота, рвота;

- парестезии;

- кратковременная слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.

При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:

- резкое повышение систолического и диастолического давления;

- психомоторное возбуждение;

- интенсивная головная боль; головокружение;

- тошнота, многократная рвота;

- тяжелые расстройства зрения – преходящая слепота, двоение в глазах и др.

- потеря сознания;

- клонико-тонические судороги.

Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:

- относительно внезапное начало;

- индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм рт.ст.);

- наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера,

ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);

- нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);

- кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;

- выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);

- впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.

Осложнения гипертензивных кризов

1. Со стороны сердца:

- острый инфаркт миокарда или дестабилизация стенокардии; - острая левожелудочковая недостаточность.

2. Острое расслоение аорты.

3. Со стороны головного мозга:

- острая гипертензивная энцефалопатия; - инсульт; - транзиторная ишемическая атака.

4. Со стороны почек: - острая почечная недостаточность.

5. Со стороны сетчатки глаза: - острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).

2. Визуальная оценка:

- положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);

- цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности;

- сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация);

- наличие периферических отеков.

3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

4. Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.

5. Перкуссия - наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

6. Пальпация - оценка верхушечного толчка, его локализации.

7. Аускультация сердца - оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.

8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

9. Аускультация легких - наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.

11. Исследование неврологического статуса - снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Инструментальные исследования:

1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях - оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови.

2. Суточное мониторирование артериального давления (по показаниям).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика оказания медицинской помощи

Цель: стабилизация жизненно важных функций организма.

Неосложненный гипертензивный криз:

1. Положение больного - лежа с приподнятым головным концом.

2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут.

3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов.

4. Применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата) - нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).

5. Снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга - винкамин 30 мг.

При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:

- пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) - внутрь10-40 мг;

- клонидин (препарат центрального действия) - под язык 0,075-0,150 мг.

При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:

- каптоприл (ингибитор АПФ) - сублингвально 25 мг;

- нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.

Осложненный гипертензивный криз:

1. Санация дыхательных путей.

2. Оксигенотерапия.

3. Венозный доступ.

4. Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов.

5. Антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами.

6. Снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом

Цель: купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение артериального давления.

1. Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально, аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС.

2. Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) - внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг.

3. В случае сохранения высоких цифр АД - эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

4. Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

5. Варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота - разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.

Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью

Цель: купирование отека легких, снижение артериального давления.

1. Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

2. Фуросемид внутривенно 20-100 мг.

Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты

Цель: быстрое снижение артериального давления до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин., а в дальнейшем до указанных цифр), уменьшение сократимости миокарда.

1. Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) - внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить ту же дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг.

2. Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин. на 2-3 капли в зависимости от реакции больного.

3. Если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин. 2,5-5 мг (0,25%, 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

4. Для купирования болевого синдрома - морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией: снижение артериального давления быстрое и осторожное.

2. При судорожном синдроме - диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости - 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением: снижение артериального давления проводят медленно.

Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией

1. Магния сульфат внутривенно 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл за 3 мин. или капельно в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

2. Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом

1. Нифедипин 10-40 мг внутрь.

2. Фуросемид 80-100 мг.

Показания к экстренной госпитализации:

1. Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

2. Осложненный гипертензивный криз - экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.

Перечень основных медикаментов:

1. *Нифедипин 10 мг, табл. 2. *Эналаприл 1,25 мг 1 мл, амп.

3. *Варфарин 2,5 мг, табл. 4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл.

5. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп. 6. Каптоприл 12,5 мг, табл.

7. *Пропранол 0,1% - 10 мл, амп. 8. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

9. *Нитроглицерин 0,1% 10 мл, амп. 10. *Фуросемид 40 мг, амп.

11. *Верапамил гидрохлорида 80 мг - 2,0 мл, амп. 12. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп.

13. *Магния сульфат 25% 5,0 мл, амп. 14. *Винкамин 30 мг, капс.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация жизненно-важных функций организма.

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонаталогии

Гипертензия - это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения.

Хроническая артериальная гипертензия - гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.

Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.

Преэклампсия - это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией.

Эклампсия - распространенные судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

Классификация:

1. Хроническая артериальная гипертензия.

2. Гестационная гипертензия.

3. Преэкламспия:

- легкая (нетяжелая); - тяжелая; - эклампсия.

ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА

- преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;

- преэклампсия в семейном анамнезе;

- многоплодная беременность.

Хронические соматические заболевания:

- сердечно-сосудистой системы; - сахарный диабет;

- ожирение (ИМТ>35); - юные первобеременные;

- антифосфолипидный синдром; - возраст старше 40 лет;

- интервал между родами более 10 лет.

Критерии диагностики

Артериальная гипертензия (легкая) Систолическое давление >140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление >90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.

Тяжелая артериальная гипертензия Диастолическое давление >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут или систолическое давление >160 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.

Протеинурия - > 0,3 г/сут. или 0,3 г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа.

Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Преэклампсия - это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией.

Легкая преэклампсия - гипертензия в сочетании с протеинурией ± отеки.

Тяжелая форма преэклампсии:

1. Тяжелая гипертензия + протеинурия.

2. Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

- сильная головная боль;

- нарушение зрения;

- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота;

- судорожная готовность;

- генерализованные отеки;

- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа);

- болезненность при пальпации печени;

- количество тромбоцитов ниже 100 × 106 г/л;

- повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л);

- HELLP-синдром;

- ВЗРП.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Уровень ПМСП:

- измерение АД;

- общий анализ мочи (белок);

- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты).

Стационарный уровень:

- измерение АД - ЭКГ;

- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);

- коагулограмма;

- КТГ плода - УЗИ;

- допплерометрия.

ЛЕЧЕНИЕ

ПМСП

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.
Легкая преэклампсия лечения не требует, только тщательное наблюдение.

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:

- пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача;

- имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

С признаками тяжелой преэклампсии необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение.

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности - в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

Стационар

В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

- тяжелая преэклампсия;

- ухудшение состояния плода;

- прогрессирование симптомов преэклампсии.

При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).

При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.

Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.

Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:

- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при не готовых родовых путях;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода - длительная или постоянная КТГ и пациентки.

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

Симптоматическое лечение На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.

Противосудорожная терапия

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза - стартовая доза 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл, 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15 минут.

Поддерживающая доза:

- 1-2 г сульфата магния в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов;

- при отсутствии инфузомата - на 320 мл физиологического раствора 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения: 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час; 22 кап./мин. - 2 г сухого вещества/час.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час) или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1% лидокаина в одном шприце.

Признаки передозировки сульфата магния являются:

- ЧДД менее 16 в минуту;

- отсутствие или снижение сухожильных рефлексов;

- олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.

При передозировке сульфата магния - прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

Подбор гипотензивных средств - индивидуальный.

Гипотензивные препараты быстрого действия: нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) - начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин. (максимальная суточная доза 120 мг) или натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) - начальная доза 0,25 мкг/кг/мин. в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин. до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).

Гипотензивные препараты медленного действия: допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) - начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.

Ведение в послеродовом периоде

Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.

Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.

Помощь во время судорог

Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.