История развития медицинского страхования в РФ

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать  за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

За период с 1937 по 1991 гг. в России монопольно существовала и функционировала государственная система здравоохранения. Система охраны здоровья населения, или система здравоохранения, — это направленная на укрепление индивидуального и общественного здоровья деятельность как самого населения, так и общества в целом, с привлечением всех его учреждении и организаций: политических, общественных, государственных, финансовых, частных, религиозных, страховых и других, в том числе медицинских. В общественной системе здравоохранение является элементом системы социальной защиты населения.                

Здравоохранение нашей  страны прошло сложный исторический .путь развития, позволивший в 20 — 60 гг. XX в. решить задачи социально-гигиенического благополучия в стране в условиях возникновения у населения преимущественно эпидемической инфекционной заболеваемости.

 Советской системой  здравоохранения к 50-м гг. XX вв. достигнуты определенные положительные результаты в обеспечении населения врачами, больничными койками, в динамическом снижении уровня инфекционной заболеваемости и заболеваемости населения социальными болезнями, в постоянно улучшающихся демографических показателях. Полученные результаты обеспечили всеобщее признание советской государственной системы здравоохранения на мирровом уровне.

  Общегосударственный экономический кризис 60-х гг. затронул в полной мере экономику, управление и организацию системы здравоохранения страны. Постоянное и неуклонное наращивание коечного фонда стационара, мощности поликлинической сети объема медицинских кадров, наличие стабильно возрастающей потребности в увеличении объема финансирования отрасли определили формирование экстенсивного пути ее развития. В течение нескольких десятилетий в основе советского здравоохранения лежала экстенсивная форма развития, что было в определенной степени оправдано. Но из года в год в советском здравоохранении усиливались отдельные негативные тенденции, которые определили формирование кризиса отрасли.

В 70 — 80 гг. XX в. в связи с начинающимся переходом заболеваемости от инфекционных к неинфекционным эпидемиям, с изменениями социально-экономических условий развития народного хозяйства в нашей стране сложился кризис здравоохранения, который требовал реформирования здравоохранения и проявлялся особенно остро по следующим направлениям:

• кризис здоровья; 

• кризис финансирования;

• кризис материально-технической  базы;

• кризис кадров.

Все это привело к  негативным последствиям в функционировании медицинской отрасли и формированию низкой общественно-социальной значимости здравоохранения. Развитие здравоохранения не учитывало и никак не зависело от потребностей населения в медицинской помощи, от структуры и уровня показателей общественного и индивидуального здоровья, а также от востребованности у различных групп населения представляемых медицинских услуг. Имелся единственный экономический стимул для развития медицинского учреждения в этот период — это, основываясь на нормативах и количественных показателях, максимально увеличить планируемую смету расходов, а утвержденные бюджетно-сметные ассигнования полностью освоить за год.

Одной из основных причин осознания руководством страны необходимости проведения реформы здравоохранения стал четко проявивший себя кризис здоровья нации, выражающийся в нарастающем падении уровня индивидуального и общественного здоровья, значительном сокращении продолжительности жизни. Если еще в 1980 г. группа здоровых лиц составляла приблизительно 30 % от общего числа населения, то к 1995 г. на их долю приходилось не более 20 %. Из всех заболевших и обратившихся за медицинской помощью лиц более 25 % пациентов ежегодно госпитализируются в больницы; из каждых 100 родившихся 11 имеют дефекты физического и психического развития (рис. 1).

Рис. 1. Динамика рождаемости  и смертности населения Российской Федерации

В условиях плановой экономики, т.е. при одноканальном (гос-бюджетном) финансировании здравоохранения, нормативное  планирование сети и финансов отрасли решало задачи обеспечения текущей деятельности учреждений здравоохранения, способствовало развитию сети и регулировало объемы оказываемой населению медицинской помощи. Вместе с тем нормативное планирование характеризовалось статичностью, безальтернативностью и по сути являлось установленным запросом самой медицинской отрасли на финансовые и материальные ресурсы.

За период с 1940 г. по 1990 г. отмечались неоднозначные изменения численности медицинских учреждений, которые выражались в постоянном и значительном увеличении численности больничных коек стационаров на фоне незначительного прироста (лишь до 1960 г.) численности больничных учреждений и постоянной убыли числа врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изменения  количества больничных учреждений, коек и врачебных амбулаторно-поликлинических  учреждений в России за период с 1940 по 1991 гг.

С 1940 г. по 1990 г. в здравоохранении наблюдался неуклонный рост численности как врачебных (соответственно с 82,2 тыс. человек до 667,3 тыс. человек), так и среднемедицинских кадров (соответственно с 299,1 тыс. человек до 1844 тыс. человек). Особенно высокий темп роста медицинских кадров наблюдался вплоть до 1980 г. и в общем составил по врачебным кадрам 517,6 % и среднемедицинским кадрам 432,3 %. В последующие 10 лет темп роста резко снизился, а с 1991 г. началась незначительная убыль врачебных и среднемедицинских кадров.

Увеличение объемных показателей системы здравоохранения отражало рост самой отрасли, но не определяло соответствующего улучшения качества медицинского обслуживания, достижения доступности медицинской помощи и повышения уровня индивидуального и общественного здоровья населения страны.

Дефицит финансовых и  иных ресурсов здравоохранения обусловлен остаточным принципом финансирования советского здравоохранения. Так, к 1990 г. на финансирование российского здравоохранения приходилось лишь 3,4 % средств от валового внутреннего продукта страны, что значительно меньше, чем в США (в 4,1 раза) и Англии (в 2,1 раза).

Незначительные расходы  государства на здравоохранение  ведут к ухудшению состояния  здоровья нации, а это оказывает  негативное воздействие на воспроизводство рабочей силы и, соответственно, приводит к потере в производстве валового национального продукта.

Уровень, качество и доступность  медицинской помощи перестали удовлетворять население страны. Росло негативное отношение к работе учреждений здравоохранения. Если в 1989 г. отрицательное отношение к состоянию здравоохранения в среднем по СССР высказывали 36 % опрошенных, то в августе 1994 г. этот показатель по Москве достиг 76 %. В обществе назревала социальная напряженность, которая не вылилась в более острые формы проявления только потому, что в это же время происходило снижение ценности здоровья, его общественной и индивидуальной значимости. Проблемы выживаемости вытеснили из сознания людей имеющуюся слабую мотивацию к сохранению и укреплению собственного здоровья. Неудовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи со стороны основных потребителей медицинских услуг сочеталась с ростом недовольства медицинских работников условиями работы, отношением к их труду в обществе, отсутствием экономических стимулов их труда, беспомощностью руководителей здравоохранения в преобразовании отрасли.

Возрождение медицинского страхования в Российской Федерации  началось благодаря принятию 28.06.1991 Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» № 1499-1.

Медицинское страхование  — это новые экономические  отношения в здравоохранении в условиях рынка, направленные на создание такой системы охраны здоровья населения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную. квалифицированную, бесплатную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов.

Согласно ст. 1 Закона РСФСР «О медицинском страховании  граждан в РСФСР» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, а цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, а также повысить заинтересованность страхователя и застрахованного в повышении уровня здоровья.

Экономическая сущность и содержание медицинского страхования Медицинское страхование следует рассматривать на стыке двух финансовых категорий: страхование и внебюджетные фонды. Это объясняется наличием двух форм, в которых реализуется медицинское страхование – обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование осуществляется через фонды, создаваемые органами власти на федеральном и территориальном уровнях, и поэтому относимые к государственным внебюджетным фондам. А добровольное медицинское страхование является одним из видов личного страхования, проводимым страховыми компаниями. На рис. 2.1. показано место медицинского страхования в финансовой системе.

Рис.2.1.

По своему содержанию, страхование представляет собой создание целевых фондов денежных средств, предназначенных для защиты имущественных интересов населения от неожиданно наступающих несчастий, сопровождающихся ущербами. Создание целевых денежных фондов для страхования, управление ими и распределение - это часть системы финансовых отношений, неразрывно связанная с другими формами аккумуляции и расходования финансовых ресурсов общества1. Рассмотрение экономической сущности страхования представляется целесообразным начать с самого понятия страхования, по которому нет единства в научной литературе. Разнообразие определений обусловлено разными подходами к обозначению основополагающего признака страхования и того, чем, в сущности, является страхование: способом, формой, методом или отношениями.

Так, по мнению В.К. Райхера, страхование есть форма организации  централизованного страхового фонда  за счет децентрализованных источников — взносов его участников. Ф.В. Коньшин считает, что страхование  является одним из методов создания централизованного страхового фонда для возмещения за счет страховых взносов потерь в народном хозяйстве от стихийных бедствий и нечастных случаев, а также для выплат соответствующих сумм в связи с наступлением определенных событий, связанных с жизнью и трудоспособностью застрахованных лиц2. Коллектив авторов книги для страхователя "Страхование от А до Я" под редакцией Корчевской Л.И. и Трубиной К.Е. определяют страхование как эффективный способ минимизации возможных потерь страхователя, связаных с последствиями неблагоприятных случайных событий3.

Фогельсон Ю.Б. понимает страхование как отношения по защите имущественных интересов  физических и юридических лиц  при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов.

Шахов В.В. постарался объединить все вышеперечисленные определения  и подойти к страхованию как  к системе экономических отношений, включающей совокупность форм и методов  формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба при различных непредвиденных неблагоприятных явлениях (рисках), а также на оказание помощи гражданам при наступлении определенных событий в их жизни.

Неоднозначный подход сложился и по определению экономической  сущности страхования. Условно можно выделить два подхода. Первый - заключается в формировании страхового фонда. Так, по мнению Гвозденко А.А., Гинзбурга А.И. и др., экономическая сущность страхования заключается в формировании страховщиком страхового фонда за счет взносов страхователей, предназначенного для возмещения возможных убытков отдельным его участникам.

Вторая позиция определяет сущность страхования в замкнутой  раскладке возможного ущерба между  заинтересованными лицами. Еще за два тысячелетия до нашей эры  в Вавилонии законом было предусмотрено заключение соглашений между участниками торгового каравана о том, чтобы разделять на всех убытки, постигшие кого-либо в пути от нападения разбойников, кражи, пожара и т.д.3 То есть еще в глубокой древности возникли первые предпосылки возмещения ущерба пострадавшим путем солидарной раскладки ущерба между заинтересованным кругом лиц. Кроме того, чем больше участников, тем менее обременительной будет доля средств, которую каждый из участников должен выделить для страхования. Таким образом, каждый участник страхования участвует в возмещении ущерба пострадавшим, но не каждый им становится.

Таким образом, страхованию  присущи следующие признаки: создание целевого денежного фонда, наличие  замкнутых перераспределительных 47

отношений и страхового риска, солидарная ответственность всех страхователей за возможный ущерб, возвратность мобилизованных страховых платежей, самоокупаемость страховой деятельности (или принцип эквивалентности), а также перераспределение платежей во времени и пространстве. Все вышеуказанные признаки тесно взаимосвязаны между собой и не рассматриваются в отдельности. Итак, средства сформированного из страховых взносов участников фонда расходуются только для компенсации ущерба, причем только тем участникам, у которых произошел страховой случай (иными словами, реализация гипотетической возможности наступления ущерба или риска). При этом другие страхователи не могут требовать обратно уплаченные средства, даже если страховой случай у них не наступил в течение длительного периода времени. В этом заключается принцип замкнутых перераспределительных отношений. Однако внесением платежей каждый участник страхования освобождает себя от определенного риска, а также приобретает право на страховое возмещение при наступлении страхового случая; в этом заключается возвратность мобилизованных страховых платежей. Необходимо также отметить, что при всеобщей уплате взносов далеко не все пользуются гарантированными ему правами, другими словами, реализуется принцип солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, а молодой - за старого. Суть принципа эквивалентности или самоокупаемости состоит в том, что страховщик для бесперебойного обеспечения необходимых выплат при наступлении страховых случаев должен обеспечить сбалансированность доходов с расходами. Итак, можно сделать вывод, что экономическая сущность страхования заключается в формировании страховщиком за счет страховых взносов страхователей страхового фонда, предназначенного для страховых выплат страхователям при наступлении страхового случая путем солидарной раскладки ущерба между ними. Из системы образования страховых фондов сложилось несколько направлений страховой деятельности:

- государственное страхование,  в т.ч. социальное - направленное  на социальное выравнивание и обеспечение минимума благосостояния;

- индивидуальное страхование  физических и юридических лиц,  основанное на принципе добровольности. Итак, социальное страхование - это  механизм реализации социальной  политики государства, основа  организации социальной защиты населения. Государственное социальное страхование - это система материального обеспечения граждан на случай утраты трудоспособности, старости, а также охраны здоровья, которое имеет своим объектом все население в целом или отдельные социальные группы, выделенные по критериям наличия социальных рисков. Его финансовый механизм основан на формировании страховых фондов за счет сбора страховых взносов, уплачиваемых работниками и работодателями. Условия государственного социального страхования устанавливаются законодательными и нормативными актами и носят обязательный характер. Распределение средств данных страховых фондов осуществляется по принципу солидарности, который означает, что выплаты определяются только степенью нуждаемости застрахованного и не зависят от сумм уплачиваемых налогов и страховых взносов. Таким образом, социальное страхование выполняет в современном обществе важные функции. Главная из них - гарантийная. Она заключается в предоставлении страховой защиты населению при наступлении соответствующих условий (страхового случая). Кроме того, социальное страхование выполняет экономические функции, среди которых выделяют аккумулирующую и инвестиционную. Аккумулирующая функция заключается в концентрации ресурсов для финансирования оказываемых социальных услуг за счет сбора страховых взносов и формирования самостоятельных страховых фондов. Инвестиционная функция состоит в обеспечении накопления этих фондов путем получения инвестиционного дохода от вложений временно свободных денежных средств в различные финансовые инструменты. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Система ОМС в России является государственной и всеобщей, т.е. государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи, устанавливаемых государственными программами ОМС. Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в капитализации средств и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно устанавливаемых условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным и социальным страхованием, с другой - обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. На сегодняшний день в научной литературе нет четкого определения медицинского страхования. Многие авторы опираются на определение, данное в законе. Согласно Закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" №1499-1 от 28.06.1991г., медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целью которого является гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и авансирования профилактических мероприятий. Дискуссионным представляется вопрос и по определению объекта медицинского страхования. Объект по закону о медицинском страховании определен только для добровольного медицинского страхования (ДМС), и им является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Шейман И. М. также придерживается мнения, что объектом является страховой риск, связанный с финансированием и оказанием медицинской помощи при наступлении страхового случая. Объектом страхования по закону "Об организации страхового дела в РФ" являются имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица (личное страхование). По мнению профессора Полякова И.В., медицинское страхование - это такой вид личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека. На взгляд Махтиной Ю.Б., более правильным будет подойти к объекту обязательного медицинского страхования с позиции непосредственно страхуемого объекта - здоровья застрахованного. Такой вывод представляется возможным сделать на основании ряда предпосылок. Во-первых, при подходе к определению объекта в имущественном страховании и законодательство, и экономисты единогласны во мнении, что таковыми являются определенные материальные ценности, в т.ч. конкретные виды имущества — строения, сооружения, транспорт и т.д. В личном страховании, к которому относится и медицинское страхование, под объектом понимают жизнь, здоровье и трудоспособность граждан. Таким образом, представляется более правильным быть последовательным и при определении объекта медицинского страхования, т.е. установить последним именно здоровье человека. Во-вторых, можно подойти к данному вопросу с  другой позиции. Очевидно, что страховой случай в системе обязательного медицинского страхования - это конкретное заболевание, травма, особое состояние организма (беременность, послеродовой период), т.е., одним словом, какое-то расстройство здоровья. Таким образом, на наш взгляд, будет более точным страховать (рассматривать как объект) именно то, что при наступлении страхового случая требует выплаты страхового обеспечения или в медицинском страховании — получение медицинской помощи. Еще одним аргументом, говорящим в пользу страхования здоровья, является практически единодушный подход к этому определению в зарубежных странах. Так, в большинстве стран Западной Европы функционирует социальное страхование здоровья, которое в некоторых из стран является составной частью системы социального страхования. В соответствии с законом, ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. В отличие от ОМС, которое является всеобщим, ДМС основано на принципе индивидуальности (может быть групповым); при добровольном страховании размер взноса законодательно не установлен, а напрямую зависит от объема медицинской помощи, который в конечном итоге хотел бы получить застрахованный. Итак, обязательное медицинское страхование можно охарактеризовать следующими присущими ему признаками: во-первых, оно является формой социальной защиты населения в сфере охраны здоровья, во-вторых, основано на принципах всеобщности и доступности медицинской помощи, в-третьих, оно реализуется на основании определенной программы, гарантирующей получение медицинской помощи определенного качества и объема, одинакового для любого гражданина страны. Привлекательность обязательного медицинского страхования заключается в использовании принципов общественной солидарности. Более того, в условиях экономического кризиса именно система медицинского  страхования позволяет обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи населению. Об этом свидетельствует опыт многих развивающихся стран: Ганы, Нигерии, Зимбабве, Камеруна, Филиппин, Китая и др., а также опыт бывших социалистических стран, таких как Венгрия, Чехия, Словакия, Словения. Система медицинского страхования позволяет эффективно развивать конкуренцию как среди медицинских учреждений, так и среди страховщиков.  Так, медицинские за те же деньги, поскольку страховщики получают средства из централизованных страховых фондов на подушевой основе. Положительные моменты рассматриваемой системы заключаются и в том, что страховщики заключают договоры с медицинскими учреждениями всех форм собственности. В результате государственные, ведомственные и частные медицинские учреждения становятся доступными для всех застрахованных, независимо от места работы и уровня доходов. Система медицинского страхования позволяет повысить эффективность использования финансовых ресурсов медицинскими учреждениями, так как обязательное медицинское страхование направлено, прежде всего, на обеспечение первичной и вторичной медицинской помощью, а не на оказание высокоспециализированного лечения. Это тем более значимо в условиях ограниченного объема финансовых ресурсов, направляемых в отрасль. Система обязательного медицинского страхования вырабатывает механизмы, стимулирующие развитие первичной медико-санитарной помощи и на этой основе – сокращения затрат на оказание медицинской помощи населению в условиях стационара, т.е. на больничную помощь. Безусловным преимуществом системы обязательного медицинского страхования является отход от остаточного принципа финансирования учреждения конкурируют за заключение договоров со страховщиками, предоставляя более качественную медицинскую помощь. Среди страховщиков также существует конкуренция за привлечение клиентов, которым обеспечивается возможность получения более широкого спектра услуг здравоохранения, так как основным источником финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования являются отчисления от фонда оплаты труда работающих граждан по стабильному нормативу. Стабильность отчислений позволяет обеспечивать здравоохранение финансовыми ресурсами на регулярной и полноценной основе. При использовании системы обязательного медицинского страхования немаловажен и факт взаимной увязки объемных и качественных показателей работы медицинских работников с величиной оплаты их труда, такой порядок не был присущ государственной системе здравоохранения. Положительная роль системы обязательного медицинского страхования заключается и в формировании в структуре страховых компаний системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также служб защиты прав застрахованных. И, наконец, работодатели обычно положительно воспринимают систему обязательного медицинского страхования, так как они понимают, что для осуществления нормального производственного процесса обязательным условием является наличие здоровой рабочей силы. Однако система обязательного медицинского страхования, несмотря на значительные положительные моменты, не является идеальной и имеет целый ряд недостатков. Причем они различны, с точки зрения различных ее участников: пациентов, работодателей, страховщиков, медицинских работников, государства. Таблица 2.1

Причины отрицательного отношения к введению медицинского страхования

В сравнении с государственной, недостатком системы обязательного  медицинского страхования для пациентов является четкая регламентация перечня видов оплачиваемой медицинской помощи и порядка ее получения. Базовая программа обязательного медицинского страхования закрепляет оказание на бесплатной основе четко определенных видов медицинской помощи. Остальные виды медицинских услуг, не вошедшие в Базовую программу, оплачиваются либо государством за счет средств бюджета, либо пациентом из собственных доходов. Применение такого порядка делает более очевидной разницу в доступности медицинской помощи для бедных и для богатых.

Негативные последствия  для застрахованных несет возможность  появления на рынке обязательного  медицинского страхования независимых  страховых компаний, которые в  стремлении получения максимального  дохода предпочитают путем отбора страховых рисков страховать молодых, здоровых и богатых. Нежелательно для пациентов и отсутствие конкуренции между страховыми компаниями, так как деятельность страховщиков, не имеющих конкурентов, сводится лишь к пассивной оплате предъявляемых счетов медицинских учреждений. При таком положении не будет стимулов к активной работе по защите интересов и прав застрахованных. С точки зрения работодателя, недостатком системы обязательного медицинского страхования являются дополнительные административные расходы и организационные проблемы, связанные с ведением учета взносов, кроме того, появляется дополнительная организация, периодически проверяющая финансовую деятельность работодателя в части полноты, своевременности и правильности уплаты страховых взносов. С точки зрения страховщиков, к недостаткам системы обязательного медицинского страхования следует отнести активную роль в организации их деятельности государства. В соответствии с законодательством, государство допускает страховщиков на рынок обязательного медицинского страхования, определяет правила их деятельности, контролирует их работу и использование финансовых ресурсов. Кроме того, страховщики часто лишаются возможности отбирать страховые риски и вынуждены страховать заведомо больных людей, что ведет к снижению их доходов. Страховщики должны оплачивать помощь, предусмотренную программой обязательного медицинского страхования, независимо от ее стоимости и числа обращений за ней больного в период действия договора страхования. Застрахованные лично не платят за полученную медицинскую помощь, поэтому они в меньшей степени заботятся о своем здоровье, что приводит к росту числа заболеваний и, как следствие, увеличению обращаемости за медицинской помощью. Соответственно растут и расходы страховщика.

С точки зрения медицинских работников, недостатки системы обязательного медицинского страхования связаны с перечнем оплачиваемыхуслуг, способами оплаты труда и контролем. Врачи заинтересованы в оплате своего труда в расчете на каждую услугу. Однако страховщики предпочитают такие методы финансирования, как глобальный бюджет, оплата за пролеченного больного или за прикрепившегося для обслуживания жителя. Медицинские работники к недостаткам обязательного медицинского страхования относят контроль за их деятельностью, связанный с тем, что страховщики, оплачивая помощь застрахованным, контролируют представляемые медицинскими учреждениями счета, их достоверность, обоснованность и соответствие фактическим расходам, целевое использование средств в учреждениях, а также качество оказанной медицинской помощи. Однако это обстоятельство является положительным со стороны пациентов. С точки зрения государства, основным недостатком системы обязательного медицинского страхования является невозможность прямого административного управления частными страховщиками, частными медицинскими учреждениями. Государство лишь определяет «правила игры» в рамках действующего законодательства.

Переход к медицинскому страхованию зачастую критикуют  за неэффективность с точки зрения административных расходов. Возникают дополнительные затраты, связанные с необходимостью содержания аппарата медицинского страхования. Например, в некоторых странах на содержание административного аппарата частных страховых компаний отвлекается до 22% расходов на здравоохранение. Средние расходы, идущие на обеспечение системы медицинского страхования, составляют 8-10% от совокупных затрат на отрасль. 1

Из приведенного выше подробного анализа положительных  и отрицательных моментов практики использования обязательного медицинского страхования можно сделать следующий вывод: прежде всегокаждое государство определяет для себя приоритетные интересы. Если поставлена задача обеспечить интересы государства, то система обязательного медицинского страхования должна быть заменена на государственную. Если довлеют интересы медицинских работников, то развивать следует платную систему здравоохранения. Но только система обязательного медицинского страхования строится с целью обеспечения интересов застрахованных. Признавая справедливость всех вышеотмеченных преимуществ системы медицинского страхования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения, все же следует констатировать, что главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. Целью принятия в России закона о медицинском страховании было в первую очередь создание нового механизма финансирования здравоохранения, который обеспечит для системы здравоохранения дополнительные финансовые ресурсы и позволит аккумулировать средства, поступающие из разных источников.

Инициатива введения страховой медицины принадлежала руководству  Министерства здравоохранения бывшего  СССР. Она была поддержана лидерами отраслевых групп специальных интересов, руководителями ряда региональных органов управления здравоохранением, а также значительной частью врачей. На формирование предложений о виде будущей системы медицинского страхования оказали влияние и уже возникшие в российской экономике страховые организации, ищущие для себя сферы деятельности с гарантированными доходами. Политики, занятые борьбой за власть между руководством СССР и Российской Федерации, не уделяли серьезного внимания этим проблемам. Однако в контексте этой политической борьбы стало возможным принятие законодательства о медицинском страховании не союзным, а российским органом представительной власти. Тем более чтоидея перехода к медицинскому страхованию нашла активную поддержку тех врачей, которые были избраны депутатами Верховного Совета Российской Федерации. Проект реформы был подготовлен в сжатые сроки, и уже в июне 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР». При разработке предложений о введении медицинского страхования не были приняты во внимание следующие существенные обстоятельства: 1. Возможные изменения внешних экономических условий функционирования всей системы здравоохранения в будущем: изменения платежеспособности предприятий, бюджетных возможностей, доходов населения. Планы реформы разрабатывались при неявном, само собой разумеющимся для разработчиков предположении, что экономического кризиса не будет, что местная власть и предприятия, освободившись от жесткого контроля центра за их расходами, станут направлять больше средств на здравоохранение. Возможность длительного экономического спада не рассматривалась; предполагалось, что экономика после непродолжительного трудного периода начнет расти на новой, рыночной основе. 2. Ослабление способности государства обеспечивать реализацию принятых законов. Это обрекает намеченные организационные преобразования на частичное, половинчатое осуществление. Темпы реформирования в разных регионах становятся сильно зависимыми от интересов специальных групп в регионах и особенностей складывающейся там политической ситуации. 3. Интересы чиновников, теряющих часть своей прежней власти в результате перехода к системе медицинского страхования. Успешность осуществления нововведений зависит от того, будут ли эти потери властных полномочий компенсированы другими выгодами, а если нет, то достаточно ли сильной будет исполнительская дисциплина и боязнь административных санкций, чтобы выполнять решения, ущемляющие их интересы. 4. Последствия, которые может иметь для функционирования всей системы здравоохранения неполное введение новой системы финансирования и сосуществование одновременно двух разных систем. Суть модели обязательного медицинского страхования, положенной в основу Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», состояла в следующем: