Кистомы яичников

    ФГАОУ ВПО « Северо – восточный федеральный  университет 

    им. М.К. Аммосова»

    Медицинский институт

    Лечебный  факультет

    Кафедра акушерства и гинекологии 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Кистомы яичников 
 
 
 

Выполнила: студентка 5 курса 

Проверил: к.м.н., доцент  кафедры

акушерства  и гинекологии 

Тролукова Айталина Николаевна 
 
 
 
 
 

Якутск, 2011г.   

Содержание:

1. Определение ……………………………………………………3 стр.
2. Этиология и патогенез………………………………………….3стр.
3. Классификация………………………………………………….4 стр.
4. Характеристика кистом яичника………………………………5стр.
5. Клиническая картина…………………………………………...9стр.
6. Осложнения…………………………………………………….10стр.
7. Диагностика……………………………………………………10 стр.
8. Лечение…………………………………………………………11стр.
9. Использованная литература…………………………………...14стр.

     Определение.

     Кистома (цистаденома) яичников – это собирательное понятие для доброкачественных эпителиальных опухолей яичников, представляющих собой заполненную жидкостью полость, ограниченную капсулой.

     Кистома - истинная опухоль яичника, отличительной чертой которой является быстрый рост.

     Этиология и патогенез.

     Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокринным нарушениям.

     К факторам риска относятся: раннее или  позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

     Кистомы следует дифференцировать с кистами яичников. Различия в том, что оболочка кистом эпителиальная, продуцирующая собственный секрет (который и является ее содержимым) и способная к росту. Оболочка кисты соединительнотканная, поэтому они не растут, а просто растягиваются накапливающейся в них жидкостью и редко достигают больших размеров.                                           Морфологически кистомы разделяют на:

1. серозные кистомы

• гладкостенные
• папиллярные

2. муцинозные

• гладкостенные
• папиллярные

3. дермоидные

     Дермоидные кисты яичников, или тератомы, образуются из зародышевых тканей в связи с генетическими нарушениями и пороками развития. Жалобы у пациенток возникают при достижении больших размеров опухоли, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. Дермоидная киста представляет собой чаще всего однокамерную кисту, наполненную волосами и салом. Все остальные кистомы морфологически делятся на гладкостенные и папиллярные. Папиллярная кистома отличается от гладкостенной наличием сосочковых разрастаний на внутренней поверхности, а иногда и снаружи. Муцинозные кистомы получили свое название из-за слизеподобного содержимого, в отличие от жидкого содержимого серозных цистаденом. Гладкостенная серозная кистома представляет собой шаровидное одно- или многокамерное образование с тонкими стенками, содержащее светлую жидкость. Как правило, опухоль односторонняя, небольшая, но встречаются опухоли, масса которых достигает нескольких килограммов. При папиллярной серозной кистоме нередко поражаются оба яичника, возникают сращения с соседними органами, асцит (жидкость в брюшной полости). Муцинозные кистомы, как правило, многокамерные, имеют дольчатую поверхность за счет выбухающих отдельных камер, могут достигать больших размеров. При папиллярных муцинозных кистомах также нередко возникает асцит. Серозные кистомы развиваются чаще в пре- и постменопаузе. Муцинозные кистомы наблюдаются обычно в возрасте 40-60 лет. 

     Классификация.

• Эпителиальные опухоли яичников:

1. Серозные  кистомы:

     а) гладкостенные (простая серозная цистаденома) или цилиоэпителиальные;

     б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома);

2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):

  а) гладкостенная;

     б) папиллярная;

     в) псевдомиксома яичника;

3. Опухоль  Бреннера;

4. Смешанные.

Характеристика  кистом яичника.

      Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) – истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

     Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий, напоминающий таковой в  маточной трубе, который может становиться  индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной.

      Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя,  однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.  

     Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома – морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Опухоль имеет вид одно- или многокамерного кистозного новообразования, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

      Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством  эпителиальных клеток, нередко с  признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммомных телец).  

     Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации достигает 50%.     

        В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаденома включает в себя сосочки мягковатой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.

      Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту. Опухоль ограниченно подвижная, имеет короткую ножку, нередко двусторонняя, иногда расположена интралигаментарно. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

      Самым серьезным осложнением папиллярной  цистаденомы становится ее малигнизация – переход в рак.

      Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Микроскопически определяется ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий – отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атиизма и пролиферации.  

     Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и представляет собой доброкачественное новообразование яичника.

      Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

      Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры выполнены слизистым содержимым, представляющим собой муцин, содержащий гликопротеиды и гетерогликаны. Размеры муцинозной цистаденомы обычно значительные, диаметром 30-50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

      Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.  

     Псевдомиксома яичника и брюшины представляет собой разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. Заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет. Они не инфильтрируют и не прорастают в ткани. 

      Муцин распространяется в брюшной полости  междк петлями кишок. Псевдомиксома нередко приводит к истощению организма и смерти.

      Лечение оперативное, заключающееся в удалении муцина, но процесс часто рецидивирует, и муцин снова накапливается.

      Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома). Представляет собой фиброэпителиальную опухоль, включающую в себя клетки стромы яичника.

      Опухоль происходит из покровного целомического эпителия яичника и из хилюса. Доброкачественная опухоль Бреннера составляет около 2% вс опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая с мелкими кистами.

      Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверзность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

      Микроскопическая  картина представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами.

      Величина  опухоли от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя и чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. 

      Смешанные эпителиальные опухоли  характеризуется сочетанием серозных и муцинозных эпителиальных структур. Макроскопически смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.  

Клиническая картина.

        Небольшие кистомы протекают бессимптомно, и обнаруживаются случайно при гинекологическом осмотре и ультразвуковом исследовании малого таза. Редко может беспокоить незначительная тупая боль внизу живота. При увеличении размеров появляются жалобы на боли внизу живота и симптомы, связанные со сдавлением соседних органов – частое и скудное мочеиспускание, запоры. Частым симптомом цистаденом является асцит – симметричное увеличение живота из-за скопления жидкости в свободной брюшной полости. При очень больших размерах кисты - увеличение живота, появляется асимметрия живота (увеличиваются левые или правые отделы, несущие кисту). Нарушение менструального цикла по типу полименореи, меноррагии (обильные и длительные месячные) или маточные кровотечения встречаются относительно редко.  
 

Осложнения  кистом яичника.

     При всех вариантах кистом существует опасность малигнизации. При серозных кистомах озлокачествление наблюдается в 10-15%, при муцинозных - в 3-5% случаев.

     Кроме того, как и при кистах яичников, возможны осложнения, требующие экстренной хирургической помощи и описанные  в одноименных разделах:

• Перекрут кистомы (перекрут ножки кистомы);
• Разрыв капсулы кистомы (апоплексия яичника);
• Нагноение кистомы.

Диагностика. 

1. Влагалищно- и ректо-абдоминальные методы исследования.

При двуручном  гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсутствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки.

2. Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности. 
3. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). 

Помогает  более точно дифференцировать доброкачественные  и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в  яичниковой артерии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований. 

4. РКТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография).
5. Эндоскопические методы исследования (лапароскопия)широко используют для диагностики и лечения опухолей яичников. Можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, «непальпируемые яичники».

Лечение.

     Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства  зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

     При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны.

     При простой серозной цистаденоме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией.

     У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпация матки с придатками и оментэктомию.

     Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками.

     Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

     При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков маткипораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия.

     У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

     Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

     Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка.

     При небольших опухолях необходимо предварительно удалить содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

     Независимо  от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции следует ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

     Показаны  также ревизия органов брюшной  полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация  сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

     Прогноз при оперативном лечении цистаденом благоприятный.

     Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролиферирующей опухоли показаны надвлагалищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Использованная  литература.  

1. Гинекология: под редакцией акад. РАМН, проф. Г.М.Савельевой, проф. В.Г.Бреусенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005г.
2. Большая медицинская энциклопедия – М.: Эксмо, 2008г.
3. www.n-med.ru/kista.html
4. www.medlub.ru/rus/56/73/461/