Комбинированная терапия артериальной гипертонии

Российский  национальный исследовательский медицинский  университет имени Н. И. Пирогова

Факультет усовершенствования врачей

кафедра кардиологии

зав. каф. д.м.н., проф. Шевченко О.П.

       РЕФЕРАТ

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ 

     ГИПЕРТОНИИ

 Курсант: Логаткина Анна Владимировна   

Артериальная гипертензия  одна из наиболее актуальных проблем  здравоохранения во всем мире и Россия здесь не исключение. Это обусловлено  большой распространенностью заболевания  и высоким риском его осложнений. По данным Всемирной организации здравоохранения артериальной гипертензией страдает от 20 до 40% населения в промышленно развитых странах, а в развивающихся  еe частота нарастает с каждым годом. Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью АГ. В середине 90-х годов прошлого века этот показатель составлял 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин. Первые результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ, проводимого в рамках целевой федеральной программы «Профилактика, диагностика и лечение АГ в России», показали, что за последние 10 лет ситуация практически не изменилась: распространенность АГ по-прежнему составляла 36,9% у мужчин и 42% у женщин. Кроме того, результаты показывают, что распространенность АГ увеличивается с возрастом: после 60 лет она достигает 60%, а после 80 лет— приближается к 80%.

При длительно существующей и плохо леченной АГ высок риск развития инфаркта миокарда, мозгового  инсульта, хронической сердечной  недостаточности, нарушений ритма, внезапной сердечной смерти. Именно по этому эффективная коррекция артериальной гипертензии, первичная и вторичная профилактика поражения органов-мишеней является на сегодняшний день одной из самых актуальных проблем российской и мировой кардиологии, так как это позволит предотвратить или приостановить развитие сердечно – сосудистых осложнений и значительно улучшить прогноз больных артериальной гипертензией. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех обратимых факторов риска (курение, ликвидация дислипидемии, гипергликемии, ожирения), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных или сопутствующих заболеваний (ИБС, СД и др.).

Целевым уровнем при лечении больных АГ является величина АД 140/90 мм рт. ст. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. и менее в течение 4 недель. В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт. ст. Необходимо иметь в виду, как бывает трудно достичь уровня САД < 140 мм рт. ст. у лиц с сахарным диабетом, поражением органов-мишеней, у пожилых больных (уже имеющих сердечно-сосудистые осложнения). Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых лиц и больных, перенесших инфаркт миокарда или мозговой инсульт.

В настоящее время  для достижения целевого АД используют монотерапию и комбинированное  лечение. Каждый из подходов имеет свои достоинства и недостатки. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарственного средства больному не понадобится дополнительно принимать еще один препарат. Ранее длительную монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой «мягкой» АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Результаты множества  РКИ антигипертензивных средств убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ 1–2-й степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/100–109 мм рт. ст. соответственно).

По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ  кардиологии им. А.Л.Мясникова лишь 33% лечившихся пациентов с АГ ответили на монотерапию. У 22% больных для  достижения целевого уровня АД потребовалось назначение двух, а у 25% – трех лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД был достигнут при назначении четырех препаратов, а в 2% случаев потребовалась 5-компонентная антигипертензивная терапия. На практике на этапе подбора монотерапии до 50% больных АГ прекращают прием антигипертензивных препаратов уже на 1-м году лечения в основном из-за отсутствия или длительности проявления видимого эффекта.

Наконец, именно на фоне монотерапии возможно проявление неблагоприятных  эффектов за счет более высоких доз. В частности отмечены высокая частота развития гипокалиемии и потребность в применении препаратов калия на фоне лечения тиазидным диуретиком в самом крупном РКИ эффективности антигипертензивных препаратов – ALLHAT.

Существует обоснованное мнение, что в случаях, когда исходный уровень ДАД превышает нормальные значения на 20 мм рт. ст., а ДАД – на 10 мм рт. ст., необходимо в качестве начальной терапии одновременно назначать два препарата или комбинированный препарат с фиксированными дозами. Как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE, чем быстрее достигается нормализация АД, тем эффективнее снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. Агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяла нормализовать АД у 90% и более гипертоников.

Не менее остро стоит  вопрос о комбинированной терапии  пациентов с 1 и 2-й степенью АГ, число  которых составляет до 80% от всех лиц  с повышенным АД. У этой категории  больных врачи зачастую инициируют монотерапию, которая, к сожалению, неэффективна даже у лиц с незначительно повышенным АД.

Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все  рекомендованные к применению гипотензивные  препараты примерно одинаково снижают уровень АД. По сравнению с плацебо это снижение составляет около 11 и 6 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно. Отсюда следует, что у пациентов с САД, превышающим 150 мм рт. ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно.

Таким образом, нормализация цифр АД для большинства пациентов  предполагает применение более чем  одного антигипертензивного препарата. Это нашло отражение в современных  официальных рекомендациях по лечению  артериальной гипертензии, где сказано, что терапия больных даже с умеренной артериальной гипертензиией может начинаться с двух лекарственных средств или с применения комбинированных лекарственных препаратов. Использование комбинации гипотензивных препаратов становится неоспоримым, особенно при лечении АГ высокого риска, у больных с поражением почек, у страдающих СД, для которых целевые значения АД ниже. Начало лечения с комбинации препаратов наиболее предпочтительно у больных с более низкими целевыми значениями АД, при АГ высокого и очень высокого риска, а также при выраженном повышении АД (160/100 мм рт. ст. и выше).

У комбинированной терапии  есть и недостатки. Это и неудобство для пациента, связанное с приемом  нескольких препаратов. Кроме того, комбинированная терапия не всегда дает усиление антигипертензивного эффекта, а напротив, может привести к нарастанию нежелательных явлений. Некоторые из них представлены в табл. 1.

Таблица 1. Неблагоприятные  последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Рациональная комбинированная  терапия должна отвечать ряду обязательных условий:

безопасность и эффективность  компонентов;

вклад каждого из компонентов  в ожидаемый результат;

разные, но взаимодополняющие  механизмы действия;

более высокая эффективность по сравнению с монотерапией каждым из компонентов в отдельности;

сбалансированность компонентов  по биодоступности и продолжительности  действия;

усиление органопротективных свойств;

воздействие на универсальные  механизмы повышения АД;

уменьшение количества нежелательных явлении и улучшение переносимости.

Комбинированная терапия  позволяет также уменьшать побочные действия одного препарата через  влияние другого с помощью  следующих механизмов:

биохимического (снижения гипокалиемии комбинацией тиазидных диуретиков или калийсберегающих диуретиков с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ));

гемодинамического (блокады  бета-адреноблокаторами рефлекторной тахикардии и мышечной дрожи, вызванной  антагонистами кальция вазодилятацией);

других (таких как отеки, возникающие при лечении антагонистами кальция и купируемые добавлением иАПФ или диуретиков).

Следует дифференцировать два варианта комбинаций антигипертензивных препаратов: с фиксированными комбинациями (два препарата в одной таблетке) и свободными дозами, каждый из которых имеет как достоинства, так и недостатки.

Использование гипотензивных  препаратов с фиксированными дозами удобно в применении и облегчает  выполнение предписанного режима лечения. Кроме того, стоимость таких препаратов может быть ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.

Идея применения комбинированных  гипотензивных препаратов с фиксированными дозами возникла еще в 1950-е гг., когда  впервые было предложено сочетать в  одном препарате резерпин или  иные производные раувольфии с другими лекарственными средствами. Официальная история применения комбинаций препаратов с фиксированными дозами для лечения АГ началась в 1961 г., когда были созданы два препарата, содержащие в своем составе диуретик. Первый препарат содержал резерпин, дигидролазин и гидрохлоротиазид (ГХТЗ), второй – метилдофу и ГХТЗ.

В 1970-е и начале 1980-х  гг. появилось много новых комбинированных  препаратов, в которых разные дозы диуретиков сочетались с b-адреноблокаторами, агонистами центральных a-адренорецепторов или с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

К преимуществам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:

простота и удобство приема для пациента;

облегчение титрования доз;

простота прописывания препарата;

повышение приверженности пациентов;

уменьшение частоты  нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;

снижение риска использования  нерациональных комбинаций;

уверенность в оптимальном  и безопасном дозовом режиме;

уменьшение цены.

Однако у фиксированных  комбинаций есть и определенные недостатки. Один из них – фиксированность  доз препаратов в таблетке, что  ограничивает возможность врача  маневрировать дозами препаратов, создает  трудности при идентификации  причины нежелательных явлений и отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов. Кроме того, фиксированный набор комбинаций ограничен и не может в настоящее время обеспечить полную замену произвольных комбинаций. Это относится даже к комбинации ИАПФ и диуретика, хотя на российском рынке таких комбинаций представлено очень много.

Для получения эффекта  от использования комбинированной  терапии с фиксированными дозами требуется соблюдение ряда правил (Mancia G., 1994):

механизм действия применяемых  в комбинации препаратов должен быть различным и дополняющим;

используемые препараты  должны иметь гипотензивный синергизм, в сравнении с каждым медикаментом в отдельности;

препараты должны обладать минимальным влиянием на гемодинамические и гуморальные параметры;

комбинация должна вызывать минимальный побочный эффект.

Перечисленные принципы оказались весьма жизнеспособными  и способствовали не только укреплению позиций концепции комбинированной  терапии, но также привели к появлению  на фармацевтическом рынке самых  различных сочетаний лекарственных препаратов.

Наиболее подробно известные  и широко распространенные фиксированные  комбинации  рассмотрены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты фиксированных  антигипертензивных комбинаций

Как видно из таблицы  в мире существует не столь уж много  фиксированных комбинаций, при этом большинство из них включает тиазидный диуретик (преимущественно гидрохлортиазид).

В России наиболее популярна  комбинация ИАПФ и диуретика. Как  показывают результаты исследования ПИФАГОР, почти треть врачей в нашей  стране отдают предпочтение сочетанию  именно этих препаратов.

Возможно, именно эти два класса препаратов обеспечивают контроль практически всех механизмов повышения АД. На рис. 2 показаны теоретические предпосылки совместного применения этих классов препаратов.

Рис. 2. Механизм действия и особенности сочетания диуретиков с ИАПФ.

Из многочисленных экспериментальных и клинических работ известно, что ИАПФ и диуретик действуют синергично и эффект от такой комбинации выше, чем у каждого из этих препаратов в отдельности. Диуретики, уменьшая объем циркулирующей крови, приводят к компенсаторной активации РААС, что ограничивает их эффективность. Добавление ИАПФ позволяет снизить активацию РААС и тем самым усиливает эффект диуретика. С другой стороны, известно, что ИАПФ менее эффективны при низкорениновой форме АГ. Добавление диуретика в данной ситуации увеличивает активность РААС и обеспечивает повышение эффективности ИАПФ. Совместное использование ИАПФ и диуретика позволяет взаимно нивелировать побочные эффекты обоих препаратов. Диуретики приводят к повышению экскреции калия, тогда как ИАПФ способствуют его задержке, предупреждая тем самым осложнения, свойственные тиазидоподобным диуретикам, и наоборот, диуретики препятствуют развитию гиперкалиемии, вызванной ИАПФ.

Еще одним важным преимуществом  применения препаратов, содержащих комбинации фиксированных доз ИАПФ и тиазидного диуретика, является меньшее время от начала терапии до наступления эффекта. При использовании препарата в виде монотерапии нередко у больного и даже врача не хватает терпения дождаться значимых лечебных эффектов. При использовании второго препарата (в частности, ИАПФ) АД снижается быстрее, что способствует соблюдению больными предписанного режима гипотензивной терапии.

После учета многих дополнительных факторов было показано, что комбинированное  лечение диуретиком и АК по сравнению с сочетанной терапией диуретиком и БАБ приводило к увеличению риска смерти от ССЗ на 85% (ОР 1,85 при 95% ДИ 1,02–3,36). При исключении из анализа данных о больных СД сочетанное использование диуретика и АК ассоциировалось с еще большим повышением риска смерти от ССЗ по сравнению с комбинацией диуретика и БАБ (ОР 2,16 при 95% ДИ 1,16–4,03). В то же время комбинированное лечение ИАПФ и диуретиком по сравнению с использованием диуретика и БАБ приводило к снижению относительного риска смерти от ССЗ на 13% (ОР 0,87 при 95% ДИ 0,43–1,68).

 Так же большой интерес представляет комбинация иАПФ и антагониста кальция. В исследовании ASCOT-BPLA именно подобное сочетание (периндоприл и амлодипин) и явилось предметом исследования, которое затем было досрочно прервано вследствие явного превосходства этого сочетания перед сочетанием атенолол + диуретик (бендрофлуметиазид). Однако хоть и не было различия в первичной конечной точке (нефатальный инфаркт миокарда, включая безболевую его фирму, сердечно-сосудистая смерть), анализ вторичных и третичных точек показал значительное преимущество комбинации амлодипин + иАПФ в отношении снижения относительного риска сердечно-сосудистой смертности (на 24%), инсультов (на 23%), заболеваний периферических сосудов (на 35%), нестабильной стенокардии (на 32%). Риск развития СД 2-го типа снизился на 30%, почечной недостаточности — на 15%.

Высокие качества комбинации иАПФ и антагониста кальция были также подтверждены в закончившемся  крупном международном исследовании The Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension — ACCOMPLISH. В данном исследовании сравнивалось влияние двух режимов комбинированной антигипертензивной терапии на частоту сердечно-сосудистых осложнений у 10 700 больных с АГ высокого риска (у 60% пациентов имелся СД, у 46% — ИБС, 13% больных имели в анамнезе мозговой инсульт). Средний возраст больных был 68,4 ± 6,9 года, средний индекс массы тела (ИМТ) был равен 31,0 ± 6,3 кг/м2. Медикаментозный режим был следующим: первые два месяца одна группа больных получала сочетание иАПФ и антагониста кальция (беназеприл 40 мг и амлодипин 5 мг), другая — беназеприл 40 мг и диуретик гидрохлортиазид — 12,5 мг). Затем в течение трех месяцев у одной группы больных доза увеличивалась до 40 мг беназеприла и 10 мг амлодипина, у другой группы больных — до 40 мг беназеприла и 25 мг гидрохлортиазида. Можно было добавлять бета- и альфа-адреноблокаторы, клонидин и петлевые диуретики (для достижения целевых величин АД для большинства пациентов — < 140/90 мм рт. ст. и для больных СД или поражением почек < 130/80 мм рт. ст.).

Исследование было прекращено досрочно через три года, так как  были получены четкие доказательства более высокой эффективности  комбинации антагониста кальция  с иАПФ. При одинаковом контроле за АД в группе больных, получавших иАПФ и антагонист кальция, было достоверно (на 20%) снижен риск развития сердечно-сосудистых осложнений (первичная конечная точка) по сравнению с группой больных, получавших комбинацию иАПФ и диуретика. Данное исследование еще раз подтверждает целесообразность комбинации иАПФ и антагониста кальция. Комбинация иАПФ (лизиноприла) и АК (амлодипина) в одной таблетке уже зарегистрирована в России. Препарат содержит 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипила. 70-дневное исследование GAMLET, соответствующее плану многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого двойного слепого, было посвящено выяснению антигипертензивной эффективности данной лекарственной комбинации.

В исследование включались больные 18–65 лет с нелеченной или плохо контролируемой АГ (АД 140–179/90–99 мм рт. ст.). Средний возраст больных был 48,6 ± 10 лет, рост 170,4 ± 9,4 см, вес тела 80,9 ± 14,8 кг, индекс массы тела 27,7 ± 3,7 кг/м2, 23,5% больных курили. Критериями исключения были следующие: пациенты с вторичной (симптоматической) АГ, серьезными сердечно-сосудистыми и почечными осложнениями (инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения за прошедшие три месяца, почечная недостаточность), злокачественными новообразованиями, тяжелыми заболеваниями печени или легких, гиперкалиемией и ожирением (ИМТ > 35 кг/м2).

Также исключались больные  с ангионевротическими отеками  и женщины фертильного возраста при отсутствии надежной контрацепции. Если АД доходило или превышало 180/110 мм рт. ст., то больные исключались из исследования (и получали соответствующую антигипертензивную терапию). Сам период исследования состоял из четырнадцатидневного вводного периода (получения плацебо) с последующим 8-недельным активным терапевтическим периодом, когда больных рандомизировали на три группы: 1-я группа — 10 мг лизиноприла в день, 2-я группа — 5 мг амлодипина в день, 3-я группа — комбинация обоих препаратов в тех же дозах. Больные всех трех групп каждое утро от 8 до 9 часов получали две таблетки: 1-я группа — лизиноприл и плацебо, 2-я группа — амлодипин и плацебо, 3-я группа — лизиноприл и амлодипин. Таблетки плацебо по внешнему виду не отличались от лизиноприла и амлодипина.

АД измерялось в день включения (14-й день), в начале исследования (0-й день), а также на 14-й и 70-й дни приема препаратов утром (перед приемом таблеток). Хорошо отвечающими на терапию считали тех пациентов, у которых АД нормализовалось (< 140/90 мм рт. ст.) или снижалось по крайней мере на 20/10 мм рт. ст. Оценивая долгосрочный эффект лечения, следует отметить, что после проведенной терапии как САД, так и ДАД у всех больных трех групп значительно снизилось. Суммарно в группе амлодипина АД снизилось с 155,4 (±10,2)/97,7 (±4,9) до 140,8 (±13,7)/86,3 (±7,1) мм рт. ст; в группе лизиноприла — с 156,4 (±10,4)/97,3 (±5,7) до 139,8 (±12,9)/87,2 (±7,7) мм рт. ст.; в группе комбинированной терапии — с 156,4 (±9,6)/97,5 (±5,0) до 136,3 (±11,9)/86,0 (±6,6) мм рт. ст.

Систолическое давление в группе комбинированной терапии  снижалось более выраженно (статистически достоверно) по сравнению с группой монотерапии амлодипином (-20,1 ± 13,6 и -14,7±13,0 мм рт. ст.). Снижение систолического давления в группе комбинированной терапии также превосходило изменения давления в группе лизиноприла (-16,8 ± 10,2), однако различия были статистически недостоверны. Различия между группой комбинированной терапии и обобщенной группой, получавшей любой вид монотерапии, были статистически достоверны (р < 0,023). Максимальный эффект препаратов в отношении ДАД не показал статистически достоверных различий между тремя группами.

Среди лиц, хорошо реагирующих  на терапию, в период продолжительного действия препаратов не было отмечено достоверных различий между группами комбинированной терапии (68,9%), амлодипина (73,3%) и лизиноприла (69,3%). По сравнению с этим в период максимального эффекта комбинированная терапия была статистически более эффективной (90,1%) по сравнению с группами больных, получавших амлодипин (79,3% при р = 0,033) или лизиноприл (75,8% при р = 0,008), а также с обобщенными данными больных, получавших любой вид монотерапии (р = 0,009). Статистически достоверных различий между двумя группами больных, получавших монотерапию, установлено не было. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в всех трех группах больных незначительно понизилась за период исследования. У больных, получавших амлодипин, это снижение было следующим: с 80,7 (±9,5) до 77,8 (±10,9), у больных группы лизиноприла — с 80,8 (±7,7) до 78,6 (±11,69), а в группе комбинированной терапии — с 80,0 (±8,7) до 78,0 (±10,69). Эти изменения не были статистически достоверными (впрочем, это и не удивительно, так как применяемые препараты не должны оказывать влияние на ЧСС). С другой стороны, это ставит вопрос о необходимости добавления к терапии (во всех группах) препаратов, снижающих ЧСС (например, бета-адреноблокаторов или ивабрадина).

Надо отметить, что  сочетание лизиноприла с амлодипином  у больных с низкой приверженностью  к лечению позволяет достичь  целевых значений АД в 87% [7]. В отечественном  исследовании [8] 42 пациента, больных АГ со 2-й степенью повышения АД, были разделены на три группы, одна из которых получала монотерапию амлодипином в среднем 8,9 ± 0,6 мг/сут, другая — монотерапию лизиноприлом в средней дозе 17,5 ± 1,4 мг/сут, третья — комбинацию амлодипина (6,8 ± 0,7 мг/сут) и лизиноприла (8,7 мг/сут). Спустя 12 недель комбинированная терапия амлодипином и лизиноприлом привела к достоверно большему снижению АД, нежели в группах больных, получавших монотерапию. Существенно, что у больных, получавших комбинацию препаратов, был больший индекс Е/А, показатели эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) были также были большими у больных, получавших комбинацию амлодипина и лизиноприла.

Комбинация лизиноприла  и амлодипина весьма благоприятна в  силу следующих обстоятельств:

более выраженный и уравновешенный антигипертензивный эффект, особенно у лиц пожилого возраста (ранее  перенесших инсульт или инфаркт  миокарда);

предотвращение прогрессирования поражений органов-мишеней (органопротективный эффект);

препараты обеих групп метаболически нейтральны, поэтому отсутствуют нежелательные эффекты (нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия);

эффективна у больных  высокого и очень высокого риска.

Комбинированная терапия  с помощью препаратов с фиксированными дозами (два препарата в одной таблетке) имеет ряд преимуществ для больного — простота дозирования, удобство однократного приема. Для врача также имеется ряд положительных сторон в виде уверенности в желании больного следовать предписанным рекомендациям (compliance), меньшей вероятности появления дозозависимых побочных эффектов. Особенно это касается больных с высоким и очень высоким риском (как правило, это лица пожилого возраста). На современном этапе воззрений на терапию АГ (гипертонической болезни) принцип комбинированной терапии следует признать приоритетным, при этом комбинация двух препаратов в одной таблетке является весьма удобной для больных, что увеличивает приверженность пациентов к постоянному лечению.

Особенности нефиксированных  комбинаций на примере препарата  Энзикс.

Проект ЭПИГРАФ под  эгидой Всероссийского научного общества кардиологов был осуществлен  с применением комбинации ИАПФ и  диуретика. Этот проект состоял из многоцентровых исследований ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2 и  способствовал созданию нефиксированной  комбинации Энзикс, содержащей два препарата в одном блистере: эналаприл и индапамид.

При разработке протокола  исследователи исходили из следующих  фактов.

1. На момент начала  работы комбинированные формы  в подавляющем большинстве содержали  диуретик ГХТЗ, имеющий максимальное диуретическое действие (ненужное при лечении АГ) и наибольшее число побочных реакций. С этой точки зрения гораздо предпочтительнее выглядит индапамид, как препарат, имеющий минимальное воздействие на метаболизм, а также продемонстрировавший в клинических исследованиях способность оказывать органопротекторное действие и эффективно снижать массу миокарда левого желудочка (ЛЖ).

2. На рынке имелась  только одна фиксированная комбинация  ИАПФ (периндоприла) с индапамидом.  Однако изначальная концепция применения крайне малых доз обоих препаратов (ИАПФ и диуретика) привела к тому, что гипотензивная эффективность оказалась низкой, что сузило возможности этого препарата. Для эффективного лечения АГ потребовалось увеличение доз, что естественно привело к увеличению стоимости лечения.

Эфективность антигипертензивной терапии необходимо оценивать не только по способности достижения целевого АД, но и с позиций вероятности  неблагоприятных метаболических эффектов. Это в полной мере касается и комбинированной  терапии. Уместно подчеркнуть, что компоненты препарата Энзикс в этом отношении не вызывают опасений. Эналаприл, как показывают исследования, метаболически нейтрален, а индапамид занимает особое место среди диуретиков. В рекомендуемых дозах (1,5–2,5 мг в сутки) он не только обеспечивает адекватный антигипертензивный эффект, но и является метаболически нейтральным. Доказано, что индапамид не вызывает гипокалиемии, изменений в углеводном и липидном профиле. Убедительное свидетельство метаболической нейтральности индапамида получено в результате проведения метаанализа трех исследований, включивших в общей сложности 1195 пациентов. По итогам лечения ретардной формой индапамида в течение 9–12 мес влияния на углеводный и липидный профиль, а также уровень мочевой кислоты не выявлено.