Кровотечение в геникологии и акушерстве

Кровотечение  в геникологии и акушерстве

Кровотечения  в акушерстве

Кровотечения в первом триместре беременности.

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

1. Самопроизвольные выкидыши

2 Кровотечения, связанные  с пузырным заносом

3. Шеечная беременность

4. Патология шейки матки  – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.

Самопроизвольные выкидыши. Диагностика основана на:

· определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление  молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение  в области перешейка, что делает матку более подвижной в области  перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

 

· При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным  течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и  полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями  основывается на выраженности симптомов  кровотечения и структурных изменениях шейки матки

 

· Угрожающий выкидыш: кровянистые  выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят  ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

· Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят  схваткообразный характер, шейка  матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают  на фоне удовлетворительного состояния  женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно  ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).

· Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный  характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки  укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной  госпитализации, в стационаре выполняется  выскабливание полости матки, с  возмещением кровопотери, в зависимости  от ее объема и состояния женщины.

· При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят  темно-красного цвета, со сгустками, могут  быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

 

· При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят  темно-красного цвета, со сгустками, могут  быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

 

 

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

1. Предлежание плаценты

2. Преждевременная отслойка  нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

3. Разрыв матки.

В настоящее время, после  появления УЗИ, и стали ставить  диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

 

В норме плацента должна располагаться в области дна  или тела матки, по задней стенки, с  переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается  значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно  большим изменениям чем задняя. Кроме  того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных  травм.

Кровотечения в родах.

Причинами кровотечения в 1 периоде  родов:

1. Разрыв шейки матки

2. ПОНРП

3. Разрыв матки

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки  редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит  до свода влагалища или переходит  на нижний сегмент матки.

Группа риска:

· женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

· женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

· женщины с крупным  плодом

· при чрезмерном использовании  утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки  проявляется клинически яркими алыми  кровянистыми выделениями, различной  интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение  головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с  быстрыми родами. Разрыв шейки матки  может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как  правило, разрыва шейки матки  не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва  шейки матки: подготовка шейки матки  во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде  родов проявляется появлением болей  в области матки, не совпадающих  со схваткой, напряжение матки между  схватками, то есть матка не расслабляется  или плохо расслабляется, появление  кровянистых сгустков. В родах  ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Разрыв матки.

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные  по силе, а женщину беспокоят сильные  схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде  родов.

 

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

1. Разрыв матки

2. ПОНРП

Если имеет место разрыв матки , то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное  с травматическим и геморрагическим  шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

 

Диагноз ПОНРП поставить  очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки  значительно повышен, и чаще всего  диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед  за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем  периоде родов.

Причины кровотечений в третьем  периоде родов.

Связаны с нарушением отделения  и выделения последа.

 

1. Плотное прикрепление

 

2. Истинное приращение (только  при частичном истинном приращении  или частичном плотном прикреплении  возможно кровотечение).

 

3. Ущемление последа в  области внутреннего зева (спазм  зева).

 

4. Остатки плацентарной  ткани в матки

 

Кровотечение может быть очень обильным.

 

Неотложная помощь при  кровотечении в последовом периоде  заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и  выделения последа на фоне внутривенного  наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

 

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

1. Женщины с отягощенном  акушерско-гинекологическим анамнезом

 

2. Беременность, осложненная  гестозом

 

3. Роды крупным плодом

 

4. Многоводие

 

5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу,  обильное. За несколько минут  можно потерять 1 л крови.

 

2. После проведения мероприятий  по повышению сократительной  способности матки: матка сокращается,  кровотечение прекращается через  несколько минут - небольшая порция  крови - матка сокращается и  т.д. и так постепенно, небольшими  порциями увеличивается кровопотеря  и возникает геморрагический  шок. При этом варианте снижается  бдительность персонала и именно  они приводят чаще к летальному  исходу так как нет своевременного  возмещения кровопотери.

Основная операция которая  проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ  МАТКИ.

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости  матки.

1. Определить объем кровопотери  и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и  наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз  и начать (продолжить) введение утеротоников.

4. Ввести руку во влагалище  и далее в полость матки.

5. Опорожнить полость  матки от сгустков крови и  задержавшихся частей последа  (если есть).

6. Определить тонус матки  и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые  пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние  женщины кровопотерю, возместить  кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического  кровотечения.

1. Оценить общее состояние  и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции  ручного обследования полости  матки.

4. Удалить сгустки и  задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость  матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые  пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося  внутривенного введения окситоцина  одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с  эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери,  общего состояния. 

10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Кровотечения  в геникологии

Кровотечения при заболеваниях половой системы

 

 У гинекологических  больных кровотечение может быть  связано с различными функциональными  и органическими заболеваниями  половых органов. Различают циклические  и ациклические кровотечения. Для  первых (меноррагий) характерны циклически появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше 5–6 дней) и более обильные (кровопотери более 50–100 мл) в отличие от нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цикличность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менструальном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неопределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.

 Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки, эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела матки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний других систем (болень Верльгофа, сердечнососудистые заболевания, болезни печени, щитовидной железы и др.).

 Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение количества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия. Наряду с меноррагией отмечаются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.

 

Диагноз. При остром эндометрите  у больной может быть повышение  температуры, боль внизу живота. При  влагалищном исследовании в случае острого воспалительного процесса находят несколько увеличенную  и болезненную матку; нередко  инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпиногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безболезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще) или послеродового (реже) периода.

 

 При множественной  миоме матки больные, помимо  меноррагий, могут жаловаться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов. Подслизистая (субмукозная) миома матки сопровождается не только циклическими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую поверхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При субмукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.

 

 Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий, но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодисменорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании выявляется увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникновению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее размеров (до 8–10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверхность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз матки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстрагенитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах, а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипоталамус – гипофиз – яичники – матка. Чаще всего нарушения функционального характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипоталамус и гипофиз). ДМК – полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного характера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК являются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках – атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием которого совершаются секреторные превращения эндометрия, и возникает менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эстрогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется длительным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстрогенных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и развития желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает отторгаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка менструаций на 2 нед и более.

 

 ДМК возникают в  различные возрастные периоды  жизни женщины: в период становления  менструальной функции (ювенильные кровотечения) в детородный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстрагенитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят парентерально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 – 2 раза в день. Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется, что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры матки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2–3 раза в день, эргометрина малеат по 0,2г 2–3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти препараты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол (1–2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50–100 мл 5% раствора внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20–30 мин с перерывами).

 

Неотложная помощь

Эстрогены для гемостаза  назначают в больших дозах: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2–3 и или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2–3 и (не более 5 таблеток в сутки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстрогенов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10–15 дней. Комбинированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают с целью гемостаза по 4–5 таблеток в день с интервалами 2–3 ч. Обычно кровотечение прекращается через 24–48 ч от начала лечения. Затем количество таблеток постепенно снижают (по одной в день) до назначения только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с использованием чистых гестагенов (норколут, прогестерон) применяют реже из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у анемизированных больных.

 

 При профузном кровотечении вследствие запущенного рака шейки матки иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой тампонаде влагалища.

 

 Госпитализация. Вне зависимости  от причины маточного кровотечения  при обильном кровотечении больную  необходимо срочно госпитализировать  в гинекологическое отделение.  При профузном кровотечении транспортировку осуществляют на носилках, при большой кровопотере – с опущенным головным концом.

 Кровотечения при травме  женских половых органов

 

 

 Кровотечения могут  возникать при дефлорации во  время первого полового сношения (обычно такое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях  в результате падения, удара  и т.п.

 

 При разрыве девственной  плевы больная жалуется на  кровотечение из половых путей  и боль в области входа во  влагалище. При осмотре преддверия  влагалища отмечается отек тканей  и кровотечение из надорванной  девственной плевы. При ушибах  и повреждениях наружных половых  органов наружное кровотечение  чаще всего возникает в связи  с повреждением области клитора  (кровотечение может быть обильным). Травматическое повреждение может  проявляться развитием гематомы  в области наружных половых  органов, при этом наружное  кровотечение отсутствует, а больная  жалуется на распирающую боль  и невозможность сидеть.

 

 Неотложная помощь. Местное  применение холода (пузырь со  льдом на область наружных  половых органов), покой, обезболивающие  препараты (1 мл 50% анальгина внутримышечно  или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На наружные половые органы накладывают давящую повязку, реже приходится прибегать к тампонаде влагалища.

 

 Госпитализация. При сильном  кровотечении из глубокого разрыва  девственной плевы, при ранении  клитора, а также при нарастающей  гематоме наружных половых органов  с повреждением окружающих тканей  необходима госпитализация в  гинекологическое или хирургическое  отделение.