Медицинское страхование. 4

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………….3

1.Обязательное медицинское страхование……………………………….4

2.Добровольное медицинское страхование………………………………7

Заключение………………………………………………………………..10

Список использованной литературы…………………………………….11

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [2]

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

 Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

 Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным, а также выполняет ряд задач.[2]

Социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства  населения; развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его  материальной базы; защита доходов  граждан и их семей; перераспределение  средств, идущих на оплату медицинских  услуг, между различными группами населения.

Целью работы является рассмотрение и анализ медицинского страхования в РФ. Для более подробного достижения цели необходимо обозначить следующие задачи:

- определить понятие медицинского страхования;

- определить понятия обязательного  и добровольного медицинского  страхования;

- подробно изучить обязательное медицинское страхование;

- подробно изучить добровольное медицинское страхование;

-определить различия  между добровольным и обязательным  страхованием;

1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДЕЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В 1912 году Государственной  Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования  работающих граждан. После революции  страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии  в страховании. В 1991 году в России был принят закон о введении медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское  страхование (далее ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. [10 стр.51]

Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.

Также благодаря системе  ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских  услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время  болезни осуществляется уже в  рамках другой государственной системы  – социального страхования и  не является предметом ОМС. Медицинское  обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).[4]

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС. Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страхователи в системе ОМС. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население.[8 стр. 67]

Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом. В соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.[5]

Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции.

За неработающее население  страховые взносы на ОМС обязаны  платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение. К неработающему  населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.[9 стр.34]

1-ый уровень страхования  в системе ОМС представляет  Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное  и организационное руководство  системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах РФ.[4]

2-й уровень организации  обязательного медицинского страхования  представлен территориальными фондами ФОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.[5]

3-й уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские  организации. Именно им по закону  отводится непосредственная роль  страховщика. СМО получают финансы  на осуществление ОМС от ТФОМС  по душевым нормативам в зависимости  от численности половозрастной  структуры застрахованного ими  контингента населения и осуществляют  страховые выплаты в виде оплаты  медицинских услуг, предоставляемых  застрахованным гражданам.[6]

2.ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДЕЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Добровольное медицинское  страхование (далее ДМС) аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.[2]

ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере  личного страхования.

Во-вторых, как правило, это  дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения  медицинских услуг сверх установленных  в программах ОМС или гарантированных  в рамках государственной бюджетной  медицины.

В-третьих, несмотря на то, что  и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

 В-четвертых, участие  в программах ДМС не регламентируется  государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного  гражданина или профессионального  коллектива. Добровольное частное  медицинское страхование в большей  или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

 С экономической точки  зрения ДМС представляет собой  механизм компенсации гражданам  расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного случая. По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.[7]

 При страховом покрытии  медицинских расходов страховщик  возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.[2]

В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием  страховой защиты, связанной с  потерей трудового дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС».

В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал  понятие и определил МС только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат в размере частичной или  полной компенсацией дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу МС».

Экономическими предпосылками  возникновения ДМС являются следующие  факты:

Во-первых, ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует;

Во-вторых, периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

1)с рождения до 15-летия  – период детских заболеваний,  характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости:

2)с 15 до 40 – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью: 

3)с 40 до 60 лет – период  постепенного нарастания риска; 

4)после 60 лет – период  наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволила  осуществлять его равномерное распределение  в обществе с помощью страхования  с использованием страховых премий для разных возрастных групп.[6]

В-третьих, потребность в  ДМС напрямую зависит от того, в  какой части риск заболевания  покрывается обязательными системами МС;

В-четвертых, спрос на частное  медицинское страхование определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском  учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

В-пятых, потребность в  ДМС становится весьма актуальной при  выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки. В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: « гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия». [10 стр.56]

Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям». [2]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что медицинское  страхование, как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития.

Медицинское страхование  имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.

Добровольное медицинское  страхование аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования, однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

В РФ в настоящее время  в системе ДМС превалируют  коллективные формы страхования  за счет средств работодателей.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели -гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Нормативные акты:

1.Гражданский кодекс РФ, глава 48 «Страхование». 

2.Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»  №1499-1 (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. №4741-1, ФЗ от 29.05.2002 г., ФЗ №57 от 23.12.2002 г., ФЗ №185 от 27.07.2006 г.)

3.Налоговый кодекс РФ часть 2.

4.Постановления правительства РФ от 11.12.98 г. № 1488. «о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в российской федерации, и российских граждан при выезде из российской федерации»

5. Письмо министерства РФ по налогам и сборам от 09.11.99 г. № N 07-4-04/1019 «о порядке платежей по договорам медицинского страхования».

6. Письмо ФФОМС от 21.02.2006 № 1253/30-1/и «О направлении Методических рекомендаций" (вместе с "Методическими рекомендациями о порядке осуществления персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию», утв. ФФОМС 20.02.2006)

7. Письмо ФФОМС от 24.04.2008 № 2259/30-и «Об отказах ТФОМС в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования».

Прочие источники:

8. Страхование: Принципы и практика под ред. Т.А. Федоровой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Магистр, 2008. - 1006 с.

9. Страхование: краткий курс лекций / Алехина Е.С. Юрайт 2011 г. 206 с.

10. Щербаков В.А. Страхование: учебное пособие Т.А. Яковлева, О.Ю. Шевченко. - М.: Экономистъ, 2009. - 217 с.