Микробное загрязнением раны

Первичное микробное загрязнение  раны реализуется в момент ранения. От нее нужно отличать вторичное  микробное загрязнение, которое  происходит при неаккуратном обращнеии с раной, отсутствии повязки или наличии нестерильной повязки.

Что же происходит с микробами попавшими в раун. Большая часть их погибает за счет фагоцитоа, а часть их приспосабливается. Через 1-2 недели в ране преобладает кокковая флора, так называемая микрофлора раны - эта та ассоциация микробов, которая осталась в ране спустя некоторое время после ранения вследствие естественного отбора.

Микробное загрязнением раны это еще  не есть раневаия инфекция.

Нагноение раны - это физиологическая  мера организма, направленная на заживление раны; при нагноении раны микробы  питаются мертвыми ткаями, утилизируют их, вызывают развитие грануляций. Грануляции имеют мало форменных элементов, но ипмеют много сосудов, по которым прибывают фибробласты, которые затем становятся фиброцитами, составляющими основу рубцовой ткани.

От нагноения раны нужно отличать инфекци раны - результат взаимодействия микро - и макроорганизма, вызывающее воспаление и признаки общей реакции организма в виде болей, лихорадки, слабости, тошноты и соответствующей реакции крови. До сих пор эти термины часто смешиваются, а их необходимо различать.

Что же сопровождается инфекцию раны? Прежде всего, это гнйоно-резорбтивная лихорадка, характеризующаяся вечерними подъемами температуры тела и другми общими явлениями. Еще более грозное осложнение раневой инфекции это сепсис. Развивается в результате подавления ретикулоэндотелиальной системы. Лихорадка приобретает ремитирующий характер, в общем анализе крови наблюдается анемия, появление юных форм лейкоцито. Рзавивается раневое истощение так назыаемая потерия гноя - это потерия больших количеств белка ( 120 г гноя = 10 белка), могут появляться гнойные метастазы. Реактивность падает насктоль, что хирург вскривает одни очаг, а в это время где-то в другом месте зреет другой очаг. Поэтому чейчас сепсис делят на две формы:

1. Сепсис без метастазов.

2. Сепсис с гнойными метастазами.

Местные формы инфекции.

" Инфекция раны. Развивается  в стенках раневого канала, отделена от живых тканей демаркационной линией. Процесс сугубо местный так как разваивается в тканях с пониженной сопротивляемостью. На этой стадии микробы являются "помощниками", очищающими рану от мертвых тканей;

" раневая флегмоная - развивается при выходе инфекции за пределы раны, когда процесс переходит на живые и здоровые ткани, прилежащие к очагу повреждения;

" образование гнойных затеков  - пассивное распространение гноя  за пределы раны когда отток гноя недостаточно организован хирургами, или рана после первичной хирургической обработки была зашита наглухо.

Важной является профилактика раневой  инфекции, которая должная совершаться  на поле боя ( обработка краев раны, наложение асептической повязки, остановка кровотечения, даже с помощью жгута, транспортная иммобилизация). Но главная профилактика это проведение рациональной первичной хирургической обработки раны.

Существует военно-полевая хирургическая  доктрина, которая гласит:

1. Все открытие огнестрельные  повреждения микробно загрязненные и потенциально инфицированы.

2. Профилактикой является возможно ранняя первичная хирургическая обработка раны.

Первичная хирургическая обработка  раны - это хирургическое вмешательство, направленное на предупреждение развития раневой инфекции и на восстановление разрушенных тканей.

Помощь на этапах медицинской эвакуации.

МПБ - иммобилизация (шины Дитерихса, шины Крамера).

МПП - введение антибиотиков, у слабых раненых переливание О(1) группы крови. В случае полного разможжения конечности проводится транспортная ампутация. Заполняется первичная медицинская карточка.

ОМедБ - операция первичной хирургической обработки раны по показаниям. Помещение раненых с анаэробной инфекцией в анаэробную палатку. При развитии гнойной инфекции раны выолпняется вторичная хирургическая обработка раны - операция , направленная на ликвидацию развившейся раневой инфекции ( часто стафилококковая).

Однако посел ранения нередко развивается анаэробная инфекция. Микроорганизмы вызыывающие ее размножаются без доступа кислорода и сами образуют газы (газовая инфекция). Ранее называлась "бронзовая кожа", самопроизвольная эмфизема, газовый нарыв и т.д.). микроорганизмы вызыающие анаэробное поражение открыты в 1894 году ( Вейнберг). В 1916 году (Себин) открыта Clostridium histoliticum.

Анаэробы:

" Clostridium perfringens

" vibrion septicus

" Clostridium oedematicus

" Clostridium histoliticus ( при гнойно-гнилостных поражениях).

Вообще же гноя при анаэробных инфекция не наблюдается, а выделяется водянистая жидкость. Замечено , что возбудители анаэробной инфекции могут обнаруживаться в 90% свежих случайных ран, инфекция развивается всего лишь у 1-2% лиц. То есть понятие анаэробной инфекции чисто клиническое.

Эти микробы выделяют экзотоксины, вызывающие сильную интоксикацию, эйфорию, бессоницу и пр. Развитию анаэробной инфекции способствует значительное разрушение тканей, особенно мягких; оказалось , что при огнестрельных переломах анаэробная инфекция развивается в 5 раз чаще. Также способствует наложение жгутов, массовео поступление раненных , осенне-зимний период, кровопотеря переутомление, наличие шока, загрязнение раны почвой. Летальность при анаэробной инфекции 15-50%.

Классификация.

1. По скорости распространения:

" быстрораспространяющаяся

" медленнораспространяющаяся.

2. По клиническим пряовлениям:

" эмфизематозные формы

" гнилостной-гнойные формы

" отечные формы

3. По глубине распространения

" эпифасциальные

" субфасциальные

Инкубационный период короче, чем  при гнойной инфекции, может встречаться  молниеносные формы.

Начальные симптомы: боли в ране, нарастание отека ( симптом лигатуры Мельникова) конечности, конечность приобретает синюшную окраску, температура кожи понижается, частота пульса намного опережает температуру тела, изменения психики - эйфория, бессоница.

Кардиальные симптомы - появление  подкожной эмфиземы ( покожная крепитация), желтушность кожи, мышцы в ране приобретают коричнево-красный цвет и не кровоточат.

Бактериологическое исследование не имеет решающего значения, главное - клиника.

Профилактика - своевременная и  радикальная первичная хирургическая  обработка раны.

Лечение. Комплексное.

1. Хирургическое. Главное - рассечение  раны, нанесение лампасных разрезов, а при субфасциальной форме с фасциотомией; цель - освободить мышцы от сдавления. Тампонада раны, может проводится любыми антисептиками. Гипсовая повязка не накладывается.

2. 150 тыс антитоксических единиц сыворотки противоклостридиальной. Вводится капельно, на физиологическом растворе, в соотношении 1 к 5.

3. Оксибаротерапия.

СТОЛБНЯК.

К годы ВОВ встречался 0.6 - 0.7 на 100 тысяч раненых; летальность 75% в военное время, в мирное - 40-45%.

Возбудитель Clostridium tetani.

Патогенез - до конца не ясен. Считается, что возбудитель передвигается  по нервной системе. Инкубационный  период в среднем 2 недели, но может  быть до 80 дней.

Начальный период - характеризуется 3 симптомами: тризм жевательной мускулатуры, ригидность затылочных мышц, дисфагия.

Период разгара болезни - те же симптомы и прибавляются судороги тонического  характера, в особенности касающиеся крупных мышечных массивов (мышц спины). Опистотонус - больной стоит на затылке и пятках, плейростотонус - боковое искривление. Самое страшное это вовлечение в процесс дыхатльной мускулатуры, когда развиваются апноэтические кризы - больной перестает дышать. В этом случае вводится литическая смесь:

Sol. Aminazini 2.5% - 2.0

Sol. Omnoponi 2% - 1.0

Sol. Promedoli 2% - 1.0

Sol. Dimedroli 1% - 2.0

Sol. Scopolamini 0.05% - 0.5

Эта смесь вводится внутримышечно 3-4 раза в сутки, а в тяжелых  случаях показана миорелаксация с ИВЛ. Одновременно проводится лечение противостолбнячной сывороткой по 50 - 200 тыс антитоксических единиц внутривенно на физиологическом растворе 1 к 5. Питание через зонд антибиотики широкого спектра действия.

Профилактика столбняка:

1. Для непривитых ранее вводится

а. 1 Мл анатоксина подкожно

б. Через 0.5 часа вводят 0.1 мл разведенной противостолбнячной сыворотки внутрикожно.

Через 20 минут смотрят папулу. Если она более 1 см, то реакция считается  положительной и дальнейшее введение сыворотки делать не следует. При  отрицательной реакции вводтися 0.1 мл подкожно. Через 20 минут при отрицательной реакции общее введение сыворотки доводится до 3000 антитоксических единиц.

2. Для привитых вводится 0.5 мл  анатоксина.

Анаэробная инфекция ран вызывается микробами из рода Clostridium: CI. perfringens, CI. septicum, CI. oedematiens, CI. histolyticum. Возбудители анаэробной инфекции характеризуются следующими особенностями. 
CI. perfringens - самый частый возбудитель газовой инфекции у человека. Микроб очень распространен в природе. Находится в большом количестве в кишечнике человека, животных и в земле. Микроб неподвижен, образует споры и токсин, состоящий из гемолизина, миотоксина и невротоксина. Воздействие этого токсина на живые ткани ведет к образованию кровянистого экссудата и газа, набуханию и некрозу тканей, особенно мышц. Мышцы под влиянием токсина становятся бледными, «цвета вареного мяса», содержат множество пузырьков газа. Большие дозы токсина ведут к летальному исходу. 
CI. oedematiens - подвижный спороносный микроб, содержащий гемолизин и экзотоксин. Токсины этого микроба характеризуются высокой активностью и способностью быстро образовать отек подкожной, межмышечной клетчатки и мышц. Токсин оказывает также постоянное и специфическое гемолитическое действие. Споры при кипячении погибают только через 60 мин (Е. В. Глотова, 1935). 
CI. septicum - подвижный спороносный микроб, открытый Пастером в 1861 г. Его токсин гемолитичен, вызывает быстро распространяющийся кровянисто-серозный отек, серозно-геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки, мышечной ткани, в более редких случаях - гибель мышц. Токсин, попадая в кровь, приводит к быстрому падению кровяного давления, параличу сосудов и поражению сердечной мышцы. Микроб находится в почве, кишечнике человека и животных. Споры выдерживают кипячение от 8 до 20 мин. 
CI. histolyticum - спороносный, подвижный микроб. Открыт в 1916 г. Токсин этого микроба содержит прогеолитический фермент фибролизин, под действием которого наступает быстрое расплавление мышц, подкожной клетчатки, соединительной ткани и кожи. Расплавленные ткани превращаются в аморфную массу, напоминающую малиновое желе. Газообразование отсутствует.  
Токсины возбудителей газовой инфекции представляют собой комплексы различных ферментов белкового происхождения (летициназа, гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза, гемолизина и др.). Эти ферменты, а также продукты расщепления ими тканей, всасываясь в кровь, оказывают общетоксическое действие на организм в целом и способствуют распространению (развитию) микробов. 
Основными источниками загрязнения ран анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ею одежда. В посевах из свежих ран CI. perfringens встречается в 60-80 %; CI. oedematiens - в 37-64 %; 
CI. septicum - в 10-20 %; CI. histolyticum - в 1-9 % (А. В. Смольянников, 1960). Наряду с перечисленными микробами в свежей огнестрельной ране обнаруживаются и другие виды анаэробных и аэробных микроорганизмов (CI. sporogenes, CI. terticum, CI. oerofoctidus, анаэробный и аэробный стрептококки, стафилококк, кишечная палочка, протей и др.). Развивающиеся в ране аэробные микроорганизмы, особенно стрептококки и стафилококки, могут являться активаторами анаэробов «группы четырех», усиливая их размножение, патогенность, гемолитические и некротические свойства. Следовательно, флора газовой инфекции обычно полимикробна. Однако ведущее значение при этом заболевании принадлежит анаэробным микробам. 
Несмотря на большую частоту загрязнения огнестрельных ран анаэробными микроорганизмами, анаэробная инфекция в них развивается относительно редко (0,5-2 %), при сочетании определенных местных и общих факторов. К местным факторам относятся в первую очередь обширные повреждения тканей, что чаще всего наблюдается при осколочных ранениях, особенно с повреждением костей. 
Опыт Великой Отечественной войны подтвердил, что при огнестрельных переломах конечностей, сопровождающихся, как правило, значительным повреждением мягких тканей, анаэробная инфекция встречается в 3,5 раза чаще, чем при ранениях конечностей без повреждения кости. Вид ранения также влияет на частоту развития анаэробной инфекции: при осколочных ранениях осложнения анаэробной инфекцией наблюдались в 1,5 раза чаще, чем при пулевых, а при слепых ранениях - в два раза чаще, чем при сквозных (О. П. Левин, 1951). 
В возникновении анаэробной инфекции не последнюю роль играет локализация ранений. 
В большинстве случаев (75 %) анаэробный процесс развивался при ранениях нижней конечности, объясняется это, по-видимому, наличием больших мышечных массивов, заключенных в плотные апоневротические футляры. Развивающийся после ранения травматический отек приводит к сдавливанию мышц и питающих их кровеносных сосудов в апоневротических футлярах и развитию ишемии мышечной ткани, что, как известно, благоприятствует развитию анаэробной инфекции. Возможно, играет определенную роль и то обстоятельство, что нижние конечности легче загрязняются. 
Предрасполагающими к развитию анаэробной инфекции факторами являются: местные расстройства кровообращения из-за повреждения магистральных сосудов, применение жгута, тугой тампонады раны, сдавление тканей гематомой, шок и кровопотери и т. д. 
Определенное влияние на частоту возникновения анаэробной инфекции оказывают метеорологические условия и сезонность. Достоверно установлено, что частота анаэробных осложнений ран возрастает во время дождливой погоды, чаще весной и осенью, а также при значительном загрязнении почвы навозом и испражнениями на участке боевых действий. 
Эти факты можно объяснить тем, что весной и осенью боевые действия часто ведутся на размокшей почве и происходит массивное загрязнение одежды и ран землей. 
Способствует развитию анаэробной инфекции общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием. 
Анаэробная инфекция учащается при позднем выносе пострадавших с поля боя (из очага), при неудовлетворительной и запоздалой первой медицинской помощи и первой врачебной помощи, при эвакуации раненых по плохим дорогам и в не приспособленных для эвакуации транспортных средствах. Во время эвакуации при переломах конечностей качество транспортной иммобилизации имеет первостепенное значение. 
Однако главную роль в развитии анаэробной инфекции играет поздняя и технически несовершенная первичная хирургическая обработка раны либо отказ от этой операции при наличии показаний. 
Опасность возникновения анаэробной инфекции возрастает, если после первичной хирургической обработки рана зашивается наглухо.

Клиника анаэробной инфекции

Наиболее опасный период для развития анаэробной инфекции - 6 сут после ранения. Именно в этот период чаще всего в ране создаются благоприятные условия для развития и жизнедеятельности патогенных анаэробов. В классических случаях инкубационный период при данном осложнении короткий - около 24 ч, поэтому необходимо раннее распознавание этого осложнения. Запоздалая диагностика, как правило, приводит к неблагоприятному исходу, в связи с особенностями течения анаэробной инфекции: ее клинические проявления развиваются бурно, нарастающими темпами, чего не наблюдается при других видах раневой инфекции. 
Иногда течение анаэробной инфекции принимает молниеносный характер. Тканевой некроз, отек развиваются на глазах. Протеолиз мышц и эритроцитов приводит к образованию в тканях газов - водорода, сероводорода, аммиака, угольной кислоты, в подкожной клетчатке появляется геморрагического характера экссудат, гемолитические пятна на коже и т. д. Быстрое размножение анаэробов в ране, большое количество бактериальных тканевых токсинов вызывают тяжелую интоксикацию организма. Ее основные особенности: раннее проявление, быстрое прогрессирование и нарастающая тяжесть. 
Анаэробная инфекция характеризуется многообразием и динамичностью клинических проявлений. При нарастании патологических процессов меняется и симптоматология анаэробной инфекции, однако с практической точки зрения наиболее важны ранние симптомы. 
1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль. После ранения боль имеет определенную динамику. Первоначальная боль, связанная с ранением, стихает.  
Наступает период покоя (период инкубации анаэробной флоры). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются и быстро принимают невыносимый характер. С образованием большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль вновь уменьшается или исчезает. В состоянии тяжелой токсикоинфекции раненые вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия). 
2. Бурно прогрессирующий отек тканей конечности. Он вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности. Для определения быстроты нарастания отека А. В. Мельников (1938) предложил накладывать лигатуру вокруг конечности на 8-10 см выше раны («симптом лигатуры»). Симптом считается положительным, если лигатура, плотно наложенная выше раны, начинает врезаться. По мнению А. В. Мельникова (1945), если лигатура через 2-3 ч после наложения ее врезается на глубину 1-2 мм, необходима ампутация. 
При появлении двух указанных симптомов следует немедленно снять повязку с раны и тщательно обследовать ее и всю поврежденную конечность. 
3. Изменения в ране. Сухость, небольшое количество раневого отделяемого - кровянистою («лаковая кровь»). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду вареное мясо. В результате развивающегося отека и импрегнации тканей газом мышечная ткань пролабирует из раневого отверстия, мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. При поздней диагностике анаэробной инфекции омертвевшие мышцы имеют темно-серый цвет. Нередко на коже пораженного сегмента образуются характерные пузыри, наполненные или кровянистой, или прозрачной, или мутной жидкостью. Кожа приобретает «бронзовую», «шафранную», коричневую или голубую окраску. Это связано с диапедезом эритроцитов, которые быстро разрушаются под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами; гемоглобин распадается с образованием грязно-бурого пигмента, который и придает тканям специфическую окраску. 
Нередко раны с развившейся анаэробной инфекцией издают неприятный, гнилостный запах, напоминающий запах мышей, «прелого сена» или «кислой капусты». 
4. Газ в мягких тканях пораженного сегмента -достоверный симптом развития анаэробной инфекции. Газообразование, как правило, возникает вслед за развитием отека и свидетельствует о тканевой деструкции в результате жизнедеятельности анаэробных микробов, в первую очередь CI. perfringens. Наличие газа определяется перкуторно: в области распространения газа выявляется тимпанический звук. В подкожной клетчатке присутствие газа можно установить путем пальпации - по «хрусту сухого снега» (симптом крепитации пузырьков газа). При бритье волос на коже, окружающей рану, ощущается легкий треск - резонанс над пропитанным газом участком тканей («симптом бритвы»). Поколачивание браншами пинцета дает характерный коробочный звук.  
Французский хирург Леметр рекомендует с диагностической целью пощелкивание окружности раны - получается характерный резонирующий звук. 
5. Отсутствие чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности - ранний и грозный симптом развития анаэробной инфекции. Эти нарушения появляются даже при внешне малых изменениях со стороны раны и конечности и очень важны: они помогают выявить анаэробную инфекцию, когда, на первый взгляд, других симптомов еще нет. Поэтому врачам приемно-сортировочных отделений следует всегда иметь булавку для определения чувствительности дистальных отделов конечностей и пальцев. 
6. Рентгенологические исследования - вспомогательный метод определения газа в тканях. При распространении газа по мышечной ткани на рентгенограмме отмечаются «перистые облака» или «елочки», а при наличии газа в подкожной клетчатке изображение напоминает «пчелиные соты», иногда на рентгенограмме видны отдельные газовые пузыри или полосы газа, распространяющиеся по межмышечным пространствам. Токсины анаэробной инфекции поражают многие органы и все системы раненого. При этом развивается ряд симптомов общего характера. 
7. Температура чаще всего в пределах 38-38,9°. 8. Пульс у четвертой части раненых не превышает 100 ударов в минуту, почти у 70 % -больше 120 ударов в минуту (О. А. Левин, 1951). Грозным симптомом является расхождение пульса и температуры, так называемые «ножницы»: частота пульса растет, а кривая температуры опускается вниз. 
9. Артериальное давление при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается. 
10. Изменения в крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения. 
11. Иктеричность склер в связи с гемолизом эритроцитов. 
12. Состояние желудочно-кишечного тракта - язык сухой, обложен (у 36 % раненых язык влажный). Раненые испытывают чувство неутолимой жажды и сухость во рту - возможно осложнение раневого процесса анаэробной инфекцией. Появление тошноты и рвоты несомненно, свидетельствует о большой интоксикации организма. 
13. Выражение лица. Анаэробная инфекция приводит к изменению облика раненого. Кожа лица становится бледной, в землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают. Возникает характерный облик и выражение лица раненого - «fades Hippocratica». 14. Нервно-психическое состояние варьирует от легкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжелой депрессии. Нередко отмечается неправильная ориентировка и оценка собственных ощущений и состояния. Однако сознание сохраняется вплоть до смертельного исхода. 
 
В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие формы анаэробной инфекции:  
1) молниеносные - через несколько часов после ранения;  
2) быстро прогрессирующие - через 1-2 сут после ранения;  
3) медленно прогрессирующие - с большим инкубационным периодом. 
В зависимости от характера патологического процесса анаэробную инфекцию разделяют на следующие формы:  
1) с преобладанием газа - газовая форма;  
2) с преобладанием отека - злокачественный отек;  
3) смешанные формы.  
В зависимости от глубины поражения тканей выделяют:  
1) глубокие - субфасциальные  
2) поверхностные - эпифасциальные формы. 
Следует помнить, что анаэробная инфекция не всегда с самого начала протекает при крайне тяжелом общем состоянии больного. Абсолютизация подобных представлений может явиться причиной поздней постановки диагноза. Только внимательное наблюдение за раненым позволит распознать своевременно, на общем благополучном фоне, быть может, единственный симптом, характерный для анаэробной инфекции. Например, изменение со стороны раны и окружающей кожи -выбухание мышц, отечность, напряжение тканей, болезненность по ходу крупных нервов и сосудов, побледнение кожи, появление геморрагических пятен и т. д. В других случаях это можег быть появление болей в ране, жалобы на сдавливание конечности повязкой, появление беспокойства или жажды, повышение температуры.  
Знание клиники анаэробной инфекции во всех ее проявлениях, внимательный осмотр каждого раненого являются гарантией раннего обнаружения анаэробной инфекции. 
Огнестрельные раны с большим количеством размозженных и мертвых тканей могут явиться почвой для развития гнилостной инфекции. В связи с тем что некоторые проявления гнилостной инфекции аналогичны наблюдающимся при газовой гангрене, необходимо знать общие и отличительные признаки этих двух видов раневой инфекции. 
Возбудителями гнилостной инфекции являются В. coli, В. руосуanes, В. putrificum, Streptococus fecalis, В. proteus vulgaris. В. eraphysematicus, Escherichia coli и многие другие анаэробные и аэробные микроорганизмы. Жизнедеятельность этих микробов вызывает гнилостный распад мертвых и нежизнеспособных тканей. Это сопровождается процессами гнилостного брожения, выделением геморрагического экссудата и большого количества зловонного газа. Всасывание продуктов белкового распада вызывает интоксикацию, лихорадку, ознобы, а наличие газа в тканях позволяет предположить анаэробную инфекцию. Дифференциальная диагностика с анаэробной инфекцией: при гнилостной инфекции общее состояние раненого не страдает так, как при анаэробной инфекции. В частности, несмотря на высокую температуру, лейкоцитоз и изменения со стороны лейкоцитарной формулы крови, общий вид раненого оставляет благоприятное впечатление: лицо не осунувшееся, кожные покровы не отличаются бледностью, взгляд живой и спокойный. Пульс хотя и учащен, но удовлетворительного наполнения и напряжения, и, главное, соответствует температурной реакции. Язык у раненого влажный, может быть слегка обложенным. Чувства жажды, тошноты и рвоты нет. Другими словами, резко выраженная интоксикация не присуща изолированной, чистой форме гнилостной инфекции. 
Местные изменения в ране, а также со стороны конечности в целом при гнилостной инфекции имеют свои особенности. Для ран с наличием гнилостного распада характерен резкий, дурной, приторно-сладковатый запах. В ране обнаруживается коричневатого цвета зловонный гной. Края раны отечны, гиперемированы, болезненны. В ране всегда имеются участки мертвых тканей, клетчатка пропитана серозно-гнойным экссудатом с пузырьками газа (симптом крепитации) и в то же время на разрезе всегда сохраняются здоровые, хорошо снабженные кровью мышцы. Отек конечности хотя и выражен, но нарастает медленно, не злокачественно. Нарушений чувствительности в дистальных отделах конечности нет.

Профилактика  анаэробной инфекции

Своевременная и достаточная  по объему операция оказывает разительный эффект, и дальнейшее течение раневого процесса приобретает благоприятный характер. 
Профилактика раневой инфекции складывается из комплекса мероприятий. В войсковом районе она начинается с простых, но исключительно важных мероприятий первой медицинской помощи на поле боя, которые включают своевременный розыск раненых, наложение на рану асептической повязки, быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприца-тюбика, дачу таблетированных антибиотиков, бережный вынос и щадящую эвакуацию раненых. 
На последующих этапах медицинской эвакуации профилактические мероприятия расширяются, дополняются (включая парэнтеральное введение антибиотиков) и заканчиваются первичной хирургической обработкой раны, которая является главным средством профилактики анаэробной инфекции. 
Применение с профилактической целью противогангренозных сывороток (пассивная иммунизация) в Великой Отечественной войне не оправдало надежд. Сколько-нибудь убедительных данных, свидетельствующих об ее эффективности, и в настоящее время нет. Поэтому противогангренозная сыворотка в качестве профилактического средства анаэробной инфекции сейчас не применяется.

Лечение анаэробной инфекции

Лечение раненых с анаэробной инфекцией проводится в ОМедБ (ОМО), в ВПХГ и в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы. Оно слагается из комплекса мероприятий, основу этого комплекса составляет неотложное оперативное вмешательство. Учитывая контагиозность анаэробной инфекции, раненые G этим заболеванием должны быть изолированы и сосредоточены в развертываемой для этой мели палатке или отделении. 
В ОМедБ (ОМО) анаэробная развертывается обычно в палатке УСТ-56. В анаэробной предусматривается не только размещение и стационарное лечение раненых, но и проведение оперативных вмешательств: широких разрезов, ампутаций, экзартикуляции конечностей. В связи с этим палатку с помощью занавеса из простыней делят на две половины, одна из которых является перевязочной (операционной), а вторая - стационаром на три-четыре койки. Оборудование и оснащение этой палатки должны обеспечивать оказание необходимой помощи этим раненым: операционный стол, стол для стерильных инструментов, инструментальные столики, стол для стерильных растворов, перевязочных средств и медикаментов, подставка для тазов, эмалированные и оцинкованные тазы, предметы ухода, умывальник, подставка для носилок, флаконодержатель. На столе для медикаментов, кроме обычных средств, в достаточном количестве должны быть растворы калия гиперманганата, перекиси водорода, гипертопического раствора натрия хлорида, поливалентная сыворотка. Инструментарий подбирается так, чтобы можно было производить широкие разрезы и иссечения, наложения контрапертур, ампутации и экзартикуляции. 
В военно-полевых хирургических госпиталях для раненных в конечности создаются специальные анаэробные отделения: палаты для размещения больных с анаэробной инфекцией и операционно-перевязочной со всем необходимым оборудованием, инструментарием и материалами. Обслуживающий персонал и врачи обязаны строго соблюдать противоэпидемический режим и правила личной гигиены (тщательное мытье рук, смена халатов после каждой перевязки или операции). Оперативные вмешательства и перевязки осуществляются обязательно в хирургических перчатках. Загрязненное белье, одеяла и халаты замачиваются в 2 %-м растворе соды и кипятят в течение часа в этом же растворе, а затем стирают. Использованный перевязочный материал, дренажи, деревянные шины сжигают, металлические шины обжигают на огне. Хирургические перчатки, использованные во время операций и перевязок, подвергают механической очистке (мытье в теплой воде с мылом), а затем стерилизуют в автоклаве. Инструменты, применяющиеся при операциях и перевязках, после механической очистки стерилизуют в течение часа в 2 %-м растворе соды. Перевязочный стол, подкладные клеенки, подставки и т. д. обрабатывают растворами (2-3 %-м) карболовой кислоты, 1-3 %-м раствором лизола и др. 
Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции производится в экстренном порядке при первых же признаках анаэробного процесса. Оно должно занимать минимальное время и быть по возможности радикальным.  
В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов:  
1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 
2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей;  
3) ампутации (экзартикуляции). 
Раненые перед хирургическим вмешательством нуждаются в короткой (30-40 мин) предоперационной подготовке: применение сердечных средств, переливание крови, полиглюкина, внутривенных введений глюкозы. Капельные трансфузии крови или полиглюкина следует производить и во время операции. Эти мероприятия повышают сосудистый тонус и предупреждают операционный шок, которому подвержены раненые с анаэробной инфекцией. Предоперационная подготовка - паранефральная или вагосимпатическая блокада (на стороне поражения) и внутривенное введение соли натриевой, пенициллина - 1 000 000 ЕД и ристомицина - 1 000 000 ЕД (А.В. Вишневский и М. И. Шрайбер, 1975). 
При оперативном вмешательстве по поводу анаэробной инфекции очень важен выбор средств обезболивания. 
Управляемый газовый наркоз закисью азота с кислородом менее опасен при анаэробной инфекции, чем другие виды обезболивания, по мнению американских хирургов, сложившемуся при лечении пострадавших в войне в Корее и Вьетнаме (Фишер, 1968). 
Общие принципы оперативной методики иссечения тканей при анаэробной инфекции. Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают апоневротические футляры, в которых при глубоком анаэробном процессе из-за скопления газа и отечной жидкости, как правило, сдавливается мышечная ткань. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по всему ходу раневого канала - от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо раствором перекиси водорода. 
После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами - до стихания острых явлений, после чего по показаниям может быть наложена глухая гипсовая повязка. 
Показания к ампутации конечностей при анаэробной инфекции:  
молниеносные формы анаэробной инфекции; 
гангрена конечности; 
обширные поражения патологическим процессом мышечных массивов конечности, при котором нельзя произвести исчерпывающее оперативное вмешательство; 
далеко зашедшая анаэробная инфекция, когда процесс распространяется с бедра (плеча) на туловище; 
обширные разрушения конечности, осложненные анаэробным процессом; 
распространение патологического процесса с явлениями выраженной токсемии и бурным развитием газовой флегмоны; 
внутрисуставные переломы бедра или голени, осложненные газовой флегмоной или гонитом; 
огнестрельные ранения тазобедренного или плечевого суставов, осложненные газовой гангреной; 
распространенные формы анаэробной инфекции, исходящие из многооскольчатых, особенно внутрисуставных огнестрельных переломов, осложненных повреждением магистральных сосудов; 
продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;  
течение анаэробной инфекции на фоне лучевой болезни или других комбинированных поражений. 
Большое значение для исходов имеет уровень ампутации при анаэробной инфекции: линия отсечения должна быть выше очага инфекции - в пределах здоровых тканей. «Необходимо помнить, что ампутация через ткани, пораженные анаэробной инфекцией, не только вызывает явления шока, но всегда усиливает явления интоксикации, от которой раненый и погибает. Иногда шок и интоксикация бывают столь значительными, что раненый умирает на операционном столе или вскоре после операции» (А. В. Мельников, 1961). 
Определяя уровень ампутации, исходят из состояния мышечной ткани: серые, дряблые, некровоточащие и несокращающиеся мышцы входят в зону, линия отсечения располагается выше. 
Однако при локализации очага инфекции (раны) в верхней трети бедра или плеча усечение конечности всегда производится через ткани, пораженные анаэробным процессом. В этих случаях необходимо рассечь культю 2-3 продольными глубокими разрезами и широко иссечь ткани, пораженные анаэробной инфекцией. 
Ампутацию следует производить без жгута, круговым или лоскутным способом. Швы на культю не накладывают. Вторичные швы для закрытия ампутационной культи допустимы только при полном купировании анаэробной инфекции. Культи покрывают влажными тампонами, смоченными в растворе фурацилина (1 : 5000) или перекиси водорода. Выкроенный кожно-фасциальный лоскут укладывают поверх тампонов. Культю иммобилизуют гипсовой U-образной лонгетой.  
Наряду с хирургическим лечением анаэробной инфекции, для нейтрализации (связывания) поступающих в кровь специфических токсинов необходимо применять антитоксическую противогангренозную сыворотку. Лечебная доза сыворотки 150 ООО ME. Ее можно вводить внутримышечно и внутривенно в виде поливалентной смеси по 50 ООО ME сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум. 
Сыворотку для внутривенного введения разводят в 5-10 раз в теплом изотоническом растворе поваренной соли и после предварительной десенсибилизации по Безредка вливают капельным методом.  
Одновременно с внутривенным введением антитоксическую сыворотку вводят и внутримышечно для создания депо (В. Н. Стручков, 1957; Д. А. Арапов, 1972; А. Н. Беркутов, 1972 и др.). При любом способе введения сыворотки необходимо тщательное наблюдение за больными. При снижении артериального давления, появлении беспокойства, озноба или возникновении сыпи, что говорит об анафилактическом шоке, введение сыворотки прекращают и применяют эфедрин, хлористый кальций, концентрированный раствор глюкозы, переливание одногруппной крови. 
В послеоперационный период больным с анаэробной инфекцией необходимо вводить антибиотики.

Этиология столбняка

Возбудитель столбняка относится  к роду Clostridium CI. tetani, включает до 93 видов бактерий, которые широко распространены в природе: почве, воде, пищевых продуктах, кишечнике и т. д. CI. tetani - спорообразующий грамположительный строгий анаэроб. Споры столбнячной палочки высоко устойчивы к внешним факторам. При обычном кипячении они погибают только через 30-60 мин, в сухом состоянии споры переносят нагревание до 115° на протяжении 20 мин, в текучем паре сохраняют жизнеспособность 25 мин, в 1 %-м растворе сулемы или в 5 %-м растворе карболовой кислоты их гибель наступает через 8-10 ч, в 1 %-м растворе формалина - через 6 ч.

Патогенез столбняка

При переходе спор CI. tetani в вегетативную форму и их размножении микробы выделяют два вида экзотоксина:  
1) нейротоксин (тетаноспазмин), действующий на нервные клетки и вызывающий характерный для столбняка клинический синдром,  
2) тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов. 
Каких-либо специфических изменений в ране столбнячная палочка не вызывает.  
Клиника заболевания обусловлена действием тетаноспазмина. Последний через кровь, а также всасываясь по осевым цилиндрам двигательных нервов, поступает к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга, в продолговатый мозг и ретикулярную формацию. Токсин снимает тормозное влияние со вставочных нейронов полисинаптических дуг на мотонейроны. Вследствие этого с мотонейронов на мышцы постоянно поступают импульсы возбуждения, возникающие как спонтанно, так и под влиянием неспецифических раздражителей (свет, шум и т. д.). Мышцы приходят в состояние ригидности, усиливающейся периодически общими клоническими судорогами. Нарушению нервной регуляции и возникающим в связи с этим судорогам принадлежит ведущая роль в патогенезе столбняка.  
Кроме этого, при столбняке имеет место интоксикация центров продолговатого мозга, приводящая к депрессии дыхания, гипотензии, расстройствам сердечной деятельности и гипертермии. Таким образом, при столбняке первичные расстройства внешнего дыхания на почве судорог, ларинго-бронхоспазма, нарушения проходимости дыхательных путей вследствие затрудненной эвакуации мокроты и слизи усугубляются расстройствами дыхания центрального характера. Все это приводит к глубокой гипоксии, биохимическим сдвигам в организме и прежде всего к ацидозу.

Клиника столбняка

Инкубационный период при  столбняке колеблется от 1 до 60 дней. Наиболее часто симптомы столбняка  появляются через 7-10 дней после ранения. 
Клинически столбняк может проявляться в форме местного (локального) и общего столбняка, этиология и патогенез которых одинаковы. 
Местный столбняк встречается редко. Признаки: во время перевязок выявляют сокращения мышц раненой конечности. Повторный приступ судорог можно вызвать поколачиванием по мышцам раненой конечности. Заболевание проявляется в повторных приступах тонических и клонических судорог только в пораженной части тела. Прогноз хороший. 
Общий столбняк - наиболее часто встречаемая форма. В клинической картине общего нисходящего столбняка выделено4 периода: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления. 
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Предвестники столбняка - головная боль, боли в раненой конечности, повышенная реакция на свет, шум, перевязки, транспортировку и т. д.

Начальный период

Первый признак столбняка - сокращение жевательных мышц. Раненый  говорит сквозь зубы, не может жевать. Пальпаторно определяются напряженные передние края жевательных мышц.  
Почти одновременно с тризмом возникают тянущие боли и мышечная ригидность шеи, затылка, спины, поясничной области. К ранним симптомам столбняка относятся расстройства глотания и боли в горле при глотании. Вскоре появляются судороги, а затем разлитое напряжение мимических мышц лица, которое придает лицу либо выражение страдальческой гримасы, либо выражение сардонической улыбки. Начальный период часто сопровождается повышением температуры и потливости.  

Период разгара

Период разгара характеризуется  распространенным тоническим сокращением  длинных разгибательных мышц спины (опистотонус), всех мышечных групп туловища (грудной клетки, живота) и мышц конечностей. В тяжелых случаях тело человека изгибается, как дуга. Судороги мышц конечностей всегда резко болезненны, бывают на» столько сильны и длительны, что могут приводить к разрывам мышц, переломам костей и вывихам в суставах. Тонические судороги могут сменяться судорогами клонического типа, напоминающими эпилептический припадок вплоть до прикусывания языка. Одновременно прогрессируют симптомы стволовой интоксикации: гипертермия, повышенная потливость, тахикардия, сосудистая гипотония. С учащением клонико-тонических судорог состояние больного становится критическим. Присоединяющийся фаринго-ларингоспазм, спазм дыхательной мускулатуры (в том числе и диафрагмы) могут вызвать остановку дыхания. В период криза больной может погибнуть ог асфиксии. 
Сознание остается ясным до самой смерти. 
В случаях с благоприятным исходом период разгара удерживается до конца 2, начала 3 нед., а затем начинается период выздоровления. Сила судорог уменьшается, они становятся реже, нормализуется температура, уменьшается тризм и улучшается глотание. Исчезновение тонического напряжения мышц, как и появление его, происходит сверху вниз. Первыми исчезают клонические судороги, затем гипертонус поперечно-полосатых мышц. Выписка из стационара после перенесенного тяжелого столбняка возможна не ранее 5-6 нед от момента заболевания, когда полностью исчезнет ригидность мышц спины, затылка, брюшного пресса, скованность и замедленность движений. 
Клиницистами отмечено, что клиника столбняка не всегда однозначна. В зависимости от тяжести течения Г. Н. Цыбуляк (1971) выделяет 4 степени столбняка. 
I степень - легкая форма. Инкубационный период 3 нед. Мышечное напряжение слабое. Клонические судороги редкие или отсутствуют. Заболевание продолжается до 10-12 дней.  
Прогноз благоприятный. 
II степень - столбняк средней тяжести. Инкубационный период более двух недель. Все клинические симптомы столбняка выражены умеренно. Заболевание продолжается до 2 нед. Редкие смертельные исходы являются следствием различных осложнений на почве возрастных изменений. 
III степень - тяжелая форма. Инкубационный период 9-15 дней. Развернутая клиника столбняка проявляется на 4-5 день с момента появления первых симптомов. Состояние больных тяжелое. Возможны апнотические кризы. Выражены симптомы стволовой интоксикации. Частые смертельные исходы. 
IV степень - очень тяжелая форма. Инкубационный период 8-9 дней. Общее состояние больных очень тяжелое. Температура тела 40-41 °С, пульс 140-160 ударов в минуту. Летальные исходы связаны с асфиксическими кризами и осложнениями со стороны сердечнососудистой системы.

Профилактика  столбняка

Система профилактики столбняка в Советской Армии В предупреждении столбняка основная роль принадлежит активной иммунизации всего личного состава вооруженных сил столбнячным анатоксином. Правильная иммунизация столбнячным анатоксином: три инъекции с обязательным соблюдением оптимальных интервалов между ними. Первая инъекция - 0,5 мл анатоксина подкожно. Через 30-40 дней - вторая инъекция - 0,5 мл и через 9-12 мес - третья инъекция - 0,5 мл. Последующие ревакцинации производят столбнячным анатоксином каждые 5-10 лет. 
На МПП экстренную специфическую профилактику столбняка независимо от тяжести 1равмы или ранения всем ранее правильно привитым против столбняка военнослужащим осуществляют введением только 0,5 мл столбнячного анатоксина. 
У непривитых или неправильно привитых против столбняка военнослужащих экстренная профилактика столбняка осуществляется введением 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки (ПСС) с продолжением иммунизации анатоксином по 0,5 мл через 30-40 дней и далее через 9-12 мес. 
Кроме того, в профилактике столбняка большая роль принадлежит следующим мероприятиям, которые носят неспецифический характер. 
На поле боя: ранний розыск раненых, раннее и качественное оказание первой медицинской помощи, быстрая эвакуация на МПП. 
На МПП: парентеральное введение антибиотиков, проведение противошоковых мероприятий, согревание раненых, быстрая и щадящая эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи. 
В ОМедБ (ОМО), ВПХГ: ранняя и полноценная первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, применение массивных доз антибиотиков, лечение шока, трансфузия крови и т. д. 
Несмотря на все меры по профилактике столбняка, полностью исключить возможность заболевания им нельзя. В связи с этим в одном из хирургических госпиталей ГБФ организуется специализированное противостолбнячное (респираторное) отделение, в которое направляют раненых при малейшем подозрении па развитие у них столбняка или больных с выраженной клиникой столбняка.

Лечение столбняка

Транспортировка не противопоказана  даже больным с тяжелыми формами  столбняка (III-IV степень), если заранее  ликвидировать на время транспортировки  судороги и выключить сознание (Г. Н. Цыбуляк, 1971). Этого можно достичь сочетанным применением нейроплегических средств и барбитуратов. Вначале внутримышечно ввести нейроплегическую смесь: Sol. aminasini 2,5 % - 2 мл; Promedoli 2 % - 1 мл; Sol. dimidroli 1 % - 2 мл; Sol. scopolamini 0,05 % - 0,5 мл. Через 30 мин внутримышечно - 10 мл 5-10 %-го раствора гексенала или натрия тиоиентала. После этого наступает глубокий медикаментозный сон на 4-6 ч. Сопровождать больного столбняком должны врач и медицинская сестра, оснащенные всем необходимым на случай расстройств дыхания из-за западения языка, рвоты и т. д. Нетранспортабельными являются лишь больные в терминальной стадии столбняка с глубокими расстройствами дыхания на почве пневмонии, отека легких и т. д.  
Лечение столбняка в респираторных отделениях относится к специализированному виду медицинской помощи. В лечении больных столбняком принимают участие хирурги, анестезиологи, терапевты и специально подготовленные медицинские сестры и санитары. 
В основе лечения столбняка лежит:  
противосудорожная терапия, ликвидация апноэтических кризов и их последствий в виде асфиксии;  
длительное обеспечение вентиляции легких; 
предупреждение гипоксических нарушений мозга, сердца, печени и почек;  
оксигенобаротерапия;  
предупреждение и лечение легочных осложнений; 
поддержание функции сердечно-сосудистой сиаемы;  
борьба с гипертермией;  
нейтрализация циркулирующего в крови тетанотоксина противостолбнячной сывороткой;  
дезинтоксикационная терапия;  
коррекция биохимических нарушений крови; хирургическая обработка первичного очага инфекции;  
обеспечение полноценного питания больного; тщательный уход и непрерывное наблюдение за больным. 
Сывороточная терапия проводится с помощью ПСС и анатоксина. ПСС применяют в течение 2 дней по 100000 ME в день (50000 ME внутримышечно, 50000 ME внутривенно) после предварительной внутрикожнойпробы. Перед внутривенным вливанием сыворотку разводят в 10 раз в теплом 0,85 %-м растворе натрия хлорида. Анатоксин - 0,5 мл - вводят трижды внутримышечно с интервалом в 5 дней. Взамен ПСС можно применять гомологичный противостолбнячный гамма-глобулин. 
Летальность при столбняке в последние годы значительно снизилась, но все еще остается достаточно высокой: в лучших специализированных центрах - 50-70 % (Ю. Г. Шапошников, 1982). К сожалению, полное выздоровление после столбняка бывает редко - 3,6 % (Г. Н. Цыбуляк, 1971). У многих перенесших столбняк больных остаются изменения со стороны центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и опорнодвигательного аппарата.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. 
Типичным осложнением огнестрельных ран является раневая инфекция. Наиболее часто наблюдается гнойная инфекция, реже - анаэробная инфекция и столбняк. Гнойная инфекция ран наблюдается в виде нагноения самой раны, около раневого абсцесса, флегмоны, может присоединиться гнойный затек, остеомиелит, эмпиема плевры, перитонит, эмпиема сустава и др. Распространенный гнойный процесс может приводить к развитию общей гнойной инфекции в виде гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса: септицемии, септикопиемии. Наличие гнойной раны в той или иной степени сопровождается токсическим воздействием на весь организм, лихорадкой. Однако гнойно-резорбтивная лихорадка рассматривается в качестве общей гнойной инфекции, когда общая реакция организма по тяжести начинает превалировать над местным гнойным процессом. Раневой сепсис - это общая гнойная инфекция, утратившая прямую зависимость от первичного гнойного очага. Характеризуется циркулированием в крови бактериальных токсинов (септицемия) и самих микробов с развитием новых гнойных метастатических очагов. Сепсис может развиться на фоне длительной гнойно-резорбтивной лихорадки или более быстро при массивном попадании микробных возбудителей в кровь. Характерно для сепсиса - резкое подавление иммунологической защиты организма. 
 
Лечение гнойной раневой инфекции проводится по общим правилам хирургии. В военно-полевых условиях большое значение имеет профилактика гнойной инфекции ран, которая начинается с поля боя. К профилактическим мерам относится: наложение асептической повязки на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета - предотвращение дальнейшего загрязнения раны; наложение шин - транспортная иммобилизация, которая снижает вероятность дальнейшей травматизации тканей подвижными костными отломками, увеличения зоны некроза и распространения микробов вглубь. Профилактическое значение имеет введение антибиотиков парентерально и особенно в окружающие рану ткани. Решающую роль в профилактике раневой инфекции играет первичная хирургическая обработка раны. Чем раньше она произведена, тем эффективнее ее профилактическая роль. 
 
Особенно тяжело протекает гнилостная инфекция, характеризующаяся быстрой инвазией микробных возбудителей с вовлечением окружающих тканей, с преобладанием некротических процессов и образованием зловонных продуктов тканевого распада. Особую роль в качестве возбудителей играют неклостридиальные анаэробы - бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и др. В отличие от известных клостридиальных анаэробов, эти возбудители не образуют спор, но развиваются в анаэробных условиях (глубокие мышечные раны с обилием некрозов). В лечении решающее значение имеет не только вскрытие гнойников, но в большей степени - раскрытие всех пораженных и некротизированных тканей с обеспечением свободного оттока. Применение широко перекиси водорода, антибиотиков (левомицетин, рифампицин и др.), а также метронидазола. Проводится инфузионная терапия, детоксикация, введение антигистаминных препаратов. Успешно применяется гипербарическая оксигенация.  
 
Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) вызывается клостридиями, образующими споры и устойчиво сохраняющимися в окружающей внешней среде: клостридиум перфрингенс, эдематиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с большим массивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). Проявляется анаэробная инфекция быстрым развитием тяжелого состояния раненого, частым пульсом при умеренном повышении температуры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выражен отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны; ранее наложенная повязка из-за прогрессирующего отека врезается в ткани. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавшегося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически. 
 
Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ранения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют поверхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную инфекцию. Запах из раны отсутствует или напоминает кислую капусту. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При надавливании из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный грязно-бурого цвета. Появление гноя - признак присоединения вторичной гнойной инфекции. Без лечения быстро наступает летальный исход. 
 
Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфекции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация поврежденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны (повязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков, борьба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, так как они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих раненых в омедб выделяется отдельная палатка - "анаэробная" со своей перевязочной, своим инструментарием. Для обеспечения аэрации раны ее рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. Нередко приходится ампутировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки раны. При наличии переломов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие нарастающего отека. 
 
Специфическое лечение заключается во внутривенном введении капельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех основных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэробной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сыворотки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительного разведения ее в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы антибиотиков: пенициллин 40 млн ед в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3-4 л в сутки. Важное значение в комплексном лечении имеет оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под повышен-ным давлением. 
 
Столбняк (тетанус) - эта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой (клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка наблюдается весьма часто, но заболевание развивается относительно редко в строгих анаэробных условиях. Большое значение в предупреждении столбняка у раненых сыграла специфическая серопрофилактика, вследствие чего заболеваемость столбняком в период ВОВ сократилась в 10-12 раз по сравнению с 1-ой мировой войной и составляла 0,07 %. Инкубационный период при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 суток и более. В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниеносный - развивается через 2-3 суток после ранения, ранний - в пределах 2 недель, поздний - через 15-20 суток и латентный - позже 20 суток. Для развития столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: наличие омертвевших или нежизнеспособных тканей в ране, поздняя хирургическая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребывание жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и количество попавших в рану микробов. 
 
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Возбудитель выделяет сильнодействующий столбнячный токсин - тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроциты. Распространяется токсин по эндоневраль-ным и периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь распространения - гематогенный с воздействием на центральную нервную систему. Основным проявлением столбняка являются тонические и клонические судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти раненого. К ранним симптомам столбняка относятся подергивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный запах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при перевязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригидность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозможностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимических мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием ее вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятками. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть. 
 
Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разговоры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток. Важнейшее значение имеет раннее введение противо-столбнячной сыворотки в дозе 100 000 - 150 000 АЕ. Половину дозы после разведения изотоническим раствором в 10 раз вводят внутривенно, другую половину - внутримышечно. Противостолб-нячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую терапию проводят на протяжении 5 суток. Одновременно выполняется инфузионная терапия внутривенным введением гемодеза, полиглюкина, других плазмозаменителей. Питание зондовое. Для длительного управляемого дыхания нередко приходится накладывать трахеостому. Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая проводится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды через месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-дифтерийной-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводится всем раненым, обожженым: ранее привитым только 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым - 1,0 анатоксина и 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диаметром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя. 
 
Таким образом, военно-полевая хирургия как наука и как прикладная медицинская дисциплина отличается рядом особенностей и задач. Военно-полевым хирургам приходится оказывать помощь большому количеству одновременно поступивших раненых, что вынуждает ограничивать объем хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Но это осуществляется не во вред самой помощи и сохранению жизни раненых. Существенное значение в этом имеет проведение медицинской сортировки, обеспечение преемственности лечения на разных этапах эвакуации на основе единой военно-медицинской доктрины. 
 
Огнестрельная рана имеет свои специфические особенности, способствующие возникновению осложнений, особенно раневой инфекции. Для огнестрельных ран, кроме наиболее частой гнойной инфекции, существует реальная угроза развития анаэробной инфекции и столбняка. В условиях боевых действий важнейшее значение приобретает проведение мер профилактики раневой инфекции, начиная с поля боя. Среди этих мер ведущую роль играет первичная хирургическая обработка раны.