Нейродермит как психосоматическое заболевание

Глава I.  Нейродермит. Медицинский аспект.

Нейродермит (neurodermitis; греч. neuron нерв + derma кожа + -itis) — хронический зудящий дерматоз, характеризующийся папулезной сыпью с лихенизацией кожи в очагах поражения.    

Этиология и патогенез. Существует несколько теорий происхождения нейродермита. Неврогенная теория рассматривает заболевание как невроз кожи, о чем свидетельствуют обострения нейродермита при отрицательных эмоциях, нервно-психических травмах, наличие вазомоторных расстройств. Т.о., нейродермит является как бы следствием нарушения адаптационной способности организма при стрессовых реакциях. Согласно аллергической теории, нейродермит чаще трансформируется из детской экземы, развивающейся, как правило, на фоне экссудативного диатеза. В пользу аллергической теории свидетельствует наличие у больных нейродермитом повышенной чувствительности к некоторым лекарственным препаратам, продуктам питания, химическим веществам, а также сочетание нейродермита с другими аллергическими болезнями (например, бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, крапивницей). В развитии нейродермита важную роль играют наследственные факторы. Целесообразно говорить о неврогенно-аллергическом происхождении нейродермита с присоединением нейроэндокринных нарушений.    

Гистологическая картина. Изменения кожи не имеют специфических особенностей; для нейродермита характерны признаки хронического воспаления.    

Клиническая картина. Различают ограниченный и диффузный нейродермит. Ограниченный нейродермит наблюдается почти исключительно у взрослых. Очаги поражения локализуются на коже затылка, задней поверхности шеи, на локтевых, подколенных сгибах, предплечьях, внутренней поверхности бедер, голеней, на мошонке, в области заднепроходного отверстия. В очагах поражения выделяют три концентрические зоны — периферическую (пигментированную), среднюю (папулезную) и внутреннюю зону инфильтрации с лихенизацией. При ограниченном нейродермитчаще бывает один — два очага поражения. Характерным признаком является отсутствие мокнутия.    

 Диффузный нейродермит отмечается в любом возрасте, чаще у детей. Отличается большей распространенностью процесса, чем ограниченный. Очаги поражения локализуются обычно на лице (в большинстве случаев вокруг рта и в области глаз), шее, груди, конечностях, особенно на сгибах. Иногда процесс принимает универсальный характер. Наряду с нерезко ограниченными обширными буровато-красными участками инфильтрированной и лихенизированной кожи возможны отдельные мелкие плоские блестящие узелки, расположенные чаще на эритематозном фоне по периферии очагов поражения, и множественные экскориации. Кожа больных диффузным нейродермитом отличается сухостью. В ряде случаев заболевание протекает с везикуляцией и мокнутием. Характерен непрекращающийся кожный зуд. На участках разрешившихся высыпаний остается временная гиперпигментация кожи. У большинства больных отмечается белый дермографизм. Обычно в летнее время интенсивность процесса стихает. В осенне-зимний период заболевание протекает торпидно, с частыми обострениями.   

 Своеобразной формой  диффузного нейродермита является атопический дерматит, который возникает чаще в детском возрасте и служит как бы продолжением детской экземы. При этом у части больных развивается юношеская катаракта (синдром Андогского). Атопический дерматит сочетается с такими аллергическими болезнями, как бронхиальная астма, аллергический ринит, сенная лихорадка.   

 Диагноз в типичных случаях не вызывает затруднений; он основывается на клинической картине и данных анамнеза. Нейродермит следует отличать от экземы.   

 Лечение проводит дерматолог амбулаторно, при выраженном обострении — в стационаре. Лечение атопического нейродермита осуществляется также педиатром, аллергологом. Прежде всего необходимо соблюдать пищевой и гигиенический режим. Диета должна быть преимущественно молочно-растительной с ограничением поваренной соли, сладостей, пряностей, цитрусовых, кофе. Большое значение, особенно у детей, имеет охранительный режим (полноценный сон и отдых, прогулки перед сном, исключение переутомления, стрессовых ситуаций). Следует также избегать ношения тесной, очень утепленной одежды, контакта кожи с шерстяным и синтетическим бельем.   

 При наличии заболеваний  внутренних органов, эндокринной  системы, нарушений обмена веществ  необходимо соответствующее корригирующее  лечение. Для нормализации функции  ц.н.с. назначают препараты брома, валерианы, а также аминазин, пропазин, левомепромазин, френолон, сонапакс, тизерцин, амитриптилин, тазепам, мепротан и  др. Показаны антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол, диазолин, супрастин, перитол, задитен и др.). Проводится  гипосенсибилизация, как неспецифическая (натрия тиосульфат внутривенно, кальция глюконат внутримышечно), так и специфическая (постепенное  введение установленного аллергена  в малых дозах). Рекомендуются (при  отсутствии островоспалительных  явлений) курсы гистоглобулина, пирогенала. Назначают витамины А, Р, Е и  группы В, а также кортикостероидные  препараты (с особой осторожностью, в небольших дозах при резких  обострениях, сопровождающихся выраженной  экссудацией). При дисфункции желудочно-кишечного  тракта показаны ферментные препараты (фестал, дигестал, мезим, панзинорм). Наружно  применяют кератопластаческие мази  с нафталаном, серой, дегтем и  др. На ограниченные участки поражений  наносят мази, содержащие кортикостероидные  препараты (синафлан, флуцинар, локакортен, фторокорт, лоринден-С и др.).    

Прогноз для жизни благоприятный. При диффузном нейродермитевыраженные обострения могут привести к длительной потере трудоспособности. Ограниченный нейродермит, как правило, не переходит в диффузный; прогноз его более благоприятный.    

Профилактика — своевременное лечение экземы у детей, устранение нервно-психических травм, соблюдение пищевого режима, проведение санации очагов хронической инфекции.

Глава II.  Клиническая картина нервно-психических расстройств при нейродермите.

У 88% детей с нейродермитом наблюдаются нервно-психические расстройства [Калашников Б. С, 1986]. Среди этих расстройств выделяют:

1. неврозоподобные состояния (преимущественно соматогенного, но, как правило, сложного соматопсихогенного происхождения);
2. невротические реакции;
3. неврозы и невротическое развитие личности;
4. патологические формирования личности и психопатии.

Наиболее часто у детей, страдающих нейродермитом, встречаются: астенические расстройства, астеносубдепрессивные расстройства, тревожные расстройства, истерическая симптоматика и нарушения поведения [Калашников Б. С, 1986].

Астенические расстройства наблюдаются более чем у половины детей с нейродермитом, чаще всего в преддошкольном и младшем школьном возрасте. Характерны низкая работоспособность, утомляемость, замедление темпа учебной и игровой деятельности, неусидчивость, отвлекаемость и истощаемость. Нередко возникают головные боли, наблюдаются трудное засыпание, частые ночные пробуждения и другие диссомнические расстройства. Одни дети отличаются вялостью, другие — капризностью, раздражительностью. Настроение неустойчивое, оно колеблется от подавленности до раздражительности с легко возникающими аффективными разрядами. Капризность и раздражительность присущи детям 4-6 лет, а у старших детей чаще преобладают вялость и пассивность. Значительная истощаемость делает больных неспособными к длительному напряжению. Отмечаемое у некоторых пациентов ухудшение памяти может быть объяснено нарушением внимания. В ряде случаев может быть снижение настроения, вызываемое неблагоприятными обстоятельствами — конфликтами со сверстниками, «обидами» на родителей, госпитализацией. Больные с астеническими явлениями обидчивы и ранимы. Они плохо переносят громкие звуки, яркие цвета, резкие запахи. Почти у всех детей этой группы отмечаются вегетативные расстройства: дистальный и общий гипергидроз, дисфункции желудочно-кишечного тракта, тахикардия, головокружение и др.

Астено-субдепрессивные расстройства. В более старшем возрасте (8—12 лет) эти расстройства наблюдаются чаще, чем «чисто» астенические. Больные в этих случаях несколько подавлены, малоактивны, менее общительны и не стремятся участвовать в общих играх. Младшие дети плаксивы, капризны, раздражительны и непослушны. Преобладающий фон настроения снижен, настроение, как правило, неустойчиво. Суточные его колебания, если они обнаруживаются, чаще имеют тенденцию к повышению во второй половине дня, что сочетается с улучшением общего состояния и работоспособности. У детей всех возрастов отмечаются диссомнические расстройства, проявляющиеся в форме трудного засыпания, поверхностного, с частыми пробуждениями сна и иногда с неприятными устрашающими сновидениями. Больным требуется значительное время, чтобы включиться в рабочий ритм учебного процесса или другой деятельности. Старшие дети жалуются на скуку, снижение активности, отсутствие бодрости и нежелание чем-либо заняться. Некоторые дети способны отметить у себя плохое настроение. Причину его снижения они чаще всего объясняют тем, что устали от болезни и не могут переносить издевательства и насмешки, связанные с кожными проявлениями. Снижение активности и интереса к школьным занятиям в ряде случаев ухудшает успеваемость.

Тревожные расстройства определяются наличием в клинической картине состояний напряженности, беспокойства и страхов разнообразного содержания. Эта симптоматика может отмечаться у детей в любом возрасте, но ее характер не одинаков у младших и старших, всегда на первый план выступает повышенная настороженность, боязливое отношение к манипуляциям медперсонала, осмотрам врача. Дети малообщительны, контакт с ними устанавливается не сразу, а лишь спустя некоторое время и при условии заинтересованного и доброжелательного отношения. В стационаре больные постепенно и с трудом привыкают к персоналу, нелегко приспосабливаются к общению со сверстниками, просят ускорить выписку из стационара. Значительная часть опасается, что родители к ним не придут, что их обидят старшие, что их надолго задержат в клинике. Свое состояние дети определяют как «скованность», «робость», говорят, что им «как-то не по себе», «тревожно». В их переживаниях выделяется страх за собственное здоровье, наиболее характерный для старшего возраста. Опасение же лечебных процедур, беспокойство о том, что не придут родители, чаще отмечается у младших. Только для старших детей (11— 12 лет) характерна боязнь насмешек, издевательств и брезгливости со стороны сверстников. В клинической картине могут преобладать страхи. У младших детей наиболее часто обнаруживается страх темноты, одиночества, различных животных, чужих людей, сказочных персонажей. Эти страхи отличаются стойкостью и выраженностью. Они явно влияют на поведение больных. Так, ребенок может пугаться, не только попадая в неприятную для него обстановку (например, в темную комнату), но и при одном только упоминании о ней. Разубедить детей в необоснованности страха достаточно трудно. Они любым способом стремятся избегать угрожающих ситуаций. У более старших детей наблюдаются страхи высоты, замкнутых пространств и, особенно часто, страх потерять родителей. Они критичнее оценивают переживания, понимая их нереальность, но борьба с ними, тем не менее, как правило, безуспешна. У части детей с тревожными расстройствами могут возникать навязчивые мысли и действия, отчасти ослабляющие эмоциональное напряжение. Среди наиболее распространенных — навязчивый счет (окон, ступеней, номеров машин и т. д.), своеобразные несложные «ритуалы» — ребенок, например, носит на запястье резинку, которая «счастливым» образом помогает ему избежать плохих ответов на уроках, или сочиняет «считалку», призванную приблизить выписку из больницы.

Истерическая симптоматика. Для больных, среди которых преобладают девочки 9-12 лет, характерно демонстративное поведение. Их поступки и слова как бы рассчитаны на привлечение внимания, на оценку окружающих. Поведение по своим внешним проявлениям театрально и явно эгоцентрично. Рассказы о переживаниях могут быть фантастичными либо лживыми. Их аффективные реакции яркие, бурные и поверхностные. Жалобы очень разнообразны и изменчивы. Даже у старших детей (11—12 лет) можно отметить психическую незрелость, плохо сформированные нравственные понятия, в частности, о дружбе, товариществе, долге, обязанностях. По самому незначительному поводу возникают сильные аффективные вспышки, чаще всего не соответствующие по интенсивности реальному раздражителю (как правило, какому-либо замечанию или запрету). Несмотря на бурное выражение своих эмоций, эти больные не способны на глубокие чувства сострадания, привязанности, так как весьма эгоистичны и заботятся, в первую очередь, о себе, претендуя на роль лидера или «центра внимания». Больные с описываемыми явлениями нередко представляют трудность для воспитателей, стремятся подчинить своему дурному влиянию младших детей. Интересы их поверхностны и неустойчивы. Они склонны к всевозможным выдумкам, которые, как правило, подчеркивают их необычность. Некоторые дети даже преувеличивают тяжесть кожных поражений с тем, чтобы добиться каких-нибудь преимуществ, льгот, избежать наказания за проступки или просто обратить на себя внимание. Так, один из наблюдавшихся в отделении больных, уличенный в краже передачи, начинал расчесывать пораженные участки тела и протестовал: «Не смейте меня наказывать, я тяжело болен». У этих больных отмечается повышенная внушаемость и склонность подражать неправильным образцам поведения. У части больных наблюдаются так называемые конверсионные симптомы — разнообразные психосоматические расстройства. Среди них наиболее часто встречаются ощущение «комка в горле», онемение конечностей, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение ползания по телу «мурашек», псевдоастматические (с затрудненным вдохом) приступы.

Нарушения поведения. У части детей в возрасте 11-12 лет и старше, преимущественно у мальчиков, отмечаются нарушения поведения. Эти больные отличаются грубостью, неуравновешенностью, неуживчивостью, склонностью к конфликтам, несформированными морально-этическими понятиями, которые и определяют линию их поведения. У них уже имеется опыт курения, иногда ранней алкоголизации. Они часто попадают в асоциальные компании и даже в группы малолетних правонарушителей. Прогуливая занятия в школе, ограничивают круг своих интересов легкодоступными удовольствиями. Критика своего поведения формальная, обещания изменить поведение быстро забываются. В стационаре больные недисциплинированны, не подчиняются персоналу, постоянно нарушают режим, конфликтуют с детьми и взрослыми, затевают драки. Родители жалуются, что дети убегают из дома, иногда долго бродяжничают, попадают в милицию, а оттуда доставляются домой. Леность, тяга к удовольствиям, отсутствие усидчивости, трудовой установки и частые прогулы приводят к снижению школьной успеваемости. Поведение этих больных в значительной степени зависит от условий воспитания и среды, в которой они находятся. При строгом надзоре они могут подчиняться условиям режима. В тех же случаях, когда исправить поведенческие отклонения у детей не удается, а зависимость их от внешних условий не обнаруживается, можно думать о стойких характерологических изменениях.

Среди невротических реакций у детей с нейродермитом выделяют тревожно-депрессивный, истероипохондрический, астенодепрессивный и истеродепрессивный типы, причем наиболее часто встречаются первые два [Изюмов А. М., 1986]. Возникновение реакций этого типа связывают с психогенным обострением нейродермита и большой эмоциональной значимостью кожных поражений для личности. Имеется тенденция к затяжному течению невротических реакций. В их клинических проявлениях большое место занимают вегетативные расстройства. Формируется сенситивный тип отношения к болезни с чрезмерной озабоченностью своим внешним видом.

Невротические расстройства проявляются в форме депрессивного невроза и неврастении. Клиническая картина депрессивного невроза характеризуется подавленным настроением, связанным со сверхценными переживаниями косметического дефекта, вызванного нейродермитом. Помимо грусти, больные жалуются на снижение активности и ухудшение успеваемости, работоспособности, утрату интересов и сужение круга общения.

При неврастении преобладают астеноипохондрические переживания, проявляющиеся вялостью, эмоциональной лабильностью, повышенной истощаемостью, разнообразными соматическими жалобами (неприятные ощущения в груди, животе).

Невротическое развитие личности формируются преимущественно по астеническому или истерическому типам, однако и в том, и в другом случаях наблюдается преобладание астенических расстройств. Невротическое развитие личности по астеническому типу через 1 '/2 -2 года переходит в патологическое формирование личности астеноневротического типа. За этот период времени утрачивается критическое отношение к конфликтным переживаниям как к чуждым и болезненным, эти переживания упрощаются, их связь с психотравмирующими обстоятельствами утрачивается, одновременно с этим формируется ипохондричность, сочетающаяся с явлениями раздражительной слабости. Невротическое развитие личности по истерическому типу усложняется за счет аффективной неустойчивости, взрывчатости, а при сочетании астенодепрессивных и истерических расстройств, «уходом в болезнь» со стремлением преувеличить тяжесть своего заболевания и игнорировать интересы окружающих. У описываемых больных формируется неврастенический тип отношения к болезни, проявляющийся в непереносимости болевых ощущений, нетерпеливости, вспышках раздражения.

Дальнейшее развитие нейродермита и возникновение нервно-психических расстройств наряду со степенью тяжести кожных поражений и другими биологическими факторами зависит от отношения родителей к ребенку с нейродермитом. Б. С. Калашниковым (1986) было обнаружено три основных варианта отношений:

• адекватное отношение к воспитанию;
• сверхценное отношение, гиперопека;

• безразличное отношение, гипоопека, жестокое обращение с детьми.

Адекватное отношение было отмечено примерно в 1/з случаев. В этих семьях были гармоничными межличностные отношения и высокая ответственность за воспитание и здоровье ребенка. Родители, понимая, что нельзя рассчитывать на быстрое излечение, оптимистично относились к прогнозу заболевания ребенка. Они следовали указаниям врачей, выполняли их советы. Лечение расценивали как одну из важных, но не самую главную задачу воспитания ребенка. В результате оказалось, что при таком отношении родителей к больному почти у 1/3 пациентов нервно-психических расстройств не было; у половины были астенические проявления. Тревожная, астено-деп-рессивная и истерическая симптоматика отмечена лишь у 1/5 части больных.

Сверхценное отношение родителей проявлялось в их чрезмерной тревоге за состояние здоровья ребенка. Это приводило к неоднократным посещениям все новых и новых врачей, лечению у неспециалистов, самодеятельности в назначении лекарств и, в конечном итоге, к неудовольствию и разочарованиям в связи с недостаточной эффективностью терапии. Болезнь ребенка для таких родителей тяжела и неизлечима, в связи с чем она становилась основной проблемой жизни семьи. Вокруг ребенка-«кумира» создавалась тепличная обстановка, которая сводилась к попыткам обезопасить его от любых предполагаемых вредностей. В условиях такого воспитания более 3/4 детей имеют тревожно-фобическую, астено-субдепрессивную или истерическую симптоматику.

Безразличное отношение родителей к больному ребенку встречается значительно реже: в неблагополучных семьях с нарушенными межличностными отношениями ее членов или при асоциальном поведении родителей безразличное или негативное отношение к болезни ребенка сочеталось с недостаточным лечением. В этих семьях дети предоставлены сами себе, никто не контролирует посещение школы, успеваемость. В некоторых семьях отмечают жестокое обращение с детьми. Нарушения поведения у этих пациентов выявлены в 50% случаев, в то время как астенические проявления встречались в 2 раза реже. Патохарактерологическое формирование личности наблюдают именно у этих больных.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что отношение родителей к заболеванию ребенка, стиль воспитания в семье, а также тяжесть течения нейродермита оказывают влияние на возникновение и формирование нервно-психических расстройств.

Почти у всех детей с нейродермитом есть негативные переживания, связанные с отрицательным отношением окружающих к их кожным поражениям. Одних детей обижали прозвища, в которых отражалась неприязнь сверстников. Другие из-за своего косметического дефекта не участвовали в коллективных детских играх. Третьи страдали из-за того, что с ними отказывались общаться из-за «заразности» или отталкивающей внешности. Многие избегали раздеваться в присутствии других детей и поэтому были вынуждены отказаться от занятий физкультурой.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Основным методом диагностики описанных нервно-психических расстройств является клиническое наблюдение. При диагностике этих расстройств не требуется принципиально менять привычный метод расспроса больных. Целесообразно лишь обратить более пристальное внимание на ряд особенностей поведения ребенка и несколько расширить круг вопросов, задаваемых больным для выявления нервно-психической симптоматики. Кроме того, необходимо отметить ряд особенностей истории жизни ребенка и его семейного окружения.

Форма и тяжесть течения нейродермита оказывают существенное влияние на характер нервно-психических расстройств и степень их выраженности. Астенические и астено-субдепрессивные проявления чаще наблюдают у больных с локализованной формой дерматоза при относительно гладком его течении. Выраженные истерические и тревожные проявления, нарушения поведения отмечают, как правило, у лиц с распространенной формой нейродермита, плохо поддающейся лечению. Данные объективного исследования суммируют с результатами бесед с детьми. Полученные материалы уточняют при расспросе родителей. Необходимо выяснять, как давно возникли у ребенка те или иные нервно-психические расстройства, и имеют ли они тенденцию к прогрессированию. При изучении анамнеза целесообразно обратить особое внимание на черепно-мозговые травмы, длительные истощающие соматические заболевания в раннем и более старшем возрасте, неблагоприятное течение беременности и родов, как на факторы, обусловливающие биологическую (церебральную) неполноценность, предрасполагающую к возникновению нервно-психических расстройств. Чаще подобные вредности отмечают в анамнезе больных с нейродермитом и нарушениями поведения. Кроме того, дополнительным фактором, повышающим риск возникновения нервно-психических расстройств, является неблагополучная семья (неполная или распадающаяся, злоупотребляющие алкоголем родители, высокая частота внутрисемейных конфликтов, отсутствие внимания родителей к детям).

Если нервно-психические расстройства существуют длительно (свыше 34 месяцев), либо имеют тенденцию к прогрессированию и выражены в той степени, которая затрудняет адаптацию детей в коллективе, препятствует нормальному функционированию, можно предполагать, что эти расстройства носят стойкий, явный характер. Дополнительным указанием на развитой характер нервно-психических расстройств служит их обнаружение у больных с тяжелым течением нейродермита, отягощенным анамнезом и у детей из неблагополучных семей. Наличие нервно-психических расстройств — показание для направления больного к детскому психиатру. Астенические, нерезко выраженные субдепрессивные и тревожные расстройства, продолжающиеся короткий период времени (менее нескольких месяцев), как правило, не сложны в диагностике и поддаются лечению, которое может осуществляться дерматологом совместно с психиатром. Такие кратковременные расстройства составляют более половины всех наблюдающихся случаев нервно-психических нарушений у детей, больных нейродермитом.

Глава III. Психолого-педагогическая и психотерапевтическая коррекция нейродермита у детей и подростков.

Перечисленные психогенные факторы, влияющие на возникновение, оформление и динамику нервно-психических расстройств у детей с нейродермитом, обусловливают необходимость сочетания психофармакологического лечения с психотерапией и педагогическим воздействием, равно как и двойную ориентацию психотерапевтических мероприятий — личностную и семейную.

Особенности реагирования больных детей позволяют сформулировать задачи, решаемые последовательно в 5 этапов:

1. установление контакта с больными;
2. уменьшение остроты реакции на заболевание, госпитализацию, выработка адекватного отношения к ним;
3. избирательное воздействие на доминирующую в личностной картине нервно-психическую симптоматику;
4. выработка уверенности в физической и психической полноценности, расширение адаптивных возможностей больных;

5) коррекция нарушенных отношений  внутри семьи, неправильного отношения родителей к болезни детей (осуществляется на всем протяжении работы с больными).

Коррекционные мероприятия сочетают с психофармакологическим лечением, ориентированным на коррекцию преобладающих нервно-психических нарушений. На первом этапе психотерапия проводится, начиная с 5—6-го дня после назначения психотропных препаратов индивидуально, затем в группе. Применяется рациональная психотерапия с использованием элементов художественного творчества и игры, суггестия наяву. Ориентация мероприятий учитывает ведущую клиническую симптоматику и особенности семьи больного. Так, для детей с астенической симптоматикой, воспитывавшихся в гармоничной семье, при адекватном отношении родителей к болезни, психотерапевтическое воздействие состоит лишь в создании теплой эмоциональной обстановки, доверительного контакта между врачом и пациентом, в известной степени восполняющих детям дефицит общения с родителями.

Пациентов с тревожно-фобической, астено-субдепрессивной, истерической симптоматикой и нарушениями поведения включают в более сложные психотерапевтические мероприятия. После установления контакта детям разъясняют, что лечение сопряжено с определенными болезненными процедурами; указывают на результат от применения психофармакологических препаратов. Быстро наступающий эффект повышает уверенность ребенка в положительных результатах дальнейшего лечения.

На втором этапе всем детям, особенно младшим, разъясняют, что их болезнь не является «заразной», а тем более опасной для жизни и здоровья и физически; не может препятствовать полноценному общению в коллективе. В доступной форме разъясняют связь между переживаниями трудностей и усилением зуда. Дети получают сведения о возможной тенденции нейродермита к сезонным обострениям, но обязательной последующей ремиссии дерматоза, получают информацию о смысле процедур. Для снижения значимости обид со стороны окружающих, с детьми ведут беседы о том, что насмешки и издевательства могут исходить только от непорядочных или не очень умных и воспитанных детей, в то время как истинные друзья никогда не судят о человеке по его внешности. Тем старшим детям, у кого реакция на заболевание включает переживания невозможности получить желаемую профессию (моряк, водитель), поясняют, что нейродермит не может служить препятствием к осуществлению их мечты.

Рациональную психотерапию дополняют на втором этапе изобразительным творчеством. Детей просят нарисовать свою болезнь так, как они себе ее представляют. Чаще всего изображают животных или насекомых отталкивающего вида (змеи, жуки и др.). В процессе анализа рисунка психотерапевт старается выяснить, почему болезнь кажется ребенку страшной (неприятной). При этом «страшное» низводится до незначимого и смешного. Во время выполнения рисунка дети с помощью психотерапевта учатся критично относиться к болезни.

На третьем этапе психотерапевтическое и коррекционное педагогическое воздействие направлено на уменьшение страха, тревоги или навязчивости, коррекцию поведенческих нарушений, снижение эмоциональной насыщенности истерических проявлений, субдепрессивных расстройств.

Важное значение и на этом этапе имеет использование методики детского творчества — рисунков с изображением предметов страха, травмирующих ситуаций (общение в семье, коллективе, встречи с новыми людьми, ситуаций, в которых больные подвергались насмешкам, обидам). В беседах с детьми, у которых доминировали нарушения поведения и истерические расстройства, делают акцент на недопустимости негативных форм поведения. Показывают, как добиться желаемой цели (внимания, сочувствия) приемлемыми методами — расширением сферы активности, внимательным отношением к окружающим. Детям со сниженным настроением внушают уверенность в преходящем характере этих расстройств, указывают на возможность связи сниженного настроения с обострением дерматоза, с одной стороны, и с травмирующими обстоятельствами — с другой. Директивно внушают эффективность назначенного лечения (суггестия наяву).

На четвертом этапе у всех пациентов, независимо от ведущих нервно-психических расстройств, вырабатывают навыки более гибкого поведения в коллективе, актуализируют те черты личности, которые могут помочь детям раскрыть себя. Исходя из особенностей личности конкретного больного, обсуждают возможности и способности к какому-либо роду деятельности вне учебных занятий — участию в художественной самодеятельности, рисованию, конструированию, занятиям спортом. Детям предлагают выразить в рисунках травматичные для них ситуации с возможными вариантами поведения при них с тем, чтобы они избрали оптимальный путь реагирования. Затем аналогичные трудные ситуации больные воспроизводят в игре на групповых психотерапевтических занятиях. Группы из 5—6 детей подбирают по возрасту. Разыгрывают стандартные ситуации с распределением ролей («обидчик-жертва», «ведущий-ведомый»), которые, как правило, выбирают сами дети. Продолжительность занятий составляет 25—30 мин. Детям раскрывают значение этих «игр» и рекомендуют в дальнейшем переносить их результаты в жизнь и принимать на себя активные роли, которые им, судя по результатам игры, вполне по плечу. Занятия проводятся 2-3 раза. Позиция, занимаемая при этом психотерапевтом, характеризуется как «одобряющий протекционизм».

Выделение пятого этапа в качестве завершающего скорее носит не временной, а общий характер. Подключение родителей к занятиям начинают еще при сборе семейного анамнеза. При этом с родителями, крайне чувствительно реагирующими на заболевание ребенка, проводят беседы, раскрывающие содержание болезни, разъясняют ее особенности, возможные последствия и варианты течения. Подчеркивают, что фиксация внимания детей на проявлениях болезни, многочисленные консультации у различных специалистов негативно влияют на формирование личности и достигают цели, прямо противоположной поставленной родителями. Такое поведение не облегчает положения ребенка, а способствует его «уходу в болезнь», появлению переживаний и нервно-психических расстройств. Родителям, безразлично или негативно относящимся к заболеванию ребенка, разъясняют опасную роль такой позиции в связи с возможным появлением у детей неправильных личностных реакций, снижением школьной успеваемости, нарушений поведения и т. п. Родителям рекомендуют больше времени уделять детям, контролировать их деятельность, летнее время и выходные дни проводить по возможности вместе. Психотерапевт совместно с родителями и детьми обсуждает меры по расширению социальной активности больных — их участие в работе кружков (художественных, технических, спортивных). Необходимость и возможность дальнейшего наблюдения специалистом по нервно-психическим расстройствам (психиатром) должна быть согласована с родителями больного.

Результаты терапии показывают, что наиболее быстрое и полное исчезновение нервно-психических расстройств достигается при сочетании дерматологического, психотерапевтического и психофармакологического лечения — в среднем через 20 дней.

Список литературы:

1. Hide D.W., Arshad S.H., et al. Clin.Exp.Allergy 1991; 21:739-43.
2. Uehara M., Kimura C. Acta Derm.Venerol.Suppl. (Stockh) 1993; 73:62-3.
3. Williams H.S., Burney P.G.J., Pembroke A.C. et al. Br.J. Dermatol. 1993; 131:406-16.
4. Агакшиев Д.Д. Терапия больных экземой и нейродермитом методами специфической и неспецифической десенсибилизации с учетом динамики иммунологических показателей. Дисс. канд. мед. наук 1981.
5. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и Д. Лонго. В двух томах. Пер. с англ. — М., Практика — Мак-Гроу—Хилл (совместное издание), 2002.
6. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян В.А. Рус. мед. журн. 1998; 20:1328-35.
7. Горланов И. А., Севашевич А. В., Гурима О. П., Блинов А. Е. // Атопический дерматит у детей: Тез. докл. Международной. конф.- Екатеринбург, 1994.- С. 6–7.
8. Гребенюк В.Н., Новикова З.И., Акулов Ю.С. Иммунология в дерматологии. Нижний Новгород, 1991; 60-3.
9. Знаменская Л.Ф. Клинико-иммунологическая характеристика и терапия миелопидом больных атопическим дерматитом. Дисс. канд. мед. наук 1994.
10. Исаев Д. Н.     Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. — СПб.: Речь, 2005. — 400 с.