Нейропатии

НЕЙРОПАТИИ

А. Общие сведения

1. Нейропатии  могут возникать при системных заболеваниях.

а. Полинейропатии наблюдаются при миеломной болезни, злокачественных опухолях, гипотиреозе. системной красной волчанке, криоглобулинемии, ревматоидном артрите, склеродермии. дифтерии (характерно выраженное снижение скорости распространения возбуждения), печеночной недостаточности. почечной недостаточности, сахарном диабете, порфириях, болезни Рефсума. танджирской болезни, мета-хроматической лейкодистрофии (характерно выраженное снижение скорости распространения возбуждения), болезни Вальденстрема. амилоидозе. моноклональных гаммапатиях.

б. Туннельные нейропатии наблюдаются при ревматоидном артрите, акромегалии, амилоидозе.

в. Мононейропатии наблюдаются при сахарном диабете, узелковом полиартериите, саркоидозе. туберкулезе, болезни Вальденстрема, моноклональных гаммапатиях.

2. Причиной полинейропатии  может быть дефицит витаминов: В1, В2, B6, В12,. фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты.

3. Полинейропатию  может вызвать отравление мышьяком, свинцом. ртутью, таллием, акриламидом, четыреххлористым углеродом, хлорсодержащими углеводородами, метилбутилкетоном, триортокрезила фосфатом, гексахлорофеном, органическими растворителями.

4. К наиболее  распространенным лекарственным средствам, вызывающим полинейропати,. относятся хлорохин, клиохинол, дапсон, фенитои,. дисульфирам. глутетимид, препараты золота, гидралазин, изониазид, нитрофурантоин, стилбамидин (вызывает онемение лица), винкристин, цисплатин, вакцины (против бешенства, тифа, ветряной оспы, краснухи, коклюша).

5. Существуют неврологические заболевания, характеризующиеся первичным поражением периферических нервов и корешков (например, синдром Гийена—Барре или болезнь Шарко— Мари—Туса).

6. Полинейропатия характеризуется симметричным нарушением чувствительности и/или движений, обычно начинающимся со стопы или кончиков пальцев. Механизм развития полинейропатии часто остается неизвестным. В одних случаях находят аксональную дегенерацию, в других — сегментарную демиелинизацию. Сухожильные рефлексы (в первую очередь ахиллов рефлекс) уже на ранней стадии снижаются, а затем исчезают. Заболевание может начинаться с проксимальных отделов (например, диабетическая амиотрофия), и его можно спутать с миопатией. Иногда вовлекаются черепные нервы.

7. Мононейропатия — это поражение одного или нескольких крупных нервов. Обычно она сопровождается болью. Иногда вовлекаются черепные нервы (это возможно также при полинейропатии). Патоморфологически при мононейропатии и множественной мононейропатии выявляется повреждение vasa nervorum.

8. Выявив полинейропатию, необходимо прежде всего установить  ее причину. Лечение зависит  от основного заболевания, выраженности  симптоматики и скорости прогрессирования. Больных с острой прогрессирующей  моторной нейропатией госпитализируют, в то время как хронические формы лечат амбулаторно.

Б. Диагностика

1. Дифференциальный  диагноз между хронической полинейропатией,  первичными поражениями мышц  и другими заболеваниями, вызывающими  мышечную слабость, обычно не  вызывает затруднений. Гораздо сложнее бывает установить причину нейропатии.

2. Активность мышечных ферментов при полинейропатии не изменена.

3. Снижение скорости распространения возбуждения подтверждает диагноз нейропатии, но нормальная величина скорости распространения возбуждения не исключает его. При мононейропатии скорость распространения возбуждения бывает снижена только в пораженном нерве.

В. Синдром Гийена—Барре(острая воспалительная демиелинизирующая  полирадикулонейропатия)

1. Общие сведения

а. Распространенность. Синдром Гийена—Барре может возникать в любом возрасте, но чаще всего —от 50 до 74 лет. Иногда он появляется через 10—12 сут после легкой вирусной инфекции, в других случаях заболевание возникает без продромальных явлений.

б. Первые признаки — парезы, парестезии и боли в ногах. Затем заболевание распространяется и на руки.

в. Черепные нервы вовлекаются у 75% больных, из них у половины имеется поражение лицевого нерва, в 80% случаев — двустороннее.

г. Вегетативные расстройства (нарушения ритма сердца, повышение или снижение АД, гипертермия, тахикардия) встречаются достаточно часто и являются причиной почти половины летальных исходов.

д. Содержание белка в СМЖ обычно повышено. Может быть небольшой лимфоцитоз, однако количество клеток обычно не превышает 20 в 1 мкл и никогда не бывает больше 70 в 1 мкл.

е. Скорость распространения  возбуждения по нервам снижена в 90% случаев.

2. Течение и прогноз

а. Прогноз наиболее благоприятен при нормальной скорости распространения возбуждения.

б. Симптоматика нарастает в течение 7—21 сут. Более быстрое прогрессирование обычно сопровождается развитием тяжелых дыхательных расстройств. Период улучшения начинается спустя еще 10—12 сут и продолжается от 6 до 36 мес. в. Спустя 75 сут, а иногда и ранее, мышечная сила восстанавливается в достаточной степени, чтобы больные могли быть выписаны. Осложнениями двигательных расстройств бывают ателектазы, пневмония, абсцесс легкого, тромбозы вен, тромбоэмболия легочной артерии. Однако даже при осложнениях летальность при современном интенсивном лечении составляет всего 5%.

г. Полное восстановление наблюдается примерно в половине случаев, у большинства остальных  сохраняются легкие расстройства, и  лишь у 10—15% остается грубый неврологический  дефект.

3. Лечение. Заболевание характеризуется аутоиммунной периваскулярной мононуклеарной инфильтрацией, иногда распространяющейся на всю периферическую нервную систему Могут возникать как аксональная дегенерация, так и сегментарная демиелинизация. Поскольку со временем большинство больных спонтанно выздоравливают, проводят в основном поддерживающее лечение для предупреждения осложнений.

а. Есть данные, что плазмаферез, начатый в первые 7 сут болезни, ускоряет восстановление у 60—70% больных с тяжелой формой синдрома Гийена—Барре. Обычно курс включает 3—5 сеансов через день.

б. При неэффективности плазмафереза используют иммуноглобулин (0,4 г/кг в 1 л физиологического раствора в/в в течение б—8 ч).

в. Кортикостероиды неэффективны.

г. Поддержание дыхания — одна из основных задач лечения. Регулярно определяют ЖЕЛ, и если она снижается на 25— 30% от нормы, проводят интубацию трахеи (нормальная величина ЖЕЛ для мужчин: 25 мл х рост в см, для женщин: 20 мл х рост в см, для детей 200 мл х возраст в годах). При поражении глотательных мышц питание осуществляют парентерально, через назогастральный зонд или с помощью гастростомы.

д. У обездвиженных  больных необходима профилактика тромбоэмболических осложнений. Используют малые дозы гепарина (по 5000 ед п/к 2 раза в сутки) или варфарин. Дети раннего возраста более подвижны, и поэтому антикоагулянты у них обычно не применяют.

е. Одно из наиболее неприятных осложнений, возникающих  у лежачих больных, — каловый  завал. Для профилактики с самого начала заболевания используют клизмы и свечи.

ж. Двигательный режим  и ЛФК. В острой фазе вплоть до улучшения необходим постельный режим.

1) Правильное положение в постели предотвращает пролежни и сдавление периферических нервов. Под матрац подкладывают щит. Долго лежать с согнутыми ногами и руками нельзя. Чтобы предотвратить пролежни, положение в постели должно меняться каждые 2 ч. Используют также водяные или ячеистые матрацы.

2) Профилактика контрактур

а) Уже в  острой фазе заболевания 2 раза в сутки  в течение короткого времени  проводят пассивные упражнения на объем  движений. По мере улучшения переходят к более интенсивным занятиям.

б) Для профилактики контрактур икроножной мышцы и ахиллова сухожилия используют упоры для  стоп. Нельзя подкладывать подушки  под плечи — может возникнуть кифоз. Чтобы предупредить сгибательную контрактуру бедер, больной должен периодически лежать на животе.

в) При начинающейся контрактуре эффективно пассивное  растяжение мышц. При сформировавшейся контрактуре может помочь только хирургическая коррекция.

з. Отеки. Снижение тонуса мышц способствует отекам. Отеки делают ткани более чувствительными к микротравматизации и инфекции, способствуют образованию пролежней. При быстром развитии отеки бывают болезненными.

1) Для  профилактики и уменьшения отеков  конечностям время от времени  придают возвышенное положение  (выше уровня сердца).

2) Эффективно  перемежающееся сдавление отечных  конечностей. Его проводят в  течение 60—90 мин 2 раза в день, затем делают массаж и приподнимают  конечность.

3) Для  предупреждения отеков применяют  также тугое бинтование конечностей  и туловища (бинт снимают лишь 3 раза в день на 10—15 мин) или эластичные чулки.

и. Боль. В острой фазе синдрома Гийена—Барре часто отмечаются миалгии и артралгии.

1) Ненаркотические  анальгетики (например, аспирин по 600 мг каждые 3—4 ч) обычно достаточно эффективны. однако иногда приходится назначать кодеин (по 30— 60 мг каждые 4 ч) или морфин (5—10 мг в/м). Наркотические анальгетики могут вызвать угнетение дыхания и запоры.

2) Тепловые процедуры перед физическими упражнениями и теплые ванны способствуют уменьшению боли.

к. Терапия на поздней  стадии. Цель — максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности.

1) Иногда проводят  хирургическую коррекцию.

2) Для  придания конечности функционально  благоприятного положения используют фиксаторы. Чаще всего применяют фиксаторы стопы. Однако они неэффективны при сформировавшихся деформациях. Фиксаторы должны быть достаточно прочными и в то же время, чтобы не затруднить ходьбу, —легкими. Вес фиксатора имеет особенно важное значение при парезе сгибателей бедра. Предпочтительны фиксаторы, допускающие движения в контролируемом объеме.

3) ЛФК должна проводиться под контролем опытного специалиста.

л. Вегетативные расстройства. Иногда при синдроме Гийена—Барре пароксизмально повышается АД, появляются головная боль, потливость, беспокойство, повышается температура. Для уменьшения этих нарушений применяют феноксибензамин (20—60 мг/сут в несколько приемов). Описано сочетание синдрома Гийена—Барре с несахарным диабетом и синдромом гиперсекреции АДГ; в этих случаях необходимо следить за диурезом, водным балансом и содержанием электролитов в моче и сыворотке.

Г. Хроническая воспалительная демиелинизирующая  полирадикулонейропатия

по клинической  картине сходна с синдромом Гийена—Барре, но характеризуется хроническим  ремиттирующим или непрерывно прогрессирующим (в течение не менее 2 мес) течением. Восстановление часто бывает неполным.

1. У части  больных с преимущественно двигательными расстройствами при электрофизиологическом исследовании выявляются множественные блокады проведения. Это форма заболевания клинически напоминает болезни мотонейронов. Может быть повышен титр антител к ганглиозидам.

2. Вторичная хроническая  воспалительная демиелинизирующая  полирадикулонейропатия может развиваться при ВИЧ-инфекции, моноклональных гаммапатиях, системной красной волчанке и многих других заболеваниях. Кроме того, хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию следует дифференцировать (особенно у детей) с наследственными демиелинизирующими нейропатиями.

3. Лечение. Прежде всего необходимо проверить, не является ли хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия проявлением иного заболевания, и если оно будет найдено — назначить соответствующее лечение. При идиопатической хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии применяют кортикостероиды, плазмаферез и азатиоприн. Тактика определяется тяжестью симптоматики и возможностью проведения плазмафереза.

а. Кортикостероиды. Преднизон назначают в дозе 100 мг/сут в течение 2—4 нед, а при улучшении постепенно переходят на 100 мг через день. Вывод о неэффективности кортикостероидов нельзя делать раньше чем через 3—6 мес лечения. Большинство больных с идиопатической хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией, хорошо реагирующих на кортикостероиды, вынуждены всю жизнь принимать поддерживающую дозу (5—-20 мг через день).

б. Плазмаферез (2 сеанса в неделю в течение 3 нед) добавляют к кортикостероидам, если они не эффективны в течение первых 1—2 нед.

в. Азатиоприн (по 50 мг 3 раза в сутки) добавляют к кортикостероидам, если не получено улучшения после 3—4 нед лечения, или назначают одновременно с плазмаферезом. если он выбран в качестве основного метода лечения. При тяжелых формах с самого начала используют сочетание азатиоприна с кортикостероидами. Во время лечения необходимо следить за состоянием кроветворения и функцией печени.

г. В устойчивых случаях может оказаться эффективным иммуноглобулин (0,4 г/кг в 1 л физиологического раствора в течение 6—8 ч в/в). Серьезных побочных эффектов нет. однако пока не установлено, достаточно ли эффективен иммуноглобулин в качестве монотерапии.

д. В ряде случаев  получено улучшение при лечении  циклофосфамидом.

Д. Другие хронические  нейропатии.

Прежде всего  необходимо лечить основное заболевание. При сформировавшемся остаточном дефекте терапия направлена на то, чтобы обеспечить как можно более полную компенсацию двигательных и чувствительных функций. При дистальном парезе применяют фиксаторы и шины. Сенсорная нейропатия приводит к нарушению походки, вызывая “головокружение” (на самом деле— чувство неустойчивости). особенно при поражении нескольких видов чувствительности.

1. Нейропатии при  гиповитаминозах (см. п. XVIII.А.2)

а. Алкогольная полинейропатия развивается вследствие либо поливитаминной недостаточности, либо гиповитаминоза Вд, но не прямого действия этанола на периферические нервы. Назначают поливитамины и тиамин (50—100 мг/сут внутрь). Улучшение обычно наступает через несколько месяцев (в тяжелых случаях — через год).

б. Гиповитаминоз B6 развивается при приеме изониазида и вызывает легкую сенсомоторную нейропатию и неврит зрительного нерва. Эти осложнения предупреждаются назначением комбинированных препаратов изониазида и витамина В6. Передозировка пиридоксина также сопровождается сенсорной нейропатией.

в. Причиной дефицита фолиевой кислоты может быть длительное лечение фенитоином или низкое содержание фолатов в диете. Прием 1 мг фолиевой кислоты утром предотвращает нейропатию, но снижает противосудорожный эффект фенитоина.

г. Гиповитаминоз РР сам по себе, видимо, не вызывает нейропатию, а поражение периферических нервов при пеллагре может быть связано с сопутствующей поливитаминной недостаточностью .

2. Сахарный диабет

а. Полинейропатия. Сахарный диабет — самая частая причина полинейропатий в развитых странах. Диабетическая полинейропатия обычно смешанная, но чаще бывает преимущественно сенсорной. Она часто сопровождается болью и поражает как проксимальные, так и дистальные отделы ног.

1 ) Уменьшение  гипергликемии может привести  к ослаблению симптомов полинейропатий. Плохо поддается лечению боль. Временное облегчение могут принести такие меры, как теплые компрессы, массаж и вихревые ванны. Показаны покой и ненаркотические анальгетики (например, аспирин).

2) Наркотические  анальгетики при нейропатических  болях обычно не используют  из-за недостаточной эффективности  и угрозы привыкания. Положительный  эффект иногда оказывает фенитоин (300—400 мг/сут), однако если в первые 10—14 сут лечения улучшение не наступает, то его отменяют.

б. Вегетативная нейропатия часто встречается при сахарном диабете и проявляется снижением потоотделения, ортостатической гипотонией, ночными поносами, недержанием кала, запорами, недержанием или задержкой мочи, импотенцией. Нарушение эвакуации из желудка затрудняет контроль содержания глюкозы в крови.

1) При ортостатической  гипотонии рекомендуют эластичные чулки и минералокортикоиды (флудрокортизон, 0,1 мг/сут). Положительный эффект иногда оказывает эфедрин (до 25 мг 3 раза в сутки).

2) Понос может носить перемежающийся характер и проходить самопроизвольно. Для борьбы с ним применяют настойку опия (5—10 капель 4 раза в сутки) или другие закрепляющие.

3) Недержание кала. Клизма утром позволяет больному не бояться непроизвольной дефекации в течение дня, и ему могут потребоваться только прокладки.

4) Лечение нарушений мочеиспускания — см. гл. 17

в. Мононейропатия. Часто поражаются черепные нервы, особенно глазодвигательный. Поражение глазодвигательного нерва обычно сопровождается болью. Сохранность зрачковой иннервации, характерная для диабетической нейропатии, позволяет отличить ее от поражения нерва при аневризме задней соединительной артерии. Поражение крупных периферических нервов обычно также сопровождается болью. Для уменьшения болей применяют анальгетики, часто вплоть до наркотических. Боли обычно проходят самопроизвольно спустя несколько дней. При поражении глазодвигательного нерва движения глаз восстанавливаются в течение 1— -4 мес. Для уменьшения диплопии больной глаз до полного восстановления закрывают повязкой.

3. Токсические нейропатии

При любом отравлении в первую очередь предотвращают  дальнейшее поступление токсического вещества и удаляют, если это возможно, уже попавшее в организм вещество.

а. При хроническом отравлении мышьяком возникает сенсомоторная полинейропатия, обычно сопровождающаяся болью. Для лечения применяют масляную суспензию димеркапрола. Препарат вводят глубоко в мышцу по 2,5 мг/кг: в первые два дня — 4 раза в сутки, на третий день — 2 раза в сутки, в последующие 10 сут — один раз в сутки. По-видимому, димеркапрол уменьшает длительность заболевания, но не способствует функциональному восстановлению. Димеркапрол может вызвать острую почечную недостаточность и противопоказан при печеночной недостаточности. Ощелачивание мочи предотвращает диссоциацию комплексов мышьяк—димеркапрол, уменьшая тем самым риск почечных осложнений. Другие побочные эффекты — артериальная гипертония, тошнота, рвота и головные боли. Они уменьшаются при снижении дозы.

б. Сенсомоторная  нейропатия при отравлении свинцом.

1 ) Основное лечение: ЭДТА, по 0,04 г/кг в/м 2 раза в сутки. Это средство может вызывать почечную недостаточность, поэтому во время лечения ежедневно проводят анализ мочи. При нарастании гематурии и протеинурии и увеличении числа эпителиальных цилиндров ЭДТА отменяют.

2) Для удаления  свинца из организма при хронической  интоксикации используют также пеницилламин (25 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов).

3) Прогноз  зависит от дозы свинца, тяжести  симптомов и срока начала лечения.

в. Отравление ртутью вызывает преимущественно моторную нейропатию. Для лечения можно использовать димеркапрол. однако чаще назначают ЭДТА. Отравление ртутью может приводить к деменции, иногда необратимой,

4. Лекарственные нейропатии

а. Нитрофурантоин, 400 мг/сут в течение 2 и более недель, вызвал снижение скорости распространения возбуждения у всех обследованных. Полинейропатия вначале преимущественно сенсорная, и ей часто сопутствуют боли и парестезии. После отмены препарата симптомы обычно регрессируют.

б. Винкристин почти всегда вызывает нейропатию, и именно это осложнение ограничивает его дозировку. Сначала исчезает ахиллов рефлекс и возникает парестезия в пальцах ног и рук. Иногда поражаются черепные нервы. Улучшение обычно наступает через несколько месяцев после отмены винкристина.

в. Фенитоин иногда вызывает легкую полинейропатию, в основе которой лежит, вероятно, дефицит фолиевой кислоты.

г. Изониазид приводит к витамин-В6-дефицитной полинейропатии.

5. Туннельные нейропатии

а. Синдром запястного канала — самая частая туннельная нейропатия. Он возникает вследствие сдавления срединного нерва ладонной связкой.

1) Клиническая картина. Типичные ранние симптомы — боль и парестезия в кисти. В некоторых случаях боли иррадиируют ретроградно — в плечо и надплечье. Поначалу симптомы выпадения могут отсутствовать, а электрофизиологические исследования — не выявлять изменений; однако в большинстве случаев скорость распространения возбуждения по срединному нерву на уровне запястья снижается. Иногда первым симптомом выпадения бывает неспособность определить фактуру предмета. Позднее развиваются более четкие нарушения чувствительности и мышечные атрофии в зоне иннервации срединного нерва.

2) Причины синдрома запястного канала могут быть различны (см. п. XVIII.А. 1.б). Поэтому, прежде чем прибегать к операции, следует попытаться воздействовать на основное заболевание.

3) Лечение

а) Хирургическая декомпрессия сдавленного нерва.

б) Если нет  симптомов выпадения, можно ограничиться консервативными мерами, например бинтованием запястья на ночь. Особенно важно не спешить с операцией у беременных, так как у них сдавление нерва часто имеет преходящий характер.

в) Введение кортикостероидов в ладонную связку приводит к временному улучшению. В некоторых случаях ремиссия продолжается несколько лет. Однако при снижении скорости распространения возбуждения операция обычно неизбежна.

б. Синдром пронатора. Срединный нерв может сдавливаться на уровне предплечья между двумя головками круглого пронатора. Возникает боль в области локтевой ямки и передней поверхности запястья, слабость противопоставления большого пальца и гипестезия по радиальной поверхности указательного пальца. Синдром встречается редко. Лечение хирургическое.

в. Сдавление локтевого  нерва может происходить в области запястья или ладони, но чаще — в области локтевого сустава. Часто отмечается парестезия в четвертом и пятом пальцах, реже — слабость кисти и атрофия гипотенара и первой тыльной межкостной мышцы. Иногда единственным симптомом служит слабость отведения мизинца. При сдавлении в области локтевого сустава проводят хирургическую транспозицию нерва (выводят нерв вперед).

г. Сдавление лучевого нерва встречается редко, в большинстве случаев после травмы.

1) Клиническая картина. При сдавлении лучевого нерва на уровне супинатора возникает слабость разгибания пальцев при сохранном разгибании запястья. Может отмечаться отклонение кисти наружу из-за слабости локтевого разгибателя кисти при сохранной силе в лучевом разгибателе кисти. Последнее объясняется тем, что ветвь, иннервирующая лучевой разгибатель кисти, отходит от лучевого нерва выше места сдавления. Туннельная нейропатия в отличие от травматического поражения развивается исподволь.

2) Лечение. При туннельной нейропатии показана хирургическая декомпрессия нерва. При травме накладывают шину и проводят ЛФК, массаж и пр. В большинстве случаев травматического повреждения нерва восстановление занимает несколько месяцев.

д. Невралгия латерального кожного нерва  бедра возникает при его сдавлении в области прохождения под паховой связкой. Характерны парестезия, боль, онемение и гипестезия по наружной поверхности бедра.

1) Этиология. Самые частые причины — травма или наружное сдавление (при ношении корсета, бандажа или тугого ремня). К сдавлению нерва могут также приводить опухоли в полости таза или быстрое увеличение внутрибрюшного давления вследствие асцита или беременности.

2) Лечение. В первую очередь необходимо выяснить причину заболевания. При выраженных болях в нерв на уровне передней верхней подвздошной ости вводят местный анестетик, при отсутствии болей лечение не требуется. В редких случаях приходится прибегать к пересечению нерва.

е. Сдавление большеберцового  нерва может происходить под удерживателем сухожилий сгибателей позади и ниже медиальной лодыжки (в пазухе предплюсны). Развиваются боль и онемение в подошве, которые усиливаются в положении стоя и при ходьбе. Позади медиальной лодыжки можно пальпировать болезненный большеберцовый нерв. Тыльное сгибание и пронация стопы провоцируют боль. Синдром возникает редко, иногда после травмы. Лечение: хирургическая декомпрессия нерва.

6. Проказа

а. Общие сведения. В развивающихся странах проказа является одной из частых причин нейропатий. Возбудитель кислотоустойчивая палочка Mycobacterium leprae. Нейропатии при проказе преимущественно сенсорные.

1 ) Для лепроматозной формы характерны распространенные. диффузные, симметричные кожные поражения и нейропатии.