Nephroptosis

       Nephroptosis

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

       Nephroptosis - от греч. «nephros» почка и «ptosis» падение, опущение. Т.е. блуждающая почка, подвижная почка. Патологическое состояние, при котором почка выходит из своего ложа и в вертикальном положении тела смещается за пределы физиологической подвижности. Встречается преимущественно у женщин в возрасте от 25 до 40 лет. При нефроптозе почка из поясничной области может смещаться в живот и таз, при этом она может, как возвращаться на свое обычное место, так и не возвращаться туда. Чаще наблюдается опущение правой почки. 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

       Основная  причина заболевания - факторы, приводящие к значительным изменениям в связочном  аппарате почки (инфекционные заболевания, похудание) и к снижению тонуса мышц передней брюшной стенки (беременность и др.). Большое значение в этиологии  нефроптоза играет травма, приводящая к перерастяжению или разрыву связочно-поддерживающего аппарата почки (резкий подъем тяжестей, падение с высоты, удар в область поясницы и т.д.). Более частое возникновение нефроптоза у женщин связано с более широким тазом, что способствует развитию сплаихноптоза (опущение внутренностей). Более частое возникновение правостороннего нефроптоза обусловлено более низким стоянием правой почки и более сильным связочным аппаратом - левой.

       Нефроптоз может быть фиксированным и подвижным ("блуждающая почка", rеn mobilis).

       Различают три стадии нефроптоза:

       I стадия - на вдохе пальпируется  нижний полюс почки, но при  выдохе она уходит в подреберье;

       II стадия - вся почка выходит из  подреберья в вертикальном положении  больного и ее ротация вокруг  сосудистой почки достигает значительных  размеров, при этом сосуды почки  растягиваются, перегибаются, скручиваются; в горизонтальном положении почка  возвращается на обычное место;

       III стадия - почка полностью выходит  из подреберья, смещается в большой  или малый таз; может возникнуть  фиксированный перегиб мочеточника,  приводящий к расширению чашечно-лохапочной системы.

       Во II и III стадиях происходят растяжение и перекрут сосудистой почечной ножки с уменьшением ее просвета. Изменения в положении и подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою в ней и гипоксии органа; создаются благоприятные условия для развития уростаза и инфекции в почечной паренхиме. Нарушения гемодинамики и уродинамики имеют основное значение в возникновении главных осложнений нефроптоза - пиелонефрита и вазорепальной гипертонии. Пиелонефрит может привести к перипефриту и возникновению спаечного процесса вокруг почки (фиксированный нефроптоз). 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

       Заболевание чаще протекает бессимптомно и нередко  выявляется случайно при обследовании. Клинические проявления нефроптоза, протекающего без нарушения гемодинамики и уродинамики, весьма скудны. В начальной стадии больные жалуются па небольшие тупые боли в поясничной области в вертикальном положении тела и при физической нагрузке, обусловленные натяжением нервных ветвей почки и ее ложа. При исследовании мочи обычно изменений не отмечается.

       Во II стадии болезни отмечается усиление болей, их распространение по всему  животу с иррадиацией в спину, область мочевого пузыря, желудка. Иногда боли приобретают характер почечной колики. Могут обнаруживаться протеинурия  и эритроцитурия, как результат повреждения форникальных вен вследствие повышения давления в венозной системе почки.

       В III стадии нефроптоза интенсивность  болей резко усиливается, они  становятся постоянными, лишая больных  трудоспособности. То возникают явления  психической депрессии, диспепсические расстройства, исчезает аппетит. Появляются головные боли, утомляемость, раздражительность, шум в ушах и другие признаки повышения  артериального давления. 

ДИАГНОЗ,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

       Распознавание нефроптоза представляет определенные трудности, так как в клинической  картине преобладают симптомы его  осложнений. Большое значение в диагностике  имеют анамнестические данные (указание на травму, падение, связь заболевания  с предшествующей беременностью); появление  болей в вертикальном положении  тела больного и при физической нагрузке, возникновение атак пиелонефрита, гематурии; повышение артериального давления.

       Важное  значение в диагностике нефроптоза имеет пальпация больного не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении, при котором в большинстве случаев удается прощупать опущенную почку.

       Уточнению диагноза помогают инструментальные и  рентгенологические методы исследования. Хромоцистоскопия лишь у некоторых больных в III стадии заболевания (при фиксированном перегибе мочеточника) может выявить запаздывание выделения иидигокармипа. Большое значение в диагностике имеет экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении больного, позволяющая определить функцию почек и степень их смещения. На основании данных, полученных с помощью пиелографии и ангиографии, произведенных в горизонтальном и вертикальном положениях больного, удается поставить точный диагноз. Проведение вертикальной ангиографии позволяет установить не только смещение почки, но и изменения угла отхождения почечной артерии, ее длины, диаметра; часто выявляется ее функциональный стеноз, который исчезает на ангиограммах в положении лежа.

       Для выяснения причины гематурии  при нефроптозе, уточнения связи кровотечения с гипертепзией в системе почечной вены можно произвести почечную веиографию с вепотоиометрией. Для определения функционального состояния ночки широко применяют изотопную ренографию. Сканирование почек в горизонтальном и вертикальном положениях тела дает возможность установить диагноз нефроптоза и определить его стадию.

       Для выявления латентного пиелонефрита в опущенной почке большое значение имеют лабораторные методы исследования. Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного сплаихионтоза.

       Нефроптоз необходимо дифференцировать с дистопией почки (врожденное необычное ее расположение). В этом помогает аортография, выявляющая при дистопии почки большое количество низко отходящих сосудов. При дифференцировании нефроптоза с опухолью почки, опухолями брюшной полости (брыжейки, сальника, толстого кишечника), растянутым желчным пузырем, смещенной селезенкой, кистой яичника и т.д. основное значение имеют аортография и сканирование почек. 

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

       Течение нефроптоза прогрессирующее. Частое осложнение нефроптоза - венная гипертепзия в почке, проявляющаяся гематурией, которая возникает при физическом напряжении и исчезает в покое, в горизонтальном положении больного. Предпосылкой служат венозный стаз в почке, нарушение уродинамики и изменения в нервно-мышечном аппарате почки.

       Резко осложняет течение нефроптоза присоединение  пиелонефрита. Еще одним тяжелым осложнением заболевания является артериальная гипертония. При нефроптозе изменяется угол отхождения почечной артерии и вены; сосуды натягиваются, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается, возникают значительные изменения в стенке почечной артерии, развиваются рубцовые процессы. В средней и, (реже), дистальной части артерии возникают участки сужения и дилатации. Нарушение кровоснабжения почки приводит к возникновению нефрогенной (вазоренальной) гипертонии.

       Одним из сравнительно редких осложнений заболевания  является пиелоэктазия па почве перегибов мочеточника, фиксированного Рубцовыми тяжами, добавочными сосудами.

       Без лечения прогноз нефроптоза неблагоприятный, ввиду прогрессировали заболевания и его осложнений. Около 20 % больных теряют трудоспособность. Своевременное лечение нефроптоза и его осложнений приводит к полному восстановлению трудоспособности.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

       Основным  консервативным методом лечения  нефроптоза является ношение бандажа. Раннее его применение предупреждает прогрессирование заболевания и возникновение осложнений. Надевать бандаж следует только в горизонтальном положении, утром, перед тем, как встать с кровати, па выдохе. Рекомендуется также проведение специального комплекса гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки. При возникновении нефроптоза вследствие похудания желательно, чтобы больной прибавил в весе. К консервативной терапии нефроптоза относится также назначение спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ваий. Необходимо положение больного в кровати с приподнятым ножным концом. При резких болях и возникновении осложнений (пиелонефрит, вазоренальная гипертония, форпикальное кровотечение, гидронефротическая трансформация, прогрессирующая пиелоэктазия) показана операция, в результате которой происходит фиксация почки и ликвидация ее патологической подвижности.

КОМПЛЕКСЫ УПРАЖНЕНИЙ

       При нефроптозе разрешаются малоподвижные игры, медленные прогулки по ровной местности, а вот движения и упражнения, сопровождающиеся сотрясением тела, - прыжки, бег, растяжки и висы — не рекомендуются. Врач сказал, что можно и нужно выполнять несложные упражнения, укрепляющие брюшной пресс и обязательно носить фиксирующий пояс (бандаж).

1 комплекс упражнений.

       Зарядка, которую следует проводить в утреннее время ежедневно в течение 20-30 минут (http://natural-medicine.ru):

       1.Примите исходное положение: лягте на спину. Подышите: при вдохе максимально приподнимите живот, при выдохе - сильно его втяните. Выполните упражнение 4-8 раз.

       2.Исходное  положение то же. Поочередно поднимайте прямые ноги, по 4-8 раз каждую.

       3.Затем поочередно подтягивайте согнутые ноги к животу.

       4.Выполните упражнение «велосипед» в течение 1-2 минут. Если будет тяжело, то сократите время.

       5.Лягте на правый бок. Поднимите левую ногу 6-8 раз. Затем лягте на левый бок и поднимайте 6-8 раз правую ногу.

       6.Лягте на спину. Сожмите мяч между колен на 6-8 секунд, расслабьтесь. Проделайте это упражнение 4-5 раз.

       Не  забывайте: для выздоровления необходимо желание выздороветь!

2 комплекс упражнений.

1. Лягте на спину, руки вдоль туловища, ноги вместе. Согните левую ногу в колене и выпрямите ее, тоже со второй ногой. Повторяйте упражнение в течение минуты.
2. Лягте на спину так, как в предыдущем упражнении. Разведите руки в стороны (как крылья) и вдохните, вернитесь в исходное положение и выдохните. Повторите 4 раза.
3. Лягте на спину, как в первом упражнении. Приподнимите обе ноги над полом, слегка согнув колени, и имитируйте движения езды на велосипеде. Выполняйте в течение минуты.
4. Лягте на спину, как в предыдущем упражнении. Сгибайте руки в локтях и выпрямляйте с усилием, как бы боксируя. Выполняйте в течение минуты.
5. Лягте на спину, руки вдоль тела, ноги согните в коленях, а ступни поставьте на пол. Поднимайте ноги попеременно, имитируя шаги. Выполняйте в течение минуты.

3 комплекс упражнений.

       I. Лежа не спине:

       1.Подтяните носки на себя, сократите ягодичные мышцы, затем в исходное положение, - расслабиться.

       2.Поочередное сгибание ног в коленных суставах. 6-8 раз.

       3.Ноги согнуты в коленных суставах, на ширине плеч, подтянуть колено к противоположной пятке. 6-8 раз.

       4.Поочередное поднимание выпрямленных ног вверх. 10 – 15 раз.

       5.Разведение рук и ног в стороны, втянуть живот с напряжением. 4-5 раз.

       6.Руки вдоль туловища, согнуть ноги, развести колени, подтянуть ноги вверх и в стороны, опустить вниз, расслабиться. 4-6 раз.

       7.«Велосипед». 12-30 раз.

       8.Диафрагмальное дыхание. 6-8 раз.

       9.Ноги согните в коленях, руки на поясе, поочередное опускание колен вправо – влево.

       10.Поочередное поднимание ног и круговые движения ими. 6-10 раз.

       11.Горизонтальные ножницы. 6-10 раз.

       12.Руки вверх – вдох, в исходное положение – выдох. 4-6 раз.

       13.Ноги согнуты в коленях – вдох, поднять таз вверх – втянуть живот, в исходное положение – выдох.

       14.Ноги согнуты в коленях, круговые движения в тазобедренных суставах. 5- 6 раз.

       II. Лежа на животе:

       1.Поочередное поднимание прямых ног вверх, напрягая ягодичные мышцы. В исходное положение – расслабиться.4-6 раз.

       2.Поочередное касание согнутой в коленях ногой живота.

       3.Круговые движения в тазобедренных суставах, мышцы напряжены.

       III. Стоя на коленях:

       1.Сесть на пятки, 4-6 раз, ягодичные мышцы напряжены.

       2.Ноги на ширине плеч, руки на поясе. На вдох сесть между пяток, живот втянуть. В исходном положении расслабиться. 4-6 раз.

       3.Ноги вместе, руки на поясе. Сесть вправо – влево, руки вперед. 4-6 раз.

       IV. Сидя на полу:

       1.Ноги вместе, руки в упоре сзади. Согнуть ноги в коленях, выпрямить вверх на выдохе, опустить. 4-6 раз.

       2.Ноги согнуть, колени развести, руки между ног. Сводить колени, оказывая сопротивление руками. 6 – 8 раз.

       3.Ноги вместе, руки в упоре сзади. На выдохе таз поднять вверх, втянуть живот, анус, напрячь ягодицы. В исходном положении расслабиться – вдох.

       4.Руки вверх – вдох, в исходное положение – выдох.

       V. Упражнения при ходьбе:

       1.Ходьба высоко поднимая колени до противоположного локтя.

       2.Ходьба боком, перекрестными шагами на носках – 3 минуты.

       3.Руки в стороны – вдох, вниз – выдох. 4 раза.

       Примечания:

       1.Все упражнения делаются в медленном темпе.

       2.Акцент при всех упражнениях на сжимание - разжимание ягодиц.

       3. После наиболее трудных упражнений  отдыхать 30-40 сек.

       4. Рекомендуются занятия в плавательном бассейне 3 раза в неделю.

       http://www.rclfk.med.cap.ru

4 комплекс упражнений.

       Консервативное  лечение заключается в ношении  бандажа, который надевается утром  на выдохе, в горизонтальном положении  и носится до вечера. Рекомендуется  воздерживаться от резких движений, поднятия тяжестей. Больному рекомендуют выполнять  комплекс упражнений для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна. Под влиянием тренировки укрепляется мышечный корсет, что существенно влияет на удержание органов брюшной полости. В лечебной гимнастике используются упражнения в различных исходных положениях (лежа, стоя, сидя). В первые 2-3 недели упражнения проводятся только в положении лежа на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом кушетки (при этом органы брюшной полости, занимая более высокое положение, возвращаются на место). Затем наряду с положением лежа упражнения проводятся в исходных положениях стоя и сидя. Примерный комплекс упражнений:

       1.В положении на спине, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание прямых ног (4 раза каждой ногой).

       2.Лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях. Приподнять таз, опираясь на стопы, локти, затылок, образуя "полумост" (4 раза) Темп медленный. Следить за дыханием.

       3.Лежа на спине, руки вдоль туловища. Вдох. Согнуть правую ногу в колене и притянуть руками к животу на выдохе. Тоже делаем левой ногой (4 раза каждой ногой). Выполнять ритмично в среднем темпе.

       4.Лежа на правом боку, правая рука под головой, левая вдоль туловища. Одновременно отвести вверх левую ногу и руку. То же на левом боку ( 2-4 раза каждой ногой ). Темп упражнений средний.

       5.Упор, стоя на коленях. Не сдвигая рук и ног с места, сесть на пятки, опустить грудь, продвигаясь вперед, вернуться в исходное положение ( 4-6 раз )

       6.Упор, стоя на коленях. Вдох. Поднять левую ногу и правую руку вверх, прогнувшись в пояснице, выдох. То же другой рукой и ногой. ( 4 раза). Дыхание произвольное.

       7.Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдох поднять обе ноги ( 4 раза ).

       8.Лежа на спине, руки вдоль туловища. имитация движений велосипедиста ( 4 раза ).

       9.Лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднимание и опускание рук (6-8 раз )

       10.Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе притянуть руками к животу обе ноги ( 4-8 раза ). Темп медленный.

       11.Лежа с опорой на локте. Развести ноги в стороны, соединить (8-10).

       12.Лежа на спине, руки вдоль туловища. Имитация ходьбы. 10 шагов.

       13.Лежа на спине, руки вдоль туловища. Вращение двумя ногами влево и вправо ( по 4 круга в каждую сторону ). Дыхание не задерживать.

       14.Стоя. Ходьба на месте с высоким подниманием бедер. 1 минута.

       15.Стоя. Взмах руками в стороны с отведением ноги назад. 4 раза каждой ногой. Поднимая руки - вдох, опуская - выдох.

       16.Упор, стоя на коленях. Согнуть руки, коснуться грудью пола, одновременно поднять ногу вверх, выпрямив её. То же другой ногой. 4-8 раз ( для женщин ). Дыхание не задерживать.

       17.Упор лежа. Согнув руки, опуститься к полу грудью и поднять прямую ногу. То же другой ногой ( для мужчин ) 4- 8 раз. Дыхание не задерживать.

       Данные  упражнения необходимо чередовать с  общеукрепляющими и дыхательными упражнениями. Так же необходимо следить за осанкой. т.к. от неё также зависит расположение внутренних органов. При выполнении упражнений исключаются движения вызывающие сотрясение тела ( прыжки, подскоки ).

       Если  нефроптоз развился в результате похудания больного, то необходимо достаточное питание для того, чтобы набрать потерянный вес.

       На  поздних стадиях нефроптоза, когда  почка уже находится в малом  тазу и не возвращается в поясничную область самостоятельно, необходима операция, которая называется нефропексия. На этой операции уролог возвращает почку в ее обычное ложе в поясничной области и укрепляет ее там. В послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима в течение 2 недель, чтобы почка надежно закрепилась в своем ложе.

5 комплекс упражнений.

       Наряду  с ЛФК (необходимо выполнять специальный  комплекс упражнений лежа на спине) на кушетке с приподнятым изножьем проводится массаж спины, живота, бедер. Рубление и поколачивание исключаются. 
 
 

СПИСОК  ИСПОЛЬЗУЕМОЙ  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белостоцкий A. M. К вопросу лечения нефроптоза / А. М. Белостоцкий, В. Н. Клиндухов, Б. Э. Ягмур // Тез. докл. 3-й конф. урологов Литовской ССР. - Каунас, 1982. - 51-54.
2. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. / Под ред. Б. В. Петровского. - М.: Советская энциклопедия, 1985. - Т. 24. - 140-141.
3. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. / Под ред. Б. В.Петровского. - М.: Советская энциклопедия, 1981. - Т. 16. - 477 с.
4. Дубровский В.И., Готовцев П.И. Самоконтроль при занятиях физической культуры. - М.: Физкультура и спорт, 1984г. - 32 с.
5. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. - М.: Владос, 2004г. - 623 с.
6. Нефрология в терапевтической практике / Под ред. А.С. Чижа. - Мн. : Выш.шк., 1998. - 558 с.