Определение понятий реабилитация и нейропсихологическая реабилитация. Основные задачи и методы нейропсихологической реабилитации

1, 2. Определение понятий реабилитация и нейропсихологическая реабилитация. Основные задачи и методы нейропсихологической реабилитации.

На сегодняшний  день нет устоявшегося определения  реабилитации. Например, М.М. Кабанов  определяет реабилитацию как систему, направленную на достижение определенной цели (восстановление личного и социального  статуса больного, частичное или  полное) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Он определяет реабилитацию и как динамическую систему взаимосвязанных компонентов, которая является одновременно и методом и целью; целью же является восстановление личного и социального статуса больного. Методы могут и должны быть разными и зависеть от многих факторов и, в частности, от болезни человека, степени ее тяжести, с одной стороны, и от личности больного, его социального окружения, мотивов его поведения -- с другой. Реабилита-ция может достичь результатов только при комплексном, интегративном воздействии на дефект и на человека в целом, при взаимодействии медицинского, психологичес-кого и социального аспектов в целях преодоления дефек-та и восстановления его личного и социального статуса.

В настоящее  время в «проблеме» реабилитации (в ее теории и практике) условно  можно выделить два направления:

1. Первое  направление отводит центральное  место и главенствующую роль  в реабилитации больных восстановлению  у них нарушенных функций; 

2. Второе -- рассматривает реабилитацию как систему различных мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных не только на компенсацию имеющегося дефекта, но и на его предупреждение.

Эти два  направления не исключают, а дополняют  друг друга. Реабилитация на разных ее этапах в зависимости от динамики самой болезни должна пользоваться системой разных методов и мероприятий, но с общей целью -- социализировать больного человека, восстановить его личный и социальный статус, место в общественной и трудовой жизни. Так же как не следует разделять эти два направления, так нельзя и резко отделять реабилитацию больных от их лечения. Нередко считается, что лечение направлено на болезнь, а реабилитация -- на человека. Это не совсем верно. Эти два вида воздействия направлены на заболевшего человека и, прежде всего на человека. Поэтому оптимальным во взаимоотношении лечения и реабилитации при некоторых формах соматических, нервных и других заболева-ний может явиться их взаимодействие. Чем раньше всту-пит в дело реабилитация, тем лучше будет идти лечение основной болезни. Так же как реабилитация больного находится в зависимости от течения самой болезни, так и течение болезни, отношение к ней больного находится в зависимости от своевременности применения реабили-тационных методов и мероприятий, а также от их адек-ватности виду и форме заболевания.

«Нейропсихологическая реабилитация» - это, прежде всего:

1. Ряд  мероприятий, направленных на  реабилитацию определенного контингента  больных (с локальными поражениями  мозга различной этиологии: нарушения  мозгового кровообращения, инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли  головного мозга и др.); 

2. Нейропсихологическая  реабилитация (НПР) имеет свои  задачи -- восстановление нару-шенных психических функций (а не приспособление к дефекту) и промежуточные цели -- преодоление изме-нений личности больных, негативных реакций, восстановление активных форм вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и др.;

3. НПР  имеет свои пути и методы  реабилитации больных. Главный  и единственно правильный путь  реабилитации этого контингента  больных -- это путь вос-становления психических функций;

4. НПР  имеет и свои методы реабилитации, которые состоят, по меньшей  мере, из двух групп: 

1). Первая  группа методов направлена на  восстановление нарушенных высших  психических функций. 

2). Вторая -- включает методы и мероприятия, направленные на восстановление личного и социального статуса больного путем апелляции к его личности, к окружающей среде, к общению с окружающими, к различным видам деятельности. Нельзя понимать так, что при восстановлении ВПФ психолог, врач, дефектолог не опираются на личность больного, не вовлекают его в процесс обучения.

Обе группы методов тесно взаимодействуют, но на каждом этапе реабилитации то одна, то другая группа методов становится ведущей, но не изолированной. То же относится к задачам и целям НПР.

Главным и наиболее эффективным методом  восстановления функций является восстановительное  обучение, которое следует рассматривать  не только как один из методов НПР, но прежде всего как наиболее эффективный  способ восстановления нарушенных психических  функций, таких как речь, восприятие, чтение, письмо и др. Сколько бы мы ни говорили о НПР -- ее состав-ных частях, задачах, принципах, -- мы не на много продвинемся вперед, пока не поставим конкретный вопрос о путях и методах восстановления пострадавшей функции. Естественно, что задачи реабилитации этого контингента больных могут быть полноценно решены только благодаря и вследствие восстановления нарушенных психических функций. Сколько бы мы ни воздействовали на личность больного, ни помещали бы его в нужную социальную среду, мы не сможем научить его говорить, писать, считать, читать. И пока больной не овладеет навыками речевых функций, памяти, внимания, интеллектуальной деятельности и др., процесс реабилитации не сможет протекать нормально и решать свои задачи. С другой стороны, восстановительное обучение так же, как и весь процесс реабилитации, должно апеллировать к личности больного, но через определенные методы, которые должны воздействовать собственно на дефект и на личность больного, его эмоционально-волевую сферу. В этом и заключаются особенности взаимодействия системы НПР и одного из ее методов -- восстановительного обучения неврологических и нейро-хирургических больных.

5. Конечной  целью реабилитации этих больных  является возвращение их в  нормальную, а не в упрощенную  социальную среду. Эта цель  может быть достигнута только  путем преодоления основных дефектов.

Нейропсихологическая  реабилитация имеет как об-щее, так и специфическое с задачами, целями, путями и методами реабилитации больных, страдающих други-ми заболеваниями. Реабилитация больных -- более ши-рокое понятие, чем НПР, но они направлены на выпол-нение одной цели. НПР, в свою очередь, более широкое понятие, чем восстановление ВПФ. Они направлены на одну цель, но в полном взаимодействии решают разные задачи.

6. Задачами  восстановления ВПФ и восстановитель-ного обучения является восстановление нарушенных функций, восстановление деятельности человека.

От эффективного решения этих задач будет зависеть эффективность нейропсихологической реабилитации, то есть эффективность  восстановления личного и со-циального статуса больного, его положения в социаль-ном обществе, восстановле-ние всей системы отношений больного (иерархии мотивов, симпатий, антипатий, чувства долга, престижных моментов, ценностных ориен-тации и др.).

  3. Пути восстановления ВПФ.

Возникает вопрос - как восстановить работу пострадавшей функциональной системы? Зная, что функциональная система полирецепторна, и у взрослого человека афферентации с некоторых участков мозга уходят в резерв, представляется возможным восстановить работу пострадавшей функции, во-первых, путем включения этих афферентаций снова в работу, во-вторых, путем включения в нее новых сохранных звеньев, и тогда та же задача будет осуществляться на основе новых включенных в нее мозговых компонентов. Это и есть эффективный путь восстановления ВПФ – путь перестройки функциональных систем.

Спонтанно у человека такие перестройки  не происходят, поэтому был создан и метод восстановления, метод рационального восстановительного обучения, который является единственно правильным, научно обоснованным методом восстановления нарушенных ВПФ при локальных поражениях мозга.

    Этот путь имеет три направления: 

1.      Одно из них использует те  афферентации нарушенной функциональной системы, которые имелись в онтогенезе, и у взрослого человека ушли в запасной фонд уступив место ведущей афферентации. Восстановительное обучение больных строится в этом случае так, чтобы нарушенное звено функциональной системы было замещено "резервным».

     Приведем пример. Процесс письма  может оказаться нарушенным по  разным причинам и, в частности,  из-за дефекта фонематического  слуха, (сенсорная аграфия). Такое  нарушение возникает при поражении  задней трети верхней височной  извилины. Письмо в этих случаях  нарушается полностью - эти люди  не могут написать ни буквы,  ни слова под диктовку, ни самостоя­тельно,  так как они не могут различать  звуки речи и путают их в  своем слуховом восприятии по  близости их звучания (вместо  Г пишут К, X; вместо Б - П,  М; вместо Д - Т, Л, Н и т.д.). Известно, что при формировании письма у детей участвовал большой ряд афферентаций с различных участков мозга - акустическая, моторно-кинестетическая, двигательная, оптическая. Поэтому нарушенную акустическую афферентацию замещают сохранным оптико-кинестетическим (зрительно-моторным) анализом звуков. Методика восстановления письма при сенсорной аграфии направлена на преодоление дефектов фонематического слуха, и создание нового способа звукоразличения, нарушенного в акустическом звене, уже на основе сохранных анализаторных систем - кинестетического и зрительного, а также на основе включения в этот процесс звукоразличения и смыслового строя речи. С этой целью применяют такие методы работы с больным, которые помогают осуществлять анализ звуков путем одновременного проговаривания (опора на сохранную моторную афферентацию) и зрительной опоры на "оральный образ звука" (больной смотрит на, губы говорящего и собственные губы в процессе проговаривания) и зрительной опоры на соответствующую звуку букву. В этом случае у больного конструируется новая функциональная система на основе ее резервных афферентаций, и она будет осуществлять процесс письма уже на новых основах, где ведущим будет уже не акустический, а кинестетический и зрительный анализаторы. В этом случае мы имеем дело с перестройкой ведущей афферентации. Такое создание новых функциональных систем происходит путем системной перестройки ведущей афферентации.

2.Второе  направление использует также  создание новых функциональных  систем, но на основе включения  новых, звеньев (афферентаций), не принимавших ранее прямого участия в нарушенной функциональной системе. Включая новые анализаторные системы путем применения определенных методов, мы тем самым также заново проектируем и конструируем новую

функциональную  систему, но уже с использованием новых афферентаций. Это путь межсистемной перестройки функции.

    Например, поражения затылочных  отделов коры левого полушария  нередко ведут к нарушениям  чтения, к так называемой оптической  алексии, главным механизмом которой  являются дефекты оптического  восприятия букв. Больные в этом случае путают внешне сходные буквы, т.к. они не могут вычленить их отличительные признаки: о—а, н-п-т, к-х-ж и др.). В этом случае применяют такие методы восстановительного обучения, которые могли бы обеспечить участие других областей мозга и афферентаций с них с целью обеспечения нарушенного дифференцированного восприятия и узнавания букв, но на других мозговых основах.

        С этой целью применяются и  соответствующие методы. Например, метод обведения пальцами объемных  букв, который вводит кинестетическое  ощущение, афферентацию с кинестетического  анализатора, не принимавшего ранее участия в процессе чтения. Метод написания букв рукой в воздухе вводит моторный образ буквы в систему обеспечения чтения, а метод прослушивания звучания звука (или слова) с одновременной опорой на зрительное восприятие соответствующей буквы или написанного слова и их проговаривания направлены на системное воздействие на дефект (слушает + видит + проговаривает). Эти методы обеспечивают взаимодействие слухового, речедвигательного и зрительного анализаторов.

        Так, первый путь воссстановления ВПФ в процессе расторможения может протекать спонтанно, но чаще всего он требует определенных медицинских и психолого-педагогических воздействий на больного. В случаях, когда преобладающее место в нарушении функций занимает их инактивация (т.е. торможение), то основной путь восстановления заторможенных психических функций (в случае полной сохранности вещества мозга) сводится к расторможению, т.е. к снятию диашиза путем воздействия медикаментозно на синаптическую проводимость нервных элементов. Во многих случаях, однако, когда процесс торможения оказывается глубоким и длительным, необходимо специальное занятие с больными нейропсихологическими методами.

        Второй путь восстановления  ВПФ имеет место в случаях, когда в основе нарушения функций лежит разрушение морфологического образования мозга, его нервных элементов; тогда функция, в отличие от первого пути, не восстанавливается в прежнем виде, и здесь необходима коренная перестройка, нарушенной функции, изменение функциональной системы т.е. психофизиологического состава. В этом случае прежняя функция будет осуществляться новыми способами за счёт включения новых уровней ее организации или других анализаторных. Решающую роль в этом пути играет восстановительное лечение.

     Третий путь - путь  викариата, который принципиально отличается от двух других путей, - это путь перемещения нарушенных функций в сохранные отделы больших полушарий. В настоящее есть основания думать, что такая форма восстановления встречается гораздо реже, чем это предполагалось, и что этот путь имеет место в тех случаях, когда речь идет о функциях, осуществляемых при участии обоих полушарий.

    Некоторые физиологические наблюдения  дают основание думать, что участки  нервной ткани, расположенные  вблизи очага поражения, могут  обнаружить повышенную возбудимость  и брать на себя функции  пораженного участка. В случае  поражения высоко дифференцированных  зон коры мозга (двигательной, речевой, чувствительной областей) такая возможность минимальна.  Наиболее эффективным путем остаётся  путь перестройки функциональных  систем. У животных эти перестройки  происходят с большой легкостью.  У человека основной путь - является  путь перестройки функциональных  систем методом длительного специального  восстановительного обучения.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ  ПЕРЕСТРОЙКИ (англ. functional reorganizations) — путь восстановления психических функций, предусматривающий перестройку функциональных систем в процессе направленного восстановительного обучения больных. Этот путь был разработан в годы Второй мировой войны сов. психологами и физиологами (А. Р. Лурия, П. К. Анохиным, Б. Г. Ананьевым, Э. С. Бейн, А. В. Запорожцем, А. Н. Леонтьевым, В. М. Коганом, М. С. Лебединским и др.) и успешно применен для восстановления больных после военных травм.

Ф. п. м. б. внутри- или межсистемной. В 1-м случае восстановление идет путем смысловой перестройки нарушенной функциональной системы: перевода функции на высший произвольный уровень организации. Этот путь возможен, когда компоненты функциональной системы не выпадают полностью, а лишь начинают работать в условиях патологически измененной нейродинамики. При локальных поражениях мозга перестройка носит характер сложной межсистемной реорганизации и заключается в замещении выпавшего звена функциональной системы новым, который начинает играть соответствующую новую роль в реинтегрированной системе. Ф. п. совершается в процессе длительного восстановительного обучения, протекающего с максимальным привлечением сознания и лишь постепенно ведущего к автоматизации. См. Восстановление высших психических функций, Компенсация функций. (Ж. М. Глозман.)

Путь  восстановления ВПФ — это путь перестройки функциональной системы. В соответствии с принципами нейропсихологии (социального генеза ВПФ, их системного строения, их динамической организации и локализации) "объективирование" расстроенной функции, вынесение ее наружу и превращение ее во внешнюю деятельность является одним из основных путей при компенсации поражений" (Л. С. Выготский). Отечественными психологами (А. Р. Лурия, Э. С. Бейн, В. М. Коган, Л. С. Цветкова, др.) разработан новый метод восстановления — метод рационального В. о., научные основы которого заложены в годы Великой Отечественной войны. В настоящее время выделяют несколько направлений в практической работе В. о., хотя обычно они применяются одновременно.

Первое  направление. В. о. строится так, чтобы  нарушенное звено функциональной системы (ФС) было замещено "резервным" (используются те афферентации нарушенной ФС, которые имелись в онтогенезе и у взрослого человека уступили место ведущей афферентации). Такое создание новых ФС происходит путем внутрисистемной перестройки. "Атака слабого звена" — предполагает воздействие на слабое звено путем его систематической тренировки.

Второе  направление. Создание новых ФС на основе включения новых звеньев, не принимавших  ранее прямого участия в нарушенной ФС. "Опора на сохранные звенья" — предлагает развивать обходные пути преодоления дефекта или приспособления к нему. Это путь межсистемной перестройки пострадавшей функции.

Третье  направление. Перестройка, учитывающая  многоуровневое системное строение ВПФ, предусматривает либо перевод  функции на более низкий и менее  произвольный уровень с целью  дальнейшего восстановления более  высокого уровня ее протекания, либо на более высокий уровень ее организации, требующий включения сознания, с  целью преодоления дефектов более  низкого уровня.

Четвертое направление — лекарственная  терапия.

Пятое направление — восстановление заторможенных  функций путем изменения установки  личности. Интерактивный подход ставит во главу угла взаимодействие реабилитатора и пациента и обеспечение мотивации пациента при обращении к решению реабилитационных задач.