Первая помощь при родах вне стационара

   Реферат

       «Роды. Первая помощь при родах

          вне стационара». 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                Выполнил: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                    2009 г.

      Роды  – процесс изгнания плода из родовых  путей женщины. 

      Признаки  начала родов. 

      Наступлению родов предшествует ряд симптомов, объединяемых в понятие предвестники родов. 

      К ним относятся: 1) перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в  связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); 2) опущение дна матки и связанное  с этим облегчение дыхания; 3) выпячивание пупка; 4) выделение из влагалища густой тягучей слизи в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного канала; 5) появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера. Выделение слизи и появление схваткообразных ощущений обычно непосредственно предшествуют началу родов. 

      Периодические боли в пояснице также могут быть признаком приближения родов. Как  правило, это схватки отдаются болью  в пояснице. Если боль не прекращается ни на минуту или переходит в другое качество, возможно, она вызвана неправильным положением плода. 

      Из  всех предвестников родов наиболее заметны схваткообразные ощущения, называемые подготовительными схватками. Они возникают в результате сокращений матки. 

      В дальнейшем сокращения матки - схватки - наступают все чаще и чаще и  становятся все более и более  регулярными, сильными и продолжительными. Появление регулярных схваток свидетельствует  о начавшихся родах. Большинством женщин регулярность схваток улавливается при их чередовании через каждые 15-20 минут. 

      Перед родами отмечается опущение предлежащей  части, особенно хорошо выраженное при  предлежании головки. Этот признак  тоже следует отнести к предвестникам  родов. 

      От  начала родов и до их окончания беременная называется роженицей.   

      Топография  матки при родах. 

      Матка к началу родов представляет собой  тонкостенный, растянутый, яйцевидный (овоидный) гладкомышечный мешок, в  котором заложено плодное яйцо. Широкий  тупой его полюс, составляющий дно матки, постепенно суживается книзу, где шейка матки образует несколько заостренный полюс овоида. Матка занимает почти всю брюшную полость. Вследствие давления матки на брюшную стенку последняя растягивается, края прямых мышц живота кверху от лона постепенно расходятся, а сухожильная прослойка между ними истончается. Это истончение и расхождение особенно выражены в области пупка и несколько выше его.

      Беременная  матка к началу родов как бы несколько скручена по оси. При этом она обычно отклоняется одной из боковых своих поверхностей кпереди и вправо или влево. Возможно, что это зависит от особенностей положения плода. Круглые маточные связки утолщаются, становятся напряженными и болезненными. Впереди нижнего отдела матки расположен мочевой пузырь. К телу матки примыкают слепая кишка (справа и кзади от матки), сигмовидная кишка (слева), а также сальник и ободочная кишка (ко дну матки).  

      Изгоняющие  силы. 

      Родовой акт совершается главным образом  благодаря работе матки, развивающей  в процессе родов энергичную сократительную деятельность (схватки). В дальнейшем к сокращениям матки присоединяются одновременно (синхронно) с ними протекающие ритмические сокращения брюшного пресса - потуги, значительно повышающие эффективность схваток. Схватки и потуги называются изгоняющими, или родовыми силами. 

      Схватки непроизвольны, периодичны и часто  болезненны. Промежуток между двумя  смежными схватками называют паузой. 

      Во  время каждой схватки сокращается  гладкая мускулатура всей матки, особенно в области дна и тела. В перешейке же и шейке, из которых формируется нижний сегмент матки, гладкомышечных волокон меньше, чем в теле матки; поэтому и сокращения матки значительно лучше выражены в теле матки, чем в нижнем ее сегменте. 

      В соответствии с этим стенки тела матки  утолщаются во время схватки, в то время как нижний сегмент растягивается и истончается. 

      Сокращения  матки обычно начинаются в дне  матки в области трубных углов  и оттуда постепенно распространяются вниз - до нижнего сегмента матки. Наряду с этим при патологическом течении родов могут наблюдаться сокращения матки и в обратном порядке - от нижнего сегмента вверх, а также от боков матки к ее середине. Обе половины матки, правая и левая, в физиологических условиях сокращаются во время каждой схватки одновременно и координированно.

      Положив руку на живот роженицы, можно легко  проследить всю схватку от момента  ее возникновения и до наступления  паузы. Каждая схватка начинается постепенным  нарастанием сокращения матки (stadium increment!). При этом матка делается все  более и более плотной и в течение нескольких секунд достигает наивысшего напряжения, становится твердой (stadium acme). После этого начинается постепенное расслабление матки (stadium decrement!), вследствие чего она начинает определяться на ощупь как упруго-мягкое тело. 

      В начале родов каждая схватка продолжается 6-10 секунд, к концу их - до 1 минуты или несколько больше. Довольно длинные  в начале родов паузы (до 15-20 минут) в дальнейшем постепенно сокращаются. 

      Во  время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно два процесса: один из них сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта, контракция, и второй - смещение мышечных пластов по отношению друг к другу, ретракция. Во время паузы, когда матка расслабляется, контракция матки устраняется полностью, ретракция же - частично. 

      Контракция  и ретракция мускулатуры матки  влекут за собой: 1) смещение значительной части мускулатуры из перешейка  в тело матки и связанное с  этим окончательное формирование и  истончение нижнего сегмента; 2) сглаживание шейки матки; 3) растяжение (раскрытие) шеечного канала: 4) плотное облегание плодного яйца стенками матки; 5) его изгнание.

      В дальнейшем к сокращению матки присоединяются сокращения и брюшного пресса, усиливающие  действие схваток. Возникающие в  связи с этим потуги позволяют роженице развить еще более интенсивную родовую деятельность, необходимую для изгнания плодного яйца, особенно самого плода. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Поэтому позывы на потуги непроизвольны и неудержимы. Однако роженица может противодействовать их возникновению или, наоборот, их усиливать. 

      Периодизация  родов.   

      Родовой акт начинается с периода раскрытия, который определяется появлением регулярных схваток, представляющих собой периодические сокращения миометрия - гладкой мускулатуры матки. Они обеспечивают раскрытие шейки матки и способствуют изгнанию плода. Схватки возникают непроизвольно, продолжаются в начале родов 15 - 20 с, в конце - 80 - 90 с. Интервалы между схватками в начале родов составляют 10 - 12 мин, затем сокращаются до 2 - 3 мин. Схватки способствуют оттягиванию циркулярной мускулатуры шейки матки в стороны и вверх, что приводит к укорочению, сглаживанию, раскрытию шейки и формированию родового канала (родовых путей). Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода. Плодный пузырь во время схватки наливается и внедряется в шеечный канал, способствуя его растяжению изнутри. 

      У первородящих женщин процесс раскрытия  шейки матки отличается от такового у повторнородящих: в первом случае вначале происходит сглаживание, а затем раскрытие шейки матки, во втором - оба эти процесса протекают одновременно. Продолжительность периода раскрытия у первородящих женщин составляет 16-18 ч, у повторнородящих - 8-12 ч. Развязывание родовой деятельности - сложный физиологический процесс, который подчиняется биоритмам организма. Установлено, что биоритмы начала родов при их неосложненном течении характеризуются наибольшей интенсивностью (акрофазой) в 0 -3 ч ночи. Околосуточный ритм окончания родов менее стабилен, у здоровых женщин имеет 3 подъема - в 6, 11 и 16 ч с акрофазой в 11 ч. 

      При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрытия  происходит разрыв плодного пузыря и  изливаются околоплодные воды. Однако в 30 - 40% всех родов разрыв оболочек наблюдается  раньше - в начале и процессе периода раскрытия (раннее излитие околоплодных вод) или еще во время беременности, до начала схваток (преждевременное излитие околоплодных вод). В редких случаях разрыв плодного пузыря не происходит - в периоде изгнания он первым рождается из половой щели. Если не произвести искусственного вскрытия пузыря браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом, любым другим инструментом, пальцами, то ребенок родится в оболочках. Это нарушит процесс перехода к внеутробному дыханию и приведет к асфиксии новорожденного. 

      Второй  период родов - период изгнания, заканчивается рождением плода. В этом периоде к схваткам присоединяются потуги - рефлекторные сокращения поперечнополосатых мышц всего тела, но в первую очередь - брюшного пресса. 

      После излития околоплодных вод миометрий  приспосабливается к уменьшившемуся объему матки. Он плотно охватывает плод и способствует формированию наиболее целесообразного для прохождения  по родовому каналу членорасположения  плода (позвоночник разгибается, головка максимально сгибается и прижимается к туловищу, ручки также плотно прижимаются к туловищу, плечики поднимаются). Под действием потуг, проходя по родовому каналу, плод совершает поступательные и вращательные движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. 

      По  мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходит выпячивание  промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется волосистая часть головки, которая после потуги уходит внутрь (врезывание головки). В дальнейшем из половой щели во время потуги появляется (рождается) все большая часть головки, которая не исчезает и вне потуги. Процесс рождения головки начинается с ее затылочной области (область малого родничка). Затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. При рождении из половой щели теменных бугров происходит самое сильное растяжение промежности, что связано с прохождением в этот момент наибольшего размера головки. После рождения головки происходит внутренний поворот и рождение плечиков: плечики устанавливаются в прямом размере выхода таза, при этом головка обращается личиком к левому  или правому бедру матери. Переднее плечико плода фиксируется у нижнего края лобкового синдесмоза, и происходит рождение заднего плечика. Затем рождаются остальная часть плечевого пояса, туловище и ножки плода. Здоровый ребенок громко кричит, активен, кожа розовой окраски. Продолжительность периода изгнания у первородящих женщин 1 - 2 ч, у повторнородящих - до 30 мин, иногда всего 5 - 10 мин. 

      Третий - последовый - период начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа (т. е. плаценты и оболочек). Рождение последа обеспечивают последовые схватки, в процессе которых сокращения миометрия, включая плацентарный участок, приводят к отделению (отслойке) плаценты от стенки матки. В отличие от первых двух периодов родов последовый период сопровождается кровопотерей. Кровотечение возникает из рвущихся при отслойке сосудов плацентарной площадки и способствует формированию ретроплацентарной гематомы. Последняя, в свою очередь, ускоряет процесс отслойки плаценты: она выпячивает плаценту в полость матки и способствует ее рождению плодовой стороной наружу. Реже процесс отслойки плаценты начинается с ее края. В этом случае плацента рождается материнской стороной. Как правило, процесс отслойки плаценты и рождения последа завершается за 3 - 4 схватки и, следовательно, продолжается не более 10-15 мин. Следует помнить, что увеличение продолжительности последового периода уменьшает вероятность его самостоятельного рождения и значительно повышает риск развития последового кровотечения. Поэтому максимальная продолжительность последового периода не должна превышать 30 мин. Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах составляет 200 - 250 мл. 

      Первая  помощь. 

      Если  роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки  роженицы в родильный дом, при  этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до появления ребенка.  

      При отсутствии таких возможностей следует  приступить к ведению родов. 

      Ведение родового акта требует известного навыка. Необходимо установить начало родов - начало регулярных схваток, оценить их периодичность и интенсивность. Для этого по секундомеру сосчитывается продолжительность схваток и измеряется интервал между ними. Для правильного суждения о характере родовой деятельности нужно понаблюдать за несколькими схватками подряд. Необходимо произвести наружное акушерское исследование, которое позволяет определить положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание) и ее отношение ко входу в малый таз (прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза). 

      Следует подчеркнуть, что упругая брюшная  стенка у первородящих женщин затрудняет определение предлежащей части (головка, тазовый конец плода) и ее отношения  ко входу в малый таз. Поэтому наружное акушерское исследование, проводимое без соответствующего опыта, может дать ошибочные результаты. Помогает в определении положения головки симптом ее "баллотирования" - пальпация плотной и круглой части, легко смещающейся в сторону в дне матки (при тазовом предлежании) или над входом в таз (при головном предлежании). 

      После определения положения и предлежания  плода необходимо выслушать его  сердцебиение, которое в норме  составляет 130-140 уд/мин. 

      Сердцебиение  плода лучше выслушивается со стороны спинки - слева при первой позиции (спинка обращена влево), справа - при второй позиции (спинка обращена вправо). При головном предлежании оно лучше выслушивается ниже пупка, при тазовом - выше пупка. 

      Существенным  диагностическим моментом при ведении  родов является определение целости плодного пузыря. Для суждения об этом используют указания женщины на излитие околоплодных вод, наблюдение за подтеканием вод из половых путей при наружном исследовании и внутреннее (влагалищное) исследование. Последнее с наибольшей достоверностью отвечает на этот вопрос, а также позволяет определить стадию родового акта (степень раскрытия шейки матки), уточнить предлежащую часть (головка, ягодички, ножки плода), позицию и вид плода (по расположению стреловидного шва и малого родничка), патологические формы предлежания и вставления головки, оценить состояние мягких родовых путей (наличие рубцов, перегородки влагалища и др.) и костного таза (форма таза, степень сужения). Влагалищное исследование - чрезвычайно серьезный диагностический прием, который требует большого опыта и, кроме того, небезразличен для роженицы - способствует инфицированию родовых путей, при наличии предлежания плаценты может вызвать профузное кровотечение. Поэтому его производят в специальном помещении родильного блока, по показаниям - в операционной, после тщательной дезинфекции наружных половых органов роженицы, рук врача, обязательно в стерильных перчатках. При отсутствии этих условий (стерильные перчатки, обеззараживающие средства), отсутствии должного опыта и особых показаний влагалищное исследование на догоспитальном этапе производить нельзя. 

      При необходимости закончить  второй период родов  на догоспитальном этапе (в домашних условиях, в общественных местах, в санитарном транспорте), что может быть в случае бурной родовой деятельности, у повторнородящей женщины, роженице придают удобную позу - на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами. Тазовый конец поднимают, подкладывают под него подушку, польстер, валик, наружные половые органы роженицы и руки врача обеззараживают дезинфицирующим раствором: наружные половые органы роженицы - раствором калия перманганата (0,02 %) или йодонатом (1 % раствор по свободному йоду), или гибитаном (0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовым раствором йода (5 - 7% раствор); руки врача - гибитаном, первомуром (рецептура С-4 из 30 - 33% перекиси водорода и 85-100% муравьиной кислоты), при их отсутствии - спиртом или йодом. 

      После прорезывания головки приступают к  акушерскому пособию, которое включает 2 основных момента:

      -защиту промежности от разрыва,

      -бережное выведение плода из родовых путей. 

      Защиту  промежности обеспечивают, сдерживая  быстрое продвижение головки: постепенное  ее прорезывание лучше растягивает  ткани, подготавливает их для рождения наибольшего объема. Одновременно осуществляется задержка несвоевременного разгибания головки, что способствует ее прохождению через родовые пути меньшим размером (малым косым). 

      Для оказания акушерского пособия врач встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами кладет на промежность, предохраняя ее таким образом от разрыва. Концевые фаланги пальцев левой руки врач располагает на затылке плода, сгибая головку кзади - в сторону промежности и сдерживая ее чрезмерное продвижение во время потуги. В интервалах между потугами левая рука удерживается на головке, а правая освобождает с нее мягкие ткани в области клитора и малых половых губ и спускает их в сторону промежности ("заем тканей"). 

      Наиболее  ответственный момент наступает  после рождения затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение наибольшего размера головки, что может способствовать травме промежности. При физиологическом течении родов это малый косой размер с окружностью- 32 - 33 см и диаметром 9,5 см. Поэтому выведение головки должно осуществляться вне потужной деятельности. Роженице запрещают тужиться и предлагают глубоко дышать через рот. В это время с теменных бугров головки снимают ткани вульварного кольца, головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают: над промежностью рождаются лоб и личико плода. Правую руку удерживают на промежности, предохраняя ее от разрыва. 

      Если  после рождения головки плода  обнаруживают обвитие пуповины вокруг шейки, то петли пуповины осторожно  натягивают и освобождают через  головку. При очень тугом натяжении пуповины ее перерезают между двумя зажимами. 

      После рождения головки роженице предлагают потужиться: во время потуги осуществляется внутренний поворот плечиков, которые  устанавливаются в прямом размере  выхода таза. Головку захватывают двумя руками таким образом, что ладони помещаются на ушках плода, кончики пальцев обращены к личику, и подтягивают книзу, пока переднее плечико не фиксируется у нижнего края лобкового симфиза. Затем головку поднимают вверх, тем самым помогая родиться заднему плечику. Если плечико при этом не рождается, то используют другие приемы:

      -головку захватывают левой рукой и отводят вверх, а правой рукой снимают промежность с заднего плечика;

      -в подмышечную впадину переднего плечика со стороны спинки вводят II палец кисти, которым подтягивают плечико во время потуги, пока оно не родится. 

      Так же освобождают заднее плечико. Следует  помнить, что рождение плечевого  пояса плода в свою очередь  способствует сильному растяжению и  травме тканей промежности (размер плечиков 12 см, окружность плечевого пояса 35 см). Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков следует оказывать с большой аккуратностью. Вслед за рождением плечиков происходит рождение туловища плода, которое обычно совершается без затруднений. Акушерское пособие при рождении туловища заключается в следующем: двумя руками охватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх; вначале рождается верхняя, затем остальная часть туловища. 

      После рождения плода начинается третий, последовый, период. Его ведут, внимательно наблюдая за состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, жалобами, сосчитывают пульс, измеряют артериальное давление и др. Под таз женщины помещают емкость для сбора и учета теряемой крови (судно, почкообразный тазик и др.). Следует опорожнить мочевой пузырь, наполнение которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа. Недопустимы попытки ускорить отделение последа применением наружного массажа матки, потягиванием за пуповину и др.- они могут привести к нарушению процесса отслойки плаценты и кровотечению. 

      О произошедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует ряд  признаков, из которых наиболее информативными являются следующие:

      изменение формы матки и высоты стояния  ее дна - сразу после родов матка имеет округлую форму и располагается на уровне пупка; после отслойки плаценты дно матки поднимается на 2 -4 пальца выше пупка, она отклоняется вправо, становится более узкой в поперечнике; 

      Родившийся  послед обязательно должен быть доставлен  в акушерский стационар, так как необходима тщательная оценка его целости врачом-акушером. Для определения целости оболочек послед поворачивают материнской стороной вниз, при этом оболочки выворачиваются и свисают, что позволяет их хорошо осмотреть. Для осмотра материнской части плацентарной ткани послед раскладывают на большой гладкой плоскости (подносе) и осматривают наличие каждой дольки в центре и по краям плаценты - обрыв сосуда, кровоточащая вмятина свидетельствуют об отсутствии части плаценты. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

        Список литературы.

      1. Справочник практического врача,  т. 2 под ред. А. И. Воробьёва  – 

      М.- «Медицина» 1991 г.

2. "Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь" справочник под редакцией академика Чазова, 1990 г.

3. http://www.drdautov.ru