Первый и Второй эпидемиологический переход

Первый и второй эпидемиологический переход

По динамике смертности Россия весьма отличается от большинства развитых стран. Непрерывное снижение смертности, характерное для этих стран, в  России приостановилось около 40 лет  назад. Более того: согласно российским официальным данным, продолжительность  жизни мужчин в 2001 году была на 5,4 года, а женщин - на 1,1 года ниже, чем в 1965-1966.

Большинство экспертов весьма осторожно оценивают будущую  динамику смертности в России. По самому оптимистическому прогнозу экспертов  ООН (пересмотр 2002 года) отставание России от Западной Европы по продолжительности  жизни к концу первой половины XXI века составит более 7 лет, а уровень  этих показателей будет на 4 года ниже, чем в странах ЕС в конце  ХХ века². Национальные прогнозы ожидаемой продолжительности жизни еще ниже.

Замедление снижения смертности, и некоторый ее рост наблюдались  в 1950-1960-х годах во многих экономически развитых странах мира, но лишь в  странах, в прошлом входивших  в социалистический лагерь и особенно в бывших европейских республиках  СССР эти тенденции приобрели  устойчивый характер.

К середине ХХ века в богатых  и развитых странах инфекционные болезни и другие заболевания  преимущественно экзогенной природы  были в значительной мере побеждены  или утратили роль возможного резерва  роста продолжительности жизни. Однако исчерпание старых резервов может  объяснить только замедление, в крайнем  случае, прекращение ее снижения, но не рост. Между тем, в самых продвинутых  странах Запада с начала 1950-х годов  наблюдался именно рост смертности от некоторых причин смерти и в отдельных  возрастных группах. Это относится, прежде всего, к росту смертности от внешних причин, который затронул практически все возрастные группы, включая детские.

Столь же всеобщий характер носил рост смертности от многих локализаций  злокачественных новообразований, который продолжался до конца 1980-х  годов.

Не столь продолжительным  был рост смертности от болезней системы  кровообращения. Он не был очень  значительным в относительном выражении, но, учитывая то место, которое болезни  системы кровообращения вообще занимают в современной смертности, это  было очень тревожное явление. Так  в странах, ныне входящих в состав Европейского Союза, стандартизованные  коэффициенты смертности мужчин от ишемической  болезни сердца выросли за десятилетие  с 1953 по 1963 год с 2,48 до 2,76 на 100000, в  США - с 4,91 до 5,34. Стандартизованный  коэффициент смертности мужчин от сосудистых поражений центральной нервной  системы в Японии увеличился за тот  же период с 3,18 до 3,76³. Важно, что рост смертности затронул относительно молодую, по крайней мере, с точки зрения указанных болезней, возрастную группу 40-64 года.

Именно в этот период в  работах зарубежных гигиенистов  появился термин "болезни цивилизации"⁴. Их рассматривали как плату за прогресс экономики, промышленную революцию и вызванные ими загрязнение окружающей среды, рост стрессовых нагрузок в результате быстрых изменений в образе жизни и характере трудовой деятельности значительных масс населения.

Новый этап снижения смертности взрослых в развитых странах начался  в конце 1960-х - начале 1970-х годов. Отметим, что в это же время снижение смертности в детских возрастах  не прерывалось, но замедлилось.

Как видно на рис. 1, рост ожидаемой  продолжительности жизни взрослых мужчин (начиная с пятнадцатилетнего  возраста) в Великобритании и Франции  начался после 1969 года. Хотя в это  время наблюдались колебания  продолжительности жизни в возрасте 15 лет, общая тенденция роста в  целом с тех пор не прерывалась. В США рост начался годом раньше и был значительным и устойчивым.

Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  в Великобритании, США и Франции, в годах

Новое снижение смертности получило в демографической литературе название второго эпидемиологического  перехода. В отличие от первого  эпидемиологического перехода, который  проявился, прежде всего, в снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, новый этап был  связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов  смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических  болезней, которые иногда называют дегенеративными: диабет, язва желудка  и кишечника, хронические болезни  мочевыделительной системы и  т.д. В меньшей мере сокращалась  смертность от несчастных случаев.

Все указанные причины  определяют смертность взрослых. Ускорилось снижение и младенческой смертности. В 1970-х годах казалось, что почти  достигнутый к тому времени уровень  равный 8-10 умершим на 1000 родившихся - это минимально возможный⁵ (рис. 2). Дальнейшее снижение опровергло эту точку зрения. Второй эпидемиологический переход в младенческой смертности происходил за счет причин перинатальной смерти и врожденных аномалий, считавшихся эндогенными и почти непреодолимыми причинами смерти детей.

Рисунок 2. Младенческая смертность в Великобритании, США и Франции (число умерших в возрасте до одного года на 1000 новорожденных)

Главные успехи в борьбе со смертью в процессе первого  эпидемиологического перехода были достигнуты благодаря патерналистской  стратегии борьбы за здоровье и жизнь  человека, основанной на массовых профилактических мероприятиях, которые не требовали  большой активности со стороны каждого. С завершением первого эпидемиологического  перехода оказались исчерпанными и  возможности прежней стратегии  борьбы за снижение смертности. Новое  снижение смертности происходило иначе.

Тревожные изменения в  смертности в западных странах вызвали  адекватную общественную реакцию - требования ужесточить охрану окружающей среды, защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Были осознаны новые задачи, отвечающие наступившему этапу эпидемиологического перехода, и выработана новая стратегия  действий. "Примерно с 1960-1965 годов  большое значение в системе охраны здоровья в развитых странах приобрел новый тип профилактики. Речь идет о поощрении жизненных привычек, которые способствуют уменьшению риска  нарушений здоровья неинфекционного  происхождения, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Рациональный режим питания (с пониженным содержанием  животных жиров и вообще низкокалорийный), достаточный сон и физические упражнения, отказ от курения и  умеренность в потреблении алкоголя - эти "здоровые привычки" могут  и должны повлечь за собой удлинение  продолжительности жизни"⁶. Так и произошло на самом деле. Снижение смертности и рост продолжительности жизни в западных странах возобновились и во многом превзошли ожидания начала 1960-х годов. Важную роль в снижении смертности в процессе второго эпидемиологического перехода сыграли медицинская наука и система здравоохранения.

В западных странах переход  к новому этапу эпидемиологического  перехода был сопряжен со значительным ростом расходов на охрану здоровья. В  США их доля в ВВП выросла с 5% в 1960 году до 14% в 1994 году⁷ (при значительном росте самого ВВП). 8-10% ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью, из государственных средств) - уровень, типичный для богатых европейских стран⁸.

Малое отставание на старте и гигантский отрыв на финише

В середине 1960-х по показателям  продолжительности жизни Россия лишь немного отставала от стран  Запада. Как и в странах Запада, в это время инфекционные болезни  и другие традиционные причины смерти перестали быть возможным резервом снижения смертности. Однако весь последующий  период тенденции смертности в России и на Западе различаются принципиально. С этого времени в России начался  устойчивый рост смертности. Снижение продолжительности жизни в России продолжалось до начала 1980-х, и главными причинами его были болезни системы  кровообращения и несчастные случаи. Оно носило весьма устойчивый характер, лишь немного ускорясь в годы эпидемий гриппа или замедляясь в годы, когда предпринимались попытки ограничить потребление алкоголя в стране (в 1972 году и в 1981 году). Подобные тенденции охватили все европейские республики бывшего СССР⁹.

Снижение младенческой смертности продолжалось дольше. В 1971 году был  достигнут ее минимум равный 21,2 умерших  на 1000 родившихся живыми, что было, по крайней мере, в 2 раза выше, чем в  этот период на Западе. Затем с 1971 по 1976 год этот показатель рос и достиг 25‰. Но потом началось новое снижение.

В СССР открытое обсуждение негативных изменений смертности рассматривалось  как попытка дискредитировать советскую  политическую систему. Неблагоприятные  тенденции в области смертности достаточно подробно и объективно освещались только в документах с грифом "Для  служебного пользования". Так, в начале 1980-х во многих закрытых исследованиях  подчеркивалось негативное влияние  пьянства на экономическую (прогулы, низкое качество работы) и демографическую (высокий уровень травматизма  и внезапной смертности вообще, рост числа разводов) ситуацию в стране.

Антиалкогольная кампания в  этом смысле была попыткой одним ударом разрешить многие накопившиеся проблемы. Демографический эффект кампании впечатляет. В 1986-1987 годах в России были зафиксированы  самые высокие уровни продолжительности  жизни: 64,9 года у мужчин и 74,6 года - у  женщин, а коэффициент суммарной  рождаемости впервые после 1964 года достиг уровня 2,19 рождения на одну женщину. Несомненно, этот эффект не мог быть продолжительным, поскольку принятые меры никак не изменили отношения  населения к алкоголю. Рост уровня смертности и снижение уровня рождаемости  возобновились уже в 1989 году, но вплоть до начала 1990-х темп роста смертности оставался не очень значительным.

Быстрый рост уровня смертности 1992-1994 годов, несомненно, был в основном следствием прекращения антиалкогольной  кампании. Переход к рыночной экономике  начался с либерализации цен, включая цены на алкогольные напитки, и отмены государственной монополии  на торговлю алкоголем. После семи лет  ограничений, наступило время, когда  каждый мог купить водку и питьевой спирт 24 часа в сутки и по сравнительно низкой цене. Такое кардинальное изменение  ситуации с продажей алкоголя не могло  не привести к росту смертности, прежде всего, от несчастных случаев, что  и произошло. Сходство тенденций  смертности во всех бывших европейских  республиках СССР подтверждает роль прекращения антиалкогольной кампании в росте смертности.

После 1994 года продолжительность  жизни в России быстро возрастала, достигнув к 1998 году 61,3 года у мужчин и 72,9 года у женщин. Но и в относительно благополучном 1998 году продолжительность  жизни мужчин в России была на 13,6 лет ниже, чем в странах ЕС. Различие в продолжительности жизни  женщин существенно меньше - 8 лет. Как  видно из табл. 1, более низкая продолжительность  жизни мужчин в России на 90% определяется более высокой смертностью в  возрастах старше 15 лет.

Таблица 1. Вклад отдельных  причины смерти, в различие продолжительности  жизни в странах ЕС и России в 1998 году (лет)

Высокая смертность от несчастных случаев определяет 37%, а ранняя, в возрастах до 65 лет смертность от болезней системы кровообращения - еще 22% указанных в таблице различий.  
Негативный вклад важнейших групп причин смерти связан, главным образом, с более низким возрастом смерти от этих причин. Например, средний возраст смерти от болезней системы кровообращения и новообразований в России у мужчин на 8,2 года меньше, чем в странах ЕС. У женщин средний возраст смерти от болезней системы кровообращения ниже, чем в странах ЕС, на 5,5 года, а от новообразований - на 7,7 года. Кроме того, негативное влияние связано с высокой вероятностью умереть именно от причин с более низким возрастом смерти. Так, вероятность умереть от несчастных случаев у мужчин в России в 3,6 раз, а у женщин - в 1,8 раз выше, чем в ЕС.

Рисунок 3. Средний возраст  смерти от основных причин в России и странах Европейского Союза  в 1998 году

С точки зрения влияния  на смертность и возможностей воздействия  системы здравоохранения, все причины  смерти можно разделить на пять групп¹⁰: причины, смертность от которых до определенного возраста может быть предотвращена самой системой здравоохранения (излечимые болезни), и смертность от которых может быть предотвращена на основе мер социальной политики, при участии системы здравоохранения (предупреждаемые причины). К "излечимым болезням" примыкают выделенные в самостоятельные группы ишемическая болезнь сердца (ИБС) и туберкулез, включая его отдаленные последствия. По мнению экспертов, в возрастах моложе 75 лет эти болезни также относятся к числу излечимых, но, с учетом их распространенности в России и тесной связь смертности от них с другими социальными явлениями, они образуют отдельные группы. Наконец, последняя группа - все остальные причины смерти.

Табл. 2 показывает, как менялся  вклад различных причин смерти в  величину разрыва в продолжительности  жизни между Россией и Великобританией  после 1965 года.

Таблица 2. Разложение различий в продолжительности жизни мужчин между Великобританией и Россией  по причинам смерти

Как видно из таблицы, доля устранимых причин (первые 4 группы) в  этом разрыве последовательно увеличивается  у мужчин с 20 до 46%, у женщин - с 25 до 47%. При этом доля социально предупреждаемой  смертности у женщин вообще очень  мала, а у мужчин, начиная с 1970 года, колеблется около 10%.

Как уже отмечалось, главные  потери продолжительности жизни  в России связаны со смертностью  взрослых мужчин. За время после 1965 года разрыв между Россией и Великобританией  по ожидаемой продолжительности  жизни мужчин, достигших 15 лет, увеличился с 3 до 14 лет (рис. 4), а женщин - с 0,5 до 6,3 года. В самом начале периода  устранимая смертность в России была даже ниже, чем в Великобритании, но затем ее доля существенно возросла. В относительно благополучном 1998 году она определяла как у мужчин, так  и у женщин 47% различия продолжительности  жизни в возрасте 15 лет между  Россией и Великобританией: примерное  равенство в начале периода превратилось в огромный разрыв.

Рисунок 4. Разрыв между Великобританией  и Россией по ожидаемой продолжительности  жизни в возрасте 15 лет с 1965 по 1999 г.

Сложившаяся ситуация есть результат двух противоположных  тенденций. С 1965 по 1999 год продолжительность  жизни 15-летних мужчин в Великобритании выросла на 5,2 года, в том числе  за счет устранимой смертности на 3,8 года. Продолжительность жизни 15-летних женщин увеличилась на 4,1 года, из них 2,2 года связаны с устранимой смертностью.

В России продолжительность  жизни 15-летних мужчин снизилась на 5,7 года, в том числе за счет устранимых причин на 2,6 года. Продолжительность  жизни 15-летних женщин снизилась на 1,7 года, причем устранимые причины  определили 66% снижения.

После 1980 года в России относительно последовательно снижается только уровень смертности в детских  возрастах, хотя показатель младенческой смертности все еще остается в  несколько раз выше, чем в других экономически развитых странах. Такое  же, примерно 3-4 кратное, превышение уровня смертности в России по сравнению  со странами ЕС наблюдается и в  возрастах от 1 до 15 лет. Каких либо заметных изменений в смертности этих возрастных групп после 1990 года в России не наблюдается.

В 1994-1998 годах продолжительность  жизни мужчин в России увеличилась  на 3,7, а женщин - на 2,1 года, но затем  началось новое снижение. В 2001 году ситуация несколько стабилизировалась.

Хотя официальные таблицы  смертности за 2002 год пока не опубликованы, по нашей оценке рост смертности в 2002 году вновь ускорился, а продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  сократилась на 0,7 и женщин - на 0,4 года. Как известно, перепись 2002 года зафиксировала большую численность  населения России, чем ожидалось. Сразу после публикации предварительных  итогов переписи появились высказывания, что, вероятно, и рост смертности в  России завышен¹¹. Эта гипотеза кажется нам весьма правдоподобной. Однако согласно предварительным итогам переписи, численность мужчин недооценена на 1,3%, а женщин - на 2,1%, так что, по нашим оценкам, занижение продолжительности жизни мужчин, связанное с занижением численности населения невелико: 0,2-0,3 года, как при рождении, так и в возрасте 15 лет. Корректировка показателей возможна, но общие тенденции смертности, скорее всего, учтены правильно.

Быстрое снижение смертности - есть ли прецеденты?

В 1950-1960-х годах прекращение  снижения или рост смертности взрослых мужчин наблюдались почти во всех развитых странах. Но в большинстве  стран рост продолжительности жизни  взрослых мужчин возобновился еще до конца 1960-х. Именно так развивались  события в Великобритании, США, Франции (см. рис. 1). На общем фоне выделялись две страны: Португалия, где неблагоприятные  тенденции смертности взрослых сохранялись  до 1976 года и Финляндия (рис. 5), где  рост продолжительности жизни начался  в 1970 г., но до этого ожидаемая продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  была на 1-3 года ниже, чем в других развитых странах.

Рисунок 5. Продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  в Португалии, Финляндии, Чехии и  Польше

Однако и в Португалии, и в Финляндии последующее  десятилетие отличалось более высоким  темпом роста продолжительности  жизни. Позднее темп снижения смертности замедлился, но продолжительность жизни  продолжала расти. Эти две страны можно рассматривать как удачный  пример ликвидации отставания.

Из стран бывшего социалистического  лагеря, где, как и в России, долгое время наблюдались стагнация  или медленный рост смертности взрослых мужчин, кардинальные изменения ситуации зафиксированы только в Польше и  Чехии¹². Там началось устойчивое снижение смертности взрослых мужчин: в Чехии - с 1991, а в Польше - с 1992 года (рис. 5).

Как в Португалии и Финляндии, так и, особенно, в Польше и Чехии  среднегодовой темп роста ожидаемой  продолжительности жизни 15-летних мужчин был в соответствующий период существенно выше, чем, например, в  Великобритании, США или Франции (табл. 3) в течение последнего тридцатилетия.

Таблица 3. Темпы роста  продолжительности жизни 15-летних мужчин

Структура роста продолжительности  жизни с точки зрения причин смерти, хотя и различается по 7 странам, но имеет много общего (таблица 4).

Таблица 4. Структура вклада снижения смертности от различных причин смерти в рост продолжительности  жизни в 7 странах, в процентах

Во всех странах на первом месте стоят болезни системы  кровообращения, на втором - несчастные случаи.

В пьющих вино Португалии и  Франции вклад болезней системы  кровообращения несколько меньше, чем  в других странах, но больше вклад  болезней органов пищеварения. Изменения  смертности от самоубийств положительно повлияли только на продолжительность  жизни в Польше, вообще как убийства, так и самоубийства на рост продолжительности  жизни почти не влияли. Зато в  четырех странах, где наблюдался быстрый рост продолжительности  жизни, как и в США, заметно  серьезное снижение смертности от транспортных несчастных случаев.

Весьма противоречиво  влияние новообразований, но снижение смертности от злокачественных новообразований  желудка и кишечника повсеместно  способствовало росту продолжительности  жизни в возрасте 15 лет.

С точки зрения деления  причин смерти на устранимые и "остальные", картина роста продолжительности  жизни в четырех странах, где  наблюдался быстрый рост продолжительности  жизни 15-летних мужчин (табл. 5; для сравнения  мы включили в таблицу также данные по Великобритании), при всем многообразии ситуаций также имеет сходные  черты. Во всех странах вклад устранимых причин был не ниже 44%. Следует признать, что Польша заметно выделяется из ряда чрезвычайно низким вкладом  в снижение смертности излечимых  болезней и высоким - неустранимых причин.

Доля в снижении смертности всех (включая ИБС и туберкулез до возраста 75 лет) излечимых болезней выше 24%. Минимум зафиксирован в Польше, в остальных странах этот показатель выше 45%.

Высокая доля в снижении смертности излечимых болезней вовсе  не означает, что снижение достигнуто в результате их лечения, но скорость снижения смертности от них заставляет думать, что вклад эффективной  медицинской помощи в снижение смертности был значительным. В число излечимых  болезней входят, например, гипертоническая  болезнь, сосудистые поражения мозга, пневмония, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет и некоторые злокачественные  новообразования. Эффективное лечение  указанных болезней может дать заметное снижение смертности взрослых.

Таблица 5. Вклад устранимых причин смерти в рост продолжительности  жизни 15-летних мужчин в Португалии, Финляндии, Польше, Чехии и Великобритании, в процентах

Снижения смертности в  России ожидать не приходится?

Опыт четырех стран, быстро добившихся успехов в борьбе с  высокой смертностью взрослых (Португалия, Финляндия, Чехия, Польша), показывает, что, несмотря на движение к этой цели разными путями, у них можно  выявить ряд общих моментов.

Во-первых, высокая заинтересованность общественности проблемами здоровья, что позволило провести такие  априори непопулярные мероприятия  как повышение личных расходов на медицинскую помощь или ограничение  продажи алкоголя.

Второе обстоятельство, характерное  для всех четырех стран: в период снижения наблюдалось значительное увеличение доли расходов на здравоохранение  в ВВП, а также рост этих расходов в абсолютном выражении.

В третьих, во всех странах  снижение смертности взрослых во времени  почти совпало с реформированием  системы здравоохранения, хотя направленность реформ была различной. В то же время  реформы повышали возможность для  населения получать необходимую, особенно, первичную медицинскую помощь. При  этом рост доступности медицинской  помощи в рассматриваемых странах, кроме, пожалуй, Финляндии, сопряжен с  ростом расходов домохозяйств на медицинскую  помощь.

Снижение смертности от излечимых  болезней, несомненно, в определенной мере связано с успехами их лечения. Например, и в Польше, и в Чехии  число госпитальных диагнозов "ишемическая  болезнь сердца" и "заболевание  системы кровообращения" растет, а показатели смертности от этих причин - снижаются. Вообще, быстрое снижение смертности от хронических заболеваний  всегда связано с успехами лечения, так как уровень патологии  в населении меняется медленно.

Не столь однозначно можно  говорить о распространении в  населении стандартов здорового  образа жизни. Однако имеющиеся данные позволяют утверждать, что во всех четырех странах в период быстрого снижения смертности взрослых сокращалась  распространенность курения, а в  трех из четырех - стабилизировалось  потребление алкоголя. Больше внимания также уделялось проблеме рационального  питания.

Опыт западных стран свидетельствует, что успешная борьба с новой патологией невозможна без активности самого населения, направленной на оздоровление образа жизни и среды обитания, заботу о своем здоровье и т. п. На протяжении XX века в этих странах произошли  огромные, принципиальные изменения  в отношении к проблемам жизни  и смерти. К сожалению, история  России сложилась иначе.

Прежде всего, не оправдались  надежды, что переход к рынку  стимулирует изменение отношения  к своему здоровью. В стране заметно  растет потребление алкоголя (табл. 6). В этом смысле ситуация чем-то напоминает 1965-1980 годы, когда при высоких  доходах от экспорта нефти и газа одновременно росли и уровень  жизни и потребление алкоголя, и смертность в рабочих возрастах.