Понятия биоэтики

Ведение 

Путь  любой науки сложен, а медицины - особенно. Ведь она, как ни одна другая область знаний, не затрагивает саму жизнь людей. Зачастую медицинские  открытия не только успешно излечивают конкретных больных, но и влияют на мировоззрение общества в целом.

На взаимоотношения  медицины и общества существуют две  противоположные точки зрения. Сторонники первой считают, что косное общественное мнение тормозит прогресс медицины. Поборники  второй убеждены, что развитие медицины нарушает гармоничное единство природы  и человека, является основной причиной ослабления человечества в целом  и даже может привести его к  вырождению. В самом деле, с одной  стороны, люди стали здоровее - увеличилась  продолжительность жизни, современный  человек по сравнению с древними предками крупнее, крепче. А с другой - лекарства и вакцины «отучили»  организм самостоятельно бороться с  болезнями.

Однако  медицина и общество не противостоят друг другу, находясь в сложном взаимодействии. Медицина вольно или невольно влияет на общество, изменяя его. От соблюдения медицинских норм в разных сферах деятельности людей зависят жизнь  и здоровье каждого, и общество заинтересованно  их учитывать.

Нужно сказать и о гуманизирующем влиянии  медицины. Достаточно вспомнить, сколько  усилий понадобилось приложить врачам, чтобы объяснить обществу, казалось бы, очевидные вещи: ВИЧ-инфицированные люди не должны быть изгоями, психические  расстройства - болезни, а не пороки, и они требуют лечения, а не наказания.

Однако  и общество диктует медицине свои требования. Они тормозят ее развитие, но в разумных пределах - ведь результат  любого процесса, если он протекает  бесконтрольно, непредсказуем, а порой  трагичен. Развитие гинекологии поставило  задачу ограничения абортов. Успехи реаниматологии поставили перед  обществом и врачами вопрос, до каких пор нужно продолжать оживление  уже неспособного к жизни организма. Достижения генетической медицины вызвали  споры о той грани, которую  не должны переступать ученые в экспериментах  с клонированием. Под давлением  общественности врачи уже в XX в. начали с особой строгостью подходить к  внедрению в лечебную практику новых  лекарственных препаратов. В результате появились законы «медицины доказательств», которым теперь следуют медики всего  мира. Повышение ценности человеческой жизни повлияло на современную медицинскую  этику, привело к законодательному закреплению прав пациента.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

I.История развития биоэтики

    Принципы профессиональной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Из истории медицины известно, что еще в III веке до н.э. в сочинении индийского народного эпоса «Аюрведа» («Книга жизни») нашли отражение вопросы отношения врача к больному и взаимоотношений между врачами. Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (1493-1541) - выдающийся реформатор медицины, более известный как Парацельс. Он решительно высказался за возвращение хирургии в лоно медицины (в то время хирургов не считали врачами, а приравнивали к ремесленникам). Парацельс внес вклад и в развитие врачебной этики. Круговой поруке, царившей тогда в медицинском мире, он противопоставил другие принципы: «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача - в его сердце, работа его должна руководится Богом и освещаться естественным светом и опытностью»; «величайшая основа лекарства - любовь». В письменных источниках Русского государства IX - XI веков также имеются сведения, определяющие нормы поведения врача. Петр I издал детальную регламентацию врачебной деятельности и поведения врача. Замечательный московский врач прошлого Ф. П. Гааз провозгласил, что медицина - царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на свете. Ф. П. Гааз говорил о необходимости внимать нуждам людей, заботится о них, не боятся труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, при чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться. И недаром на его могиле высечены слова, которые он любил повторять при жизни: «Спешите делать добро».

   Анатолий Федорович Кони (родился 25 января 1844 г. в Санкт-Петербурге) - выдающийся судебный деятель России конца XIX начала XX века, ученый-юрист - внес огромный вклад в развитие русской и мировой правовой науки. Как ученый он сформировался в 60-е годы XIX в. Это было сложное время. Русская интеллигенция, воспитанная на высоких, но отвлеченных идеалах 40-х годов, чувствовала себя неуверенно. Крушение революционного народничества показало, как мало она была подготовлена к непосредственной работе, как идеалистична и оторвана от реальной жизни ее романтическая идеология.

   А. Ф. Кони обладал энциклопедическими знаниями в области русского и зарубежного права, истории, философии, медицины, психологии. Один из аспектов его деятельности являлась разработка нравственно-этических принципов врачебной деятельности, в частности вопрос врачебной тайны. Существующее законодательство этого вопроса вообще не затрагивало. Даже в Уставах медицинской полиции и судебной медицины не было ни слова о врачебной тайне.

  В своем фундаментальном труде «К материалам о врачебной этике» А. Ф. Кони анализирует ряд вопросов медицинской деонтологии - нравственные обязанности врача по отношению к больному и его родственникам, «о возможностях ускорения смерти в случаях безнадежных» и др. Он считал, что нравственные обязанности врача заключаются в «уважении к истинной науке, недопущении никаких недопустимых приемов, дающих скоропроходящий эффект, в неприменении выводов из недостаточно и неокончательно проверенных открытий, устойчивом терпении в отношении к людям, самоотверженном в некоторых случаях исполнении своего долга перед обществом и последовательном поведении». «Врач живет постоянно с чувством ответственности перед страдающими, является свидетелем страданий больных, подвергает себя порой опасности заражения, проявляя каждодневный героизм».

  С конца XIX века внимание медиков, юристов и философов привлекли моральные проблемы, связанные с пересадкой органов. В частности, обсуждался вопрос, имеет ли врач моральное право причинить физический ущерб здоровому человеку, чтобы излечить больного или облегчить его страдания. Эта проблема могла быть решена с учетом соотношения интересов донора и реципиента. А. Ф. Кони впервые дал юридическое обоснование пересадки желез внутренней секреции. Он утверждал, что договор между донором и реципиентов может противоречить правилам права и морали лишь в тех случаях, когда «продавцом» является несовершеннолетний, слабоумный. Запрещается склонять донора к согласию путем психического возбуждения, обмана, соблазна или авторитетного внушения. При соблюдении этих требований врач имеет юридическое и моральное право делать пересадку, при которой повреждения тела донора будут относится к разряду легких. Мотивы согласия донора (сочувствие, гуманность, доброжелательность или возможность решения материальных проблем), по мнению А. Ф. Кони, не должны интересовать врача. Исходя из перечисленных юридических условий, А. Ф. Кони сформулировал основные требования к проведению пересадок:

- донором  может быть только физически  и психически здоровый человек. 

- врач  должен быть твердо убежден  в том, что повреждения, причиненные  донору, незначительны и скоропроходящи.

- необходима  полная информированность донора  и реципиента обо всех возможных  последствиях операции.

- требуется  письменное документальное согласие  донора и реципиента на операцию.

   Моральный аспект пересадок органов и сегодня является одним из важнейших в медицинской деонтологии.

  Огромный интерес представляют взгляды А. Ф. Кони на врачебную этику, высказанные им в посвященных медикам книгам. Одна из них «Федор Петрович Гааз». Ф. П. Гааз жил в царствование Николая I, в суровую эпоху крепостничества, бессмысленной жестокости. Главный врач московских тюремных больниц, Ф. П. Гааз был образцом бескорыстного служения народу, поистине народным доктором. Талантливая книга Кони возродила память об этом замечательном человеке. Вот как он писал о Газе: «Утоляя телесные и духовные страдания тех, кому нужна его помощь, избегая при этом вырабатываемой рутинной холодности и жестокости в приемах, он поддерживает людей в минуты отчаяния и своим участием, советом и помощью может примерить страждущих людей с постигшими их недугами и несчастьями».

   Образцом человеколюбия считал А. Ф. Кони деятельность профессора-офтольмолога Л. Л. Гиршмана, известных судебных медиков Д. Ф. Лямбля и В. Ф. Груббе, видных психиатров И. М. Балинского, И. П. Мержевского. Это к ним относятся слова А. Ф. Кони: «Врач, понимающий свое призвание и сознающий свои обязанности, является деятелем науки и своего специального искусства, носителем сострадания к страждущему человечеству и очень часто видным общественным деятелем».

   Гимном медицине прозвучала речь, произнесенная А. Ф. Кони в зале городской думы 21 ноября 1910г. по случаю столетия со дня рождения Н. И. Пирогова. Он остановился на этических взглядах Н. И. Пирогова, его педагогических воззрениях. С именем Н. И. Пирогова связан важный этап в развитии медицинской этики. Его взгляды на основные вопросы медицинской деонтологии, в том числе на взаимоотношения врачей и медицинской администрации, на признание собственных ошибок, имеют непреходящее значение.  
 
 

II.Направления биоэтики

В узком смысле понятие биоэтика обозначает весь круг этических проблем во взаимодействии врача и пациента. Неоднозначные ситуации, постоянно возникающие в практической медицине как порождение прогресса биологической науки и медицинского знания, требуют постоянного обсуждения как в медицинском сообществе, так и в кругу широкой общественности.

В широком смысле термин биоэтика относится к исследованию социальных, экологических, медицинских и социально-правовых проблем, касающихся не только человека, но и любых живых организмов, включенных в экосистемы, окружающие человека. В этом смысле биоэтика имеет философскую направленность, оценивает результаты развития новых технологий и идей в медицине и биологии в целом. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

III.Этика медицины.

Во все  времена к врачам относились с  почтением. Ведь люди этой профессии  приходят на помощь в самые критические  моменты жизни человека, начиная  с появления на свет и до предсмертного  часа. Но не только уважение окружает человека в белом халате - непонимание, скепсис, насмешки и даже проклятия сопровождают медиков с древности и до наших  дней.

Настороженное отношение к врачам появилось  уже с первых шагов медицины. В  древние века смеялись над скромными  и даже сомнительными возможностями  тогдашней медицины на фоне непомерного  самомнения врачей. В Средние века появилась пословица: «У врача три  лица - лицо порядочного человека в  повседневной жизни, лик ангела у  постели больного и облик дьявола, когда он требует гонорар».

Даже  сегодня, несмотря на потрясающие достижения в борьбе с самыми сложными заболеваниями, медицину упрекают за неспособность  справится со СПИДом, за возвращение  почти забытых недугов - туберкулеза, дифтерии и за многое другое. Источник большинства упреков - резко возросшие  ожидания людей, которые не в состоянии  оправдать современная практическая медицина. Почему же эта профессия  вызывает столько страстей, нередко  противоположных? Во-первых, она связана  с самой жизнью человека. А во-вторых, каждый врач - добросовестный или не очень - имеет дело с разными пациентами, разными характерами. Одни бывают, благодарны за любое внимание и помощь. Другие даже самые самоотверженные действия медиков воспринимают равнодушно или  враждебно. Но именно хороший - человек, который действительно избавляет  от страданий, а не редко и спасает  жизнь, - вызывает в пациентах искреннее  чувство глубокой благодарности.

Врачам  нередко приходится принимать решения, связанные с жизнью, здоровьем, достоинством и правами людей. Поэтому этика - принципы нравственности и основанные на них правила поведения - занимает в медицине особое место.

За долгую историю медицины многие этические  принципы оформились в четко сформулированные правила, нормы поведения врача. Свод этих норм называется медицинской  деонтологией. Термин «деонтология» (происходит о греческого слова «деон» - должный) введен в XVIII в. английским философом  Бентамом. Этим термином он обозначил  правила профессионального поведения  человека. Медицинская деонтология  включает в себя учение о врачебной  этике и эстетике, врачебном долге  и врачебной тайне и т.п. Она  изучает принципы поведения медицинского персонала, систему его взаимоотношений  с больными, их родственниками и  между собой. В круг ее задач включается также устранение «вредных последствий  неполноценной медицинской работы».

За тысячелетия  медицинской практики многие нормы  деонтологии стали своего рода ритуалами, наподобие правил хорошего тона, глубинный  смысл которых человек не всегда понимает, но старается их соблюдать. Эти правила образуют медицинский  этикет - свод «хороших манер», которым  почти не задумываясь, следует каждый уважающий себя врач.

Этика, деонтология и этикет тесно связаны  между собой. Хотя требования этикета  порой кажутся формальными, можно  обнаружить их глубокую этическую основу. Например, не прилично ходить в яркой  одежде и с вызывающим макияжем в  больнице, среди людей, которым плохо. Правила деонтологии, даже самые  древние и освященные традицией, могут меняться при формировании новых этических принципов. Так, деонтология советской медицины требовала утаивать от неизлечимо больного истинный диагноз. За этим положением стояло определенное отношение к  человеку - не как к хозяину своей  судьбы, своей жизни и смерти, а как к заведомо слабому духом  «объекту заботы». Согласно правилам современной  деонтологии, врач должен тактично, но честно информировать больного о степени тяжести его состояния. Относится к человеку, даже тяжелобольному, как к свободному и разумному существу - требование этики.

Сведения  о болезни, а также о личной жизни больного, ставшие известны медицинским работникам и являются медицинской тайной и ни в коем случае не могут быть переданы посторонним  лицам без согласия больного. На этом правиле настаивал еще Гиппократ, а в современном российском законодательстве предусмотрена уголовная ответственность  за разглашение врачебной тайны. Действительно, нарушение врачебной  тайны может иметь очень серьезные  последствия, буквально разрушить  жизнь человека. Наиболее острой эта  проблема стала в связи с распространением СПИДа. Известны десятки случаев, когда  утечка информации о том, что человек  является носителем вируса иммунодефицита, приводила к изгнанию его из социума. Есть врачебные специальности (гинеколог, андролог, венеролог, психиатр), которые  имеют дело с самой интимной стороной жизни человека, и любое неосторожное слово способно вызвать пересуды, разрушить семью, спровоцировать у  человека тяжелейший кризис самооценки.

Требование  сохранять тайну не только этично, но и практически целесообразно. Врач не сможет эффективно лечить, если у него недостаточно сведений о симптомах  болезни, об обстоятельствах жизни  больного. А пациент не будет с  ним вполне откровенен без уверенности, что информация останется между  ними. Однако есть ситуации, когда соблюдение тайны способно принести вред самому больному или другим людям. Например, обычно не должна составлять тайну  для родителей информация о состоянии  здоровья их ребенка.

Однако  жизнь сложна, и нередко она  ставит перед врачом и обществом  проблемы, для решения которых  нет готовых ответов, и деонтология  помочь не в силах. Тогда единственный выход - напрямую обратиться к собственному этическому чувству, самому думать и  решать, как поступить правильно. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.   «Святая ложь»

Этика человеческих отношений требует  от людей правдивости. Ложь осуждается, лжецов презирают. От медиков зависят  здоровье и жизнь человека, поэтому  к ним предъявляют особые требования. Одно дело, рабочий или служащий, несколько приукрасивший перед  начальством истинное положение  вещей с выполнением порученной работы. И совсем другое - врач, который, чтобы улучшить показатели своей  работы, будет «приукрашивать» результаты анализов больного или занижать его  температуру. Одно дело, секретарша, которая  не отправила вовремя факс, но уверяет, что отправила, и другое - медсестра, которая забыла сделать инъекцию, жизненно необходимую больному, а  говорит, что сделала.

Но, как  ни парадоксально, именно для медиков  строгая этика делает единственное исключение из правила «не лги». Это исключение - «святая ложь», или  «ложь во спасение». Врачи обязаны  говорить правду коллегам, начальникам, представителям контролирующих и правоохранительных органов. В то же время традиции медицины издавна предписывали вводить в  заблуждение безнадежных больных, скрывать от них, что болезнь неизлечима.

Многие  сотни лет это правило казалось очевидно разумным и гуманным: нельзя отнимать у человека надежду, обрекать на тяжелые переживания, связанные  с близостью смерти. «Святую ложь»  вменял в обязанности медика еще  индийский трактат III века до н.э. Аюрведа. Необходимость лгать обосновывалась так: что полезно больному, то и  правда, даже если это ложь. Реальные основания для такого убеждения, безусловно, есть. На какое-то время  обнадеживающие речи врача действительно  способны вдохнуть в пациента силы. Вера в возможность выздоровления  иногда возвращает к жизни даже безнадежных  больных, а отчаяние и чувство  обреченности только ухудшает состояние. Тяжело и родным больного, которые  мучительно переживают грядущее расставание  с близким человеком. И врачу  психологически легче сказать пациенту неправду, нежели раскрыть истинное положение  вещей и столкнуться с горем  и отчаянием, а иногда и со злостью  на врача за его собственное бессилие.

«Святая ложь» была правилом советской деонтологии. Некоторые люди лечились от рака и  выздоравливали, не зная истинного  диагноза. Считалось неэтичным сообщать больному, что смерть уже близка, даже если человек был морально готов  воспринять подобную информацию. Однако у столь бережного подхода  есть обратная сторона. Обычно больной  все же чувствовал, что происходит нечто плохое и ему не говорят  всей правды. А если раскрывался  обман, то испытывал глубокое отчаяние, «святую ложь» он воспринимал  как предательство, заговор родных и врачей за своей спиной. При  таком подходе человек лишался  права сознательно подготовится к собственной смерти, проститься с близкими, завершить важные для  себя дела, распорядится имуществом.

В конце XX века отношение к «святой лжи» изменилось. Врачи и общество утвердились  во мнении, что больной имеет право  знать правду о состоянии своего здоровья. Разговор с тяжелобольным  или умирающим требует от врача  особого такта и умения, истинного  сострадания и большой душевной теплоты. Врачей специально обучают  тому, как и в какой момент, сообщать пациенту о его положении. В некоторых клиниках работают психологи, которые помогают больным и их родственникам принять неизбежное, обрести душевный покой. Может также  помочь и священник или просто мудрый человек, которому пациент доверяет. Появились даже специальные медицинские  учреждения - хосписы, цель которых  не лечить, а облегчать последние  дни безнадежным больным. В российской медицине поворот в отношении  к «святой лжи» еще нельзя назвать  завершенным. Он требует изменения  в восприятии смерти не только со стороны  врачей, но и со стороны всего  общества. Еще в начале ХХ века известный  российский юрист А.Ф.Кони настаивал, что врач должен информировать больного о предстоящей смерти, чтобы тот  мог выполнить юридические и  духовные обязанности. Сегодня это  право закреплено законодательно. Статья 31 Основ законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации гласит: каждый гражданин имеет право на полную правдивую информацию о своем здоровье.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Этические проблемы в медицине.

Со времен Гиппократа в медицине сложились  единые этические принципы. Вот главные  из них:

· Все  действия врача должны быть направлены только на благо больного, а не во вред (если врач может предвидеть его  заранее).

· Следует  избегать действий, способных причинить  страдания больному и его родственникам.

· Действия, предпринимаемые врачом, не должны наносить ущерб другим людям, в том  числе и больным.

· Решения  врача основываются на положениях современной  науки.

· Врач не имеет права смотреть на больного как на источник обогащения.

· Врач обязан хранить в тайне сведения, касающиеся здоровья пациента и обстоятельств  его жизни, которые стали известны в ходе лечения.

Эти принципы направлены на защиту интересов больного, и их гуманность, казалось бы, очевидна. Но в реальной жизни бывают ситуации, в которых невозможно выполнить  один постулат, не нарушив других. И  тогда врач, принимая решение, вынужден, становится на довольно скользкий путь причинения «наименьшего зла».

Примеров  подобных ситуаций можно привести немало. Так, важным моментом в военно-полевой  хирургии и медицины чрезвычайных ситуаций является сортировка раненых. Их делят  на три группы: легкораненых перевязывают и стараются поскорее отправить  в тыл, тяжелораненым оказывают  максимально возможную помощь на месте и затем эвакуируют, безнадежным  медики облегчают страдания, но в  тыл не переводят. На самом деле некоторых  «безнадежных» можно спасти, если такими больными займется бригада высококвалифицированных  врачей, снабженная самым современным  оборудованием, или их со всеми предосторожностями и в сопровождении медиков  срочно отправят в высококлассную больницу. Но тогда без необходимой помощи останутся тяжелораненые, состояние  которых будет ухудшаться, и возникнет  угроза для жизни, а также легкораненые, у них могут развиться осложнения. Оставить человека фактически без надежды  на спасение нельзя - это противоречит этике. Спасать одного, забыв об остальных, тоже невозможно. Этически безупречного выхода здесь нет, и потому ставится задача практическая: сохранить жизнь  и здоровье как можно большему количеству людей.

По сути, противоречит этике, и практика обучения студентов у постели больного. Этот метод обучения, провозглашенный  Гиппократом, за прошедшие века неоднократно одобряли самые выдающиеся врачи-гуманисты. Но разве не причиняют больному вреда, когда его без крайней необходимости  неумело, а значит, иногда причиняя боль, обследует студент? Однако отказаться от этой практики нельзя, так как  по-другому готовить будущих врачей просто невозможно. Никакие муляжи и практика работы на трупах не подготовят молодого специалиста полностью  к операциям на живом, трепещущем, дышащем теле. Обозначенная проблема тоже в определенном смысле неразрешима. Каждому ясно, что хирург должен когда-то вырезать свой первый аппендицит, а стоматолог запломбировать свой первый зуб, но мало кто согласится подставить для «опыта» собственное тело.

Еще пример неоднозначной с этической точки  зрения ситуации. По данным проведенных  в США опросов, 68% доноров и 87% добровольцев, согласившихся на клинический эксперимент, находились на тот момент в стесненных финансовых обстоятельствах. Этично ли пользоваться трудностями людей? Кроме того, частая сдача крови и эксперименты далеко не всегда так уж безобидны для здоровья, но без них не были бы найдены современные методы лечения.

Однако  добровольцы сами принимают решение  об участии в эксперименте. А вот  у лабораторных животных такого выбора нет. Успехи народной медицины оплачиваются множеством жизней: страданиями и  смертью тысяч собак, обезьян, миллионов  мышей, крыс, кроликов и других животных. Стремясь найти лекарство, например, от рака, врач-исследователь в ходе своей работы прививает рак совершенно здоровым мышам и обезьянам. Без  подобных экспериментов никто не позволит опробовать новую методику на людях. Мучения и гибель лабораторных животных тоже серьезная этическая  проблема медицины.

Клинический эксперимент - важнейший источник новых  знаний. В настоящее время его  проведение регламентируют многочисленные юридические и этические нормы, защищающие жизнь, здоровье и права  добровольцев. Принудительные клинические  опыты повсеместно признаны противозаконными и безнравственными (см. главу «Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН»). Однако в истории так было не всегда.

Законы  Птолемеев и врачебная этика  двухтысячелетней давности позволяли  медикам древней Александрии  использовать для опытов преступников, осужденных на смерть. Самый яркий  и страшный пример врачебных преступлений - эксперименты врачей-нацистов. Материалом для их опытов были заключенные концентрационных лагерей и пациенты немецких больниц. Эти примеры показывают, какие  преступления способен совершить врач, отвергший принципы медицинской  этики ради очередной «высокой цели».

Не всегда возможно соблюсти и требование строгой  научности в назначении лечения. Иногда врач, испробовав все средства и не добившись улучшения, вынужден проводить терапию ex juvantibus (лат. «наугад», «наудачу») - лечить основываясь на интуиции, но не на знании. Такая терапия  может не помочь, а, напротив, приблизить кончину пациента. Однако отказаться от ex juvantibus - значит окончательно лишить больного надежды на выздоровление. Между тем известно немало случаев, когда именно интуитивное решение  оказывается спасительным.

Множество этических коллизий связано и  оплатой труда врачей, и с сохранением  врачебной тайны, и с трансплантацией  органов, и со многими другими  аспектами врачебной деятельности.