Повреждение периферических нервов и артерий, варианты лечения

Государственное учреждение образования

«Белорусская медицинская академия последипломного

образования»

Кафедра пластической хирургии и комбустиологии

Реферат

По дисциплине учебного плана переподготовки

по специальности 1-84

«Пластическая хирургия»

Тема реферата «Повреждение периферических нервов и артерий,

варианты лечения»

Реферат выполнил:

Айдаров

 Абдымалик Ахатович.

Минск 2017

ВВЕДЕНИЕ

Благодаря научно-техническому прогрессу во второй половине XX века стала зарождаться и опережающими темпами развиваться новая ветвь в хирургии — микрохирургия. Микрохирургическая техника базируется на трех основных и непременных условиях: использование операционного микроскопа, обеспечивающего стабильность операционного поля, применение специального прецизионного инструментария и сверхтонких шовных нитей. На сегодняшний день микрохирургия освоена хирургами самых разных специальностей: офтальмологами, оториноларингологами, гинекологами и другими. Основным фактором развития этого направления в реконструктивной пластической хирургии стала возможность надежного соединения артерий и мелких вен диаметром 1—2 мм. Микрохирургическая техника стала широко применяться в ходе восстановительных операций на сосудах, нервах, лимфатических путях, а также в реплантационной хирургии, при пересадке кожных лоскутов на сосудистой ножке.

Микрососудистая восстановительная и реконструктивная хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: сосудистой и микрохирургии.

МИКРОХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Возможность прецизионного (т. е. с повышенной степенью точности) вмешательства на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их шва и пластики. Стали доступными различные варианты реиннервации пересаженных тканей. Все это в целом качественно изменило облик пластической и реконструктивной хирургии.

Основные принципы восстановления нерва включают использование микрохирургических методов с адекватным оптическим усилением, специальных инструментов и шовных материалов. Это дает возможность выполнять соединение отдельных пучков нервов, обеспечивая в ряде случаев почти 100%-ный успех. Когда позволяют клинические и технические условия, выполняется первичное восстановление нерва без натяжения.

Как известно, для успешной регенерации нерва имеют значение такие факторы, как возраст больного, характер повреждения нерва, уровень его повреждения, состояние местного кровообращения и др. Например, в связи с тем, что регене- рация нерва происходит сравнительно медленно (1 - 1 , 5 мм/cyт . ), мышца может атрофироваться.

Претерпевают дистрофические изменения также и шванновские клетки. Имеет значение и время, прошедшее между повреждением и восстанов- лением нерва. Для чувствительных волокон качество восстановления их функции уменьшает -ся прогрессивно с увеличением интервала между повреждением и восстановлением нерва. Некоторая степень восстанов ления чувствительности может быть достигнута даже через год после повреждения. Иначе обстоит дело с восстановлением двигательных волокон, т. к. чем больше времени прошло с момента повреждения нерва, тем больше данных о последующей атрофии мышцы . Известно, что если мышца, иннервируемая поврежденным нервом, не стимулируется в течение 2 лет, то ее функция после восстановления нерва не- возможна. Проблемы восстановления нерва в значительной степени связаны со сложностью его строения

 строениепериферического нерва.

Нерв содержит пучки , которые покрыты периневрие м , из-за чего он и изолиро ваны один от другого. Каждый пучок состоит примерно и з 1 0000 нервных волокон. Количество пучков в нерве может быть различным . Например, средин ный нерв содержит 20-30 пуч ков. Под операционным микроскопом видно, что пучки отличаются один от другого по диаметру. П ри этом нет каких-либо отли чительных признаков, которые дали бы возможность при пересечении нерва различать пучки между собой . Сосуды входят в нерв по линии прикрепления к нему мезоневрия –своего рода брыжейки нерва, которая соединяет егос невраль

ным фасциальным влагалищем. По ходу мезоневрия в нерв проникают кровенос ные сосуды. Мезоневрий имеет разное строение в зависимости от вида нерва и его топографии. Там, где требуется большая подвижность нерва, мезоневрий длиннее, он имеет более сложное строение и содержит больше сосудов.

Для самостоятельного восстановления дефект между концами прерванного нерва не должен превышать 2,5 с м . Когда еще нет грубого рубца, растущий из проксимального конца осевой циллиндр это расстояние преодолевает при мерно за 2 недели. Прибольшем дефекте между концами поврежденного нерва образу ющийся в ране через 3-4 недели плотный рубец будет препятствовать дальней шему продвижению осевого цилиндра к периферическому концу нерва. В резуль тате растущие нервн ые волокна вместе с разрастающейся соединительной тканью формируют неврому на проксимальном конце нерва. Для пересечения нерва применяют скальпель. Использовать с этой целью ножницы, за исключ ением специальных, нежелательно, т. к. они сдавливают нерв, что может явиться причиной замедленной регенерации аксонов и сопровождаться усиленной тканевой реакцией. При операциях на нервах обычно не применяют н и каких зажимов. Концы нерва при его сшивании фиксируют с помощью двух направляющих лигатур. Правильная клиническая оценка является главным условием в разработке плана обработки нерва. Степень повреждения моторного нерва определяется оценкой слабости и потерей функции, выраженностью атрофии . Степен ь повреждения сенсорного нерва определяется изменениями

динамической и статической двухточечной дискриминации , которые характе ризуют плотность иннервации . Легкое прикосновение может быть оценено при помощи действенного и надежного «Теста десяти». Качество ощущения в пораженном пальце пациенты сравнивают с аналогичным в нормальном контр латеральном пальце, используя шкалу от 0 до 10. Инструменты вибрации и моно волокна Semmes-Wei l1stei l 1 также используются как пороговые тесты, чтобы оценить уровень работы волокон нерва, хотя они более полезны в оценке хрон ических компрессионных невропатий. Тестирование также выполняется после

восстановления нерва, чтобы определить качество оперативного лечения и уста новить необходимость в ревизии

Классификация повреждений периферических нервов

Классификация повреждений нерва, первоначально предложенная Н. Seddon в 1947 году и доработанная S. Sunderland в 1951 году, была впоследствии расширена Susann MacKinnon в 1988 году чтобы включать шестую степень, представляющую смешанный характер повреждения.

Повреждение первой степени (neurapraxia). Ограниченный метаболический блок проводимости может быть результатом сегментарной демиелинизации. Поскольку аксоны не повреждены, регенерация как таковая не требуется, а миелинизация и полное восстановление функции нерва происходят в течение 12 недель).

Повреждение второй степени (axonotmesis). При повреждении аксонов происходит валлеровское перерождение (вторичная дегенерация нервных волокон) дистального сегмента нерва. По определению, слои соединительной ткани остаются неповрежденными. Проксимальные нервные волокна нерва восстанавливаются по 8 мм за 10 дней (2,4—2,5 см в месяц). Продвижение регенерации может сопровождаться симптомом Tinel.

Повреждение третьей степени. Валлеровское перерождение (вторичная дегенерация нервных волокон) сочетается с небольшим фиброзом эндо- неврия. Восстановление будет неполным, потому что рубец в пределах эндоневрия может заблокировать регенерацию волокон. Причиной этого мо¬жет стать также несовпадение волокон нерва при их прорастании.

Повреждение четвертой степени. Непрерывность нерва сохранена, но возникает полный блок в области рубца повреждения нерва. Регенерация не будет происходить, пока не будет удален рубец и восстановлен нерв.

Повреждение пятой степени (neurotmesis).

Нерв полностью разделен, и регенерация может произойти только после его восстановления.

Повреждение шестой степени. Комбинация любых из предыдущих пяти степеней повреждения. Из-за продольной природы повреждения в различных местах вдоль нерва могут быть выявлены различные степени поражения. Это самое сложное повреждение нерва для хирурга, поскольку некоторые пучки необходимо сохранить без нарушения по ним проводимости, тогда как другие потребуют хирургической реконструкции.

Выбор времени восстановления нерва

Лучшие результаты получены после восстановления нерва непосредственно после повреждения. Если нерв был травмирован при сдавлении, разрыве, повреждении взрывной волной, то хирург должен провести ревизию повреждений дистального и проксимального отделов нерва на протяжении при помощи рассечения. В остром периоде определение степени повреждения является трудным даже при использовании операци¬онного микроскопа. В этом случае обе культи нерва должны быть скреплены вместе, чтобы предотвратить сокращение. Восстановление проводится отсроченцо в течение 3 недель или до очищения раны. Во время повторной ревизии степень повреждения будет определяться формированием рубца и невромы. Неврома должна быть иссечена до появления здоровых тканей проксимального и дистального отделов нерва. Образовавшийся дефект обычно требует пересадки нерва.

Микрохирургическая техника при пересечении нервов

Оптическое увеличение позволяет более точно установить границы невротомии и сделать это более экономно, максимально сохранив непов-режденные здоровые ткани.

Нерв обычно пересекают («освежают») перед соединением, если он был поврежден с нарушением анатомической целостности и концы его были неровными. Участок нерва иссекают и при удалении внутриневральной опухоли. В последнем случае применение микрохирургии облегчает дифференцировку между нормальными и патологически измененными тканями.

Нерв нужно пересечь одномоментно строго перпендикулярно к продольной его оси. При этом нельзя производить пилящие движения. Принципы реконструкции периферических нервов следующие.

1. Культи нервов должны быть выделены до здоровых концов.
2. Необходимо точное и соответственное соединение межпучковых окончаний.
3. Шов нервов, в том числе с трансплантацией, должен быть практически без натяжения.
4. Необходимо всемерно избегать повреждения тканей, чтобы уменьшить в последующем рубцовую реакцию.

Для сшивания нервов лучше использовать режущие агравматические иглы, потому что колющие (круглые), проходя через эпиневрий с большим сопротивлением, вызывают дополнительную травму. Сшивают нервы нерассасываю- щимся шовным материалом стандартного размера (от 6/0 до 9/0). Более тонкие нити для эпи-неврального шва применять нецелесообразно, т. к. они не смогут удержать концы пересеченного нерва от расхождения. Сшивать отдельные нервные пучки (периневральный шов) можно и более тонким шовным материалом — нейлоном Ю/0 и даже I I/O.

Оценивая результаты операций, следует различать отдельно восстановление моторной функции, чувствительной функции и восстановление особенно ценной — дискриминантной чувствительности.

Техника при соединении периферических нервов

При восстановлении целости пересеченного нерва наиболее важным фактором является тщательное сопоставление его концов. Необходимо выровнять нервные пучки таким образом, чтобы растущие из проксимального конца нерва аксоны были направлены точно к их продолжению в дистальном его конце. При этом концы нерва обычно приводят в легкое соприкосновение.

Кровотечение из эпиневральных сосудов останавливают прижатием или тонкой биполярной коагуляцией под микроскопическим контролем. После рассечения нерва отдельные пучки имеют тенденцию к выпячиванию за эпиневральную оболочку в виде грыж, г. к. из-за нормального эндоневрального давления происходит истечение жидкости. Во время восстановления эпиневрия пучки могут согнуться либо внутрь, либо наружу, вызывая неправильное направление регенерации волокон. Соответствующая обработка пучков позволит им оставаться в пределах эпиневральной оболочки. Эпиневральные швы накладывают без натяжения, чтобы не вы¬звать перегруппировку пучков.

По месту проведения шовной нити можно выделить следующие швы:

• эпиневральный;
• межпучковый;
• периневральный;
• эпи-периневральный;
• внугрипучковый.

Эпиневральный шов обычно накладывают для соединения пересеченных концов нерва.

 Техника эпиневрального  шва.

Однако после сшивания нерва таким швом никогда нельзя быть уверенным в правильной продольной ориентации нервных пучков, т. к. они могут отклониться от прямого направления и искривиться уже после операции. Нервные пучки также могут изменять свой ход на протяжении при кровотечении и образовании гематомы в месте соединения нерва. В связи с этим необходимо производить тщательный гемостаз и не закрывать рану до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено полностью.

Микрохирургическая техника призвана обеспечить наиболее точное противопоставление поперечных срезов нерва. Однако в связи с тем, что поврежденные концы нерва обычно резецируют, добиться идеального их противопоставления обычно не удается. При резекции даже 2 см нерва топография проксимального и дистального концов в деталях не совпадает, т. к. положение и размер пучков меняются на разных уровнях. Исходя из этого основной задачей при эпинев- ральном шве нерва является предупреждение перекручивания, т. е. ротации его концов по продольной оси. Особенно это важно при сшивании смешанных нервов. Такая ошибка может привести к врастанию чувствительных аксонов в двигательные пути и наоборот, что приводит в конечном счете к потере функции. Ротация нерва по оси может помешать проксимальным аксонам соединиться с их дистальным концом. Они могут врастать в периневральную ткань между пучками или быть вовлечены в рубцовую ткань в месте соединения нерва. При помощи операционного микроскопа можно правильно сопоставить концы нерва и избежать ошибок, связанных с его ротацией. Ориентирами служат аналогичные кровеносные сосуды, идущие вдоль периневрия и в эпиневрии, а также сходные по диаметру нервные пучки в обоих концах нерва. Кроме того, помочь правильно сопоставить концы нерва может расположение мезоневрия, даже при наличии только его остатков.

Техника наложения ручного эпиневрального шва состоит в следующем: перед сшиванием нерва под операционным микроскопом производят тща-тельную подготовку его концов, заключающуюся в пересечении каждого конца, отступя на I мм от того участка, где нерв имеет нормальный вид.

Сшивание нерва, как было уже сказано, начинается с наложения двух направляющих или фиксирующих швов, которые обеспечивают фиксацию нерва в определенном положении и предупреждают его ротацию. Эти два шва накладывают на эпиневрий в двух противоположных точках, удаленных друг от друга под углом 180° по окружности нерва, или же ближе к его передней поверхности под углом 120°, и завязывают. При завязывании швов концы нерва никогда не следует плотно приближать друг к другу, т. к. при неизбежном развитии отека они набухают и выворачиваются наружу, что способствует образованию невромы. Затем накладывают узловые швы на переднюю поверхность нерва. После сшивания последней один направляющий шов проводят под нервом так, что поворачивают кпереди его заднюю стенку, которую и сшивают аналогичным эпиневральным швом. Операционный микроскоп обеспечивает наиболее точное проведение нитей через наружный эпиневрий для противопоставления пучков и удержания их в соприкосновении до момента образования достаточно прочного рубца оболочек.

После наложения анастомоза еще раз тщательно осматривают место шва для того, чтобы убедиться в отсутствии дефектов в эпиневрии, через которые могли бы выходить наружу и врастать в окружающие нерв ткани отдельные нервные пучки и аксоны (рис. 1.5-35). Дополнительные швы накладываются экономно, чтобы минимизировать рубец.

Рис. 1.5-35. Схема восстановления нерва:

А при восстановлении эпиневрия пучки должны быть резецированы так, чтобы не было перегибов, которые могут привести к неверному направлению регенерации волокон; чрезмерное сжатие швов эпиневрия также может вызвать деформацию пучка; Б — хорошо выполненное восстановление нерва обеспечивает выравнивание пучков нередко без необходимости дополни-тельного внутрипучкового шва.

Применение операционного микроскопа особенно полезно при наложении эпиневрального шва на тонкие нервы (шов пальцевых нервов, шов на мышечные ветви лучевого и срединного нервов). Эпиневрий их очень тонкий, и провести нить без повреждения пучков нелегко. Операционный микроскоп позволяет выполнить этот момент операции с наибольшей уверенностью в том, что нить проведена именно через эпиневрий без повреждения пучков, без подгибания их и не расположилась между поверхностями срезов нерва.

Эпиневральный шов технически прост и не всегда дает удовлетворительные отдаленные результаты, т. к. с его помощью удается достичь возобновления целостности нервного ствола, не обеспечивая точного сопоставления соответствующих пучков нерва.

Периневральный шов подразумевает наложение швов на нервные пучки (рис. 1.5-36). Можно выделить восстановление группы пучков и восстановление отдельных пучков. Для данного вида восстановления необходимо более сильное оптическое увеличение. Нервные окончания осматривают относительно размера, формы и местоположения, чтобы определить порядок выравнивания пучков. Группы пучков подбирают, обрабатывают и восстанавливают. При восстановлении отдельных пучков их также выделяют и раздельно соединяют, Этот метод представляется более трудным и травматичным (например в срединном нерве до 32 отдельных пучков) и может привести к чрезмерному формированию рубцовой ткани в пределах нерва.

Рис. 1.5-36. Техника периневрального восстановления нерва

Межпучковый шов подразумевает захватывание нитью соединительной ткани между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка.

Эпи-периневршьный шов. Лучшие результаты наблюдаются при его комбинации с периневральным швом, когда с помощью микрохирургической техники соединяют нервные пучки. При данном виде шва лигатура захватывает и пери- неврий, и часть наружного эпиневрия. При сшивании отдельных нервных пучков регенерация нервного волокна происходит более полноценно, меньшее количество регенерирующих аксонов заканчивается слепо в периневральной ткани, предупреждается их перекрест, и большинство из них соединяется со своим продолжением в периферическом отрезке нерва.

Внутрипучковый шов из-за травматичности применяется редко.

Методы идентификации пучков

Может применяться интраоперационная стимуляция нерва, которая идентифицирует проксимальные сенсорные и дистальные от центра моторные пучки.

При этом необходимо сотрудничество с пациентом — требуется, чтобы процедура была выполнена под местной или региональной анестезией, чтобы пациент мог быть достаточно внимательным и участвовать в тестировании.

Гистохимическая идентификация используется до 9 дней от момента повреждения. Определяют содержание ацетилхолинэстеразы и углеродистой ангидразы.

Ацетилхолинэстераза представлена в аксоплазме миелиновых моторных аксонов и многих немиелиновых аксонах, но ее нет в сенсорных аксонах. Углеродистая ангидраза имеется в миелине и аксоплазме сенсорных аксонов. Для того чтобы провести гистохимическое тестирование, необходимо пожертвовать тканью нерва в области дистальной и проксимальной культей. Для проведения исследования требуется I—2 часа, и в большинстве случаев применяется общая анестезия.

Микрохирургическая техника при невролизе

Невролиз — это иссечение рубцов, окружающих нерв.

Иссекать рубцы следует острым скальпелем так, чтобы не повредить сам нерв или его ветви. Рубцы слой за слоем иссекают до здоровой ткани. Для прецизионности при невролизе применяют микрохирургическую технику. Оптическое увеличение дает возможность при иссечении рубцов максимально сохранить здоровую нервную ткань и предохранить ее от повреждения и случайного удаления.

Разделяют наружный и внутренний невролиз. Наружный невролиз подразумевает выделение из рубцов ствола нерва или его веток, внутренний включает в себя субэпиневральный и межпучковый невролизы.

Техника невролиза заключается в осторожном рассечении эпиневрия в продольном направлении и отслаивании его в обе стороны. Микрохирургическим пинцетом захватывают пучок рубцовой ткани внутри ствола нерва и иссекают его очень осторожно вдоль пучков, не затрагивая сохранившиеся нервные волокна. Трудности и успех этой ювелирной операции заключаются в том, чтобы не повредить сохранившиеся нервные пучки.

После иссечения рубцов эпиневрий зашивают несколькими швами.

Трансплантаты нерва

Во время первичного восстановления нерва оба его конца должны быть сопоставлены без натяжения. Если восстановленные концы нерва не удерживаются нитью 8/0—9/0, в таких случаях предпочтительнее использовать пересадку нерва. Другими словами, пересадка нерва выполняется, когда невозможно восстановить нерв методом «конец в конец» без чрезмерного натяжения. Первой проблемой при пересадке нерва явля¬ются правильное восстановление и выравнивание сенсорной и моторной групп. Надлежащей ориентации помогает знание внутриствольной топогра¬фической анатомии нерва (см. выше в разделе по идентификации пучков).

Вторая проблема — это необходимость максимизировать число аксонов, которые могут прорасти ткани нерва через обе зоны его коаптации. Чтобы направить максимальное число аксонов в дистальную сторону, надо изменить ориентацию вставки нерва. Этот элемент особенно важен, когда у длинного трансплантата имеются дополнительные ветви. Если вставка нерва помещена анатомически, то продвижение некоторых регенерирующих аксонов происходит по дополнительным ветвям, а не по сшитой дистальной части нерва. Если ориентация ткани нерва изменена (реверсия трансплантата), то все аксоны регенерируют по дистальному стволу.

При замещении длинных дефектов нерва у хирурга должен быть приоритет восстановления основных функций нерва, и несущественные вет¬ви могут не рассматриваться.

Идеальная пересадка нерва включает в себя следующие элементы:

• большие пучки, невыраженная соединительная ткань;
• отдельные параллельные пучки;
• большой диаметр нервного ствола;
• аксоны большого калибра;
• доступное местоположение;
• небольшая вариантная изменчивость;
• небольшая ветвистость;
• минимальные последствия в донорской зоне (используемый донорский нерв).

Оптическое увеличение позволяет осуществлять трансплантацию отдельно для каждого пучка, составляющего периферический нерв. По¬скольку каждый нерв состоит из многих таких пучков, то Н. Anderl (1973) 133] применил для пластики локтевого нерва 4 отдельных трансплантата, взятых из л. suralis, для пластики лучевого нерва — 4—5 таких трансплантатов, а срединного — 5—6 отдельных трансплантатов, восполняя раздельно дефект каждого отдельного пучка. Именно такой прямой анастомоз между пучками периферического нерва позволил достичь почти стопроцентного успеха. Трансплантация отдельных пучков периферического нерва производится под микроскопом с увеличением в 8—40 крат микрохирургическими инструментами. Сближение пучков обеспечивается наложением нескольких периневральных отдельных узловых швов. Для этого рекомендуется резекция эпиневрия на 0,5—1 мм от края сшиваемого нерва. Ввиду того, что большие периферические нервы содержат значительное количество нервных пучков, для успешного соединения соответствующих пучков нерва необходимо использовать одновременно не¬сколько трансплантатов. Периневральный ситуационный шов между пучками выполняется при помощи одного-двух узловых швов. Плазматиче¬ское пропитывание обеспечивает в дальнейшем хорошее склеивание концов трансплантата и пучка пересеченного нерва. Длина трансплантата должна быть на 6—12% больше, чем дефект.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МИКРОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Микрососудистая хирургия включает в себя оперативные вмешательства на кровеносных сосудах с наружным диаметром менее 3 мм. В пластисческой хирургии микрососудистая техника применяется при реплантации пальцев кисти, а также позволяет выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов практически в любую область человеческого тела.

Подготовка сосудов

Под 8—10-кратным увеличением внимательно осматривают просвет сосудов, удаляют поврежденные концы и промывают физиологическим раствором поваренной соли с добавлением гепарина 1:100 для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови. Для орошения операционного поля и промывания концов анастомозируемых сосудов можно использовать шприц со специальной канюлей с тупым концом, а также небольшую полиэтиленовую трубочку, соединенную с иглой шприца.

Орошение просвета сосуда из шприца с каюлей.

Во время взятия лоскута питающие его сосуды выделяют отдельно. После того как лоскут перенесен в реципиентную зону, его фиксируют одиночными швами так, чтобы донорские и реципиентные сосуды находились без натяжения или с незначительным натяжением (несоблюдение этого важного требования приводит к уменьшению просвета сосуда, развитию артериального спазма и тромбозу) и в то же время без избытка длины, вызывающего перегиб или скручивание сосудов. Наложение анастомозов, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат.

Операции на нормальных неизмененных сосудах — эго наиболее важный принцип во всей микрососудистой хирургии. Главное условие, которое обязательно должно соблюдаться — это сшивание сосудов с неповрежденной интимой, т. е. соединение сосудов с нормальной стенкой, что достигается иссечением их концов до участков, где отсутствуют видимые повреждения, субадвентициальные кровоизлияния. Невозможность обеспечить работу с нормальными сосудами неизбежно приводит к ухудшению кровотока и высокому риску тромбоза. Вместе с тем нередко реципиентные (иногда и донорские) сосуды подвергаются повреждению в области травмы или рядом с ней (при отчленении пальцев или крупных частей конечности). Сосуд, содержащий сгустки крови, должен рассматриваться как ненормальный и быть резецирован. Сосуд промывают и тщательно проверяют на наличие отложений фибрина на интиме. Они служат как бы ядром для тромбооб- разования, и их присутствие является показанием для дополнительного иссечения сосуда, в противном случае тромбоз будет неизбежным. Просвет сосуда также осматривают на возможность разрыва интимы, который часто наблюдается по обе стороны от места отрывной травмы. В таком случае требуется дополнительное иссечение концов сосудов, пока под микроскопом не будет виден неповрежденный сосуд. При этом может потребоваться резекция нескольких сантиметров сосуда.

Плохие результаты, получаемые при реплантации оторванных пальцев и конечностей, часто могут быть отнесены на счет недостаточного освежения концов по обе стороны от линии отчленения. После достаточного «освежения» из центрального конца артерии должен появиться мощный пульсирующий кровоток. Нарушение этого принципа приводит к тромбозу микроанастомозов.

Все усилия следует направить на то, чтобы избежать грубого захватывания концов анастомозируемых сосудов. В ходе микроманипуляций сосуд можно удерживать пинцетом только за периадвентициальную ткань. Любое воздействие на его внутреннюю поверхность неизбежно сопровождается образованием дефектов эндотелия, которые могут стать очагами образования тромбов. Как правило, заключительным ответственным моментом этого этапа операции является тщательное иссечение адвентиции на концах сосуда, т. к. эта рыхлая ткань, проникая в его просвет при проведении иглы и нити, создает опасный источник тромбообразования. Попадая между лапками пинцета при захвате нити, наружная оболочка сосуда может значительно затруднить завязывание узлов.