Проблемы медицинского страхования в РФ

Содержание

1.Сущность, значение  и развитие медицинского страхования  в РФ.

Медицинское страхование

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья и  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат в размере частичной или  полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские  услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Цель медицинского страхования  – гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия.

• Обязательное (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС;
• Добровольное (ДМС) – расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами, действуя на коммерческих началах.

1) Страхователи ОМС: 

• для работающего населения  – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свободных  профессий;

• для неработающего населения  – министерства финансов республик  в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов (областей), местная администрация.

2) Страхователи ДМС:

• граждане, обладающие гражданской  дееспособностью;

• предприятия, представляющие интересы граждан.

Система обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в 2010 году, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных  программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС), 84 Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС), 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.

В 2010 году в Российской Федерации  в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что  сопоставимо с данными за 2009 год (8 142 медицинские организации).

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных  страховых медицинских организаций приходится свыше 70% застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек (9,2%).

В России действуют  Базовая и Территориальные программы ОМС.

Базовая программа  ОМС - разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Территориальные программы  ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Финансовое обеспечение  ОМС.

Средства обязательного  медицинского страхования формируются  за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование (в ФФОМС – 2,1%, в ТФОМС – 3%);

б) недоимок по взносам, налоговым  платежам;

в) начисленных пеней и  штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих  доходов в связи с установлением  пониженных тарифов страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование;

3) средств бюджетов субъектов  Российской Федерации, передаваемых  в бюджеты территориальных фондов  в соответствии с законодательством  Российской Федерации и законодательством  субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения  временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных  законодательством Российской Федерации. 

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.
• Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.
• Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
• Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Задачи  ФФОМС.

Основными задачами ФФОМС  являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации";
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Функции ФФОМС.

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
• вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
• организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Состав  бюджета ФФОМС.

Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством  Российской Федерации, законодательством  Российской Федерации о страховых  взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах. К доходам бюджета Федерального фонда относятся:

1) страховые взносы на  обязательное медицинское страхование;

2) недоимки по взносам,  налоговым платежам;

3) начисленные пени и  штрафы;

4) средства федерального  бюджета, передаваемые в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами;

5) доходы от размещения  временно свободных средств;

6) иные источники, предусмотренные  законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджета Федерального фонда осуществляются в целях  финансового обеспечения:

1) предоставления субвенций  из бюджета Федерального фонда  бюджетам территориальных фондов  для финансового обеспечения  расходных обязательств субъектов  Российской Федерации, возникающих  при осуществлении переданных  в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона  полномочий;

2) исполнения расходных  обязательств Российской Федерации,  возникающих в результате принятия  федеральных законов и (или)  нормативных правовых актов Президента  Российской Федерации, и (или)  нормативных правовых актов Правительства  Российской Федерации в сфере  охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций  органа управления Федерального  фонда. 

Территориальные фонды ОМС.

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного  медицинского страхования. Территориальный  фонд является юридическим лицом  и осуществляет свою деятельность в  соответствии с законами РФ. Это  самостоятельное государственное  некоммерческое финансово-кредитное  учреждение, подотчетное органам  представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Для выполнения своих задач  ТФОМС может создавать в городах  и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с  Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Функции ТФОМС.

• аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан;
• осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;
• осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;
• предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
• накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС;
• разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории;
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;
• согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;
• вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС;
• согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС;
• осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными фондами ОМС;
• предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции;
• проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции;
• осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.

Состав  бюджетов ТФОМС.

Доходы бюджетов территориальных  фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством  Российской Федерации. К доходам  бюджетов территориальных фондов относятся:

1) субвенции из бюджета  Федерального фонда бюджетам  территориальных фондов;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального  фонда в соответствии с законодательством  Российской Федерации (за исключением  субвенций, предусмотренных пунктом  1 настоящей части);

3) платежи субъектов Российской  Федерации на дополнительное  финансовое обеспечение реализации  территориальной программы обязательного  медицинского страхования в пределах  базовой программы обязательного  медицинского страхования в соответствии  с настоящим Федеральным законом;

4) платежи субъектов Российской  Федерации на финансовое обеспечение  дополнительных видов и условий  оказания медицинской помощи, не  установленных базовой программой  обязательного медицинского страхования,  в соответствии с настоящим  Федеральным законом;

5) доходы от размещения  временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта  Российской Федерации, в случаях,  установленных законами субъекта  Российской Федерации;

7) начисленные пени и  штрафы, подлежащие зачислению в  бюджеты территориальных фондов  в соответствии с законодательством  Российской Федерации;

8) иные источники, предусмотренные  законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджетов территориальных  фондов осуществляются в целях финансового  обеспечения:

1) выполнения территориальных  программ обязательного медицинского  страхования;

2) исполнения расходных  обязательств субъектов Российской  Федерации, возникающих при осуществлении  органами государственной власти  субъектов Российской Федерации  переданных полномочий Российской  Федерации в результате принятия  федеральных законов и (или)  нормативных правовых актов Президента  Российской Федерации, и (или)  нормативных правовых актов Правительства  Российской Федерации в сфере  охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных  обязательств субъектов Российской  Федерации, возникающих в результате  принятия законов и (или) нормативных  правовых актов субъектов Российской  Федерации;

4) ведения дела по обязательному  медицинскому страхованию страховыми  медицинскими организациями;

5) выполнения функций  органа управления территориального  фонда.

Страховые медицинские  организации.

Именно страховым медицинским  организациям (СМО) по закону отводится  непосредственная роль страховщика. СМО  получают финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности  и половозрастной структуры застрахованного  ими контингента населения и  осуществляют страховые выплаты  в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых  медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать  юридическое лицо любой формы  собственности и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющее  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить  обязательное и добровольное медицинское  страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями - территориальными фондами  ОМС. Свою страховую деятельность СМО  строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании  территориальных правил ОМС, которые  должны соответствовать типовым  правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным  с Росстрахнадзором.

Функции СМО.

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
• формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые  медицинские организации - важное звено  в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской  организации - обеспечить оплату медицинской  помощи, следить за полнотой и качеством  предоставляемых медицинских услуг  и защищать право застрахованных лиц. 

2.Особенности и проблемы функционирования медицинского страхования в РФ в настоящее время.

«Лишь 30% граждан удовлетворены  качеством медицинской помощи. Между тем, люди хотят быть уверены, что когда они обратятся к врачу, их буду хорошо лечить и не будут требовать с них отдельные деньги, за каждую услугу», – сказал премьер-министр В.В. Путин. В настоящее время Министерство здравоохранения и социального развития внесло в Госдуму проект нового закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

То, что у нас не совсем все гладко в системе обязательного  медицинского страхования (ОМС), стало  понятно уже давно. Дело в том, что закон об ОМС был принят в нынешней редакции в 1991 году. Любое  дело нуждается в совершенствовании, а за последние 20 с лишним лет ситуация в стране изменилась колоссально. И, естественно, со сменой ситуации требуются новые нормативные акты. Как сказал председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) Андрей Владимирович Юрин: «Никто не говорит о том, что этот закон сегодня в одночасье принципиальным образом изменит характер взаимоотношений пациента и медицинского учреждения. Закон нацелен на то, чтобы отношение к человеку у медицинского учреждения изменилось на более благоприятное».

Существующие проблемы:

1) По состоянию на 1 января 2011 г., в системе ОМС функционировали  95 страховых медицинских организаций.  При этом 70% населения застрахованы  в 10 СМО. Это свидетельствует  о том, что на этом рынке  произошла серьезная концентрация. С другой стороны, осталось  достаточно много мелких компаний, которые не могут качественно  выполнять свои обязательства,  например, организовать круглосуточную  работу многоканального телефона, привести на дом полис человеку, который не может самостоятельно  его получить. Дело в том, что  организации, в которых застрахованы 3-5 тыс. человек и работающие  в рамках одного даже не города, а муниципалитета, вряд ли полноценно справятся с возложенными на них задачами;

2) Низкий уровень материально-технической базы медицинских учреждений;

3) В ОМС нет свободного входа для частных и ведомственных медицинских организаций, которые могли бы предложить свои услуги населению;

4) Проблема информатизации внутри лечебных учреждений, организация телемедицинских технологий, электронный полис ОМС, услуги должны соответствовать современным требованиям;

5) Проблема доступности и качества медицинской помощи;

6) Самое сильное недовольство людей вызывает то, что они сегодня не являются центральным звеном системы ОМС. Прежде всего, человек просто не может выбрать свою страховую медицинскую организацию. Вернее, это право продекларировано в законе, но одновременно оно есть у его работодателя и у органов власти, которые страхуют неработающее население. Получается, что основная масса людей с трудом вспоминает название своей страховой организации по ОМС, так как они ее просто не выбирают. Большинству населения полис ОМС выдается на работе. За неработающее население отвечают страховые компании, выигравшие по конкурсу, которые проводят органы власти. Конкуренция страховых медицинских организаций сводится к нулю. Они борются не за конкретного человека, не за предложение ему как можно большего количества услуг, а за доступ в кабинет руководителя организации работодателя;

7) Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи;

8) Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

1) Увеличить требования  к уставному капиталу страховых  медицинских организаций. Подобные  требования должны повлечь за  собой укрупнение СМО. Произойдет  сокращение количества СМО. Речь  не идет об ограничении конкуренции.  Она будет существовать, но конкурировать  между собой будут крупные  СМО;

2) Увеличить финансирование  для осуществления мероприятий  по капитальному и текущему  ремонту лечебных учреждений, работающих  в системе СМО, переоснащение лечебных учреждений современным оборудованием. Увеличить доплаты к заработной плате работников медицинских учреждений. Это поможет закреплению специалистов и привлечению новых кадров. «Подтянуть» материально-техническую базу медицинских учреждений до надлежащего уровня;

3) ОМС оплачивает только  часть расходов ЛПУ: зарплату  с начислениями, приобретение медикаментов, расходных материалов. Другую значительную часть расходов берут на себя органы исполнительной власти - коммунальные платежи, ремонт, приобретение нового оборудования. Необходимо сделать тарифы ОМС полными, то есть медицинские организации будут получать оплату по полному тарифу. Это приведёт к увеличению интереса частных медицинских организаций;