Сестринский процесс при пневмонии

    ГОУ ДПО «Мурманский областной центр повышения квалификации специалистов здравоохранения» 
 
 
 
 
 
 
 

    Сестринский процесс при пневмонии 

    Цикл: 15:2 «Сестринское дело в терапии» 
 
 
 

    Составила:     Батушан В.П.

                                                               Проверила:      Хохлова Г.Н.  
 
 
 

    Мурманск 

    2011

    Оглавление 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение 

    Воспаление  легких - одна из наиболее распространенных человеческих болезней. Система дыхания вообще и легкие в частности - весьма уязвимы для инфекционных болезней. При всем разнообразии способов заражения, воздушно-капельный путь передачи встречается наиболее часто. Неудивительно, что передовым отрядом борьбы с множеством вирусов и бактерий являются верхние дыхательные пути. При определенных условиях - слабость иммунитета, высокая активность микроба, нарушения качественного состава вдыхаемого воздуха и т.п. - инфекционный процесс не локализуется лишь в верхних дыхательных путях (носоглотке, гортани, трахее, бронхах), а распространяется вниз. Происходит воспаление непосредственно легочной ткани - это и есть пневмония.

     Практически любой микроорганизм может стать  причиной развития пневмонии. Какой конкретно - зависит от целого ряда факторов. От возраста больного, от того места, где воспаление легких возникнет - дома или в больнице. Огромную роль играет состояния здоровья организма в целом и состояние иммунитета в частности.

     Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек  в год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25-44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-110 случаев на 1000 человек в году у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода.

     Тема  остается актуальной и на сегодняшний день, т.к. пневмония остается грозным заболеванием,  которое может закончиться летальным исходом, несмотря на современное лечение. Частота смертельных исходов пневмонии у лиц среднего возраста без сопутствующих заболеваний невелика и составляет 1-3%, у пожилых, отягощенных хроническими заболеваниями может достигать 30%.

       Поэтому тема «Сестринский процесс при пневмонии» актуальна и на сегодняшний день.

     Целью работы является изучение сестринского процесса при пневмонии.

     Задачи  работы:

     1.   дать общую характеристику пневмонии;

      2. представить этапы сестринского  процесса при пневмонии и определить основные составляющие общего ухода за пациентами, больными пневмонией.

       Работа состоит из введения, двух основных частей, последовательно раскрывающих тему, заключения и списка использованной литературы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     1. Пневмония 

     Пневмония – острое инфекционное воспалительное заболевание легких, с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной эксудации. Пневмония - инфекционное воспаление паренхимы легких. Паренхима легких - это воздушные мешочки (альвеолы) в стенках, которых происходит газообмен между атмосферным воздухом и кровью. При пневмонии стенки альвеол утолщаются за счет скопления в них воспалительных клеток, а полости альвеол заполняются секретом (жидкостью), образующимся  в результате воспаления. Проникновение и размножение инфекционного агента  в альвеолы  возможно при снижении собственных защитных сил организма, или при особой агрессивности инфекции. Пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами, грибами. Наиболее часто встречается бактериальная пневмония, реже вирусная и еще реже грибковая пневмония. Пути распространения инфекции: аэрогенный, гематогенный, лимфогенный, аспирация инородных тел. 

     1. 1 Классификация пневмоний 

    Согласно  международному соглашению в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

    1 - внебольничные (первичные);

       -  госпитальные пневмонии;

       - пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.

    2 – по этиологии (пневмококковые, стафилококковые)

    3 – по локализации (долевые, сегментарные, очаговые).

    4 - по осложнениям (плеврит, абсцесс,  инфекционно-токсический шок)   

    5 – по тяжести.

    В зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокоминальные (госпитальные) пневмонии.

    Отдельно  выделяют пневмонии у больных  с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии.

    Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной  терапии.

     Внебольничная пневмония, согласно Российским стандартам – пневмония, возникшая во внебольничных условиях - то есть вне стационара или  позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированная в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившаяся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток.

     Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

     1. Пневмонии, не требующие госпитализации.

Данная  группа больных самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 15%.

    2. Пневмонии, требующие госпитализации  больных в стационар.

Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.

    3. Пневмонии, требующие госпитализации  больных в отделения интенсивной  терапии.

Такие пациенты определяются как больные  с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40%.

    Внутрибольничные (госпитальные) пневмонии вызываются либо аутогенной флорой, устойчивость к антибиотикам которой зависит от предшествующей терапии, либо циркулирующими в стационаре, обычно резистентными штаммами микроорганизмов или микоплазмой. Они развиваются, как правило, на фоне респираторно-вирусной суперинфекции. Внутрибольничная пневмония является важнейшей проблемой здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также высокими  прямыми и непрямыми расходами на терапию данного заболевания.

     Нередко острые пневмонии сопровождают и  осложняют такие инфекционные болезни, как орнитоз, коклюш, корь, лептоспироз, сибирскую язву, чуму, сальмонеллез, брюшной тиф, туляремию, при которых воспаление легких может быть вызвано специфическим возбудителем данной инфекции.

     По  распространенности процесс воспаления в легких может быть мелко-очаговым, очаговым (в пределах одного сегмента легкого), крупноочаговым (до половины доли) и сливным (более половины доли), а также одно и двусторонним. 

     1. 2 Возбудители пневмонии 

    Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний.

     Наиболее  часто пневмонию вызывает пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – 30-50% случаев заболевания.

     Существенное  значение в развитии пневмонии  имеют Chlamydophila pneumoniae (хламидия), Mycoplasma pneumoniae (микоплазма), Legionella pneumophila. (легионелла) на долю, которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

     К относительно  редким (3-5%) возбудителям пневмонии  относятся:

-  Haemophilus influenzae (гемофильная палочка)

-  Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)

-  Klebsiella pneumoniae (клебсиелла), еще реже - другие энтеробактерии

    При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus:

    -   грамположительные кокки: Staphylococcus aureus 12,9%

    - грамотрицательные микроорганизмы: Pseudomonas spp. 16,9%, Klebsiella spp. 11,6%, Enterobacter spp. 9,4%, Escherichia coli 6,4%, Serratia spp. 5,8%, Proteus spp. 4,2%, а также анаэробы, вирусы, патогенные грибы и др.

    Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

    Для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

    Также пневмония может быть вызвана  вирусами: гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирусом и респираторно-синцитиальным вирусом. Вирусные инфекции являются причиной 5 – 15% всех внебольничных пневмоний, при этом вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне-зимнее время.

     Существуют  агрессивные возбудители пневмонии, способные вызвать эпидемические вспышки, к таким агентам относятся Mycoplasma pneumonia и Legionella pneumophila. Вспышки, спровоцированные Mycoplasma pneumonia, обычно регистрируются в организованных коллективах молодых людей (армия, школы и т.д.).  Вспышки легионеллезной  пневмонии происходят при вдыхании аэрозолей, содержащих бактерию и обычно связаны с водой, это возможно при использовании душа, кондиционеров, бассейнов, декоративных фонтанов. 

     1. 3 Факторы риска развития пневмонии 

     Еще в доантибактериальную эру знаменитый канадский врач У.Ослер саркастически  назвал пневмонию «другом пожилых  людей». Но и в настоящее время пневмонией преимущественно заболевают младенцы, престарелые и ослабленные люди.

     Предрасполагающими  условиями к развитию острых пневмоний являются различные химические и физические факторы, снижающие защитные силы организма К развитию пневмонии предрасполагают следующие болезни и состояния:

     -  возраст старше 65 и моложе 5лет;

     -  переохлаждение;

     -  курение, алкоголь;

     -  истощение вследствие болезней или недостатка питания;

     -  хронические заболевания легких, сердца, сахарный диабет;

     -  ВИЧ и другие врожденные и приобретенные нарушения иммунитета;

     - нарушение дренажной функции бронхов (нарушение кашлевого рефлекса вследствие заболеваний нервной системы, приема успокаивающих лекарства и алкоголя);

     -  состояние после недавно перенесенных ОРВИ  и гриппа.  

     1. 4 Клинические проявления 

    Начало  заболевания обычно острое. Появляется общее недомогание, сильная головная боль, нередко — озноб, повышение температуры тела до высоких цифр (постоянная лихорадка).

    Возникают боли в грудной клетке, которые  усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Появляются сухой кашель, позже — с отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты ржавого цвета, одышка.

    Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щек и на стороне  поражения, нередко появляются высыпания типа простого герпеса. Перкуссия легких выявляет тупой или притуплённый перкуторный звук. При аускультации дыхание вначале несколько ослаблено, выслушивается крепитация, затем приобретает характер бронхиального. В стадии разрешения могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распространении воспалительного процесса на плевру выслушивается шум трения плевры.

    Общие нарушения при пневмониях постоянны, Стойкий фебрилитет характерен для большинства форм, однако судороги в начале болезни наблюдаются реже, чем при ОРВИ. Постоянны возбуждение или адинамия, анорексия, расстройства сна. Обычны тахикардия, централизация кровообращения, в тяжелых случаях — выраженные нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся метаболическим ацидозом; при пневмониях, вызванных грамотрицательной флорой, развивается ДВС-синдром, хотя признаки гиперкоагуляции имеются у большинства больных.

    В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля легкого и развивается гипоксия, страдают все системы организма. Появляются симптомы; тахикардия, глухость тонов сердца, обложенность языка, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, запор, олигурия.

     При благоприятных условиях кризис наступает на 7— 8-й день заболевания. В этот период может отмечаться острая сердечная недостаточность, снижение артериального давления. Следует иметь наготове кордиамин, камфору, кофеин, адреналин для повышения артериального давления, а также кислород. После кризиса состояние пациента начинает улучшаться.

    На 2-й или 3-й день от начала антибиотикотерапии температура тела может снижаться. При благоприятном течении рассасывание экссудата заканчивается к концу 3—4-й недели. Однако может наблюдаться затяжное течение с неполным рассасыванием, образованием очагов пневмосклероза.

    Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфекционно-токсический шок; экссудативный плеврит; перикардит; абсцесс легкого; дыхательная недостаточность.  

     1. 5 Диагностика 

1. ОА К (лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена),
2. биохимический анализ крови (мочевина, глюкоза, электролиты, маркеры функции печени) обычно выполняются для оценки тяжести заболевания и выявления сопутствующей патологии (почечная или печеночная недостаточность),
3. ОАМ (во время лихорадочного периода отмечаются умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты),

    4. Всем больным с пневмонией, госпитализированным  в стационар, рекомендовано проведение посева крови (забор крови проводится из двух мест до начала антимикробной терапии).

5. Бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.
6. Исследование мокроты на КУБ (3-х кратно для исключения туберкулеза)
7. Рентгенография легких обзорная, в двух проекциях.

     1. 6 Лечение 

     1. Лечебно-охранительный режим.

     2. Лечебное питание.

     3. Медикаментозная терапия: антибиотики,  бронхолитики, муколитики, отхаркивающие  препараты, дезинтоксикационная  терапия, жаропонижающие препараты,  антигистаминные, метаболические, седативные средства, витамины, препараты, улучшающие обменные процессы и кровообращение в центральной нервной системе. При деструктивной форме пневмонии терапию дополняют глюкокортикостероидами, диуретиками, проводят переливание плазмы.

     4. Оксигено– и аэротерапия.

     5. Физиотерапия (УВЧ, индуктотермия,  электрофорез, УФО).

     6. Дыхательная гимнастика.

     7. ЛФК.

     8. Массаж. 

       1. 7 Профилактика 

     Так как пневмония обычно вызывается микробами,  нередко живущими в  организме человека без каких-либо симптомов, больные пневмонией (за исключением ситуаций с эпидемическими вспышками) не нуждаются в изоляции и строгих мерах инфекционного контроля. Но все же больной пневмонией должен ограничивать близкие контакты «лицом к лицу» с друзьями и родственниками, также ему следует  кашлять и сморкаться, закрывая рот и нос одноразовой салфеткой, которую после использования следует немедленно выбросить.

     Первичная профилактика – закаливание с первых месяцев жизни, рациональное питание, санация очагов хронической инфекции, лечение заболеваний, способствующих развитию пневмонии.

     Вторичная профилактика заключается:

     - в своевременном и адекватном лечении острой пневмонии до полного выздоровления;

     - вакцинации  против наиболее частого  возбудителя пневмонии- пневмококка. рекомендована: -    пациентам старше 65 лет,

                                           - лицам от 2 до 65 лет с хроническим заболеванием, отсутствием селезенки, иммунодефицитами.

     - ежегодная вакцинация против гриппа снижает вероятность заболевания пневмонией;

     Выписанные  из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии лица, перенесшие пневмонию, должны быть взяты  под диспансерное наблюдение:

• Наблюдение в течение 6 месяцев.
• Посещение врача через 1,3, 6 месяцев
• Стандарт лабораторно - инструментальных исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови по показаниям, рентгенография грудной клетки.
• Лечебно-профилактические  мероприятия: ежедневная утренняя   гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, при необходимости физиотерапия, общеукрепляющие препараты.

     Больные хронической пневмонией без выраженного  нагноительного процесса и легочно-сердечной  недостаточности II - III стадии в фазе ремиссии могут быть направлены на лечение на курорты Южного берега Крыма, горные климатические курорты Кавказа, Алтая, в санатории Подмосковья, Приморья, Сибири и др. 

     2. Сестринский процесс при острых пневмониях 

     2.1  I этап.  Сестринское обследование

     Медицинская сестра устанавливает доверительные  отношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, одышка, жар и озноб (повышение температуры тела выше 38С). У престарелых пациентов дебютом пневмонии может стать ухудшение общего состояния и нарушение сознания.

     Выясняются обстоятельства возникновения болезни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарствами пользовался.

    При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, односторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании), изменения психики больного: возбуждение, угнетение, чувство страха и тревоги. При усилении одышки в дыхании начинают участвовать вспомогательные мышцы (мышцы шеи), больной ловит воздух ртом, отмечается раздувание крыльев носа, нарастает цианоз. Без оказания неотложной помощи может наступить помрачение сознания, судороги, кома и смерть пациента. Поэтому медсестра обеспечивает контроль температуры тела, определяет пальпаторно ЧДД (25—35 в одну минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД. 

    2.2  II этап.  Определение проблем пациента  

    Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента.

    Возможные сестринские диагнозы:

• нарушение потребности дышать — инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения из акта дыхания доли или участка легкого;
• боль в груди при дыхании и кашле — свидетельство вовлечения в воспалительный процесс плевры;
• лихорадка постоянного типа или атипичная;
• сухой кашель — результат раздражения плевры;
• влажный кашель — средство удаления мокроты из бронхов.

    2.3  III этап. Планирование сестринских вмешательств.

Цели: Краткосрочные – не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, развития осложнений.

           Долгосрочная – устранить симптомы болезни к моменту выписки.