Современный методы диагностики ишемической болезни сердца

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии, военно-полевой  терапии с курсом клинической  ревматологии ФУВ

Заведующий  кафедрой: д.м.н. профессор 

Зборовская  Ирина Александровна 
 
 
 
 
 
 

УИРС

Современный методы диагностики ишемической  болезни сердца. 
 
 
 
 
 
 
 

Подготовил: студент V курса лечебного факультета 17 группы Самохвалов А.Е.

Проверил: доцент, к.м.н. Трубенко Юрий Александрович 
 
 
 

Волгоград 2010 
 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, в  основе которого лежит  несоответствие между  по требностью миокарда в кислороде и  уровнем его поступления  с коронарным кровотоком.

Выделяют следующие  формы течения ИБС:

_ стабильная  стенокардия;

_ безболевая  ишемия миокарда;

_ вариантная  стенокардия (Принцметала);

_ стенокардия,  обусловленная дисфункцией или  спазмом микрососудов;

_ нестабильная  стенокардия;

_ инфаркт миокарда (ИМ);

_ сердечная недостаточность  (СН);

_ нарушения ритма  сердца;

_ внезапная смерть.

Эпидемиология

ИБС — крупнейшая проблема здравоохранения, ведущая  причина смертности. Ежегодно число  вновь заболевших исчисляется сотнями  тысяч. Распространенность заболевания  увеличивается с возрастом. Наиболее часто ИБС возникает у мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в постменопаузе. Стабильная стенокардия  является начальным проявлением  ИБС примерно в половине случаев, примерно у 50% больных с острым ИМ в анамнезе имеется стенокардия. 

Классификация

Согласно классификации  Канадского сердечно-сосудистого общества выделяют четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии:

I ФК. Приступы стенокардии редки и возникают при очень больших физических или психоэмоциональных нагрузках. 

_ II ФК. Легкое ограничение обычной, привычной для человека физической активности; приступы стенокардии появляются при обычных физических нагрузках (ходьба в обычном темпе, медленный подъем по лестнице, выход на холод). 

_ III ФК. Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности; боль появляется при ходьбе на небольшие расстояния (200—400 м), при подъеме по лестнице на первый этаж. 

_ IV ФК. Любая физическая активность вызывает стенокардию, приступы могут возникать даже в состоянии покоя. 

Диагностика стенокардии

Больным стенокардией необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специаль- ные кардиологические неинвазивныеи инвазивныеисследования. Их используют для подтверждения ишемии миокарда у больных с предполагаемой стенокардией, идентификации сопутствующих со- стояний или ФР и оценки эффективности лечения. На практике диагностические и прогностические исследования проводятся одновременно, а мно- гие диагностические методы позволяют получить важную информацию о прогнозе. Ниже приводят- ся рекомендации по использованию различных диагностических методов. Специальные исследо- вания, которые широко применяют для стратифи- кации риска, рассматриваются отдельно.

Основные  клинические

Признаки

Клинический диагноз  стенокардии ставится на основании данных детального квалифициро- ванного опроса больного и внимательного изуче- ния анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, про- гноза, оценки эффективности лечения. Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования необходимо тщатель- но оценить жалобы больного (таблица 3). Боле- вые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчающих бааь факторов) присутствуют два из них. При некоро- нарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют.  

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда

Основные состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение: повышающие потребление кислорода: • несердечные: АГ, гипертермия, гипер-тиреоз, ин- токсикация симпатомимети-ками (например, ко- каином), возбуждение, артериовенозная фистула; • сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, та- хикардия; снижающие поступление кислорода: • несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочнаягипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоа- гуляция, полицитемия,лейкемия,тромбо-цитоз; • сердечные: врожденные и приобретенные поро- ки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ).  

Клиническая классификация болей  в груди (Diamond AG, 1983)

Типичная  стенокардия (определенная)

• Загрудинная  боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

• Возникает  при ФН или эмоциональном стрессе.

• Проходит в  покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

• Два из перечисленных  выше признаков.

Несердечная боль (не связанная  с ишемией миокарда)

• Один или ни одного из вышеперечисленных признаков 

Физикальное обследование

При осмотре  больного необходимо оценить ин- декс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, па- раметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнару- жить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение рого- вицы глаза (≪старческая дуга≫) и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, под- ключичных периферических артерий нижних ко- нечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, при аускульта- ции могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной об- ласти указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной ги- пертрофии или дилатации миокарда.  

Лабораторные  исследования

Лабораторные  исследования позволяют вы- явить ФРССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ише- мию миокарда. Минимальный перечень лабораторных показа- телей при первичном обследовании больного с по- дозрением на ИБС и стенокардию: • определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).  

Инструментальная

Диагностика

Инструментальные  методы диагностики СтСт:

• Электрокардиография (ЭКГ):

• Эхокардиография (ЭхоКГ);

• Нагрузочные  тесты;

• Стресс-визуализирующие  исследования;

• Коронароангиография (КАТ);

• Сциитиграфия миокарда;.

• Однофотонная позитронно-эмиссионная ком-

пьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);

• Компьютерная томография. 
 

ЭКГ в покое

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, заре- гистрированная вовремя болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационар- ном наблюдении за больным. Во время ишемиимиокарда на ЭКГ фиксируются изменения конеч- ной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзи-торному горизонтальному или косонис- ходя-щему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о болеетяже- лойишемии миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя болевого приступа особенно ценна при предполо- жении о наличии спазма КА. В отличие от остро- го ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявле- ны признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных гипертро- фиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца. Дифференциальная диагностика этих состо- яний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда в динамике имеет место типич- ная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и руб- цовый периоды. При изменениях ЭКГ, обуслов- ленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, от- сутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса.   

Рентгенография  органов грудной

Клетки

Этот метод  у больных Ст Ст не имеет особого диагностического значения и не позволяет стра- тифицировать риск. Рентгенограмма в стандарт- ных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий икаль-циноза структур сердца имеет прогностическое значение.  

ЭКГ пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последу- ющих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет воз- растающую Φ Η на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба с ФН является более чувс- твительным и специфичным методом диагности- ки ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считает- ся методом выбора при обследовании больных с подозрением на Ст Ст. Согласно многочисленным исследованиям и ме- та-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия поло- жительной пробы в диагностике КБС составляют: 23—100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%), соответственно. Пробу с ФН следует проводить после тщатель- ного анализа симптомов и физического обследова- ния, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.  

Основные  показания к проведению

нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отде-

льных ее форм;

• определение  индивидуальной толерантности к

ФН (ГФН) у больных  с установленным диагнозом

ИБС и уточнение  ФК стенокардии;

• оценка эффективности  лечебных, в т. ч. хирурги-

ческих и реабилитационных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности  антиангинальных препа-

ратов. 

Абсолютными противопоказаниями к прове- дению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кро- вообращения, острый тромбофлебит, тромбоэм- болия легочной артерии, СН III-IV ФК согласноклассификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. 

Нецелесообразно выполнять нагрузочный  тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих забо- леваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой про- водимости и при лечении сердечными гликозида- ми. Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65—75%, специфичность 50-70%. Результаты пробы с ФН оценивают на основа- нии не только изменений ЭКГ, но и уровня перено- симой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо фикси- ровать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент имели место, а также из- мерять время до появления изменений на ЭКГ и/ или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и вы- раженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН. 

Причины прекращения пробы  с нагрузкой

- Появление симптомов,  например, боли в груди, усталости,  одышки, боли в ногах,

головокружения, головной боли, нарушения координации  движений.

- Сочетание симптомов  (например, боли) с выраженными изменениями  сегмента ST.

- Безопасность  больного:

• выраженная депрессия  сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным по-

казанием; если депрессия сегмента ST составляет > 4 мм, то это является абсолютным показанием

к прекращению  пробы);

• подъем сегмента ST ≥ 1 мм;

• выраженная аритмия;

• стойкое снижение систолического АД (САД) бо-

лее чем на 10 мм рт.ст.;

• высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастоли-

ческое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);

• достижение субмаксимальной (75% от макси-

мальной возрастной) ЧСС;

• как мера предосторожности по решению врача. 

Проба с ФН считается  ≪положительной≫  в плане диагностики ИБС. если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, еслиснижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. 

Результаты  пробы с ФН могут  быть неубе- дительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при от- сутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопеди- ческих проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероят- ность КБС очень низкая, таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследо- вание. ≪Нормальные≫ результаты пробы у боль- ных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА. Информативность теста с ФН может умень- шаться при приеме некоторых препаратов. Бета- адреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антаго- нисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь ввиду, для чего выполняется нагру- зочная проба. Если она проводится для того, что- бы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффек- тивность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитывая большую  важность этой информации, необходимо во всех случаях (при отсутствии про- тивопоказаний) стремиться к выполнению нагру- зочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является методом выбора:

• при первичном  обследовании, если больной может

выполнять ФН и  возможна интерпретация ЭКГ;

• при ухудшении  симптомов у больного ИБС;

• при исследовании в динамике, если достигнут

контроль стенокардии. 

Чреспищеводная  предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)

Для диагностики  скрытой коронарной недоста- точности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности ми- окарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к ЧПЭС

- Невозможность  выполнения проб с ФН (ВЭМтест,  тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

- Неинформативность  пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по

ЭКГ или до субмаксимальной  возрастной ЧСС. Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же,

как и при  пробе сФН, только во внимание принимается  снижение сегмента ST в первых спонтанных

комплексах после  прекращения стимуляции сердца. 

Амбулаторное  мониторирование ЭКГ

Этот метод  целесообразен для выявления  при- знаков ишемии миокарда при повседневной актив- ности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ являет- ся депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительнос- ти не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из по- казаний к реваскуляризации миокарда. Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность — 61-85%. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН. Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, кото- рая сопровождается, как правило, подъемом сег- мента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудоч- ковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению. СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма, часто сопровожда- ющих ИБС. Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокар- дии при нормальной пробе с ФН. 

ЭхоКГ в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференци- альная диагностика снекоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесооб- разно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН. Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда. Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стра- тификации риска больных Ст Ст. 

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ  в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформатив- ных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосыл- кой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшеству- ют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающимикомпонентами каскада. Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80— 85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. Нагрузки, используемые при выполнении мето- дики стресс-ЭхоКГ. основаны на различных меха- низмах индуцирования ишемии: • физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег натредмиле, ручная эргометрия и др.; • электрическая стимуляция сердца -ЧПЭС; • фармакологические — с добутамином, дипири- дамолом, аденозином, эргоновином, комбиниро- ванные пробы. Перспективным методом является тканевая допплер-ЭхоКГ, позволяющая количественно оце- нить региональную скорость сокращения миокар- да. Количественный характер метода снижает вари- абельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Есть данные о том, что тканевая допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако этот метод имеет ограничения, присущие рутинным доплер-ЭхоКГ методам, связанные с углом локации миокарда. 

Перфузионная  сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процес- се первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фрак- ции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является бо- лее физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.

Варианты  перфузионной сцинтиграфии мио- карда:

• двухмерная перфузионная сцинтиграфия мио-

карда.

• опэкт.

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m. Чувствительность и специфичность сцинтигра- фии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90% и 70-75%, соответственно. Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинти- графии аналогичные. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Пре- имуществом стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда является более высокая специфичность, возможность более точного изу- чения анатомии и функции сердца, более высокая доступность и меньшая стоимость, а также от- сутствие облучения. Однако у 5—10% больных не удается получить адекватное изображение. Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравне- нию с ЭКГ пробы с ФН, имеют большое значение при обследовании больных с низкой вероятнос- тью наличия КБС, прежде всего женщин, при не- однозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.  

Мультиспиральная

компьютерная  томография

(МСКТ) сердца и коронарных

сосудов

Показаниями для применения МСКТ сердца яв- ляются:

• определение  коронарного атеросклероза на ос- новании выявления и количественной оценки ко- ронарного кальциноза; 

• неинвазивная коронарография; неинвазивная шунтография (артериальные и ве- нозные шунты); 

• оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца; 

• КТ аорты, легочной артерии, периферических ар- терий и вен; Проведение МСКТ и электроннолу- чевой томографии с целью выявления кальцино- за КА оправдано в следующих случаях: 

• при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных при- знаков коронарного атеросклероза; 

• как начальный  диагностический тест в амбула- торных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при от- сутствии установленного диагноза ИБС; 

• как дополнительный диагностический тест у па- циентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ΦΡ при отсутствии установленного диагноза ИБС; 

• для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ише-мического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты). 

Инвазивные  методы изучения анатомии КА КАГ

КАГ в настоящее  время является основным ме- тодом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медика- ментозный или реваскуляриза-цию миокарда. Степень сужения сосуда определяется уменьше- нием диаметра его просвета по сравнению с необ- ходимым и выражается в%. До настоящего време- ни использовалась визуальная оценка:

• нормальная КА, измененный контур артерии без

определения степени  стеноза;

• сужение < 50%;

• сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия).

Существенным  считается сужение артерии >50%, а гемодинамически незначимым —  сужение

просвета сосуда <50%.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА;

• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коро-

нарного русла;

• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т. д.);

• спазм КА;

• миокардиальный мостик;

• степень коллатерального  кровотока;

• аномальную анатомию КА.

КАГ условно различается  по срокам выполнения

- Экстренная  КАГ (в течение 6 ч):

• в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме, реф-

рактерном к  адекватной терапии.

- Неотложная  КАГ (в течение 6—12 ч):

• ухудшение  состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирова-

ния стенокардии  напряжения;

• присоединение  приступов стенокардии покоя;

• отсутствие эффекта  от максимальной антианги нальной терапии;

• ухудшение  состояния больного после проведенной  эндоваскулярной операции или коронарного