Сущность медицинского страхования

Федеральное государственное  бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Иркутский государственный  университет

Кафедра культурологии и  управления социальными процессами

 

 

 

 

Реферат

по дисциплине

Социальный менеджмент

Тема:

Сущность медицинского страхования.

 

 

Выполнила студентка

специальности "Менеджмент организаций"

Метляева  А.В.5 курса 15542 группы

 

Руководитель:

к.ф.н., доцент Е.И. Ефремова

 

 

 

 

Иркутск 2012 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

Введение…………………………………………………………………………..3

Глава I. Медицинское страхование: понятие, сущность и виды………………5

1.1 Определение понятия  и сущности медицинского страхования……………5

1.2 Обязательное медицинское  страхование……………………………………8

1.3 Добровольное медицинское  страхование…………………………………13

Глава II. Состояние и перспективы развития добровольного и обязательного видов медицинского страхования…………………………………………….18

Заключение……………………………………………………………………..20

Список литературы……………………………………………………………23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ.

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности  в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование  осуществляется на основе соответствующих  государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх  установленных программами обязательного  медицинского страхования. Оно может  быть коллективным и индивидуальным.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения  в нашей стране был государственный  бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы  на здравоохранение в 2005г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении. Медицинское  страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в  медицинской помощи и возможность  ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом  в целом.

Актуальность работы заключается  в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной  из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе  своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением  удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой  защиты от случайных опасностей.

В страховании реализуются  определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления  материальных благ. Оно предоставляет  всем хозяйствующим субъектам и  членам общества гарантии в возмещении ущерба.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА I. МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ВИДЫ.

1.1 Определение понятия  и сущности медицинского страхования.

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. При  платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских  затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

· затраты на медицинские  услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления  профессиональной деятельности, как  во время заболевания, так и после  него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

· недостаточность финансирования здравоохранения;

· увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

· возрастание объема и  стоимости медицинских услуг  параллельно росту числа врачей;

· дефицит квалифицированной  медицинской помощи;

· расцвет "теневой" экономики  в медицине;

· сверхцентрализация и монополизация  финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует  отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию  подлежит все население: работающие  и неработающие. Охват застрахованных  должен быть всесторонним и  универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным  по данной программе должна  быть обеспечена равная медицинская  помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид  медицинской помощи должен быть  оказан на основании медико-экономических  стандартов, включающих определенный  объем и качество медицинских  услуг. Все, что выходит за  рамки программы, должно дополнительно  оплачиваться самим пациентом  при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина  основана на высокоэффективных,  проверенных медицинских технологиях.  Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного  медицинского страхования базируется  на безвозвратной основе. Застрахованный  и имеющий страховой полис  гражданин имеет право получить  медицинскую помощь на любой  территории страны, независимо от  места проживания, а также выбора  лечебного учреждения и лечащего  врача (в пределах лечебных  учреждений, с которыми страховая  компания заключила договор).

5. Каждый гражданин имеет  право на добровольное медицинское  страхование, на те медицинские  услуги, которые выходят за пределы  установленного минимума.

6. Страховая медицина - это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина  требует высокой медицинской  культуры и профессионализма. Каждый  врач должен пройти лицензирование  и получить разрешение на определенный  вид деятельности.

8. Страховая медицина - это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития - это способ получения дополнительных денег.

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское  страхование (ОМС), и даже являются владельцами  полиса. При этом далеко не все располагают  полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий .

Добровольное медицинское  страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие  условия устанавливаются страховой  компанией самостоятельно, - но в  рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные  нюансы договоров у различных  страховщиков могут быть разными.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в  первую очередь, Конституция РФ, декларирующая  право каждого гражданина на медицинскую  помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

· Закон о медицинском  страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);

· Закон о психиатрической  помощи населению и правах граждан  при ее проведении (1992 год);

· Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);

· О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных  ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует  и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

1.2 Обязательное медицинское  страхование.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются  принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят  три основные задачи :

1. обеспечение равных  возможностей получения медицинской  помощи для всех жителей территории:

2. обеспечение финансовой  устойчивости;

3. полный охват страхованием  населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К  ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, предоставляемая  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых  должно финансироваться за счет средств  федерального бюджета (дорогостоящие  виды медицинской помощи и лечение  в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных  образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей.

Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные  фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном  фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации  № 4543-1 от 24.02.93 г.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС  занимаются страховые медицинские  организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие  договоры с территориальными фондами  ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских  услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и  размеры оказываемой медицинской  помощи.

Содержание договорных взаимоотношений  субъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя.

Страхователи - это юридические  или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования  либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов  ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего  населения является государство  в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании  работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового  статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. Под лицами свободных  профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему  населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов  на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на ОМС общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том  числе по договорам гражданско-правового  характера. Не надо платить взносы с  выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных  выплат, призовых наград, дивидендов и  некоторых других.

Суммы начисленных взносов  уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда  оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны  предоставлять в территориальный  ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность  за правильность начисления и своевременность  уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции:

· за отказ от регистрации  в качестве страхователя штраф в  размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

· за непредставление в  указанные сроки расчетной ведомости  по страховым взносам - штраф в  том же размере с суммы начисленных  за квартал взносов;

· в случае сокрытия или  занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

· за просрочку уплаты страховых  взносов - пени за каждый день просрочки.

1.3 Добровольное медицинское  страхование

Добровольное медицинское  страхование так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение  медицинской помощи. Данная цель закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании  граждан Российской Федерации».

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования  можно выделить несколько частных  задач, к которым относятся :

· охрана здоровья населения;

· обеспечение воспроизводства  населения;

· развитие сферы медицинского обслуживания;

· финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

· защита доходов граждан  и их семей;

· перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основании  договора между страхователем и  страховщиком. Договор добровольного  медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному медицинской  помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Субъектами договора добровольного  медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые  медицинские организации и учреждения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей  могут выступать как физические, иностранные граждане или лица без  гражданства, заключающие договор  страхования в свою пользу или  в пользу третьих лиц, так и  юридические лица, заключившие договор  медицинского страхования для своих  сотрудников. Страхователями могут  быть российские и иностранные юридические  лица всех форм собственности.

Добровольное медицинское  страхование в отличие от обязательного  является отраслью коммерческого страхования  и относится к сфере личного  страхования. По договору добровольного  медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских  услуг в тех размерах, за которые  была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям  медицинское обслуживание более  высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Полис добровольного медицинского страхования дает возможность застрахованному  получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в  заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность  вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

При заключении договора страхования  путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер  страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая  премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются  правила страхования, разработанные  страховщиком в соответствии с законодательством  РФ, и программа страхования.

Страховая сумма определяется по соглашению между страхователем  и страховщиком.

Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем  единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку  определяется в договоре страхования.

Страхователь по согласованию со страховщиком имеет право в  течение срока действия договора страхования увеличить размер страховой  суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного  застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.

Страховая премия (страховые  взносы) может быть уплачена страхователем  наличными деньгами страховщику (его  представителю) или перечислена  на счет страховщика путем безналичных  расчетов. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

К основным программам по дополнительному  медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь (см.Приложение 3).

1.Амбулаторно-клиническое  обслуживание

Условия данной программы  предусматривают прикрепление застрахованного  к какому-либо конкретному лечебному  учреждению. Застрахованы могут быть как взрослые, так и дети.

2.Медицинское обслуживание  в условиях стационара

Объем предоставляемой помощи медицинского обслуживания в условиях стационара предусматривает:

· организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

· размещение застрахованного  в двухместных палатах;

· срок пребывания застрахованного  в стационаре определяется по медицинским  показаниям.

3.Услуги семейного врача

Программа предусматривает  возможность обслуживания каждого  застрахованного в различных  лечебных учреждениях. Одновременно ему  предлагают услуги личного врача, который  консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости  обращения в лечебное учреждение.

4.Скорая помощь

Программа гарантирует оказание медицинской помощи по экстренным показателям  в пределах административной территорииК  специальным программам добровольного  медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и СНГ.

При добровольном медицинском  страховании источником средств  страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в  обязательном - средства федерального бюджета РФ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА II. СОСТОЯНИЕ  И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО  И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ВИДОВ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) является одним из самых перспективных видов страхования. В современных социально-экономических  условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское  страхование, являясь залогом качественного  сервисного обслуживания.

В последнее время в  нашей стране значительно увеличился интерес к добровольному медицинскому страхованию. В основном это связано  с тем, что качество бесплатной медицинской  помощи не соответствует мировым  стандартам. Мы теряем время, деньги, нервы  и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинные очереди  к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных  препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно  сейчас практически невозможно. Простое  обращение в районную поликлинику  превращается для многих в откровенную  пытку. Единственное решение этой проблемы - это ДМС, значительно расширяющее  перечень медицинских услуг, а главное - повышающее их качество.

Опыт развитых стран доказывает, что именно ДМС - наиболее эффективный  механизм финансирования медицины. Тем  не менее, развитие ДМС в нашей  стране, несмотря на большой потенциал, наталкивается на определенные преграды.

Если приобретение полиса ДМС в крупных городах дает возможность получать медицинское  лечение более качественно: можно  пойти в хорошую дорогую клинику, где медицинский персонал тщательно  следит за каждым пациентом. То в регионах низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское  обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Они диктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. У человека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает право только, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платные медицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностью получения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. И, наконец, ограничиваются масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений. Медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, При этом, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, ухудшается. Более того, ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую.

Российская система добровольного  медицинского страхования требует  реформирования с учетом современного состояния материально-технической  базы медицинских учреждений, уровня благосостояния населения и той  финансовой помощи, которая оказывается  государством отечественным медицинским  учреждения. Именно ДМС должно стать  мощным инструментом повышения эффективности  российского здравоохранения.