Терминальные состояния

Содержание:

Стр.

 

Введение                                                                                                                       3

Глава 1. Терминальные состояния                                                                             4

1.1.Преагональное состояние                                                                             4

1.2.Агония                                                                                                            5

Глава 2. Клиническая смерть                                                                                      6

2.1. Биологическая смерть                                                                                  7

2.2. Смерть мозга                                                                                                 8

2.3. Угасание нервной системы                                                                          8

2.4. Прекращение сердечной деятельности                                                      9

2.5. Сосудистый компонент                                                                              10

2.6. Базовые реанимационные мероприятия                                                   10

2.7. Продолжительность реанимационных мероприятий                              17

Заключение                                                                                                                 19

Список используемых источников и литературы                                                  20

                                                                                                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

 

В настоящее время в  медицинской литературе  много  научных трудов, посвящённых теме умирания и оживления мозга. Эти  процессы нередко сопровождаются (при агонии и в раннем постреанимационном периоде) некоторыми явлениями, сущность которых пока ещё не достаточно выявлена. Мне интересны некоторые аспекты феномена смерти, в том числе опыта клинической смерти и предшествующих ему стадий  - терминальных состояний.

Известно, что у специалистов  нет единого мнения по вопросам о  том, что на самом деле происходит с человеком при клинической  смерти. Что с его клетками , мозгом, сердцем и другими внутренними  органами, с его рефлексами и с самим человеком в целом.

В своём реферате  я  последовательно пройду по каждым стадиям  умирания, опишу объективные процессы, проходящие с организмом умирающего, и коснусь первых реанимационных мероприятий при обнаружении человека в состоянии клинической смерти.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Терминальные  состояния.

 

Во время терминальных состояний  происходит распад функций сердечно - сосудистой системы, дыхания, центральной  нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы.

 

Умирание (процесс угасания функций организма) является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой ряд последовательных закономерных нарушений функций и систем организма, заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство — последовательность и постепенность выключения функций, дает время и обусловливает возможность для вмешательства с целью восстановления жизни.

 

Выраженность терминальных состояний  и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.

 

К терминальным состояниям относятся преагональное состояние, агония и клиническая смерть.

 

 

Преагональное состояние

 

 

Характеристики:

• нарушение деятельности центральной нервной системы (сопор или кома),
• низкое артериальное давление,
• централизация кровообращения,
• расстройства дыхания.

Всё это способствует развитию кислородного голодания тканей и снижения pH (тканевой ацидоз). Тем не менее, в преагональном состоянии основным видом обмена веществ является окислительный. Этот период не имеет определённой продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии остановки сердца в результате поражения электрическим током. В случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы (например, кровопотеря), преагональное состояние может продолжаться несколько часов, даже если лечебная помощь не проводилась.

 

 

 

 

Агония.

 

Начало агонии часто весьма чётко  характеризуется клинически.

Динамика агонии даётся по: агония начинается короткой серией вдохов или единственным вдохом. Амплитуда дыхания нарастает, его структура нарушена – одновременно возбуждаются мышцы, осуществляющие и вдох, и выдох, что приводит к почти полному прекращению вентиляции легких. Достигнув определённого максимума, дыхательные движения уменьшаются и быстро прекращаются. Это объясняется тем, что высшие отделы центральной нервной системы на этом этапе выключаются, что экспериментально подтверждено в динамики агонии, и роль регуляторов жизненных функций переходит к продолговатому и спинному мозгу. Регуляция направлена на мобилизацию всех последних возможностей организма сохранить жизнь. При этом не только восстанавливаются описанные выше дыхательные движения, но и появляется пульсация крупных артерий, правильный ритм и кровоток, что может привести к восстановлению зрачкового рефлекса и даже сознания. Однако эта борьба со смертью неэффективна, т.к. энергетика организма в этой стадии пополняется уже за счет анаэробного (безкислородного) обмена и не только становится недостаточной в количественном отношении, но и приводит к качественным изменениям – быстрому накоплению недоокисленных продуктов обмена.

Именно во время агонии организм теряет те пресловутые 60...80 граммов  веса (за счёт полного сжигания АТФ  и истощения клеточных запасов), которые в некоторых наукообразных  статьях называют весом души, покинувшей после агонии тело.

Продолжительность агонии невелика, её выраженность зависит от характера патологических изменений в организме, на фоне которых она возникла. После этого дыхание и сердечные сокращения прекращаются, и наступает клиническая смерть.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая смерть.

 

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, это состояние, которое переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Во время клинической смерти в организме происходит постепенное угасание обменных процессов.

 

Признаки клинической  смерти:

• отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии;
• отсутствие дыхания;
• потеря сознания;
• широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.        

 

Продолжительность клинической  смерти определяется временем, которое  переживает кора головного мозга  в отсутствие кровообращения и дыхания. В какой-то степени деструкция клеток наступает с самого начала клинической  смерти, однако даже после 5—6-минутной клинической смерти повреждения  значительной части клеток коры головного  мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление  организма. Этому способствует также  высокая пластичность центральной  нервной системы, в силу которой  функции погибшихклеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность. Мировая клиническая практика подтверждает, что в обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает 3—4, максимум 5—6 мин, у животных он иногда доходит до 10—12 мин. Однако это положение несколько схематично, так как длительность клинической смерти в каждом случае зависит от ряда причин:

• вида
• условий и продолжительности умирания
• возраста умирающего
• степени активности и возбуждения его во время умирания и др.

С помощью искусственной  гипотермии длительность клинической  смерти может быть удлинена до 2 ч при температуре тела 10—8°С.

Следует подчеркнуть, что  наличие в момент клинической  смерти биоэлектрической активности сердца (в виде атипичных желудочковых комплексов) еще не свидетельствует о сократительной его деятельности. Для констатации клинической смерти важен факт прекращения кровообращения как такового.

Наступающая вслед за клинической биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

 

 

 

Биологическая смерть.

 

Выражается посмертными  изменениями во всех органах и  системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения  имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные:

• отсутствие сознания
• отсутствие дыхания, пульса, артериального давления
• отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные:

• электроэнцефалографические
• ангиографические

3. Биологические:

• максимальное расширение зрачков
• бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов
• снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

• ранние признаки
• поздние признаки

Констатация смерти человека наступает при биологической  смерти человека  (необратимой гибели человека) или при смерти мозга. Базовые реанимационные мероприятия включают в себя следующий перечень навыков:

• обеспечение проходимости дыхательных путей,
• непрямой массаж сердца,
• искусственная вентиляция лѐгких (ИВЛ) без использования специальных устройств за исключением защитных приспособлений;
• применение автоматического наружного дефибриллятора (до 2000 года относилось к специализированным реанимационным мероприятиям).

 

 

 

 

 

 

Смерть  мозга.

 

Смерть мозга - это состояние, при  котором мозговой кровоток отсутствует и развивается некроз¹ всего головного мозга; при этом сохраняется сердечная деятельность, а дыхание поддерживается за счет искусственной вентиляции лёгких(ИВЛ) . Это единственный вид необратимых нарушений функций мозга, приравниваемый к смерти. Предложено много более или менее равноценных критериев смерти мозга. Использовать можно те из них, которые утверждены местным законодательством. Идеальными считают простые и безошибочные критерии, не требующие дополнительных исследований.

 

 

Выделяют следующие  основные критерии смерти мозга:

• гибель коры головного мозга, проявляющаяся глубокой комой
• диффузное повреждение ствола мозга с отсутствием зрачковых реакций, отсутствием роговичного рефлекса
• разрушение продолговатого мозга, сопровождающееся апноэ² 

 

 

 

 

Угасание нервной  системы.

 

Максимально чувствительны к гипоксии кора головного  мозга и мозжечка. Под воздействием кислородного голодания мозга сначала возникают возбуждение и эйфория, сменяющиеся оглушенном, сопором, комой. Проходит 15 секунд с момента выключения кровотока в головном мозге до потери сознания.

 

 

 

 

 

 

 

 

Прекращение сердечной деятельности.

 

Прекращение функции сердца возникает  в результате асистолии или фибрилляции миокарда. Асистолия³ может возникнуть внезапно (первичная) или развиться после фибрилляции желудочков (вторичная). После первичной асистолии, как правило, сохраняются резервные возможности для успешного оживления организма. После вторичной — резервов нет, что значительно снижает шансы на успешную реанимацию. Не следует понимать асистолию как изолинию на электрокардиограмме, во первых, это может в ряде случаев дезориентировать врача (неисправность электрокардиографа, случайное отсоединение электродов, низкоамплитудная электрокардиограмма и т.п.), а во вторых, наличие электропродукции сердца не свидетельствует о сохранении кровотока — это явление называется электромеханической диссоциацией и встречается в 30—50 % случаев гемодинамических катастроф. При данном феномене мышца сердца еще генерирует биоэлектрические потенциалы, которые регистрируются на электрокардиограмме, но не сопровождаются при этом сокращениями миокарда.

 

 

Другим механизмом развития остановки  кровообращения является фибрилляция желудочков. При ней возникают разрозненные, беспорядочные, разновременные и, что самое главное, неэффективные сокращения отдельных мышечных пучков. Спонтанное прекращение фибрилляции желудочков происходит крайне редко, хотя иногда (обычно у больных инфарктом миокардом) регистрируются кратковременные эпизоды фибрилляции (10— 20 сек), прекращающиеся самопроизвольно. Диагноз фибрилляции желудочков ставится по электрокардиограмме, на которой наблюдаются нерегулярные колебания неравномерной амплитуды с частотой 400—600 в минуту (рис. 2). Фибрилляция приводит к остановке кровообращения (не определяются пульс и артериальное давление, останавливается дыхание, наступает потеря сознания, расширяются зрачки). Постепенно, с истощением энергетических запасов, фибрилляция становится слабовыраженной (низкоамплитудной) и переходит в полное прекращение сердечной деятельности (вторичная асистолия). В этом случае компенсаторное резервы миокарда в значительной степени истощены, что значительно снижает шансы на успешное оживление пострадавшего.

 

 

 

 

Сосудистый компонент.

 

Развитие  терминальных состояний и непосредственно  остановка кровообращения сопровождаются выраженными изменениями в различных тканях и средах организма. В просвете кровеносных сосудов образуются разного калибра сгустки из форменных элементов крови. Ухудшается деформируемость эритроцитов, которые не могут “протиснуться” в просвет капилляров, что приводит к “блокированию” сосудов микроциркуляторного русла (в норме диаметр эритроцита несколько превышает просвет капилляра; свойство деформироваться позволяет им менять свою форму и проходить через капилляры). Отмечается склеивание элементов крови из-за потери ими электрического заряда. За счет изменения липидной проницаемости эндотелия сосудов и нестабильности липидов сосудистое русло наполняется крупными каплями жира и возникает жировая эмболия. Происходит забивание органных фильтров (прежде всего легких) форменными элементами крови.

 

 

 

Базовые реанимационные мероприятия.

 

Став свидетелем клинической  смерти, либо обнаружив человека в  бессознательном состоянии, необходимо выполнить определённую последовательность действий:

 

 

1. Подумать о собственной безопасности.

Например, в месте, где  находится жертва, может быть реальная угроза обрушения здания, либо потеря сознания была вызвана отравлением  газом и т.д.

 

2. Громким криком позвать на помощь.

Поскольку остановка кровообращения в большинстве случаев обусловлена фибрилляцией желудочков, то для успешного лечения необходимо наличие дефибриллятора. И призванные на помощь коллеги должны в первую очередь доставить дефибриллятор. Кроме того, при наличии достаточного количества спасателей, ряд действий можно будет осуществлять одновременно.

 

3. Оценить реакцию на внешние раздражители и попытку речевого контакта:

легко встряхнуть за плечи  и громко окликнуть «Вы в порядке?»  Не следует встряхивать голову и  шею, если не исключена их травма.

Если пациент реагирует  на внешние раздражители, то необходимо срочная оценка соматического состояния пациента. В зависимости от местонахождения (улица или больница) вызывается бригада Скорой помощи или дежурный врач. Пока тянется ожидание необходимо придать пациенту устойчивое боковое положение, наладить подачу кислорода, присоединить кардиомонитор, обеспечить внутривенный доступ (например, подключить капельницу с физиологическим раствором), измерить артериальное давление, оценить пульс (частота, ритм).

Если  пациент не реагирует  на внешние  раздражители констатировать отсутствие реакции на внешние раздражители и перейти к пункту 4.

 

4. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

Для обеспечения свободной  проходимости дыхательных путей  пациента следует положить на спину, без возвышения головы и  подкладывания  валика под лопатки. Открыть дыхательные  пути при помощи следующих приёмов (другое название этих манипуляций — тройной приём Сафара):

• запрокидывание головы — одна рука размещается на лбу и мягко отклоняет голову назад; кончики пальцев другой руки размещаются под подбородком или под шеей и мягко тянут вверх
• выдвижение вперёд и вверх нижней челюсти — четыре пальца помещаются позади угла нижней челюсти, и давление прикладывается вверх и вперёд; используя большие пальцы, приоткрывается рот небольшим смещением подбородка.

Каждый раз, запрокидывая голову пострадавшему, следует одновременно осмотреть его рот и, увидев инородное  тело (например, обломки зубов или  выпавший зубной протез), удалить его.  Приём очищения ротовой полости пальцами вслепую больше не применяется.

Съёмные зубные протезы, которые держатся на месте, не удалять, т.к. они формируют контуры рта, облегчая герметизацию при вентиляции.

У пациента с подозрением  на травму шейного отдела позвоночника используется только выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). Но, если не удаётся обеспечить свободную проходимость дыхательных путей при помощи этого приёма, то следует выполнить запрокидывание головы, не взирая травму), поскольку достижение адекватной вентиляции лёгких является приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов.

При наличии достаточного количества спасателей один из них должен вручную обеспечить стабилизацию движения головы пострадавшего по осевой линии, чтобы минимизировать наносимый вред

 

5. Проверить адекватность дыхания.

Необходимо потратить  не более 5 секунд на проверку наличия  нормального дыхания у взрослого без сознания. Сохраняя дыхательные пути открытыми (см. пункт 4) применяют приём «Вижу, слышу, ощущаю»: ищут движения грудной клетки, слушают дыхательные шумы изо рта пациента, пытаются ощутить воздух на своей щеке.

В первые несколько минут  после потери сознания при внезапной  остановке сердца у взрослых может отмечаться агональное дыхание (редкие слабые вздохи или редкое шумное затруднённое дыхание), которое можно ошибочно принять за наличие дыхания. Поэтому ориентироваться надо на  наличие/отсутствие именно  нормального дыхания. Не следует дожидаться полной остановки дыхания у взрослых; если есть какие-то сомнения, действовать надо так, как будто дыхание неадекватное (показание к искусственному дыханию).

 

6. Проверить пульс на сонной артерии.

Необходимо потратить  не более 5 секунд на определение пульса на сонных артериях. Если есть сомнения в наличии/отсутствии пульса, а у пациента отсутствуют другие признаки жизни (реакция на оклик, самостоятельное дыхание, кашель или движения), то необходимо начать сердечно-легочную реанимацию, пока не прибудут более опытные коллеги или у пациента не появятся признаки жизни.

Если дыхание отсутствует (см. пункт 5), но есть пульс на сонной артерии, то необходимо начать искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний воздуха в минуту и повторно проверять пульс через каждые 10 вдуваний.

Констатация остановки дыхания  и кровообращения должна проводиться достаточно быстро. Вся диагностика клинической смерти (пункты 5 и 6) не должна занимать более 10 секунд. Задержка с распознаванием клинической смерти и промедление с началом реанимации неблагоприятно сказываются на выживании и должны быть устранены. Для этого требуется предварительная отработка навыков обеспечения проходимости дыхательных путей, определения пульса на сонной артерии и пр.

 

7. Дальнейшие  действия зависят от многих  факторов:

• местоположения (остановка сердца произошла в больничной палате или на улице? если в палате, то был ли пациент подключѐн к кардиомонитору или нет?)
• доступного оборудования (есть под рукой дефибриллятор или нет?)
• количества медработников, оказавшихся рядом
• утверждённой внутрибольничной системы организации неотложной помощи

Когда медицинский  работник оказывает помощь в одиночку, то действовать следует, исходя из наиболее вероятной причины остановки сердца и окружающих возможностей:

• Если на крик о помощи никто не прибыл, то  вначале необходимо оставить пациента одного и немедленно вызвать по телефону службу неотложной помощи, затем приступить к реанимации. В подавляющем большинстве случаев внезапная смерть у взрослых наступает из-за фатальных нарушений сердечного ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), а не из-за остановки дыхания. Основной способ лечения этих аритмий  — дефибрилляция. Чтобы ускорить её проведение, главное  — немедленно вызвать бригаду с дефибриллятором и только после этого можно приступать к сердечно-легочной реанимации. Дефибрилляция проводится после доставки дефибриллятора.
• Существуют ситуации, когда восстановление проходимости дыхательных путей важнее, чем вызов реанимационной бригады. Если предполагается асфиктическая остановка сердца (утопление, травма, отравление и др.), то  вначале необходимо выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (1 цикл = 30 надавливаний и 2 вдувания воздуха), затем оставить пациента для вызова службы неотложной помощи и получения дефибриллятора, после чего продолжить реанимационные мероприятия.
• При наличии «под рукой» дефибриллятора (например, внутрибольничная остановка сердца) его следует применить немедленно, не тратя время на непрямой массаж сердца и искусственное дыхание,  за исключением тех случаев, когда с момента прибытия к пациенту прошло более 4-5 минут. В этом случае перед дефибрилляцией вначале необходимо выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (около 2 минут).

Когда помощь оказывает  несколько человек, то один из спасателей осуществляет сердечно - легочную реанимацию, второй подсоединяет к пациенту кардиомонитор для анализа сердечного ритма (если дефибриллятор не оборудован таким устройством) и включает дефибриллятор. Если есть третий человек, то он заблаговременно готовит лекарства для внутривенного введения (вазопрессоры, антиаритмические средства). Роли спасателей должны быть заранее расписаны во внутрибольничном протоколе проведения реанимационных мероприятий и отработаны в ходе тренажей.

 

 

8. Приступить к выполнению непрямого массажа сердца.

Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в оживлении, поэтому сердечно-легочная реанимация взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного дыхания.

Прекордиальный удар допустим только в ситуации, когда медицинский  работник наблюдает фибрилляцию  желудочков или желудочковую тахикардию на кардиомониторе, а дефибриллятор не может быть быстро доставлен. Тогда прекордиальный удар наносится немедленно и только человеком, обученным данной методике.

Прекордиальный удар наносится  в нижнюю треть грудины крепко сжатым кулаком (используется сторона кулака со стороны мизинца) резким и сильным движением с высоты приблизительно 20 см с быстрым отдёргиванием руки. Не следует забывать, что прекордиальный удар может привести к асистолии.

Для проведения непрямого  массажа сердца пациент должен лежать на ровной твѐрдой поверхности. Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями.

При осуществлении непрямого  массажа сердца  следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 4-5 см и с частотой надавливаний на грудную клетку 100 в минуту. При этом надо обеспечить выпрямление грудной клетки после каждого надавливания для наполнения сердца кровью, следя за тем, что продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки была приблизительно одинаковой.

Крайне важно как можно  реже прерывать непрямой массаж сердца (паузы для вдувания воздуха или  проверки пульса  не должны превышать 10 секунд). Каждый раз, когда непрямой массаж останавливается, кровообращение также прекращается. Чем чаще прерывается непрямой массаж сердца, тем хуже прогноз на выживание.

Непрямой массаж сердца с  указанными выше требованиями  — это тяжѐлая физическая работа, быстро вызывающая утомление, которое ведѐт к снижению качества компрессий грудной клетки. Учитывая важность непрямого массажа сердца, его следует выполнять поочерѐдно, если реанимацию оказывает 2 и более медицинских работника.

Каждые 2 минуты или каждые 5 циклов сердечно-легочной реанимации реаниматор, выполняющий непрямой массаж сердца, должен быть сменѐн. Смена спасателей должна занимать менее 5 секунд.

 

9. Выполнить  2 вдувания воздуха методом «рот  в рот».

Снова «открывают» дыхательные  пути (см. пункт 4). Указательным и большим пальцами одной руки зажимают нос пациента, пальцами другой руки поддерживают его подбородок, делают обычный (неглубокий) вдох, герметично обхватывают своими губами рот пациента («поцелуй жизни») и осуществляют выдох. Поддерживая запрокинутую голову и выдвинутую челюсть, убирают свои губы, чтобы воздух мог пассивно выйти из дыхательных путей пациента. Выполняют второй выдох и возвращаются к непрямому массажу сердца.

Вдувание воздуха должно длиться  1 секунду и сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки. Выдох не должен быть слишком большим или резким. Объём вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл. Следует избегать превышения частоты, силы или объёма вдуваний воздуха, но при этом надо стремиться выполнять искусственное дыхание как можно быстрее (например, 2 вдувания за менее чем 10 секунд), чтобы свести к минимуму паузы в непрямом массаже сердца. Как только это станет возможным необходимо дополнительно подключить кислород.

Настоятельно рекомендуется  применять барьерные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний в ходе искусственного дыхания «рот в рот». В первые минуты используют те защитные приспособления, которые находятся под рукой и позволяют избежать прямого контакта, например, марлевая маска (должна быть у каждого медработника в кармане наряду с резиновыми перчатками, сотовым телефоном, ручкой и блокнотом).

Наиболее удобно использовать карманную реанимационную маску, которая оснащена выступающим клапаном для вдувания и позволяет не касаться лица пациента своими губами. Плюс такая маска прозрачна, что даёт возможность своевременно заметить кровь или рвоту пациента. У некоторых масок есть коннектор для подачи кислорода. При отсутствии специальной маски можно воспользоваться обычной резиновой лицевой маской из набора к кислородному ингалятору или дыхательному мешку. Герметичное прилегание маски достигается прижатием носовой части большими пальцами, а подбородочной части  — остальными пальцами.

Простые вспомогательные  средства (воздуховоды, дыхательный  мешок) являются полезным дополнением  для базовой искусственной вентиляции лёгких. Подходящий по размерам ротоглоточный воздуховод препятствуют обратному смещению мягкого нёба  и языка у бессознательного пациента, однако  его введение не исключает необходимости использования приёма запрокидывание головы и выдвижение нижней челюсти (см. пункт 4). Следует заметить, что введение воздуховода ни в коем случае не равноценно интубации трахеи и поэтому по-прежнему требуется прерывать непрямой массаж сердца для вдуваний.