Токсоплазмоз

План

1. Определение болезни

2. Этиология.

3. Эпидемиология.

4. Классификация.

5. Симптомы и течение.

6. Диагноз и дифференциальный диагноз.

7. Лечение

8. Профилактика

Список  литературы

1. Определение  болезни

Токсоплазмоз - зоонозная протозойная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся преимущественно латентным или хроническим течением, поражением нервной системы, органов ретикулоэндотелиальной системы, мышц, миокарда и глаз, увеличением печени и селезенки, поражением скелетных мышц.

2. Этиология

 Возбудитель - Toxoplasma gondii относится к простейшим. Это облигатный внутриклеточный паразит, морфологически напоминающий вытянутую дольку апельсина, длиной 4-7 мкм.

• Тип Protozoa
• Подтип Sporozoa (обычно образуют споры; реснички, жгутики или псевдоподии отсутствуют).
• Класс Telosporea (имеется фаза полового размножения).
• Подкласс Coccidea (трофозоиты располагаются внутриклеточно, имеют "верхушечный комплекс").
• Отряд Eucoccideia (жизненный цикл включает чередование бесполого - шизогония и полового размножения - спорогония).
• Подотряд Eimeriina (половая стадия в эпителии кишки у позвоночных животных; один хозяин или чередование двух хозяев; спорозоиты находятся в "споре").
• Вид Toxoplasma gondii.

Существует в трех основных формах:

1. трофозоиты (эндозоиты);
2. цисты;
3. ооцисты.

Трофозоиты имеют размеры 4-7 мкм в длину и 2-4 мкм в ширину, по форме напоминают полумесяц, хорошо окрашиваются по Романовскому. Они размножаются внутриклеточно во всех клетках млекопитающих за исключением безъядерных (эритроциты) и обнаруживаются в тканях в острой стадии инфекции. Скопление трофозоитов внутри одной клетки называют псевдоцистой. На трофозоиты активно воздействуют различные химиопрепараты (хлоридин, сульфаниламиды, макролиды и др.), они нестойки вне клетки и во внешней среде, быстро погибают при высушивании, прогревании, под влиянием дезинфицирующих средств.

Цисты формируются в организме хозяина, имеют собственную плотную оболочку. Размеры их до 100 мкм, внутри содержится 3000-5000 паразитов и более. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. Они очень устойчивы к различным воздействиям и в организме хозяина сохраняются десятки лет. Большая часть их локализуется в скелетных мышцах, миокарде, центральной нервной системе.

Ооцисты представляют собой образования овальной формы диаметром 10-12 мкм. Они формируются в слизистой оболочке тонкой кишки некоторых представителей семейства кошачьих и выделяются с испражнениями. Сроки появления ооцист в испражнениях кошки зависят от характера инфицирования и составляют от 3 до 24 дней. Экскреции продолжаются от 7 до 20 дней, за сутки с испражнениями может выделяться до 10 млн ооцист. Споруляция в выделенных фекалиях происходит через 2-3 дня (при температуре 24°С); она не реализуется при температуре ниже 4°С и выше 37°С. Ооцисты при благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до 1 года и более. Именно они играют основную роль в передаче инфекции.

Токсоплазма – труднокультивируемый микроорганизм. Токсоплазмы быстро погибают при нагреве до 55ºС (5-10 минут), от воздействия 50% спирта. Ооцисты довольно устойчивы во внешней среде - до 6-8 месяцев в детских песочницах, почве. 

Культивируются токсоплазмы  путем заражения лабораторных животных (белые мыши, морские свинки, кролики, хомяки), в развивающихся куриных эмбрионах, а также в культуре тканей. Имеются различные штаммы токсоплазм, некоторые из них отличаются высокой вирулентностью (штамм RH) и быстро приводят к гибели лабораторных животных, другие - маловирулентные (авирулентные) обычно не вызывают заметных клинических проявлений болезни.

Жизненный цикл 

Жизненный цикл Toxoplasma gondii состоит из двух фаз. Половая часть жизненного цикла проходит только в особях некоторых видов семейства кошачьих (дикие и домашние кошки), которые становятся первичным хозяином паразитов. Бесполая часть жизненного цикла может проходить в любом теплокровном животном, например, в млекопитающих (и в кошках тоже) и в птицах.

В этих промежуточных хозяевах паразит вторгается в клетки, формируя так называемые межклеточные паразитофорные  вакуоли, содержащие брадизоиты, медленно воспроизводящиеся формы паразита. Вакуоли формируют тканевые цисты, в основном, в мышцах и в мозге. Так как паразит находится внутри клеток, то иммунная система хозяина не может обнаружить эти цисты. Сопротивляемость к антибиотикам различна, но цисты очень трудно вывести из организма полностью. Внутри этих вакуолей T. gondii размножается последовательностью делений на две части до тех пор, пока инфицированная клетка в конце концов не лопается и тахизоиты не выходят наружу. Тахизоиты подвижны и бесполым способом размножаются, производя новых паразитов. В отличие от брадизоитов, свободные тахизоиты легко устраняются иммунной системой хозяина, но при этом могут заразить клетки и сформировать брадизоиты, тем самым поддерживая инфекцию.

Тканевые цисты проглатываются кошкой (например, когда она съедает  заражённую мышь). Цисты выживают в  желудке кошки, и паразиты заражают эпителиальные клетки тонкой кишки, где они приступают к половому размножению и формированию ооцист. Ооцисты выходят наружу с фекалиями. Животные (в том числе, люди) проглатывают ооцисты (например, поедая немытые овощи и т. д.) или тканевые цисты (в плохо приготовленном мясе) и заражаются. Паразиты внедряются в макрофаги в кишечном тракте и через кровь распространяются по телу.

3. Эпидемиология

 Токсоплазмоз относится  к зоонозам с природной очаговостью.  Окончательным хозяином являются  домашние кошки и некоторые  дикие представители семейства кошачьих (рысь, пума, оцелот, бенгальский кот, ягуар и др.). Ооцисты, выделяющиеся с их испражнениями, могут приводить к инфицированию как человека, так и многих других животных (свыше 200 видов), которые служат промежуточными хозяевами. Заражение наступает лишь при употреблении в пищу сырого мяса (мясного фарша) этих животных. Контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными) к инфицированию людей не приводит. Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду и никакой опасности для окружающих не представляет.

Инфицированность токсоплазмами  широко распространена во всех странах. В странах СНГ инфицировано около 30% населения, а общее число инфицированных в мире составляет не менее 500 млн, что сопоставимо с общим числом лиц инфицированных вирусом гепатита В.

У человека возможны три  пути передачи инфекции: пероральный (заглатывание ооцист или цист), трансплацентарный, а также возможно инфицирование при переливании крови и пересадке органов.

Пероральное инфицирование происходит при употреблении недостаточно термически обработанного мяса (мясного фарша), содержащего цисты. Баранина и свинина, также как и мясо других животных, часто содержат цисты токсоплазм (от 10 до 25%). Заражение может наступить и при проглатывании ооцист (контакт с загрязненными кошачьими испражнениями, землей, песком и др.). Около 1% домашних кошек с испражнениями выделяют ооцисты, однако - только на протяжении 2-3 недель за время жизни, так как после первичного инфицирования у животных развивается иммунитет, предохраняющий их от повторного заражения.

Трансплацентарное заражение плода может происходить при инфицировании матери во время беременности. При заражении матери в I триместре беременности врожденный токсоплазмоз наблюдается в 15-20% и протекает тяжело. При инфицировании в III триместре инфицированными оказываются 65% новорожденных, но у некоторых инфекция может протекать без выраженных клинических проявлений. Если женщина инфицирована до беременности (за 6 мес и более), внутриутробного поражения плода не наступает, а если заражение произошло незадолго до наступления беременности, риск инфицирования плода очень мал.

Инфицированность доноров токсоплазмами такая же, как клинически здоровых лиц, однако достоверных случаев передачи токсоплазмоза реципиентам не наблюдалось. Такая возможность становится реальной при переливании крови лицам с резко ослабленным иммунитетом (больные СПИДом, лейкемией и др.), а также при пересадке органов. В этих случаях доноры не должны быть инфицированными.

Кошки и другие дефинитивные хозяева заражаются возбудителями  токсоплазмоза, поедая мышевидных грызунов, органы и ткани промежуточных  хозяев, пораженных и содержащих эндозоиты  и цисты (при хронической инвазии). В кишечнике кошки из мяса и  других субпродуктов освобождаются  вегетативные формы паразита - эндозоиты  и цисты, а из последних еще  и цистозоиты. Затем как эндозоиты, так и цистозоиты активно внедряются в эпителиальные клетки слизистой  оболочки кишечника, где сначала  размножаются путем шизогонии, образуя  множество мерозоитов. В дальнейшем мерозоиты внедряются снова в  эпителиальные клетки кишечника  и размножаются половым путем (гаметогония), в результате чего формируются микро- и макрогаметы. Последние сливаются  и в итоге полового размножения  образуются ооцисты - зиготоцисты.

В процессе развития ооцист эпителиальные клетки разрушаются, и ооцисты попадают в просвет  тонкой и подвздошной кишок, а  затем с фекалиями выделяются во внешнюю среду.

Ооцисты во внешней среде  спорулируются, и затем у них  внутри формируются по 2 спороцисты, в каждой из которых образуются по 4 спорозоита (становятся инвазионными).

Промежуточные хозяева заражаются, заглатывая ооцисты вместе с кормом и водой. Далее в их органах  и тканях происходит сложный биологический  цикл развития спорозоитов путем  эндогении (внутреннего почкования) с образованием вегетативных форм - эндозоитов, а также цист с цистозоитами. Если же дефинитивные хозяева, в частности  кошки, заглатывают спорулированные  ооцисты, то сначала в их тканях и  органах развивается вегетативная форма паразита, а затем в эпителиальных  клетках кишечника процесс завершается  обычным путем (шизогония и гаметогония) с образованием ооцист (зиготоцист).

4. Классификация

 По механизмам инфицирования  принято выделять врожденный  и приобретенный токсоплазмоз. Наиболее  приемлемой для практической  медицины является классификация  А.П.Казанцева (1985), в которой выделяются латентный (первичный и вторичный), первично- и вторично-хронический (клинически выраженный и стертый), а также острый токсоплазмоз. При всех хронических формах выделяют периоды обострения и ремиссии, а при всех вторичных фиксируют наличие или отсутствие резидуальных явлений ранее перенесенной манифестной формы заболевания. Использование классификаций, построенных по "органному" принципу не обосновано, так как при токсоплазмозе не бывает изолированных поражений одного органа, проявления заболевания всегда свидетельствуют о поражении многих органов и систем.

5. Симптомы и течение  

Заболевание протекает остро  и хронически. При остром течении  инвазии у кошек отмечают расстройство пищеварительного канала, повышение  температуры, наблюдаются истечения  из носа и глаз. У больных самок  могут быть аборты и рождаются  уроды. Гибель животного наступает  в течение 1-2 недель.

Хроническое течение токсоплазмоза  кошек характеризуется теми же признаками, что и острое, однако они менее  выражены.

У собак острое течение  инвазии регистрируется в молодом  возрасте. Больные животные быстро слабеют, часто ложатся, дыхание  поверхностное, учащенное. Температура  тела повышенная, из глаз и носовых  отверстий появляются слизисто-гнойные  истечения. Нарушается функция пищеварительного канала, т.е. отмечают поносы, запоры и  нередко рвоту. Иногда на коже головы и лап возникают дерматиты и экземы. Описаны случаи поражения нервной системы, проявляющиеся судорогами отдельных мышц, парезами и параличами.

Хроническое течение токсоплазмоза  наблюдается у собак старших  возрастов. При этом клинические  признаки выражены слабо. У беременных сук возможны аборты, мертворождение или рождение нежизнеспособных щенков в результате внутриутробного заражения  токсоплазмами.

У собак отмечают водянку  грудной и брюшной полостей, воспаление почек, поджелудочной железы, слизистой  оболочки кишечника и влагалища. В головном и спинном мозге, печени, селезенке и лимфатических узлах  обнаруживают некротические очаги.

Течение у людей

Инкубационный период при  внутрилабораторных заражениях высоковирулентными штаммами длится около 2 нед.

Первичное инфицирование T.gondii приводит в 95-99% случаев к выработке  специфических антител и формированию нестерильного иммунитета без каких-либо клинических проявлений заболевания. Такое состояние называется первично-латентным  токсоплазмозом и, как правило, выявляется лишь при серологическом обследовании.

В зависимости от выраженности снижения иммунитета возможно также  развитие первично-хронического (1-5% инфицированных) или (при более значительных изменения  в иммунной системе, до 0,01% инфицированных) острого токсоплазмоза.

Первично-латентный токсоплазмоз может трансформироваться в последние  две клинические формы под  влиянием факторов, способных вызвать  иммуносупрессию (перенесенные грипп, ОРЗ, другие заболевания, длительное лечение  цитостатиками, глюкокортикоидами, лучевая  терапия, ВИЧ-инфекция, хронический  психоэмоциональный стресс).

При развитии острого токсоплазмоза  в результате первичного инфицирования  заболевание, как правило, начинается бурно, чаще всего протекает по типу менингита (менингоэнцефалита, энцефалита), с развитием неврита зрительных нервов, парезов, гемиплегий, через 4-5 недели - миокардита. В ряде случаев наблюдается тифоподобная форма острого токсоплазмоза с характерной экзантемой, появляющейся на 4-7-й день (обильная, макулезная, от розового до темно-красного цвета) без поражения ЦНС, хотя чаще выявляется сочетание симптомов (смешанная форма).

При реактивации латентной  инфекции или на фоне клинически выраженного  хронического токсоплазмоза острый токсоплазмоз начинается постепенно и  характеризуется поражением ЦНС  по типу менингоэнцефалита, который  медленно прогрессирует с постепенным  вовлечением в патологический процесс  черепных (чаще зрительных) нервов, миокарда. Позднее при компьютерной томографии могут выявляться кисты в веществе головного мозга. Одновременно на фоне доминирующей картины нейроинфекции, выявляются другие признаки токсоплазмоза - полилимфаденит, гепатолиенальный синдром, артралгии и миалгии.

Острый токсоплазмоз протекает  тяжело и может заканчиваться  летально. В случае выздоровления  остаются резидуальные явления различной  степени выраженности (атрофия зрительных нервов, диэнцефальные расстройства, эпилептиформные приступы, внутричерепная гипертензия, вялотекущий арахноидит, очаги хориоретинита со снижением  зрения, кальцинаты), при своевременной  диагностике и адекватном лечении  возможно полное клиническое выздоровление  с формированием вторично-латентной  формы токсоплазмоза.

Более частым и менее благоприятным  исходом острого токсоплазмоза  является формирование вторично-хронического токсоплазмоза, протекающего также  как первично-хронический и отличающегося  от него практически ежегодными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями, наличием резидуальных явлений и  низкой эффективностью противоинфекционной  терапии.

Первично-хронический токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом  клинических проявлений при отсутствии патогномоничных симптомов.

Заболевание начинается постепенно, наиболее часто отмечаются признаки общей интоксикации, поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, лимфаденопатия, увеличение печени и/или селезенки, нарушение функции вегетативного  отдела нервной системы, поражение  опорно-двигательного аппарата и  желудочно-кишечного тракта.

Больные жалуются на общую  слабость, головную боль, адинамию, ухудшение  аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Часто наблюдаются психоэмоциональная неустойчивость, снижение памяти, умственной работоспособности, неврозоподобные  функциональные нарушения (фобии, аффективные  расстройства, астенический синдром). Наиболее постоянный признак (у 90%) - повышение  температуры тела до субфебрильных  цифр. Нередко субфебрилитет продолжается многие месяцы, иногда носит волнообразный  характер, у женщин может быть связан с менструальным циклом. У 85% больных  отмечается генерализованная лимфаденопатия. Периферические лимфатические узлы увеличены умеренно (1-3 см в диаметре), нередко чувствительные или болезненные  при пальпации, примерно у половины больных в процесс вовлечены  мезентериальные узлы. Неправильная трактовка этого симптома часто  приводит к диагностическим ошибкам (диагностируют хронический аппендицит, аднексит, туберкулезный мезаденит). Больные жалуются на боли в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживаются миозиты (особенно часто мышц голеней), иногда с развитием кальцинатов  в мышцах. Рентгенологически могут  выявляться дистрофические изменения  в мелких суставах кисти. Больных  часто беспокоят сердцебиение, тупые  давящие боли в области сердца, нарушение ритма сердечных сокращений. Объективно отмечают тахикардию, иногда экстрасистолы, понижение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов, на ЭКГ (у 90% больных) - нарушение проводимости, очаговые и диффузные мышечные изменения, нарушения ритма сердца. Изменений  органов дыхания при хроническом  токсоплазмозе не наблюдается. Больные  отмечают тупые боли в подложечной  области, вздутие живота, задержку стула, характерны явления спастического  колита. У 65% больных увеличиваются  размеры печени, однако токсоплазмоз не приводит к развитию хронического гепатита или цирроза печени. У половины больных выявляются симптомы поражения желчевыводящих путей. Селезенка бывает увеличена реже.

Хронический токсоплазмоз протекает  волнообразно. Периоды обострения сменяются  кратковременными ремиссиями, во время  которых клинические проявления болезни стихают, а работоспособность  больных улучшается, не достигая уровня здоровых лиц.

Латентные формы токсоплазмоза  характеризуются тем, что даже при  тщательном клиническом обследовании больного признаков токсоплазмоза  выявить не удается. Их диагностируют  лишь с помощью серологических реакций (РСК с токсоплазменным антигеном, метод флюоресцирующих антител, модификации ELISA, реакции с красителем, ИФА и др.) или внутрикожной пробы  с токсоплазмином.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность врожденного токсоплазмоза  у инфицированных женщин составляет 1 случай на 1000-3500 родившихся детей. Это  возможно лишь при свежем инфицировании  во время беременности. Врожденный токсоплазмоз, как и приобретенный, может протекать в виде острого  заболевания или с самого начала принимать хроническое (или латентное) течение.

6. Диагноз и дифференциальный диагноз

Болезнь диагностируют путем  обнаружения ооцист в фекалиях. Кроме  того, прижизненная диагностика ставится путем исследования сыворотки крови по РСК со специальным токсоплазменным антигеном. Можно также исследовать мазкиотпечатки, полученные в результате биопсии из печени и селезенки при помощи РДСК.

При дифференциальной диагностике  токсоплазмоз следует дифференцировать от лептоспироза ичумы собак.

 Критериями постановки диагноза острого токсоплазмоза у взрослых людей при отсутствии СПИДа являются:

• клиническая картина нейроинфекции, сопровождающейся полилимфаденитом (особенно мезаденитом), гепатолиенальным синдромом, артралгиями, миалгиями, поражением зрительных нервов, развитием миокардита;
• сероконверсия в период заболевания или обнаружение антител класса IgM в биологических жидкостях (особенно в ликворе), обнаружение в ликворе (сыворотке крови) трофозоитов токсоплазм, либо выявление в биологических жидкостях или биопсиийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.

Критериями постановки диагноза врожденного токсоплазмоза у  ребенка являются:

• клиническая картина нейроинфекции, паразитарного сепсиса, сопровождающихся характерной экзантемой в сочетании с признаками гидроцефалии, хориоретинитом, кальцинатами в веществе головного мозга;
• обнаружение противотоксоплазменных антител класса IgM в биологических жидкостях, трофозоитов токсоплазм в крови и ликворе, либо выявление в биологических жидкостях (включая амниотическую) или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.

7. Лечение 

Лечению кошек при токсоплазмозе  до сих пор уделялось крайне недостаточное внимание.

Для лечения кошек применяют  химкокцид в дозе 24 мг/кг массы  тела в течение 7 суток. Для профилактики дозу уменьшают и дают 12 мг/кг в  течение 25 дней. Можно также применять  сульфадимидин в дозе 100 мг/кг, внутрь. Целесообразно суточную дозу разделить  на 4 части. Одновременно рекомендуется  давать пириметамин в дозе 1 мг/кг в течение 1-2 недель. Применяют клиндамицин  в дозе 100- 250 мг/кг массы тела.

Сульфадиметоксин рекомендуют  давать (при остром течении) в дозе 20-30 мг/кг массы тела в первый день, затем по 10-15 мг/кг в течение 2-4 недель. Сульфонамид кошкам и собакам  дают в дозе 50-55 мг/кг массы тела в  течение 2 недель.

Одновременно необходимо проводить симптоматическое лечение (сердечные средства, успокаивающие  препараты и т.д.).

8. Профилактика. Кошкам и собакам не рекомендуется скармливать сырое мясо и мясопродукты. Проводят своевременную дератизацию. Трупы мышей и крыс утилизируют, при подозрении на заболевание или явно больных животных изолируют и лечат, а фекалии и рвотные массы уничтожают термическим или химическим путем.

Список литературы 

1. Медицинская Микробиология. Справочник. Главные редакторы акад. РАМН В.И.Покровский, проф. Поздеев. ГЭОТАР Медицина. Москва. 1998 г.
2. Бейер Т.В., Полянский Ю.И. О положении «токсоплазмид» в системе простейших// Токсоплазмиды. Наука. - Л. - 1979. - С. 6-23.
3. Бессонов А.С. Паразитологические зоонозы, передающиеся через объекты внешней среды и продукты питания (мясо, рыбу и др.)// Мед. паразитол. и паразигар. бол. М. - 1997. - №3. - С. 56-60. 
4. Галузо И.Г., Коновалова С.И. Диагностика токсоплазмоза животных// Алма-Ата. 1971.-С. 144. 
5. Грачева Л.И., Гончаров Д.Б. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза// Методические рекомендации. М. - 1996. - С. 16.