Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Туберкулез костей и суставов

Содержание

Введение……………………………………………………………...2

1. Патологическая анатомия………………………………………..3

2. Этиология и патогенез…………………………………………...5

3. Клиническое течение и диагностика…………………………....6

4. Туберкулезный спондилит……………………………………....7

5. Туберкулезный коксит…………………………………………..11

6. Туберкулезный гонит…………………………………………....13

7. Лечение……………………………………………………………16

Список использованной литературы……………………………..19

Введение

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.

Туберкулез костей и суставов - наиболее распространенная форма хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Процесс может развиться во всех костях и суставах, но чаще он наблюдается в позвонках и крупных суставах: тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и лучезапястном. Относительная частота поражения этих суставов и связанных с ними костей в значительной степени зависит от возраста больного. Туберкулез костей всегда является результатом гематогенного переноса туберкулезной палочки.

Туберкулезная инфекция чаще всего развивается в костях, богатых губчатым веществом, которое снабжено обильной сосудистой сетью, т. е. в эпиметафизах длинных и в телах коротких костей (позвонки, кости запястья, предплюсны, а у детей - пястные, плюсневые и фаланговые кости). У пожилых людей сосуды уже не развиваются, а иногда, облитерируются (прекращение роста костей, склероз сосудов): этим и объясняется сравнительная редкость заболевания длинных костей у взрослых. Частота поражения туберкулезом в детском возрасте определяется, кроме описанных выше факторов, и повышенной активностью красного костного мозга у детей.

Патологическая анатомия

туберкулез кость сустав коксит гонит

Наиболее частой морфологической формой туберкулеза костей является туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные палочки осаждаются в очагах при наличии сенсибилизации организма и очага, при определенной аллергизации, когда создается повышенная возбудимость нервной системы. Развитие патологического процесса в кости выражается в разрушении костной ткани эпифиза, в лакунарном рассасывании ее и заполнении каналов сочной грануляционной тканью с бугорками. Костная ткань рарефицируется, и в ней образуются небольшие полости, каверны. Разлитые поражения эпифиза крайне редки.

В результате расстройства питания кости образуется некроз в виде изолированного творожистого очага, содержащего нередко секвестры. Обычно секвестры при туберкулезе резко отличаются от секвестров кости при гнойном остеомиелите: они небольшого размера, круглые, более мягкие, хрупкие, в виде крошек, не имеют изъеденности и зазубрин, характерных для секвестров при гнойном остеомиелите. Течение процесса с патологоанатомической стороны в обоих случаях одинаково.

Особенности строения и сосудистого снабжения костей отражаются на формах их клинического проявления: туберкулез фаланг, туберкулез пястных и плюсневых костей, позвоночника и эпиметафизарный туберкулез длинных костей имеют различную клиническую картину. Из поражений коротких костей в детском возрасте чаще всего наблюдается spina ventosa и спондилит. Spina ventosa - туберкулезный процесс одной или нескольких фаланг пальцев кисти, проявляющийся в форме оссифицирующего периостита в виде веретенообразного утолщения пальца. Периостит развивается параллельно с диафизарным остеомиелитом, выражающимся в некрозе кости, казеозном распаде, образовании секвестров. Процесс в одних случаях заканчивается полным восстановлением кости, в других - образованием свищей.

Из плоских костей поражение туберкулезом чаще наблюдается в ребрах, затем в грудине, тазовых костях, лопатке и костях черепа. Процесс выражается в сухом или фунгозном воспалении, связанном с развитием грануляций, а иногда и в развитии периостита. Как и при поражении других костей, здесь могут наблюдаться гнойники, свищи и язвы.

Туберкулез длинных костей начинается всегда с эпиметафиза. Диафизы длинных трубчатых костей самостоятельно поражаются редко. Первичный диафизарный процесс иногда наблюдается у детей и начинается чаще всего в центре кости с последующим вовлечением надкостницы. Он носит название spina ventosa diaphysaria. Патологоанатомически выражается в туберкулезном периостите, а клинически проявляется болезненностью и припухлостью, чаще большеберцовой кости, лучевой или локтевой.

При эпифизарном туберкулезном остеомиелите симптомы чаще всего будут выражены со стороны соответствующего сустава. В начальной дни изолированного околосуставного туберкулезного очага имеется реакция на неспецифическое раздражение со стороны синовиальной оболочки сустава, появляется выпот в нем. При дальнейшем развитии болезни процесс может перейти на сустав и вызвать туберкулезный артрит. При развившемся процессе, когда захвачен уже весь сустав, часто бывает невозможно решить вопрос, что является первичным источником туберкулеза: кость или синовиальная оболочка.

Этиология и патогенез

Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика

В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Туберкулёзный спондилит

(spondylitis tuberculosa)

Туберкулез позвоночника — спондилит — наиболее частое проявление костного туберкулеза (до 40%), особенно в раннем детском возрасте (до 80%). Спондилит, начинаясь незаметно, течет медленно и долго, оставляя ряд тяжелых последствий (горб, параличи). Патологическая анатомия и патогенез в значительной степени объясняются анатомическими особенностями строения и возрастными изменениями позвоночника, а также степенью нагрузки на различные его отделы.

Туберкулезный очаг всегда развивается в губчатом веществе передней части тела позвонка, так как оно богато снабжено кровеносными сосудами. Задняя часть позвонка, т. е. дужки и остистые отростки позвонка, наоборот, плохо снабжается кровью; «задний» спондилит, т. е. туберкулез дужек и остистого отростка, почти никогда не наблюдается. Каждый позвонок окружен четырьмя ветвями (сверху, снизу, справа и слева) кровеносных сосудов. Конечные сосуды, проникающие в губчатое вещество, лежат вблизи межпозвоночного диска, так что один сосуд питает два позвонка: нижнюю часть одного и верхнюю другого. Этим и объясняется иногда наблюдаемое распространение туберкулеза на два соседних позвонка, так называемый детский тип в противоположность взрослому типу, когда поражается лишь один соседний позвонок.

Патологоанатомически при спондилите имеется картина казеозного остита или туберкулезного остеомиелита, который ведет к быстрому расплавлению губчатого, а затем коркового вещества; позвонок в передней части разрушается и «садится» на нижележащий позвонок. Вследствие этого впереди него образуется казеозный распад тканей, иногда превращающийся в гнойник, дающий начало натечным абсцессам; остистый же отросток выступает среди других остистых отростков, образуя начало кифоза, или горба.

Кроме особенностей кровоснабжения и строения губчатого вещества, наиболее богатого кровью в детском и юношеском возрасте, на развитие спондилита оказывает влияние определенная нагрузка на позвонки того или другого отдела; поэтому у детей чаще поражаются нижние грудные и верхние поясничные позвонки, у взрослых — поясничные позвонки. Степень патологических изменений зависит от количества пораженных позвонков (один, два и больше). Чем больше поражено позвонков, тем тяжелее заболевание. У детей туберкулез всегда развивается центрально и захватывает несколько позвонков. Это ведет к большим разрушениям их и межпозвоночных хрящей, благодаря чему горб образуется у детей в самом раннем возрасте. У взрослых же образование горба затруднено тем, что процесс чаще распространяется по поверхности тел позвонков.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Симптомы туберкулезного спондилита можно разделить на ранние и поздние. К первым относятся боли и гипертония мышц, ко вторым — деформация, кифозы, натечные абсцессы и поражение спинного мозга. Боли вначале имеют неопределенный, непостоянный характер, затем появляется острая локализованная боль в одном или двух позвонках. Боли исчезают при покое, лежании в горизонтальном положении и усиливаются при движении, нагрузке, поколачивании по позвоночному столбу. Иногда они носят иррадиирующий характер и при поражении грудного отдела проецируются в грудную клетку или по брюшной стенке, при нижних спондилитах — в нижние конечности, при шейных — в руки, что нередко ведет к ошибкам в диагнозе. У маленьких детей боли нередко начинаются в области живота. Иногда при развитии процесса в грудном отделе бывают симптомы со стороны легких, например, кашель, боли в груди. Гипертония мышц, напряженность мышечных групп соответственно области поражения являются вторым ранним признаком болезни. Вначале имеется рефлекторное напряжение мышц, затем спастическая контрактура и, наконец, стойкое ограничение подвижности, связанное уже с анатомическими изменениями в позвоночнике. Ранним признаком этой гипертонии является «симптом вожжей» Корнева, т. е. появление при поколачивании или движении мышечных тяжей, расходящихся под углом. При поворотах шеи (шейный туберкулез) или сгибании туловища (грудной и поясничный туберкулез) больной щадит свой позвоночник и не делает резких движений. Если больной вынужден наклониться и поднять с пола какой-либо предмет, он не сгибает спины, а сгибает коленные суставы. Дети становятся менее подвижными, отказываются от игр и т. д. Появляется атрофия мышц, которая в начальных стадиях спондилита выражена слабо. Вследствие разрушения передней части позвонка остистый отросток выступает назад, что свидетельствует уже о глубине поражения позвонка и начинающемся кифозе (горб). Это вид пуговчатого кифоза. В дальнейшем происходят изменения в соотношении соседних позвонков и костного скелета, а также изменения во взаимоотношениях с грудиной, ребрами, тазом, даже внутренними органами и спинным мозгом. Лордоз в шейном и поясничном отделе исчезает, шея выпрямляется. Форма горба почти всегда остроугольная, величина его зависит от локализации и распространенности процесса: чем больше захвачено позвонков, тем больше искривление. В связи с гибелью позвонков нарушается рост, отмечается непропорциональность между длиной конечностей и туловищем. Чем больше горб, тем больше деформация в соседних частях позвоночника, происходят искривления вперед, в сторону, иногда выступает вперед грудина, происходит смещение внутренностей.

Брюшнотифозный спондилит - редкое заболевание, локализующееся обычно в поясничном отделе позвоночника, проявляющееся болями вскоре после перенесенного тифа. Характерными для него рентгенодиагностическими признаками являются: разрушение межпозвоночного диска, незначительная поверхностная деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков.

Туберкулёзный коксит (coxitis tuberculosa)

Туберкулезный коксит (туберкулез тазобедренного сустава) среди других поражений костей туберкулезом занимает второе место после спондилита. В 60% случаев коксит наблюдается у детей до десятилетнего возраста. Предрасполагающим фактором является травма — до 22% случаев и перенесенные инфекции — в 11—12%.Заболевание начинается с поражения синовиальной сумки (11%), с поражения кости (75%), или носит характер смешанного процесса (12%). Таким образом, преобладающей формой будет костная. Поражается чаще одна из костей, образующих сустав, т. е. одна из тазовых костей или головка бедра. При дальнейшем развитии в процесс большей частью вовлекаются все кости сустава и сумка его. Внесуставной туберкулез (вертел бедра и шейка) встречается гораздо реже — не более 18%.Патологоанатомический процесс при туберкулезном коксите развивается по типу костного туберкулезного остеомиелита. Он чаще имеет характер пролиферативный, сопровождается казеозным распадом и образованием гноя. Реже наблюдается сухая костоеда и совсем редко — синовиальная форма. Нагрузка на сустав, контрактуры мышц, наблюдаемые не только при движении, но и при лежании, оказывают неблагоприятное влияние на развитие болезни. Центральные участки суставной впадины и головки (места максимального давления) истончаются, и хрящ гибнет. Затем туберкулез переходит на сумку, инфильтрирует капсулу, появляется отек и размеры сустава увеличиваются. Процесс развивается быстро.

Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянными и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Нередко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава. Вскоре к этому могут присоединиться нарушение походки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При клиническом исследовании больного нередко можно определить пальпаторную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и затихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава.

Клинические проявления: усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов общей интоксикации. Определяются различной степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение абсцессов.

Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, достигают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конечности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками

Туберкулёзный гонит (gonitis tuberculosa)

Туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава) занимает третье место среди туберкулезных заболеваний суставов. В 11% случаев он наблюдается у детей в возрасте до 10 лет и в 65% — до 20-летнего возраста. Различают две формы туберкулезного гонита: экссудативную (50—70%) и пролиферативную (30—50%). Экссудативная форма гонита характеризуется наличием в суставе серозного, серозно-фибринозного выпота или пролиферации. В связи с этим развивается водянка сустава (hydrops germ) в различных ее формах: фунгозной, или белой, опухоли (tumor albus), древовидного жировика (lipoma arborescens).

При водянке сустава экссудат может быть серозный или серозно-фибринозный; в полости сустава иногда образуются «рисовые тела», иногда разрастание ворсинок, из которых в дальнейшем развивается древовидная липома. Иногда водянка проявляется как самостоятельная форма, не переходит в фунгозную или смешанную форму и может закончиться выздоровлением.

При водянке наблюдается увеличение сустава, выпот, флюктуация, незначительная болезненность, а при фиброзном выпоте — ограничение подвижности, прогрессирующая атрофия мышц и утолщение капсулы.

При фунгозной форме синовиальная оболочка и капсула инфильтрируются, а в складках сустава разрастаются грибовидные грануляции. Толстый слой фибрина, покрывающий синовиальную оболочку, прорастает грануляциями и бугорками. Постепенно, вследствие действия токсинов и механического давления, происходит помутнение и разволокнение хряща. Рассасывание хряща всегда начинается с краев, вследствие чего мыщелки обнажаются. В противоположность сифилитическому процессу, при котором страдает весь хрящ и преимущественно его центр, при туберкулезе центральный участок хряща остается долго неповрежденным. Постепенно хрящ отслаивается прорастающей грануляционной тканью.

Боли бывают различной интенсивности, особенно по краям надколенника; при инфильтрации связочного аппарата, при развитии процесса боли сильные, особенно при движении. При ярко выраженной фунгозной форме мы имеем описанную выше белую, веретенообразную опухоль и резкую атрофию мышц вокруг сустава. При костной форме очаг появляется в одной из костей, т. е. в эпиметафизе бедра или большеберцовой кости. Когда очаг вскрывается в сустав, развивается панартрит со всеми его тяжелыми последствиями аналогично фунгозному процессу. Клинически при этой форме мы имеем несколько иные симптомы. При нагрузке, работе (подъем), ударе по пятке - всегда появляются тупые боли в суставе, которых не бывает при экссудативной форме. Развивается контрактура сгибателей и атрофия разгибателей, в результате чего нога часто принимает неправильное положение. При прорыве гнойника в сустав боли возникают при любом движении.

При всех формах, если процесс не ограничивается, а распространяется дальше, могут отмечаться тяжелые анатомические изменения сустава, разрушение связочного аппарата, образование натечных абсцессов, свищи; нередко присоединяется вторичная инфекция. В результате разрушения связочного аппарата происходят подвывихи. Статистические данные показывают, что кокситы протекают тяжелее, чем гониты. Наиболее опасны открытые формы, сопровождающиеся образованием свищей, которые при кокситах наблюдаются в 1 1/2 раза чаще, чем при гонитах.

В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова).

Смертность при кокситах также почти в 2 раза выше. При гонитах у значительной части больных сохраняются ограниченные движения, в то время как при кокситах остаются часто контрактуры и анкилозы.

Лечение

Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями. Химиотерапия является важнейшим компонентом в лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для проведения всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет существенных особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других локализаций. Она должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме того, по показаниям, антибактериальные средства применяют местно, вводят внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в т. ч. путем регионарной перфузии, в абсцессы после их пункции, в свищи и послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и т. д. В тех случаях, когда радикальное оперативное вмешательство провести невозможно, антибактериальная терапия становится основным методом лечения.

Обязательным компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный. Основной принцип иммобилизации суставов — ранние движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно сократились в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств и оперативных вмешательств.