Установление факта и степени алкогольного опьянения живых лиц

     Содержание. 

1. Основные принципы проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения................................................................................................................2

2. Краткие сведения  о физиологических  основах  фармакологического  эффекта алкоголя…………………………………………………………..……4

3. Установление факта  и степени алкогольного  опьянения живых  лиц……………………………………………………………………………...….7

             3.1. Выявление клинических признаков действия алкоголя……..7

             3.2. Химические способы определения алкоголя в выдыхаемом

воздухе……………………………………………………………………………..9

             3.3. Методы количественного определения алкоголя в жидких биологических средах………………………………………………………….15

4. Диагностика (установление) степени алкогольного  опьянения у    умершего к моменту наступления смерти или незадолго до нее………...21

5. Список используемой  литературы………………………….…….……….23 
 
 
 
 
 

     1. Основные принципы проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. 

     При осуществлении медицинского освидетельствования  для установления факта употребления алкоголя или состояния опьянения  следует иметь в виду, что соответствующее  заключение нуждается не только в  медицинском обосновании ("медицинский  критерий"), но и в правовом рассмотрении ("юридический критерий").

     Соотношение медицинского и юридического критериев  может быть различным в зависимости  от характера конкретной правовой ситуации, по поводу которой проводится освидетельствование.

     В связи с этим, врач, проводящий освидетельствование, должен не только констатировать сам факт потребления алкоголя, но и правильно квалифицировать состояние обследуемого, поскольку диагностика соответствующих синдромов служит медицинским критерием для установления определяемых в законе правонарушений, связанных с потреблением алкоголя.

     При проведении освидетельствования в целях предупреждения заболеваний, несчастных случаев и обеспечения безопасности труда необходимо выявлять нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работ с источниками повышенной опасности.

     Наряду  с необходимостью дифференцированной квалификации синдромов, связанных  с употреблением алкоголя, освидетельствование  по этому вопросу должно отвечать ряду дополнительных требований.

     Во-первых, поскольку отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными, оценку следует производить  синдромально: при условии выявления  и учета целого комплекса признаков, свидетельствующих о нарушении  в самых различных системах организма.

     Во-вторых, в связи с тем, что медицинское  освидетельствование должно быть основано на всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием необходимых лабораторных тестов, выполнять его должен врач, который полностью несет ответственность за правильность вынесенного заключения.

     В-третьих, следует помнить, что решающим условием правильного осуществления медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния  опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы  во всех регионах страны. При проведении данного вида освидетельствования  необходимо иметь в виду правомерность  медицинского обследования и обоснованность вынесения соответствующего заключения.

     Недопустимым  является установление факта употребления алкоголя и состояния опьянения  у обследуемого исключительно на основании клинических данных, а также сведений о потреблении спиртных напитков. Одновременно следует указать, что использование биологических реакций на наличие этилового спирта требует соблюдения методики осуществления соответствующих исследований. Выбор и порядок проведения биологических проб определяются особенностями клинического состояния обследуемого. Необходимо учитывать, что большинство из используемых в настоящее время проб не являются строго специфичными на алкоголь.  В связи со сказанным, в случаях неполной или неясной клинической картины опьянения, необходимо исследовать различные биосреды, применять сочетание 2 - 3 химических тестов на алкоголь, а при исследовании выдыхаемого воздуха или слюны повторять их проведение через 20 - 30 минут. Заключение об установлении факта употребления алкоголя и состояния опьянения должно выноситься на момент первичного обследования освидетельствуемого. Это связано в первую очередь с приходящим характером симптоматики опьянения.

     При проведении повторного освидетельствования  необходимо исследование как минимум  двух биологических сред организма  с обязательным анализом мочи на алкоголь.

     2. Краткие сведения о физиологических основах

         фармакологического эффекта алкоголя.

     Алкогольное опьянение представляет собой развернутый  синдром воздействия алкоголя на организм. Его возникновение свидетельствует  о выраженном нарушении способности  индивидуума контролировать свое поведение  в обычных условиях, что может  быть связано как с количеством  принятого алкоголя, так и с  индивидуальной чувствительностью  к нему. Синдром алкогольного опьянения  включает в себя патологические изменения  в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно - сосудистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта  и положительные химические реакции  на этиловый спирт.

     Этиловый  спирт как фармакологический  агент обладает целым рядом эффектов. Ведущим среди них является действие на центральную нервную систему. Кроме того, влияние алкоголя сказывается  на сердечно - сосудистой, пищеварительной  и выделительной системах. Наконец, как показано, алкоголь обладает мощным воздействием на гормональную систему  и обмен веществ в целом.

     Эффекты, вызываемые при однократном введении этилового спирта и при его  систематическом приеме, могут существенно  различаться, что важно учитывать  для правильной квалификации состояний, обусловленных его приемом.

     Механизм  острого действия этилового спирта на уровне клетки преимущественно связан с изменением под его влиянием структуры клеточной мембраны (так  называемое "разжижение" мембран).

     Как показано в экспериментах на животных и подтверждено в клинических  наблюдениях над людьми, алкоголь поражает в первую очередь нейроны коры больших полушарий, гиппокампа, зубчатой извилины и мозжечка. Кроме того, он воздействует и на нейрональную передачу в синапсах спинного мозга. Потребление алкоголя приводит к нарушению синтеза нейробелков, вызывает изменение в обмене нейромедиаторов и нейрогормонов. Под влиянием алкоголя изменяется мозговой кровоток.

     Иными словами, этиловый спирт обладает многообразным  фармакологическим и токсическим  действием на нервную систему  и другие системы организма. Кроме  собственных эффектов алкоголя, его  потребление может приводить  и к потенцированию действия иных химических веществ и соединений, присутствующих в организме. Все  это обуславливает чрезвычайную сложность физиологического действия алкоголя, полиморфизм клинических  проявлений и поведения индивида при алкогольной интоксикации.

     Считается, что влияние алкоголя на деятельность центральной нервной системы  человека складывается из двух фаз: фазы возбуждения и фазы торможения.

     Согласно  этим представлениям, физиологическое  действие, которое производит алкоголь, зависит от его дозы и от скорости изменения концентрации алкоголя в  тканях. Возбуждающий эффект начинает проявляться уже при самых  незначительных дозировках алкоголя. Он достигает своего пика, с учетом индивидуальных колебаний, при приближении  концентрации алкоголя в крови к 0,5 град./оо. Торможение обычно наблюдается  с уровня 1 град./оо. Следует также  учитывать, что быстрый подъем уровня этилового спирта в средах организма  ведет к возбуждению и перевозбуждению  центральной нервной системы. Его  снижение способствует проявлению процессов  центрального торможения.

     Здесь, однако, важно подчеркнуть, что представления  о двухфазном действии алкоголя весьма приближенные и могут быть применены  лишь к некоторым показателям  активности нервной системы (спонтанная и вызванная электрическая активность коры и ряда подкорковых структур, частота дыхания и сердечных сокращений, перистальтика кишечника и др.). На самом деле изменение деятельности нервной системы под влиянием алкоголя имеет более сложный характер. Об этом говорит, в частности, то, что этиловый спирт обладает значительным угнетающим действием на мезэнцефалическую ретикулярную формацию, мозжечковые и моторно - координационные центры. В отношении других функций эффект алкоголя вообще непостоянен (мышечный тонус, кожно - гальванический рефлекс, синаптическая передача). Для понимания сущности физиологических эффектов этилового спирта важное значение имеет уяснение того факта, что наблюдаемые изменения в деятельности различных систем мозга происходят не синхронно, а с различной скоростью и в различных размерах и, кроме того, подвержены колебаниям, обусловленным индивидуальными особенностями и ситуационными влияниями. Все это приводит к тому, что функциональные расстройства, появляющиеся после введения незначительного количества этанола, проявляются мозаично и имеют быстро проходящий характер. При введении больших дозировок этого вещества отмеченная мозаичность физиологических реакций уступает место более специфичному набору расстройств, которые и определяют своеобразие клинических проявлений алкогольной интоксикации.

     Наибольшей  чувствительностью к эталону  отличаются системы, ответственные  за оперативную переработку информации, память, моторные функции и эмоциональное  реагирование. Ранимость названных  функций значительно возрастает при дополнительных нагрузках. Поэтому  при диагностике опьянения обязательно  следует включать специальные пробы, позволяющие усилить проявления отмеченной функциональной недостаточности  в деятельности нервной системы. 
 

    3. Установление факта и степени алкогольного опьянения живых лиц.

           3.1. Выявление клинических признаков действия алкоголя.

     Клиническая оценка является определяющим этапом медицинского освидетельствования  обследуемых для установления факта  употребления алкоголя и состояния  опьянения. 

       В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому.

     а) Легкая степень алкогольного опьянения  устанавливается на основании выявления  следующего симптомокомплекса:

     - незначительные изменения психической  деятельности (например, замкнутость,  замедленное реагирование, вспыльчивость,  демонстративные реакции, попытки  диссимуляции, эйфория, эмоциональная  неустойчивость, затруднения при  концентрации внимания, отвлекаемость  и др.);

     - усиление вегетативно - сосудистых  реакций (гиперемия кожи и слизистых,  инъецированность склер, повышенная  потливость, тахикардия и т.д.);

     - отдельные нарушения в двигательной  сфере (возможны: изменения походки,  пошатывание при ходьбе с быстрыми  поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной  и простой позе Ромберга, неточность  выполнения мелких движений и  координаторных проб, горизонтальный  нистагм при взгляде в сторону,  положительная проба Ташена);

     - запах алкоголя изо рта;

     - положительные химические реакции  на алкоголь.

     б) Алкогольное опьянение средней  степени устанавливается при  выявлении следующих расстройств:

     - выраженные изменения психической  деятельности (поведение, сопровождающееся  нарушением общественных норм, неправильная  оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными ассоциаций и т.д.);

     - вегетативно - сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных  покровов и слизистых, учащение  пульса, дыхания, колебание АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков,  вялая фотореакция);

     - двигательные и нервно - мышечные  нарушения (выраженная дизартрия,  неустойчивость при стоянии и  ходьбе, отчетливые нарушения координации  движений, снижение сухожильных  рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм);

     - резкий запах алкоголя изо  рта;

     - положительные химические пробы  на этиловый спирт.

     в) Тяжелая степень алкогольного опьянения  устанавливается на основании выявления  следующих нарушений:

     - тяжелые расстройства психической  деятельности (нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с  окружающими, непонимание смысла  вопросов, отрывочные бессмысленные  высказывания);

     - выраженные вегетативно - сосудистые  нарушения (тахикардия, артериальная  гипотония, дыхание хриплое из-за  скопления слизи в полости  рта и носоглотке, бледность кожи  и слизистых, потливость, в ряде  случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на  свет);

     - тяжелые двигательные и нервно - мышечные нарушения (неспособность  самостоятельно стоять и выполнять  целенаправленные действия, подавление  сухожильных рефлексов, снижение  корнеальных рефлексов, иногда  спонтанный нистагм);

     - резкий запах алкоголя изо  рта;

     - положительные химические пробы  на этиловый спирт. В крови,  как правило, свыше 3 град./оо  алкоголя.

     г) Алкогольная кома диагностируется  при:

     - отсутствии признаков психической  деятельности (бессознательное состояние,  отсутствие реакций на окружающее);

     - тяжелых нарушениях вегетативной  регуляции и деятельности сердечно - сосудистой системы (коллаптоидное  состояние, непроизвольное мочеиспускание  и дефекация, расстройства дыхания);

     - тяжелых нервно - мышечных нарушениях (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде  случаев - патологические рефлексы, гиперкинезы и др.);

     - резком запахе алкоголя;

     - концентрации алкоголя в крови  свыше 3 - 4 ‰.

     Следует подчеркнуть, что диагностика тяжелой  степени опьянения и тем более  алкогольной комы является абсолютным показателем для оказания медицинской  помощи.

       При травмах и заболеваниях, сопровождающихся  тяжелым, бессознательным состоянием  больного, затрудняющим выявление  клинических симптомов опьянения,  основой заключения о нетрезвом  состоянии или алкогольном опьянении  являются результаты количественного  определения алкоголя в крови  только газохроматографическим  методом, а также описанные  в медицинской карте стационарного  больного симптомы в процессе  динамического наблюдения.   
 
 
 
 
 
 
 
 

3.2. Химические способы определения алкоголя в выдыхаемом

          воздухе. 

     Проба Раппопорта А.М. 

     Наиболее  простым и доступным для применения в любом медицинском учреждении способом является проба Раппопорта.

     В две чистые сухие пробирки наливают по 2 мл дистилированной воды. В одну из них опускают пипетку с узким  вытянутым концом, и испытуемый пропускает через нее 1,9 - 2,1 л выдыхаемого  воздуха. Объем воздуха может  дозироваться продолжительностью выдоха или с помощью дозирующего  устройства. В первом случае для  продувания воздуха используют пипетку  типа пастеровской, и воздух продувают  в течение 20 - 30 секунд.

     Проходя через воду, алкоголь, содержащийся в выдыхаемом воздухе, растворяется в ней, и затем наличие его  определяют с помощью следующей  химической реакции.

     В обе пробирки приливают осторожно  по 20 капель химически чистой концентрированной  серной кислоты и после этого  по 1 капле 0,5% свежеприготовленного раствора марганцовокислого калия. Необходимо тщательное выполнение технологии проведения пробы: соблюдение последовательности операций, использование свежеприготовленных  дистиллированной воды и 0,5% раствора перманганата калия, чисто вымытых и высушенных пробирок и пипеток, шлангов, проведение реакции в контрольной пробирке.

       Недопустимо продувание выдыхаемого  воздуха через раствор, содержащий  серную кислоту, т.к. в этих  случаях возможно попадание кислоты  в дыхательные пути.

     Результаты  исследования оцениваются в течение 1 - 2 минут с момента введения в  пробирку раствора марганцовокислого  калия. Если в течение 2 минут раствор  в сравнении с контрольным  не изменил цвета - экзогенного алкоголя в организме обследуемого нет, испытуемый на момент исследования под воздействием алкоголя не находится.

     При полном или частичном обесцвечивании раствора пробу через 15 - 20 минут  проводят повторно. Полное обесцвечивание раствора за 1 - 2 минуты при повторной  пробе свидетельствует о наличии  экзогенного алкоголя в выдыхаемом воздухе, что при точном соблюдении методики исследования может подтверждать факт потребления испытуемым спиртных напитков.

     Если  при повторной пробе полного  обесцвечивания раствора в течение 2 минут не наступило, результаты пробы  расцениваются как отрицательные.

     Изменение цвета раствора в контрольной  пробирке свидетельствует о нарушении  условий проведения пробы (загрязненная посуда, некачественные реагенты) и  опровергает результаты исследования.  

     Индикаторные  трубки Мохова - Шинкаренко и "Контроль

     трезвости".  

     Эти трубки имеют сухую индикаторную набивку (реагент), что исключает  необходимость в проведении каких-либо манипуляций с реактивами в момент экспертизы. Реагент индикаторных трубок состоит из носителя (силикагеля), импрегнированного раствором хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте. При воздействии на реагент парами этилового спирта происходит реакция, во время которой пары этилового спирта восстанавливают ионы 6-тивалентного хрома до ионов 3-х валентного хрома, в связи с чем оранжевый или желтый цвет реагента изменяются на зеленый, что оценивается как положительная реакция.

     Несмотря  на некоторую неспецифичность метода, все же индикаторные трубки выгодно  отличаются от других проб тем, что  при воздействии на реагент парами некоторых веществ, лекарств и ядов отсутствует положительная реакция  реагента, в то время как она  имеет место в других пробах. Реагент  изменяет цвет на зеленый при воздействии  паров следующих веществ: этилового и метилового спиртов, эфиров, ацетона, альдегидов, сероводорода. При воздействии бензина, скипидара, уксусной кислоты, камфары, а также фенола, дихлорэтана реагент приобретает темно - коричневую или коричневую окраску. При воздействии паров валидола, ментола, воды, хлороформа, хлорангидрата, керосина, аммиака, щелочи, этиленгликоля, окиси углерода, чистого выдыхаемого воздуха и слюны цвет реагента - оранжевый.

     Правила пользования индикаторными трубками, каждая из которых рассчитана только для однократного употребления, предусматривают  несколько манипуляций. Перед употреблением  на герметичной индикаторной трубке делаются напильником два надреза: один вблизи заплавленного широкого конца трубки, а другой вблизи вершины  конусообразной наплавки.

     После этого оба конца трубки отламываются. Трубку предлагают взять обследуемому в рот со стороны широкого конца  и интенсивно непрерывно продувать  воздух в направлении реагента в  течение 20 - 25 секунд. Этого времени  вполне достаточно для обнаружения  присутствия паров спирта. При  слабом продувании выдыхаемого воздуха, содержащего пары алкоголя, оранжевая  окраска индикатора может измениться в зеленый цвет не полностью, а  частично. Однако и в этом случае реакция окажется положительной. Контроль за интенсивностью струи продуваемого воздуха осуществляется путем надувания  емкости, или наблюдения за отклонением  пламени горящей спички, подносимой к периферическому суженному  концу трубки. При отсутствии спички рекомендуется направить трубку на увлаженную поверхность тыльной  стороны кисти и об интенсивности  струи продуваемого воздуха судить по ощущению охлаждения.

     Трубка  Мохова - Шинкаренко обладает большим  сопротивлением, что затрудняет ее продувание. Облегчить процедуру  отбора проб и контролировать достаточное  продувание реагента выдыхаемым воздухом можно с помощью несложного приспособления. Между обследуемым и трубкой Мохова - Шинкаренко с помощью трехходовой трубки устанавливается полиэтиленовый мешок емкостью 650 - 750 куб. см., а на периферический суженный конец индикаторной трубки - полиэтиленовый мешок емкостью 120 - 130 куб. см. Обследуемому дается команда дуть в мундштук до полного заполнения обоих мешков. При выполнении пробы воздух "вредного" пространства дыхательных путей за счет высокого сопротивления трубки Мохова - Шинкаренко первоначально заполняет мешок емкостью 650 - 750 см3 находящийся перед трубкой, а затем альвеолярный воздух проходит реагент и наполняет мешок емкостью 120 - 130 куб. см., находящийся на выходе из трубки.

     Благодаря такому приспособлению на реагент поступает  только альвеолярный воздух, которого для проведения пробы необходимо в несколько раз меньше, чем  воздуха, смешанного с воздухом "вредного" пространства.

     Ввиду гигроскопичности индикатора трубки вскрываются  непосредственно перед употреблением. По этой же причине индикаторные трубки рассчитаны только для однократного употребления даже при наличии отрицательной  реакции.

     Индикаторные  трубки, имеющие нарушение герметизации, а также изменившие окраску реагента на зеленый цвет, употреблению не подлежат.   

     Термокаталитический метод. 

     Метод основан на сорбировании паров алкоголя выдыхаемого воздуха с последующей  термодесорбцией и сжиганием  на элементах чувствительного детектора. Этот принцип реализуется с помощью прибора для определения паров спирта в выдыхаемом воздухе - ППС-1.

     Конструкция прибора обеспечивает подогревание выдыхаемого воздуха и отбор  для анализа пробы именно альвеолярного  воздуха. Калибровка прибора производится с помощью генератора контрольных смесей ГС-1, производящего пароспиртовоздушные смеси с определенным содержанием в них алкоголя.

     Прибор  ППС-1 более чувствителен и точен  в сравнении с качественными  реакциями.

     Инструкция  по медицинскому применению прибора  ППС-1 с описанием порядка работы и указанием критериев выявления  паров алкоголя в выдыхаемом воздухе  входит в комплект прибора.

     Следует отметить, что термокаталитический  метод, реализуемый с помощью  прибора ППС-1, также, как и качественные пробы на алкоголь (Рапопорта, трубки Мохова - Шинкаренко и "Контроль трезвости"), неизбирателен по отношению к  этиловому спирту. Указанные способы  дают положительные результаты и  при наличии в выдыхаемом воздухе  ряда других летучих веществ, например, ацетона, эфиров, метанола. В связи  с этим в практике экспертизы алкогольного опьянения перечисленные методы используются как предварительные  пробы. Доказательное значение имеет  лишь отрицательный результат качественных проб и исследований с помощью  прибора ППС-1 или сочетание положительных  реакций с клинической картиной опьянения. В ряде случаев у освидетельствуемого  необходимо собирать на исследование жидкие биологические среды (мочу, слюну  либо кровь) для проведения количественного  определения алкоголя в них предпочтительно  методом газовой хроматографии. 
 
 
 
 
 
 

          3.3. Методы количественного определения алкоголя

            в жидких биологических средах. 

     Из  жидких биологических сред при освидетельствовании  для установления факта употребления алкоголя и алкогольного опьянения  наиболее часто исследуются моча и слюна. Кровь для определения  алкоголя может забираться только при  наличии соответствующих медицинских  показаний.

     Оценивая  результаты исследований, следует иметь  в виду, что даже при одновременном  отборе проб различных биологических  жидкостей количество алкоголя в  них может быть неодинаковым. Это  обусловлено рядом причин: