Вирус папилломы человека

 Государственное  бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Санкт-Петербургская государственная

химико-фармацевтическая академия»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Фармацевтический факультет

 

Кафедра микробиологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

«Вирус папилломы человека»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

 

2014

 

Оглавление

 

 

  
Введение

 

Папилломавирус человека (HPV - Human Papillomavirus) - вирус из рода папилломавирусов (Papillomavirus), семейства паповавирусов (Papovaviridae).

  В настоящее время известно уже более 600 типов (штаммов) папилломавируса, обнаруженных у человека.

Некоторые представители обладают онкогенными свойствами и в редких случаях вызывают трансформации тканей, доброкачественные или злокачественные опухоли. Доказана этиологическая роль папилломавирусов в развитии рака шейки матки. Папилломавирусы имеют видоспецифические и некоторые типоспецифические антигены. Не культивируются в клеточных системах. Процессы продуктивной инфекции и интеграции не наблюдаются.

 

Папилломавирусная инфекция

 

1. Морфология

 

Вирусы папиллом представляют собой группу вирусов, поражающих крупный рогатый скот, птиц и человека, которые способны инфицировать базальные клетки кожи и плоского эпителия. Бородавки встречаются у животных многих видов, однако эпидемиологическое значение этого феномена неизвестно.

Диаметр вирусных частиц 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоит из 72 капсомеров. Генетический материал вируса представлен кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК длиной около 8000 пар оснований, что соответствует массе около 5 млн Д. Одна из нитей ДНК содержит 9 открытых рамок считывания, которые потенциально кодируют до 10 протеинов, и регуляторный участок генома. Другая нить ДНК некодирующая.

ВПЧ не размножается в культуре клеток, не может быть получен в виде массы вирусных частиц – вирионов.

2. Типы папилломавирусов

 

Условно все известные папилломавирусы можно разбить на три основные группы:

1) Неонкогенные папилломавирусы (HPV 1, 2, 3, 5)

2) Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 6, 11, 42, 43, 44)

3) Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68)

Отмечено, что 16 тип наиболее часто встречается в ткани высоко дифференцированного плоскоклеточного рака шейки матки, а 18 тип – в ткани с плоскоклеточными опухолями низкой степени дифференцировки и железистого рака-аденокарциномы. Онкогенные вирусы всегда персистируют, неонкогенные - редко. Число копий на клетку при поражении онкогенным впч 111,5, а при поражении неонкогенным впч – 3,8.

3. Формы существования папилломавирусов

 

Попав в организм, вирусы папиллом инфицируют базальный слой эпителия, причем наиболее пораженным участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интросомальной — интегрированной (встраиваясь в геном клетки) — которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.

Сам вирус в глубоких слоях не размножается, его интенсивное размножение происходит в поверхностных слоях – в чешуйчатых клетках, не имеющих склонности к делению.

4. Пути инфицирования

 

Папилломавирусы являются антропонозными возбудителями, то есть передача их возможна только от человека к человеку.

Есть вероятность сохранения вирусов в отшелушивающихся клетках кожи определенное время, поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом, вероятен контактно-бытовой путь заражения (бородавки) при условии микроповреждений кожи.

Основным путем заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондилломами) является половой путь заражения.

Возможно заражение папилломавирусом новорожденных при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.

Попав на кожу или слизистые, ВПЧ вызывает разрастания клеток эпителия нижнего глубокого слоя в виде бородавок, иногда обширных кондилом. Разрастания заразны, легко передаются от человека человеку, обычно не вызывают метастазов.

5. Факторы риска

 

Попадая в организм, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз; стероидные половые гормоны; число родов более 3; длительное применение оральных контрацептивов (более 10 лет) и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.

6. Инкубационный период

 

Инкубационный период — длительный: от двух недель до нескольких лет, в среднем составляет 3 года. Для папилломавирусной инфекции характерно скрытое (латентное) течение. Человек может одновременно заражаться несколькими типами папилломавирусов. Под влиянием различных факторов происходит активация вируса, его усиленное размножение, и болезнь переходит в стадию клинических проявлений.

В большинстве случаев (до 90 %) в течение 6-12 месяцев происходит самоизлечение, в других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса (в зависимости от типа вируса).

7. Клинические признаки

 

Бородавки - хроническое доброкачественно протекающее заболевание. Различают бородавки обычные (резко отграниченные плотные эпидермальные узелковые образования с шероховатой поверхностью), плоские (гладкие, уплощенные, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, эпидермальные папулы либо узелковые или нитевидные выросты на слизистой оболочке рта), подошвенные (обычные, но покрытые толстым слоем ороговевших клеток), остроконечные кондиломы (бледно-красные, мягкие, дольчатые разрастания сосочков и покровного эпителия, развивающиеся в аногенитальной области).

У женщин инфицируется и покрывается генитальными бородавками область преддверия влагалища, стенки влагалища, шейка матки, наружное отверстие уретры. У мужчин – головка полового члена, крайняя плоть, мошонка, анальная область.

В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипами ВПЧ.

Экзофитные формы ПВИ принято называть остроконечными или папиллярными кондиломами (6-11); они считаются наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции и известны с давних пор. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту, малину или петушиные гребни; бледно-розовые, телесного, беловатого цвета; безболезненны; размеры вариабельны; при мацерации поверхность их становиться ярко-красной и легко кровоточит при травмировании. Остроконечные кондиломы обычно бывают множественными, что послужило поводом для определения их термином «кондиломатоз». Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностика крупных остроконечных кондилом, как правило, затруднений не вызывает. Остроконечные кондиломы небольших размеров на вульве, влагалище и шейке матки нередко можно увидеть только с помощью кольпоскопа.

Эндофитные формы ВПЧ-инфекции гениталий принято называть плоскими кондиломами.

Плоские кондиломы располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке матки невооруженным глазом бывает очень трудно. Это возможно только в случае их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы обследования.

В отличие от плоских кондилом, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют четких границ и могут быть представлены в виде мельчайших шиповидных возвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только кольпоскопически с помощью специального прибора при использованиии определенных сосудисто-эпителиальных тестов.

8. Папилломавирусная инфекция и рак шейки матки

 

Те женщины, у которых ВПЧ длительно персистирует в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, находятся под 65-кратным риском развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18). Сообщается о значительно худшем прогнозе в случаях, позитивных по ВПЧ типа 18 (низкая дифференцировка, быстрое течение).

При клинически установленном раке шейки матки ВПЧ современными методами исследования обнаруживается во всех случаях. Озлокачествление плоских кондилом без атипии происходит в 5% случаев в течение 5 лет. Рекомендуется ежегодный гистологический скрининг.

9. Диагностика

 

1. Клинический осмотр

По характерной клинической картине выявляются все виды бородавок, остроконечные кондиломы. При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки, по показаниям – для исключения эндоуретральных кондилом – уретроскопия.

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CIN III), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции Тест с уксусной кислотой (Acetic Acid Test). В настоящее время специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считается неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после уксуса участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Признаками ПВИ шейки матки могут также быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом.

3. Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test) выделяет следующие результаты:

а) 1-й класс: атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

б) 2-й класс: изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейки матки;

в) 3-й класс: имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки;

г) 4-й класс: обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина;

д) 5-й класс: в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

4. Гистологическое исследование

Обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов - больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.

5. Типирования папилломавирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Метод ПЦР имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80% случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ - инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска.

6. Исследование на заболевания, передающиеся половым путем

Так как аногенитальные бородавки в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями, целесообразно проводить исследования на их наличие методом ПЦР.

10. Лечение

 

Полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь невозможно, целью терапии является удаление кондилом, а не элиминация возбудителя. Эффективность лечения 50-94%, рецидив в 25% случаев в течение 3 месяцев после лечения.

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациенты контактировали за последние 6 месяцев.

Лечение папилломавирусной инфекции аногенитальной зоны включает в себя следующие мероприятия:

1. Деструктивные вмешательства, направленные на уничтожение  экзофитных новообразований и измененного эпителиального пласта.

2. Использование иммуномодулирующих  и иммуностимулирующих препаратов.

3. Использование противовирусных  препаратов (действующих на процессы  репликации, транскрипции и трансформации  ДНК).

4. Применение цитотоксических  препаратов.

5. Фотодинамическая терапия (в широкой практике не применяется).

6. Терапевтическая вакцинация (метод находится на стадии  клинических испытаний).

7. Симптоматическая и  дополнительная терапия (лечение  сопутствующих заболеваний).

При наличии экзофитных кондилом, как у мужчин, так и у женщин, в случаях, если клиническая картина является типичной, необходимо провести комбинированное лечение. При этом в любом случае показано проведение удаления образований. Перед удалением, за несколько дней, назначаются различные препараты (интерфероны, иммуномодуляторы индукторы эндогенного интерферона, противоопухолевые средства), однако убедительных данных о выраженном терапевтическом эффекте использования этих схем лечения нет. Такая схема лечения получила название комбинированной терапии.

Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2-3 недели после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.

Используют:

1. Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10-25% раствор в амбулаторных условиях 1-2 раза в неделю на протяжении максимум 5 недель.

2. Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составе ПД. Является действующим веществом препарата кондилин (0,5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.

3. Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 неделю.

4. Солкодерм - смесь органических и неорганических кислот. Препарат наносят на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1-2 недели.

5. Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.

6. Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МЕ в течение 3 недель. Аппликации можно производить до и после лазеротерапии.

Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазеротерапии, которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить на 5-7 день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию дыма.

При субклинических формах папилломавируса лечение проводится по всем принципам лечения экзофитных образований, при условии, что врач полностью оценивает объем поражения тканей. В противном случае целесообразнее провести динамическое наблюдение. Кроме того, в таких случаях оправдано применение местной иммунной терапии.

Латентная ПВИ специфического лечения не требует. Особенно это применимо для молодых женщин и мужчин. У значительной части таких пациентов происходит самоочищение от папилломавируса в течение 1-2 лет. Медикаментозное лечение неэффективно, дорого и неоправданно. Однако в 10-15% случаев отмечается отрицательная динамика, что приводит к развитию клинических форм заболевания. Чаще всего это происходит при наличии неблагоприятных факторов, таких как наличие других сопутствующих инфекционно-воспалительных процессов аногенитальной зоны. Также возможно развитию манифестных форм ПВИ способствуют нарушения со стороны иммунной системы, а также различные хронические заболевания, особенно со стороны эндокринной системы, такие как сахарный диабет.

 

 

11. Профилактика

 

В настоящее время профилактика ПВИ делится на следующие варианты:

1. Первичная

Заключается в своевременном выявлении различных факторов риска инфицирования и распространения инфекции, разработке методов предупреждения. Сюда же относится методики разработки профилактических вакцин против папилломавируса.

2. Вторичная

В данный раздел входит разработка и внедрение программ скрининговой диагностики, что дает возможность максимально раннего выявления заболевания.

3. Третичная

Направлена на снижение частоты возможных рецидивов уже инфицированных пациентов.

Наиболее важным аспектом профилактики ПВИ является санитарно-просветительная работа среди подростков, которые только начинают половую жизнь. На первом месте стоит разъяснение основных аспектов данного заболевания, его осложнений и опасностей.

Среди наиболее действенных и простых методов предупреждения инфицирования ВПЧ является использование барьерных методов контрацепции при половых контактах с новыми партнерами, а также предварительное всестороннее обследование половых партнеров перед началом регулярной половой жизни.  
12. Вакцинация

 

Чрезвычайно важным звеном первичной профилактики является проведение вакцинации против папилломавируса, причем максимальный эффект получается при введении вакцины до начала регулярной половой жизни. В России зарегистрирована с 2006 года и применяется вакцина Гардасил.

Квадривалентная вакцина состоит из смеси высокоочищенных вирусоподобных частиц (VLP) рекомбинантного основного капсидного белка (L1). Белки L1 продуцируются путем раздельной ферментации в рекомбинантных Saccharomyces cerevisiae и образуют высокоочищенные вирусоподобные частицы (ВВЧ) путем самосборки. ВВЧ для каждого типа очищаются и адсорбируются на алюминийсодержащем адъюванте (аморфный гидроксифосфатсульфат алюминия). После введения вакцины формируется стойкий иммунитет на период не менее 3 лет с развитием гуморального и клеточного иммунного ответа против ВПЧ. Гардасил защищает против вируса папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типов.

 

Заключение

 

Стоит помнить, что избавиться от внешних папиллом - не значит избавиться от вируса папилломы. Вывести вирус папилломы человека из организма медицина еще не научилась, поэтому вирус может периодически давать о себе знать, и время от времени могут появляться папилломы при благоприятных для вируса условиях. Для того чтобы избежать периодического появления папиллом на коже, нужно создать неблагоприятные для вируса условия, то есть вести здоровый образ жизни, поддерживать нормальное функционирование иммунитета.

После удаления папилломы врачи проводят иммуномодулирующую терапию, которая закрепляет результат удаления папилломы. Иммуномодулирующая процедура обеспечивает понижение активности вируса в несколько раз и осуществляет профилактику появления новых папиллом на поверхности кожи.

 

Используемая литература

 

1. Коротяев А. И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология, СПб. : СпецЛит, 2002.

2. 2. Левин Д.В. «Инфекции, передаваемые половым путем», №4, 2004, Лечение инфекции ВПЧ: настоящее и будущее.

3. Мальцева Л. И., Фаррахова Л. Н., Кучеров В. А., Стовбун С. В., Сафронов Д. Ю. «Генитальные кондиломы у женщин: факты и противоречия». Российский вестник акушера-гинеколога - 2012. - № 2. - С. 78-80.

4. М.А. Башмакова,  А.М.  Савичева.  ВПЧ  и  их  роль  в  образовании  опухолей. М.: Медицинская  книга; Н. Новгород: Изд. НГМА,  1999. – 16с.

5. О.В. Сахарова, М.И. Нечушкин.  Роль  ВПЧ  в  патогенезе  РШМ, 1999.

6.   С.И. Роговская, В.Н. Прилепская Кондиломы гениталий, обусловленные

папилломавирусной инфекцией,  1999.

7.   В.П. Сметник,  Л.Г. Тумилович.  Неоперативная  гинекология:

Руководство  для  врачей. – М.: МИА,  1999.-592с.

8.   Н.З.  Яговдик  и  др. Венерические  болезни: справочник. Минск,

«Беларуская  навука»,  1998г. – 341с.

9. Н.Д. Ющук,  Ю.Я.Венгеров. Заразные  болезни  человека: Справочник. – М.: Медицина,  1997. – 256с.

10. Ю.К. Скрипкин  и  др. Кожные  и  венерические  болезни. М.: Медицина,

1997. – 464с.