Внутренняя картина болезни. 4

Проблема психосоматических  взаимоотношений в детском возрасте не только чрезвычайно важна, но и  имеет свои специфические особенности. Острота проблемы связана с тем, что число детей с разной степенью отклонений от нормы в соматической сфере в последнее время увеличивается. По некоторым данным, сейчас около 80% детей имеют такие отклонения [1]. Отрицательное влияние болезни  на психику в детском возрасте, как правило, ведет к более  тяжелым или даже необратимым  последствиям, особенно если речь идет о длительном, хроническом, серьезном  заболевании.

Болезнь – одна из тех  неприятных ситуаций, в которую попадает в течение жизни каждый человек. Все дети болеют – одни реже, другие чаще. Болезнь может пройти бесследно, а может запомниться на всю  жизнь. Иногда она становится значимым событием жизни и производит на ребенка  такое сильное эмоциональное  впечатление, что наносит психическую  травму, влияющую на становление личности и поведенческие реакции повзрослевшего человека. Люди, перенесшие когда-либо тяжелое заболевание или несколько  болезней, сильнее реагируют на ситуации, вызывающие гнев или страх. При этом страх связан в основном с заболеваниями, перенесенными в возрасте от 11 до 15 лет, а гнев – в возрасте до 6 лет.

Несмотря на наличие специфических  особенностей восприятия болезни в  разном возрасте, внутренняя картина  болезни (ВКБ) формируется по определенным законам и имеет четко сформированную структуру.

Определение и структура ВКБ

ВКБ – это возникающий  у больного целостный образ своего заболевания. Понятие ВКБ было введено  Р.А.Лурия, продолжившим развитие идей А.Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». ВКБ он назвал «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из всех сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [2].

В настоящее время ВКБ  рассматривают как сложное, структурированное  образование, включающее в себя четыре уровня психологического отражения  болезни (рис. 1).

Уровень чувственный (сенситивный). Болевая или сенсорная составляющая отражает то, что человек чувствует. Сюда относят все болезненные  или другие неприятные ощущения, которые  или исходят из какого-то конкретного  места («болит рука», «кружится голова», «колет в сердце»), или вызваны  общим изменением самочувствия («плохо себя чувствую», «все болит»).

Эмоциональный уровень связан с разными видами реагирования на болезнь, такими как депрессивный, тревожный, ипохондрический или эйфорический. Эмоциональная составляющая включает в себя эмоции, которые человек испытывает в связи с заболеванием («все время хочется плакать», «мне кажется, что это никогда не кончится»).

Интеллектуальный уровень. Интеллектуальная, или когнитивная, составляющая отражает представления, знания и оценку человеком своей  болезни. Она является результатом  размышлений больного о своем  состоянии, конкретном заболевании, его  причинах и о возможных последствиях («я заболела, так как ходила без  шапки», «боюсь, что умру»).

Мотивационный уровень. Волевая  составляющая содержит более или  менее осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению  своего поведения и образа жизни  в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы  вернуть или сохранить свое здоровье («мне надоело быть больной и беспомощной»).

ВКБ субъективна и является производной от самой болезни, зависит от тяжести, длительности заболевания и возраста больного. С одной стороны, она оказывает влияние на формирование личности, с другой – сама является продуктом творчества больного, направленного на познание себя. Структура ВКБ может быть разной у больных разных нозологических форм. «Удельный вес» разных ее составляющих зависит и от внешних факторов, и от разной представленности в сознании больного отдельных элементов ВКБ.

На ВКБ может существенно  влиять еще одно качество больного – устойчивость к неопределенности. Заболевший человек часто слишком  мало знает о болезни и о  возможных последствиях, особенно на начальном этапе ее развития. Неопределенность приводит к душевному дискомфорту. Если толерантность к неопределенности у данного человека низкая, то его ВКБ может существенно искажаться.

Прямое отношение к  формированию ВКБ имеют такие  личностные качества больного, как  «аналитичность – синтетичность». «Аналитик» обычно очень подробно рассказывает о своей болезни, часто раздражая «синтетика» застреванием на мелочах, поскольку для него вообще нет мелочей, в частности в том, что касается его здоровья. Такую же подробную информацию он стремится, как правило, получить от врача. «Синтетика» в подобных ситуациях удовлетворяет сообщение, содержащее выводы и рекомендации в более общем виде. Многие детали своей ВКБ он может считать несущественными, не обращать на них внимания.

Разная по структуре и динамике ВКБ создает специфические и чрезвычайно важные условия перестройки личности заболевшего. Картина ВКБ и соотношение ее элементов могут меняться на разных этапах заболевания. В частности, преобладающие при некоторых заболеваниях вначале чувственные элементы ВКБ могут полностью исчезнуть, и их место могут занять рассудочная переработка больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Изменения в мотивационной сфере больных могут активизировать защитные ресурсы организма или способствовать формированию патологических черт личности.

Адекватно сформированные с  помощью врача и клинического психолога модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения  выступают как важнейший фактор оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения.

Сложность оказания помощи больному заключается в том, что  ВКБ отличается от зримых ее проявлений (внешней картины болезни), имеет  психологическую, а не биологическую  природу и врачом определена быть не может. Внешняя картина болезни  – это все ее объективные признаки или симптомы заболевания. Врач может  их выявить, когда осматривает больного или использует инструментальные методы исследования (данные анализов, результаты исследования специалистов). Важно  помнить, что внешняя и ВКБ в одном случае может совпадать, в другом – нет. От наличия конфликта восприятия болезни пациентом и врачом зависит успешность проводимого лечения (см. таблицу).

В 1-м случае и врач фиксирует  наличие заболевания, и сам больной  чувствует и понимает, что болен. Мотивация к лечению высокая, назначения врача выполняются, лечение  эффективно.

Во 2-м случае врач считает, что пациент болен, а человек  отрицает наличие болезни. Недооценка тяжести болезни или ее игнорирование  приводит к нарушению режима лечения  и как следствие его низкой эффективности.

В 3-м случае врач не находит  у человека, пришедшего к нему на прием, никаких признаков заболевания, а сам человек чувствует, что  с ним что-то не в порядке, что  он заболевает и заболевает серьезно. При этом болезнь, которую обнаруживает у себя человек, может быть как  реальной, так и воображаемой (отражение  в сознании несуществующих заболеваний). В последнем случае пациент, настаивая  на наличии заболевания, может получать материальную или моральную выгоду от болезни. Лечение, если оно назначается  врачом, будет неадекватным и может  нанести вред здоровью.

В 4-м случае, можно сказать, совпадают внешняя и внутренняя картина здоровья. Лечение не требуется.

Обычно выделяют несколько  типов субъективного восприятия болезни (рис. 2) [3]:

– нормальное (соответствует объективному состоянию больного);

– пренебрежительное (недооценка тяжести болезни);

– отрицающее (игнорирование  факта болезни);

– нозофобное (понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть свои опасения больной не может);

– ипохондрическое (погружение, уход в болезнь);

– нозофильное (больной получает удовлетворение, так как болезнь освобождает его от обязанностей);

– утилитарное (получение  известной выгоды от болезни –  материальной или моральной).

Субъективное восприятие болезни как неприятного жизненного события запускает подсознательные  защитные механизмы, позволяющие смягчить ее воздействие на психику человека. Больной может отрицать (игнорировать) какие-то неприятные симптомы, подавлять или вытеснять информацию о негативных последствиях болезни, проявлять замещающую активность или оправдывать (рационализировать) свое болезненное состояние.

Некоторые люди источник своей  болезни видят в психотравмирующем  отношении к ним окружающих, неблагоприятных  обстоятельствах жизни, «сглазе», несвоевременной  диагностике болезни врачом и  ненадлежащем лечении.

Защитное регрессивное поведение  приводит к манипулятивному уходу в болезнь, попыткам решать все возникающие проблемы с помощью роли больного. Поведение таких больных приобретает черты инфантильности, покорности, беспомощности, зависимости от окружающих.

Если болеть по каким-то причинам выгодно, человек будет стремиться еще глубже погрузиться в болезнь, замкнуться в ней или даже сделать ее смыслом своего существования. Напротив, установка на преодоление заболевания позволяет мобилизовать больному резервы своего «Я», осуществить поиск способов избавления от болезни, получить дополнительную защиту, используя положительное влияние социальной среды.

Ряд внешних факторов также  оказывает влияние на ВКБ:

– характер болезни (острое или хроническое течение, наличие  или отсутствие болей, косметических  дефектов и т.д.);

– актуальная ситуация, в  которой протекает болезнь (изменения  в семье, профессиональной деятельности, ближайшем социальном окружении);

– преморбидная личность (предшествующее и способствующее развитию болезни состояние. Здесь, в частности, ставится вопрос о возрасте больного);

– социальное положение больного.

Модели  ВКБ и картины здоровья

Отношение к болезни интегрирует  все психологические категории, в рамках которых анализируется  понятие ВКБ и одновременно с  ней создается другая, противоположная  модель – внутренняя картина здоровья – некий эталон здорового человека или здорового органа. Идеал здоровья также является регулятором поведения. Однако эталон, который человек считает  нормой, в определенный период жизни  может разрушаться или заменяться другим. Например, с возрастом неизбежно  происходит смена эталона здоровья, иногда сознательное или бессознательное его вытеснение или подавление, – «уход в болезнь». При изменении ситуации идеал здоровья может возрождаться. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни либо не формируется, либо искажается. Происходит доминирование «образа здоровья» над «образом болезни» [4].

Формирование модели болезни, связанная с ней осознанная или  неосознанная потребность избавиться от ее проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально окрашенный комплекс представлений больного о ее вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени.

При этом полярными параметрами  являются полное выздоровление и  смерть, между ними могут быть «промежуточные модели» – результаты с частичным  выздоровлением (рис. 3).

Модель ожидаемых результатов  лечения включает образ или набор  образов, предвосхищающих такой  результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения  может в значительной мере определять поведение больного, направляя его  в сторону выздоровления или  саморазрушения [5].

На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путем сличения модели ожидаемых  и получаемых результатов лечения. При этом совпадение вызывает положительные  эмоции, чувство удовлетворения, а  несовпадение, когда полученные результаты лечения ниже ожидаемых, – отрицательные эмоции, чувство неудовлетворения. Это может вызвать отказ от лечения данным методом и депрессию больного или перестройку ВКБ с занижением прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения.

З.Липовски пытается разграничить «реакции преодоления болезни» и «реакции на информацию о болезни». Последние зависят от значения болезни для пациента и могут быть следующими:

а) болезнь – угроза или  вызов, а типы реакций – противодействие, тревога, уход в себя, борьба;

б) болезнь – утрата; соответствующие  типы реакции – депрессия или  ипохондрия, растерянность, горе, привлечение  к себе внимания, нарушение режима;

в) болезнь – выигрыш  или избавление, а типы реакций  при этом – безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу;

г) болезнь – наказание: возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева [6].

Возрастные  и личностные особенности ВКБ

К важным детерминантам ВКБ  относятся возраст больного и  его личностные особенности.

В раннем детском возрасте (начиная с 6 мес) нет полной психологической внутренней картины переживания болезни, она редуцирована, здесь преобладают чувственный и эмоциональный компоненты. Дети не подозревают об опасности заболевания, у них складывается только внешняя картинка переживания, болезнь воспринимается как ограничение активности: нельзя бегать, прыгать, скакать. Ребенок боится уколов, горчичников и других способов лечения. При хронических заболеваниях у детей ВКБ становится одним из механизмов формирования личности.

В старшем дошкольном и  младшем школьном возрасте (от 5 до 11 лет) ВКБ остается частично редуцированной и воспринимается как мешающий, ненужный факт – ограничение активности и  общения. В этот период на формирование ВКБ большое влияние, помимо родителей, начинает оказывать врач.

В подростковом возрасте (12–17) уже начинает формироваться полная внутренняя картина заболевания, усиливается  тревожность, дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья. В этом возрасте тело приобретает собственный  язык, который очень значим для  подростка. Болезнь может восприниматься как остановка жизни, хотя внешне больными себя подростки могут не признавать.

В молодости (18–30 лет) болезнь  часто недооценивается. Заострены  переживания не по поводу факта самой  болезни, а из-за ситуации, которая  обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Острее переживаются болевые ощущения. Тяжелее эти больные переносят пребывание в стационаре.

Зрелый возраст (31–59 лет) – это возраст максимальной активности и продуктивности. В первой половине этого периода отношение к  здоровью наиболее адекватное, а во второй оно может изменяться. Особенно значимо влияние болезни на возможность  профессиональной деятельности и интимную жизнь. Болезнь переоценивается, могут  возникать патологические реакции.

Предстарческий возраст (60–74 года) схож со второй половиной  предыдущего периода.

Пожилые люди часто неадекватно  реагируют на заболевание, так как  протестуют против старости, идет разрушение жизненного стереотипа, боязнь одиночества. Картина, типичная для старческого  возраста (75–89 лет), – часто возникающие  тревоги, опасения, страхи. Повышена чувствительность, снижена реактивность, падает выносливость к стрессовым ситуациям. Заболевание  чаще недооценивается, но нередко бывает его патологическая переоценка [7].

В центре внимания проблемы ВКБ находится психология личности больного. Только во взаимодействии с  ней повышается надежность результатов  лечения и реабилитации. При разработке типологии отношений к болезни  с точки зрения личностных особенностей используется классификация (рис. 4), основанная на исследованиях А.Е.Личко и Н.Л.Иванова [8]:

– гармонический: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать или недооценивать тяжесть болезни;

– тревожный: непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, ее возможных осложнений, успешности лечения;

– ипохондрический: сосредоточение на болезненных ощущениях, постоянные рассказы о них, преувеличение действительных и «выискивание» несуществующих болезней и страданий;

– меланхолический: удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, пессимизм;

– апатический: полное безразличие к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения;

– неврастенический: вспышки раздражения (особенно при неприятных ощущениях, при неудачах в лечении, неблагоприятных результатах обследования), нередко заканчивающиеся слезами;

– сенситивный: чрезмерная озабоченность по поводу возможного негативного отношения окружающих в связи с болезнью;

– эгоцентрический: «уход  в болезнь», «выставление напоказ» своих страданий с целью завладеть  вниманием окружающих;

– эйфорический: легкомысленное отношение к болезни и лечению, нарушение режима;

– анозогнозический: активное отвержение мыслей о болезни, отрицание очевидного в ее проявлениях, приписывание их случайным обстоятельствам;

– обсессивно-фобический: опасение в отношении маловероятных осложнений, вера в приметы, использование ритуалов;

– эргопатический: «уход в работу» (даже при тяжелой болезни), стремление продолжать работу во что бы то ни стало;

– паранойяльный: уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность в отношении к лекарственным  препаратам, процедурам, медицинскому персоналу.

Эти типы объединяются в  три блока. Первый включает те из них, при которых существенно не нарушается социальная адаптация (гармонический, эргопатический и анозогнозический типы). Во второй блок входят типы отношения к болезни, вызывающие психическую дезадаптацию и имеющие в основном интрапсихическую направленность реакций на болезнь (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Наконец, в третьем блоке объединены типы отношения к болезни, которые также ведут к дезадаптации, но отличаются интерпсихической направленностью реагирования, т.е. проявляются прежде всего в межличностном взаимодействии (обсессивно-фобический, паранойяльный, эгоцентрический, эйфорический, сенситивный). Несколько упрощая ситуацию, можно сказать, что для второго блока более характерны страдания и психологические проблемы самого больного, а для третьего – страдания людей, взаимодействующих с ним. Данная типология позволяет дифференцировать отношения к самой болезни, к ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, к родным и близким, к работе и будущему.

Литература

1. Никифорова Г.С. Психология  здоровья. СПб.: изд-во СПбГУ, 2000.

2. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. М.: Мир, 1977.

3. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум, 1983.

4. Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С. Самосознание психически больных. Материалы к спецкурсу. Самара, 2001.

5. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2005.

6. Николаева В.В. Влияние  хронической болезни на психику.  М.: изд-во МГУ, 1987.

7. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Т. Психология больного. Л.: Медицина, 1980.

8. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Методика определения типа отношения к болезни. Журн. невропатол. и психиатр. 1980; 8: 1527–30.