Анатомо-физиологические особенности системы органов кровообращения у детей. Методы исследования. Семиотика. Сестринские проблемы

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования 

«Тюменская государственная медицинская  академия»

Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации

(ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития  России)

 

Кафедра теории и практики сестринского дела

 

 

 

 

 

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА № 1

 

ПО  ДИСЦИПЛИНЕ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ 

С КУРСОМ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА»

 

ВАРИАНТ № 6

На тему:

«Анатомо-физиологические особенности  системы органов кровообращения у детей.  Методы исследования. Семиотика. Сестринские проблемы».

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка группы № 364,

                                                                  3 курса Заочного отделения ФВСО

Иванова Н.С.                                                                       

                                                                    Проверил:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тюмень 2011г

 

 

 

Анатомо-физиологические  особенности  системы органов 

кровообращения  у детей.

В детском возрасте органы кровообращения имеют ряд анатомических особенностей, которые отражаются на функциональной способности сердца и его патологии.

Сердце. У новорожденного сердце относительно велико и составляет 0,8% от массы тела. К 3 годам жизни масса сердца становится равной 0,5%, то есть начинает соответствовать сердцу взрослого. Детское сердце растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года жизни и в период созревания; до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 10 лет — желудочки. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела. Сердце новорожденного ребенка имеет округлую форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и сравнительно большими размерами предсердий. К 6 годам форма сердца приближается к овальной, свойственной сердцу взрослого. Положение сердца зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей первых двух лет жизни из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально, к 2—3 годам оно принимает косое положение. Толщина стенок правого и левого желудочков у новорожденных почти одинакова. В дальнейшем рост происходит неравномерно: из-за большей нагрузки толщина левого желудочка увеличивается более значительно, чем правого. У ребенка, особенно первых недель и месяцев жизни, сохраняются различного вида сообщения между кровеносными сосудами, левыми и правыми отделами сердца: овальное отверстие в межпредсердной перегородке, артериальный проток, артериоло-венулярные анастомозы в малом круге кровообращения и др. В результате этих сообщений кровь из камеры с высоким давлением сбрасывается в камеру с низким давлением. В некоторых случаях, например при легочной гипертензии или развитии дыхательной недостаточности, давление в легочной артерии и правых отделах сердца начинает превышать давление в артериях большого круга кровообращения, что приводит к изменению направления сброса крови (шунт справа налево) и смешиванию артериальной крови с венозной.

Сосуды. У детей раннего возраста сосуды относительно широкие. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15—16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Аорта до 10 лет уже легочной артерии, постепенно их диаметры становятся одинаковыми, в период полового созревания аорта по ширине превосходит легочный ствол.

Капилляры хорошо развиты. Их проницаемость  значительно выше, чем у взрослых. Ширина и обилие капилляров предрасполагают  к застою крови, что является одной  из причин более частого развития у детей первого года жизни  некоторых заболеваний, например пневмоний  и остеомиелитов. Скорость кровотока  у детей высокая, с возрастом  она замедляется, что обусловлено  удлинением сосудистого русла по мере роста ребенка и урежением  частоты сердечных сокращений.

Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых; это связано с более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы ребенка, меньшим влиянием на сердечную деятельность блуждающего нерва и более высоким уровнем обмена веществ. Повышенные потребности тканей в крови удовлетворяются не за счет большего систолического (ударного) объема, а за счет более частых сердечных сокращений. Наибольшая частота сердечных сокращений (ЧСС) отмечается у новорожденных (140—160 в 1 мин). С возрастом она постепенно уменьшается; к году ЧСС составляет 120—125 в 1 мин, к 5 годам — 100, к 10 годам — 90, к 12—13 годам — 80—70 в 1 мин. Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия: на вдохе он учащается, на выдохе — урежается.

Артериальное давление (АД) у детей  более низкое, чем у взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок. Низкое АД обусловлено небольшим объемом левого желудочка, широким просветом сосудов и эластичностью артериальных стенок. Для оценки АД пользуются возрастными таблицами АД. Границами нормальных показателей АД являются пределы от 10-й до 90-й центили. Величины от 90-й до 95-й и от 10-й до 5-й центили считаются соответственно пограничной артериальной гипер- и гипотепзией. Если показатели АД выше 95-й центили — это артериальная гипертензия, если ниже 5-й центили — артериальная гипотензия. У доношенного новорожденного систолическое АД составляет 65- 85 мм рт. ст. Примерный уровень АД у детей 1-го года жизни 80/ 40 мм.рт.ст. После первого года жизни можно определить по формуле: 80+2n, где n — число лет, 80 - средний показатель систолического АД у новорожденного.

У детей более старшею возраста максимальное АД ориентировочно рассчитывается но формуле: 100 + n, где n - число лет, при этом допускаются колебания ±15. Диастолическое давление составляет 2/3 — 1/2 систолического давления.

АД следует измерять не только на руках, но и на ногах. В норме на ногах АД выше на 10-20 мм.рт.ст. Для измерения АД у большинства детей обычно достаточно набора манжеток шириной 3, 5, 7, 12 и 18 см. Манжетка должна захватывать примерно 2/3 предплечья или бедра. Использование слишком узкой манжетки приводит к завышению измеряемых показателей, широкой - к занижению. Для определения АД на ноге стетоскоп располагают над подколенной артерией. Показатели АД на нижних конечностях превышают показатели АД на верхних приблизительно на 10 мм рт. ст.

Стоя АД выше, чем сидя. Во время  сна АД снижается.

Благодаря относительно большой массе  сердца и широкому просвету сосудов  кровообращение у детей находится  в более благоприятных условиях, чем у взрослых. Относительно большое  количество крови и особенности  энергетического обмена предъявляют сердцу ребенка значительные требования, в связи с этим работоспособность детского сердца более высокая по сравнению с сердцем взрослого.

 

Методы исследования.

1. Обследование: жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
2. Электрокардиография – кривая записи биотоков сердца
3. Фонокардиограмма – это графическая регистрация звуковых явлений сердца, с помощью которой можно установить характер сердечных тонов и шумов, а также их связь с фазами деятельности сердца. Записывается ФКГ одновременно с записью одного из отведений ЭКГ.
4. Эхокардиография (УЗИ)
5. Допплерография

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Семиотика.

Гипертензия малого круга кровообращения

Гипертензия малого круга кровообращения — это повышение кровяного давления в его сосудах. В спокойном состоянии в горизонтальном положении нормальное давление в легочном стволе равно 15-20 (25) мм рт. ст. Проявлением гипертензии малого круга кровообращения является повышение давления в легочном стволе более указанных 25 мм рт. ст. Степень увеличения давления бывает разной, в тяжелых случаях может превышать давление в большом кругу кровообращения.

Причин такой патологии  много. С точки зрения патогенеза различают две формы гипертензии  малого круга кровообращения:

1) прекапиллярная, когда заболевание приводит к повышению сопротивления в капиллярах и ветвях системы легочного ствола (чаще всего возникает при хронических заболеваниях легких);

2) посткапиллярная, в основе которой лежит нарушение оттока крови с легочных вен.

Рассмотрим посткапиллярную  форму гипертензии малого круга  кровообращения сердечного происхождения  на фоне приобретенного порока. При  стенозе митрального клапана  гипертензия развивается рано. Первичным  моментом является повышение давления в левом предсердии. Возникающая  в результате этого легочная гипертензия  бывает двух видов:

- пассивная, для которой  характерным проявлением патогенеза  является соответствие повышения  давления в легочном стволе  повышению его в левом предсердии:

- и более характерная  для детей активная легочная  гипертензия, при которой указанного  соотношения давления нет. Патогенез  такого вида был только теоретически  предложен в 1930-х гг. отечественным  физиологом Китаевым: растяжение  стенок левого предсердия, а далее  — легочных вен вызывает раздражение  в них барорецепторов, что приводит  к возникновению еще одного  барьера в кровообращении, а именно: появлению спазма мелких легочных артерий и артериол. В результате приток крови с легочного ствола к легочным венам и левому предсердию уменьшается. Так называемый рефлекс Китаева, подтвержденный многими учеными мира лишь в 1950-х гг., вначале имеет два положительных качества: он предотвращает отек легких (спазм артериол уменьшает приток крови к легочным капиллярам) и наполнение большим количеством крови левого предсердия, функция которого нарушена (стеноз митрального клапана). Однако защитный рефлекс Китаева постепенно приводит к отрицательному последствию — повышению давления в легочном стволе и значительной нагрузке правого желудочка.

Характерным аускультативным признаком гипертензии малого круга кровообращения является акцент II тона над легочной артерией (в III точке).

Ревматическая лихорадка 

Ревматическая лихорадка – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преобладающим поражением сердца и сосудов.

Возникает чаще у детей с наследственной предрасположенностью к ревматической лихорадке при  инфицировании β-гемолитическим стрептококком группы А.

В основном болеют дети школьного возраста. Течение  заболевания более острое и тяжелое, нежели у взрослых лиц. К тому же, чем меньше ребенок, тем интенсивнее  у него проявляется заболевание.

Для ревматической  лихорадки характерен большой полиморфизм  — кардит, полиартрит, васкулит, перитонит и т.д. Однако у детей он сопровождается наиболее значительным поражением сердца — ревмокардитом. В процесс могут быть вовлечены мышцы сердца — миокардит, внутренняя оболочка сердца — эндокардит, перикарда — перикардит, сразу 2 (например, эндомиокардит) или 3 (панкардит) оболочки, сосуды сердца — коронарит.

Основные  клинические признаки ревмокардита:

- жалобы  — боль в области сердца, одышка, повышение температуры, чрезмерное  потоотделение; 

- анамнез  заболевания — часто развивается  через 2-3 недели после перенесенной  ангины, ОРВИ, скарлатины и других  инфекционных заболеваний; 

- анамнез  жизни — нередко кто-то из  родителей болеет ревматической  лихорадкой;

- данные  объективного осмотра: 

• внешние  признаки — бледность кожи, синева под глазами, усталый вид:

• пальпация  — верхушечный толчок ослаблен, пульс — тахи-, бради-кардия, экстрасистолия и аритмия;

• перкуссия  — граница относительной сердечной  тупости может быть в норме, если активность процесса небольшая, а также  смещена главным образом влево, в меньшей степени — вправо и вверх;

• аускультации—  тоны ослаблены, особенно I, может быть его расщепление, «ритм галопа»; почти всегда выслушивается систолический шум в I, III, V точках, занимающий большую часть систолы, может быть пансистолический (лентовидный и убывающий) шум, без иррадиации; в вертикальном положении и при физической нагрузке шум уменьшается;

- данные обследования:

• АД — снижено;

• ЭКГ — удлинение  интервала P-Q, низкий зубец Т, снижение интервала ST, нарушение проводимости (блокады, экстрасистолия);

• ФКГ — низкая амплитуда, расщепление, деформация, расширение I тона; систолический шум, сливающийся  с I тоном, на протяжении почти всей систолы;

• ЭхоКГ — снижение ФВ.

Врожденные  пороки сердца (ВПС)

По данным ВОЗ, среди новорожденных дети с  пороками сердца и магистральных  сосудов составляют около 1% (в развитых странах мира это примерно 50 тыс. детей).

Существует  около 200 форм пороков сердца. Одни из них несовместимы с жизнью (ребенок  умирает сразу после рождения). Другие сопровождаются тяжелыми нарушениями  гемодинамики в первые дни или недели жизни, и смерть часто наступает в неонатальном периоде или на протяжении первого года жизни (такие пороки составляют более 50% всех ВПС). Если же клиника заболевания проявится после первого года жизни, в дошкольном или школьном возрасте, прогноз более благоприятный, и врожденный порок может быть вполне совместим с жизнью.

Соответственно  классификации Мардера, в основе которой отклонения гемодинамики оцениваются по состоянию легочного кровообращения, все пороки делятся на 3 большие группы.

Соответственно  классификации в 2 первые группы вошли  ВПС с так называемым шунтом или сбросом крови. Под этим следует понимать патологическое движение крови и на основании этого соединение двух ее видов — артериальной и венозной.

Первую группу составляют пороки, при которых часть  артериальной крови вместо попадания  в большой круг кровообращения идет слева направо, то есть «возвращается назад» в венозную кровь, что приводит к ее смешиванию. Например: при дефекте межпредсердной перегородки артериальная кровь из левого предсердия через овальное окно сбрасывается в правое, при дефекте межжелудочковой перегородки происходит сбрасывание из левого желудочка в правый.

Во вторую группу вошли пороки со сбросом справа налево, то есть венозная кровь вместо попадания в малый круг кровообращения шунтирует в большой круг. Например: при транспозиции магистральных сосудов одним из проявлений пороков является выход аорты из правого желудочка, и венозная кровь сразу поступает в большой круг кровообращения — сброс справа налево.

Коарктация аорты. В основе этого порока лежит сужение (шлюз) дуги аорты сразу после левой подключичной артерии. Выделяют 3 основных вида:

1) сужение аорты (чистый  шлюз).

2) сужение аорты и открытый  артериальный (Боталлов) проток над  местом сужения — постдуктальный тип (сброс крови слева направо).

3) сужение аорты и открытый  артериальный проток ниже места  сужения — предуктальный тип (сброс крови справа налево).

Чистый шлюз. Клиника коарктации аорты у детей первого года жизни может не проявиться (это зависит от степени стеноза). Постепенно, часто в раннем школьном возрасте, появляются следующие жалобы:

- в связи с повышением  АД в верхней половине туловища  ребенка беспокоят головная боль, головокружение, обмороки, носовые  кровотечения, пульсация в области  шеи, головы, шум в ушах и ухудшение зрения;

- на основании понижения  АД в нижней половине туловища  больной жалуется на боль в  икроножных мышцах, повышенную утомляемость, судороги в нижних конечностях.

Классификация врождённых пороков сердца

Группа	Основные ВПС этой группы	Состояние легочного кровотока	Один из основных клинических признаков
I. Пороки с арте- рио-венозным шунтом (сброс слева направо)	Дефект межжелудочковой  перегородки (ДМЖП). Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Открытый артериальный (Боталлов) проток	Увеличение кровенаполнения  малого круга кровообращения	Кожа бледная («белые»  пороки - по Тейсигу)
II. Пороки с ве- нозно- артериальным шунтом (сброс  справа налево)	Пороки Фалло — 3-5 пороков одновременно. Транспозиции магистральных сосудов.	Уменьшение кровенаполнения  малого круга кровообращения	Кожа цианотичная («синие» пороки — по Тейсигу)
Ш. Пороки с нормальным кровотоком (с синдромом шлюза )	Стеноз устья аорты  Коарктация аорты	Нет патологической связи  между малым и большим кругами  кровообращения. Кровенаполнение малого круга в норме

 

- боль в области сердца, ощутимое сердцебиение (связаны с перегрузкой сердца).

Данные объективного осмотра  и обследования:

- внешние признаки— чрезмерное  развитие верхней части туловища (большая голова, широкие плечи,  крупные руки) и недоразвитие  нижних конечностей, значительное  увеличение показателя Эрисмана;

- пальпация: 

• верхушечный  толчок расширен, увеличенной высоты, резистентности, может сливаться  с сердечным толчком, для которого тоже характерны указанные признаки;

• сильная пульсация сонных артерий, сосудов на боковой поверхности  грудной клетки, передней стенке живота; ощутимая пульсация сосудов мышц угла лопатки (для объективного ощущения этого нужно взять мышцы вместе с кожной складкой);

• отсутствие или слабая пульсация бедренных артерий;

• холодная кожа на нижних конечностях;

- перкуссия — постепенное  расширение левой границы сердца;

- аускультация — систолический  шум с эпицентром во II и III межреберных  промежутках у левого края  грудины, иррадиирующий в левую подключичную ямку, область шеи и в межлопаточную область;

- патогномоничным симптомом этого порока является значительное повышение АД на верхних конечностях (до 200 мм рт. ст.) и сравнительное уменьшение АД на нижних; если давление на ногах такое же, как на руках, или ниже, или совсем не определяется, можно с абсолютной уверенностью ставить диагноз коарктации аорты;

- ЭКГ— левограмма и гипертрофия левого желудочка;

- ФКГ — систолический  шум ромбовидной формы; 

- ко второму патогномоничному признаку относится узурапия –местное ограниченное разрушение костной ткани в результате продолжительного, или резкого, механического действия задних отделов III-IV ребер, которая обнаруживается при рентгеноскопическом обследовании. Это извилистая деформация нижнего края ребер в связи с продолжительным давлением напряженных и расширенных межреберных артерий.

Способ лечения  коарктации аорты — операция.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сестринские проблемы.

• Боль в области сердца;
• Сердечная одышка;
• Сердцебиение;
• Бледность, цианоз кожных покровов;
• Боль в области крупных и мелких суставов;
• Отёки нижних конечностей;
• Резкая головная боль;
• Головокружение;
• Тошнота, рвота;
• Повышение температуры;
• Чрезмерное потоотделение;
• Шум в ушах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список  литературы

1. Сестринское дело в педиатрии. Захарова Л. И., Двойников С. И., Рябчикова Т.   В., Чайковская М. В.- М, 2000г.
2. Сестринское дело в педиатрии с курсом здорового ребенка. Кошельниников Г. П.- Ростов-Д: Феникс, 2007.- 697.
3. Педиатрия: Учебник для студентов, 2-е издание/ В.Г. Майданник. – Харьков: Фолио, 2002 – 1125с.
4. Детские болезни в педиатрии. Дифференциально-диагностические алгоритмы. / Учебное пособие/ Артамонов Р.Г. – М: ГЭОТАР Медиа, 2007.
5. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. Т.В. Капитан. – 3-е издание. – М.: МЕДпресс- информ, 2006. – 704с.