Детский церебральный паралич

  Введение

  Проблема  детских церебральных параличей  является одной из актуальных проблем  детской ортопедии и невропатологии.

  Социальная  значимость этой проблемы настолько  велика, что вполне закономерен все  увеличивающийся к ней интерес. Детский церебральный паралич является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и вызывающим задержку или патологию умственного развития, речевую недостаточность, нарушение слуха и зрения и т.д.

  К изучению этой патологии приковано внимание многих ученых не только у нас, но и за рубежом. Однако до настоящего времени мало изучена распространенность детского церебрального паралича. Данные литературы о распространенности заболевания не дают сведений о возрастно-половой структуре, распределении больных по формам заболевания. Отсутствие этих данных затрудняет определение нормативов потребности больных с детским церебральным параличом в сети специализированных учреждений.

  Термин  ДЦП существует уже более столетия, сама болезнь вероятно существовала и без названия не протяжении всей истории человечества. Однако, несмотря на свою долгую историю, до настоящего времени нет единства во взглядах на эту проблему.

  Термин  детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, вызывающих ограничения активности, которые вызваны непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка. Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются дефектами чувствительности, когнитивных и коммуникативных функций, перцепции и/или поведенческими и/или судорожными нарушениями».

I. ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

       ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ — не прогрессирующее неврологические расстройства, возникающие в результате повреждения нервной системы на ранних этапах развития и проявляющиеся главным образом изменениями двигательной сферы — нарушениями мышечного тонуса и произвольных движений, неспособностью сохранять нормальную позу. ¹Двигательные нарушения часто сочетаются с изменениями психики, речи, судорогами.

        Наиболее распространенной формой детского церебрального паралича является болезнь Литтла, при которой страдают главным образом ноги. Степень поражения рук различна — от выраженных парезов до легкой неловкости движений, выявляемой по мере развития более сложных двигательных актов. При тяжелых формах неврологическая симптоматика выражена с рождения. Быстро нарастает мышечный тонус, тело ребенка принимает патологические позы, что способствует раннему формированию деформации позвоночника, тазобедренных и коленных суставов, стоп. Выражены нарушения двигательного, речевого и психического развития, которые делают невозможным обучение этих детей даже в специальной школе. При легких формах, клинические проявления становятся отчетливыми после 4—5 месяцев, статические и двигательные навыки формируются с задержкой. В части случаев отмечаются эпилептические припадки нарушения речи, снижение интеллекта.

        При легкой степени поражения симптоматика становится отчетливой к концу первого года жизни, когда ребенок начинает произвольно двигать руками. В первые месяцы жизни в пораженных конечностях может быть выражена мышечная гипотония. Дети медленно овладевают двигательными навыками. Повороты со спины на живот они осуществляют только через пораженную сторону (паретичные конечности внизу). В позе сидя центр тяжести тела ребенка смещен в здоровую сторону. Самостоятельная ходьба активизируется в возрасте от 1'/2 до 3—4 лет. По мере роста ребенка формируется и становится более выраженной патологическая  поза туловища и конечностей: рука согнута и приведена к туловищу, отмечаются отведения кисти в локтевую сторону, приведение большого пальца руки; развивается деформация позвоночника (сколиоз), перекос таза, деформация стопы с укорочением пяточного (ахиллова) сухожилия. Паретичные конечности отстают в росте.

       Двусторонний гемипарез — одна из самых тяжелых форм детского церебрального паралича, при которой руки и ноги поражаются в равной степени или руки больше, чем ноги.² Дети с трудом овладевают навыками сидения, стояние и ходьба невозможны. При более легком поражении статические и двигательные навыки формируются с большим опозданием и значительными отклонениями Двигательные расстройства в большинстве случаев сопровождаются судорогами, снижением интеллекта, обусловленным как первичным поражением головного мозга, так и тяжелой обездвиженностью,  В большинстве случаев дети с двусторонней гемиплегией не обучаемы. Тяжелые двигательные нарушения в руках, сниженная мотивация исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.  
Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича наряду с парезами рук и ног характеризуется различными непроизвольными движениями (гиперкинезами), которые обычно появляются к концу первого года жизни и с возрастом становятся более выраженными.³ Спустя 2—3 мес. после рождения на фоне мышечной гипотонии при движениях, а также при эмоциональных реакциях, громком звуке могут возникнуть приступы повышения мышечного тонуса, иногда в форме внезапного разгибания всего тела, запрокидывания головы.

       Гиперкинезы и мышечная дистония препятствуют развитию произвольных движений, непроизвольные движения могут быть причиной подвывихов тазобедренных суставов. Развитие возрастных двигательных навыков замедлено; сидение, стояние и ходьба формируются в 6—8 лет и только в тех случаях, когда ноги поражены в меньшей степени, а контроль положения головы и реакция равновесия достаточно развиты. В 30—45% наблюдений бывает снижение слуха, у 10—15% больных наблюдаются судороги. Речь нарушена, психическое развитие страдает меньше, чем при других формах детского церебрального паралича, однако тяжелые двигательные и речевые нарушения значительно затрудняют возрастное развитие, обучение и социальную адаптацию ребенка. При атактической форме на первом году жизни выявляется отчетливая мышечная гипотония и только по мере развития движений выявляется нарушение координации движений (атаксия). Атаксия при ходьбе становится заметной, когда ребенок начинает сидеть и манипулировать предметами. Удержание вертикальной позы в положениях сидя и стоя формируется с задержкой. Ходить дети начинают к 2—3 годам. Задержка психического развития обычно нерезкая, хотя возможно явное снижение интеллекта. У подавляющего большинства детей отмечаются выраженное снижение интеллекта, недоразвитие речи, у 40—50% — судороги. Может быть нарушение зрения, косоглазие и др.  
Смешанные формы характеризуются сочетанием двух и более форм детского церебрального паралича и формируются обычно в старшем возрасте.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

II. Причины  детского церебрального паралича

         Причины развития детского церебрального паралича разнообразны. Наибольшее  значение имеет воздействие на плод вредных факторов в период беременности и родов. К таким факторам относят различные нарушения здоровья матери (эндокринные, инфекционные болезни), вредные привычки и т.д. Токсическое действие на плод оказывают различные химические и физические факторы промышленного и сельскохозяйственного производства. Имеют значение также повторные выкидыши, мертворождения, осложнения предыдущих беременностей и родов, возраст матери: у беременных старше 30 и моложе 18 лет чаще наблюдаются токсикозы, отмечаются низкая масса тела плода, внутриутробная асфиксия плода, родовые травмы. Важное значение имеет иммунологическая несовместимость матери и плода.

       Различные болезни матери в период беременности вызывают нарушения маточно-плацентарного кровообращения, патологические изменения в плаценте, приводящие к расстройствам питания плода, внутриутробному кислородному голоданию плода, преждевременным родам. Прием некоторых лекарственных препаратов, алкоголя, курение оказывают токсическое действие на плод, замедляют и нарушают процессы формирования головного мозга и его сосудистой системы. Это в свою очередь обусловливает нарушение кровообращения мозга, возникновение внутричерепных кровоизлияний.

Несовместимость матери и плода также одна из важных причин ДЦП.      Предполагающими  факторами могут быть – недоношенность или переношенность плода. В отдельных случаях причиной ДЦП могут быть акушерский травматизм; затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, что приводит к повреждению нервных клеток головного мозга ребенка в связи с недостатком кислорода

  III. Профилактика и коррекция детского церебрального паралича

      Профилактика детского церебрального паралича заключается в охране здоровья будущей мамы, исключении вредных привычек, наблюдении за течением беременности. В настоящее время увеличились шансы, которые дают возможность предотвратить появление церебрального паралича: тестирование и контроль за здоровьем матери во время беременности. Прежде всего - определение RH - фактора. Если резус отрицательный, необходимо провести иммунизацию в течение 72 часов после рождения (или по окончании беременности), что позволит предотвратить неблагоприятные последствия несовместимости крови в последующей беременности. Если женщина не была иммунизирована, то последствия несовместимости крови у новорожденного можно предотвратить обменным переливанием крови у ребенка.

  Коррекция ДЦП необходима. Если у новорожденного выявлена желтуха, то его подвергают светотерапии в отделении для вскармливания грудных детей. Существуют и другие методы профилактики преждевременных родов. Эти мероприятия снижают степень вероятности возникновения вирусных заболеваний и других вирусных инфекций у беременных. Появление на свет больных детей большое влияние оказывает повышенная радиация, употребление беременными женщинами наркотиков и других медикаментов. Для предупреждения возможного рождения больного ребенка необходим контроль за больными сахарным диабетом, анемией (малокровием), нужен контроль за рациональным питанием беременных женщин. Огромное значение должно уделяться созданию благоприятных условий для рождения здорового ребенка. Необходима помощь высококвалифицированных специалистов в предродовый период, а также следует оберегать новорожденных от несчастных случаев и травм.

     ДЦП проводится прежде всего путем тренировки физических и психических функций, позволяющей снизить выраженность неврологического дефекта. Для улучшения мышечной функции используют физиотерапию и трудовую терапию. Логопедическая помощь и коррекция слуха способствуют развитию речи больного. Фиксаторы и другие ортопедические приспособления облегчают ходьбу и поддержание равновесия. Умственно отсталые дети должны обучаться в пределах своих возможностей. Долговременная терапия включает образование по специальным программам, психологическое консультирование, развитие навыков общения, гибкую систему профессионального обучения, организацию отдыха и развлечений. Больной ДЦП нуждается во всесторонней помощи. Следует поддерживать его стремление максимально реализовать себя в жизни. Ключевую роль в лечении играют родители, которым необходимы психологическая поддержка и конкретные рекомендации.

  Ранняя  и систематическая коррекция  двигательных нарушений, осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует предупреждению и преодолению многих осложняющих  нарушений и выявлению компенсаторных возможностей детского мозга.        Особую роль в этом процессе играет физическое воспитание. Основной задачей физического воспитания детей с ДЦП является развитие и нормализация движений.

  Неправильное  двигательное развитие ребенка с ДЦП начинается с неправильного положения его головы, шеи и спины. Поэтому при развитии двигательных функций у ребенка необходимо, прежде всего осуществлять контроль за положением общих частей тела. Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 минут оставаться в одной и той же позе. Ребенок не должен сидеть в течение длительного времени с опущенной головой, согнутой спиной и согнутыми ногами. В течение дня полезно несколько раз выкладывать его на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. С целью формирования предпосылок произвольных движений у детей первых лет жизни крайне важным является использование специальных приспособлений в виде больших пляжных мячей, валиков, качалок, поручней и так далее.

  Ведущую роль в развитии движений у детей с ДЦП играет лечебная гимнастика. С учетом специфики двигательных нарушений при ДЦП лечебная гимнастика имеет следующие основные задачи:

  1. Развитие выпрямления и равновесия, то есть так называемого постурального  механизма, обеспечивающего правильный контроль головы в пространстве и по отношению к туловищу.

  2. Развитие функции руки и предметно - манипулятивной деятельности.

  3. Развитие зрительно-моторной координации.

  4. Торможение и преодоление неправильных  поз и положений.

  5. Предупреждение формирования вторичного  двигательного стереотипа.

  Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с ДЦП возникают адекватные двигательные ощущения. В процессе лечебной гимнастики нормализуются  позы и положения конечностей, снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственные движения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является мощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций и навыков.

  Положительное влияние на развитие двигательных функций  оказывает использование комплексных  афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей; опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, что усиливает тактильные ощущения; ходьба босиком по песку и так далее), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами). При выполнении упражнений широко используются звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличие насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь. Таким путем у ребенка формируются различные связи с двигательным анализатором, что является мощным фактором всего психического развития.

  В настоящее время для формирования правильной осанки, развития тазового пояса и нижних конечностей придается плаванию. Во время плавания уменьшается давление веса тела на опорно - двигательный аппарат и на неокрепший позвоночник ребенка; ритмичные движения ног, создают благоприятные условия для формирования и укрепления опоры нижних конечностей, а динамическая работа ног в безопорном положении способствует развитию стопы и предупреждает плоскостопие. При повышенной склонности к судорожным припадкам обучение плаванию противопоказано.

  Важное  значение для развития и нормализации движений у детей с ДЦП имеет проведение физических упражнений в воде – гидрокинезотерапия. Особенно полезна лечебная гимнастика в воде в период начального формирования активных движений. С помощью водолечения нормализуются процессы возбуждения и торможения, снижается мышечный тонус, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Обычно лечебные ванны сочетаются с пассивными и активными движениями.

  Широко  используется лечебный массаж для развития движений детей с ДЦП. Под влиянием массажа с кожи по нервным путям идут потоки импульсов в центральную нервную систему, что стимулирует их функционирование и созревание. Чем младше ребенок, тем большее значение для стимулирования его нервно-психической деятельности имеет тактильный раздражитель.

  Массаж  оказывает разностороннее воздействие на организм ребенка. Он нормализует работу нервной системы, ускоряет ток лимфы, способствуя таким путем более быстрому освобождению тканей от продуктов обмена, то есть отдыху мышц, улучшает кровоснабжение мышц, замедляет их атрофию. Приемы массажа зависят от форм ДЦП и состояния отдельных групп мышц.

  Дети  с церебральным параличом отличаются повышенной восприимчивостью к простудным и инфекционным заболеваниям, особенно к болезням верхних дыхательных  путей. Это связано как с общим  снижением реактивности организма в связи с поражением центральной нервной системы, так и с малой двигательной активностью ребенка, а также с частыми нарушениями дыхательной функции. Для укрепления здоровья важное значение имеет закаливание организма ребенка с ДЦП, которое необходимо начинать с самого раннего возраста. Выбор способа закаливания зависит от тяжести заболевания, возраста, индивидуальных особенностей ребенка. Закаливание детей в первые годы жизни, а детей с тяжелыми формами заболевания и в последующие годы осуществляется главным образом в процессе повседневного ухода.

  Физическое  воспитание детей с церебральным параличом основывается на теоретической  концепции поэтапного формирования двигательных функций как у здорового  ребенка, так и у ребенка с  ДЦП.⁴

  В ходе физического воспитания следует  учитывать не только качественные особенности  двигательных нарушений, возраст ребенка, но в первую очередь – уровень  его моторного развития, учет психологических  особенностей ребенка.

     Лечение включает ЛФК и массаж, ортопедо - хирургические методы коррекции, стимуляцию речевого и психического развития, физиотерапию, лекарственное лечение, санаторно-курортное лечение, трудотерапию. Его необходимо начинать как можно раньше, т. к. мозг ребенка в первые годы жизни обладает большой пластичностью и способностью к адаптации. Лечение должно проводиться непрерывно в течение многих месяцев и лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации ребенка.  
      Начиная с рождения, нужно тренировать все виды активности, вплоть до стояния и ходьбы, стремиться моделировать динамическую последовательность движений на разных этапах развития (например, поворот на бок из положения на спине комбинировать с дальнейшим переходом в положение сидя, сидение — с вставанием на колени, а затем на ноги; положение на животе — с ползанием и др.). Уже с первых месяцев жизни при стимуляции двигательных навыков следует добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. Нужно терпеливо добиваться ответных реакций, избегая, однако, чрезмерных волевых усилий ребенка, которые способствуют нарастанию мышечного тонуса и появлению патологических содружественных реакций.             

     Физиологичным является подсознательное выполнение ребенком желаемых движений во время игры. Многократное их повторение способствует выработке и закреплению двигательного стереотипа, превращению его в автоматизм. Тренируемые навыки целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. Для этого во время занятий отрабатывают двигательные навыки одевания, умывания, еды и др.         Сохранение адекватной позы головы, туловища, конечностей, умение производить целенаправленные движения способствуют правильному и своевременному развитию речи и психики.

          Пассивные движения не имеют решающего значения в лечении, однако их следует включать в комплекс упражнений, направленных на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также больным с ограничением объема движений. Пассивные движения способствуют выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозят содружественные реакции, предупреждают развитие контрактур, стимулируют выработку изолированных и реципрокных движений. Пассивные движения следует повторять многократно в течение дня, фиксируя внимание ребенка на их выполнении. Как только ребенок будет способен выполнить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.

  Дети  с выраженным дефектом в двигательной сфере, передвигающиеся с помощью подручных средств, но с сохранным интеллектом, могут стать полноценными членами общества, обучаться в общеобразовательных и специализированных школах, средних и высших учреждениях. 
 

IV. Диагностика детского церебрального паралича

       При постановке диагноза ДЦП подчеркивается ведущее поражение двигательной сферы, что обусловливает низкое качество жизни пациента уже с раннего возраста. Однако практически всеми неврологами, изучающими проблемы ДЦП, отмечается диффузность поражения центральной нервной системы. Это проявляется эпилептическими припадками (у 30% детей), различной степенью умственной отсталости (у 60-70%), речевыми нарушениями, тугоухостью, глазодвигательными нарушениями, вегетативно-висцеральными дисфункциями, расстройствами адаптации и эмоционально-волевой сферы и др. Действительно, двигательные нарушения диагностируются гораздо раньше других и уже в раннем возрасте инвалидизируют ребенка. Вместе с тем с возрастом выявляются и другие неврологические расстройства. Поражение головного или спинного мозга, произошедшее в перинатальном периоде будет проявляться во все последующие периоды жизни индивидуума.

        Раньше подчеркивалось, что ДЦП - это группа непрогрессирующих расстройств двигательной сферы, в последние годы нередко стали замечать прогрессирование нарушения функции нервной системы, что вероятно связано  с нейроинфекциями, в т.ч. внутриутробными. Нелогичность термина ДЦП и в том, что несмотря на слово "паралич" часто истинные параличи отсутствуют, однако всегда имеется какое-либо нарушение контроля над движением. Особенно это характерно для патологии экстрапирамидной системы и умственной отсталости без должной мотивации к движению.           Классическое понятие паралича - это полная потеря подвижности при возможности пассивных движений. Однако в клинической практике чаще встречаются варианты, когда степень утраты движения правильнее трактовать как парез. Динамична глубина этого пареза под воздействием лечебных факторов, а также благодаря продолжающимся процессам развития нервной системы и ее большой пластичности у детей. Этим обусловлены реальные трудности у практических врачей в выделении клинических форм ДЦП по существующим классификациям.

      Диагноз ставится на основании неврологического осмотра и инструментальных методах обследования: (например)

- электрофизиологическое исследование потенциалов мышц и оценка периферических нервов;

- Электроэнцефалография – функциональная оценка биотоков мозга. 
- Необходимы также консультации окулиста, отоларинголога, психиатра, эпилептолога, ортопеда.

Самодиагностика заболеваний недопустима. Речь может идти о  жизни ребенка, ее продолжительности и качестве. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение

  Детям с таким серьезным заболеванием, как церебральный паралич важна  не только медицинская, но и педагогическая помощь. Их родителям нужно вместе со специалистами — педагогами, врачами составить единый комплекс воздействия на ребенка. Детей необходимо обучать правильным движениям, применять соответствующую дефекту лечебную гимнастику работу на тренажерах, водолечение, длительный массаж, ортопедические средства. Огромное значение имеет ранняя логопедическая работа. Эффективность физиотерапевтического и логопедического воздействия возрастает за счет медикаментозного лечения.

  Вместе  с тем должна проводиться необходимая  коррекционная работа, направленная на общее развитие ребенка, предупреждение возникновения у него нежелательных  личностных черт, таких как упрямство, раздражительность, слезливость, неуверенность, боязливость и т.п. Необходимо формировать познавательную деятельность малыша, воспитывать активность и разнообразие интересов, тем более, что у многих детей с ДЦП имеются потенциально сохранные предпосылки к развитию мышления, в том числе и его высших форм.

  Очень важно воспитание прочных навыков  самообслуживания и гигиены, а также  других бытовых навыков. Ребенок  должен твердо знать, что он имеет  обязанности, выполнение которых значимо для других членов семьи, и стремится справляться с ними. Постоянное соблюдение режима, спокойная доброжелательная обстановка в семье способствуют укреплению нервной системы ребенка, его умственному, физическому и нравственному развитию.

  Ребенка с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, как и всякого другого, необходимо всячески оберегать от травм. Однако его нельзя постоянно ограждать от трудностей. Вырастая в тепличных условиях, он впоследствии окажется беспомощным, неприспособленным к повседневной жизни. Очень важно сформировать у него правильное отношение к себе, к своим возможностям и способностям. Для этого следует многократно подчеркивать, что наряду с недостатками у него есть большие достоинства, что он сможет многого добиться в жизни, если приложит усилия.

  Некоторые дети с нарушениями опорно-двигательного  аппарата до школы воспитываются  дома. Другие посещают специальные  детские сады. Для более старших  организованы специальные школы, часть  из них интернатного типа. Обучение в них проводится по программам массовых школ. В дальнейшем выпускники получают возможность иметь различные профессии с учетом их физических особенностей. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  использованной литературы 

1. Бадалян Н.О. Детская неврология. Москва 2003.
2. Жуховицкий М.С., Айзиков Г.С., Трудотерапия в лечении детских церебральных параличей. Проблемы восстановления при паралитических заболеваниях у детей. Москва 2004.
3. Ипполитова М.В., Бабенкова Р.Д., Мастюкова Е.М., Воспитание детей с церебральным параличом в семье. Москва 2002.
4. Козявкин В.И., Бабадыглы М.А., Ткаченко С.К., Качмар О.А. Детские церебральные параличи. Основы клинической реабилитационной диагностики. Львов.2000.
5. Левченко И.Ю., Кузнецова Г.В., Основные принципы и методы коррекционно – педагогической работы с детьми, страдающими детским церебральным параличом. // Медико – социальная реабилитация больных и инвалидов вследствие детского церебрального паралича. Москва 2001.
6. Мастюкова Е.М. Физическое воспитание детей с церебральным параличом. Москва 2007.