Диагноз и его классификация

Содержание

1. Диагноз…………………………………………………………………...3

1.1. Краткая характеристика, классификация диагноза…………….…...3

1.2. Прогноз болезни  и его разновидности………………………….…....7

2. Тоны сердца……………………………………………………………...9

2.1. Краткая характеристика  тонов сердца……………………………….9

2.2. Происхождение тонов  сердца……………………………………….10

2.3. Факторы, влияющие  на акустические свойства тонов  сердца…….10

2.4. Места наилучшей  слышимости тонов сердца……………………...11

2.5. Изменения тонов  сердца……………………………………………..12

2.6. Ритм сердечных тонов и его изменения…………………………….14

Список использованной литературы…………………………………….19

1. Диагноз

1.1. Краткая характеристика, классификация диагноза.

Диагноз (diagnosis; греч. diagnosis распознавание, диагноз; диа- +gnosis познание, знание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п.

Формулировка диагноза может быть сложной и состоять из названий: основного заболевания, осложнения и сопутствующей патологии. Основное заболевание — это то, с которым больной обратился за помощью. Его название должно соответствовать общепринятой действующей классификации данной нозологии. Осложнение — это вторично возникшая, патогенетически связанная с основным заболеванием патология. Сопутствующие заболевания патогенетически не связаны с основным и уже имеются в анамнезе у данного конкретного больного. На этапах поступления больного, углубленного клинико-лабораторного обследования и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может уточняться.

Клинический диагноз  должен включать в себя описание:

1) основного заболевания. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению и по поводу которого произошла последняя госпитализация. При выставлении диагноза нужно руководствоваться последними данными с учетом общепринятых классификаций. Например, основным заболеванием будет являться обострение хронического холецистита или инфаркт миокарда и т. д.;

2) сопутствующего заболевания. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения. Это может быть хроническое заболевание, которое в данный момент находится в состоянии ремиссии и не представляет для организма опасности, например хронический панкреатит вне обострения;

3) конкурирующего заболевания. Это заболевание, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения, например инфаркт миокарда и прободение язвы желудка;

4) осложнения основного заболевания. Это осложнение, которое патогенетически связано с основным заболеванием и обязательно выносится в структуру диагноза. Например, осложнением язвенной болезни желудка является кровотечение;

5) фонового заболевания. Это заболевание, которое также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного. Классическим примером фонового заболевания является сахарный диабет.

Любое заболевание (основное, сопутствующее, конкурирующее) должно быть отражено в диагнозе по единому  плану. Из названия каждого заболевания, как правило, можно определить пораженный орган и характер патологического  процесса.

Так, воспалительный характер патологии придает названию окончание  «-ит», например «гастрит», «плеврит». Изучение патологической анатомии позволило  уточнять диагноз: инфаркт миокарда, инфаркт селезенки, абсцесс печени, жировой гепатоз и т. д. Это явилось отражением анатомического направления медицинской науки. Обязательно указывают локализацию патологического процесса (например, долю, сегмент или очаг воспаления в легком при пневмонии). Открытие многих микроорганизмов после изобретения микроскопа позволило выявлять этиологию заболевания.

Этиология заболевания  обязательно указывается в клиническом  диагнозе (например, выделяют 3 основных типа гастрита по этиологии – аутоиммунный, бактериальный, химический). Иногда в  диагноз выносят определенный синдром (например, механическая желтуха при воспалении желчного пузыря – холецистите). Активное развитие и множество открытий в физиологии позволили уточнять в диагнозе функциональное состояние органов (например, дыхательная недостаточность с указанием ее степени, почечная, печеночная недостаточность, уремия, печеночная энцефалопатия). В диагноз также обязательно выносятся степень активности заболевания (это важно для определения прогноза иназначения схемы лечения), степень тяжести патологического процесса (легкая, средняя, тяжелая), фазу течения заболевания (фаза обострения или ремиссии).

Различают диагноз болезни  и индивидуальный диагноз. Диагноз  болезни (diagnosis morbi) - определяют на основании  изучения анамнеза и симптомов болезни, которые свойственны всем страдающим данным заболеванием. Примером такого диагноза болезни может служить пневмония. Такой диагноз не раскрывает всех индивидуальных особенностей пациента, а больные рассматриваются как случаи, подобные друг другу.

Индивидуальный диагноз (diagnosis aegroti) - отражает индивидуальные особенности течения болезни у конкретного животного в данное время и в данных условиях. Он ставится только после тщательного исследования пациента на основании клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований.

Как пример, рассмотрим такой индивидуальный диагноз: острая, па- рагриппозная, правосторонняя, лобарная, катарально-гнойная, осложненная правосторонним экссудативным плевритом, пневмония. Как видно, болезненный процесс установлен - пневмония, причиной которой явился вирус парагриппа. Характер воспалительного процесса, вызванные им функциональные и морфологические изменения в органе также выявлены - острое, катарально-гнойное воспаление всей правой доли легкого. Кроме этого указана болезнь-осложнение. Таким образом индивидуальный диагноз - наиболее полный или синтетический.

В настоящее время  общепризнанной является следующая  классификация диагноза: по методу построения, по времени постановки, по степени обоснованности и по ведущему методу исследования.

По методу построения, в свою очередь, диагноз подразделяется на прямой, дифференциальный, полный (синтетический), путем наблюдения, по лечебному эффекту и ситуационный диагноз. Прямой или диагноз по аналогии основан на сопоставлении симптомов, выявленных у данного животного с симптомами известных болезней и строится по принципу: от симптома - к болезни. Постановка прямого диагноза возможна при наличии патогномоничных симптомов. Дифференциальный диагноз (diagnosis per exclusionem) ставится путем исключения сходных признаков. Диагноз путем наблюдения (diagnosis per ex observatione) основывается на длительном наблюдении за пациентом. Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus) устанавливается по результатам успешного лечения, специфического для данной патологии, например при гиповитаминозе А парентеральным введением ретинола ацетета или внутрь мик- ровит. Ситуационный диагноз устанавливается на основании анализа сложившейся ситуации. Применяется чаще всего при возникновении высококонтагиозных заразных заболеваний, при этом не используются специальные методы исследования.

По времени выявления  заболевания различают следующие  виды диагноза: ранний, поздний, ретроспективный  и посмертный или секционный. Ранний д. - когда болезнь распознается в  самом начале ее возникновения. Поздний д. - когда болезнь наоборот, устанавливают в самом ее конце. Ретроспективный д. - диагноз, поставленный после окончания болезни на основании изучения документов, анализа эпизоотической ситуации, результатов лабораторных исследований. Посмертный (секционный) д. - диагноз ставится на основании результатов вскрытия трупов животных.

По степени обоснованности различают: предварительный диагноз, окончательный диагноз и диагноз  под вопросом. Предварительный д. чаще всего ставится в самом начале при поступлении пациента, при этом решающими факторами являются данные регистрации и анамнеза. Окончательный д. - его постановка является результатом полного исследования больного с использованием всех доступных методов. Если же и после этого нет уверенности в правильной диагностике, то прибегают к диагнозу под вопросом.

По ведущему методу исследования различают клинический, эпизоото- логический, аллергический, серологический, микроскопический, микробиологический, вирусологический, микологический, рентгенологический и другие виды диагноза. Т.е. здесь во главу угла поставлен метод, на основании которого поставлен диагноз.

Диагноз, согласно данного  ранее определения, должен быть выражен  в нозологических терминах. Под нозологическими  терминами подразумевают совокупность слов или словосочетаний, являющихся точным обозначением болезненных процессов, рассматриваемых ветеринарной медициной. Нозологическая терминология сложилась в процессе исторического развития ветеринарии и смежных наук (медицины, микробиологии, вирусологии, зоологии и т.д.). При этом нозологическая терминология постоянно изменяется в результате отмирания, исчезновения некоторых старых и возникновения новых болезней животных.

1.2. Прогноз болезни  и его разновидности.

Прогноз (от греч. prognosis - предсказание) - предвидение развития и исхода болезни. Прогноз болезни определяется на основании:

- объективных данных  исследования;

- знания закономерностей  течения патологических процессов;

- знания сущности болезней;

- индивидуальных особенностей  организма;

- наличия радикальных  методов лечения;

- возможностей создания  для животного соответствующих  условий кормления, содержания  и т.д.

Прогноз может быть благоприятным, когда ожидается полное выздоровление  животного с сохранением продуктивности и работоспособности. Неблагоприятный прогноз ставят при неизлечимых болезнях. Сомнительный или осторожный прогноз предполагают если сложно точно определить исход болезни.

Именно на прогнозе основываются дальнейшие ветеринарные и хозяйственные мероприятия  в отношении заболевшего животного или группы животных. И в заключении, при ошибочном прогнозе убытки несет владелец животного, который, вполне законно, может предъявить материальные претензии к ветеринарному специалисту, авторитет которого также существенно пострадает.

2. Тоны сердца

2.1. Краткая характеристика  тонов сердца

Сердечный ритм проявляется  чередованием I тона, малой паузы, II тона и большой паузы, т. е. правильным чередованием систол и диастол. При  аускультации сердца определяющее значение имеет умение отличать I тон от II, что дает возможность распознавать, в какой фазе сердечного цикла возникают те или иные звуковые явления. Прежде всего тоны один от другого отличают по продол­жительности пауз. Если одновременно с аускультациеи сердца пальпировать сердечный толчок, то первым будет тот тон который возникает после длительной паузы и по времени совпадает с сердечным толчком, так как толчок и I тон возникают одновременно, в период систолы. Однако этот прием используют только в тех случаях, когда сердечный толчок хорошо прощупывается. Если же сердечный толчок не прощупывается, этот прием не применим.

I тон можно определять также  посредством одновременного выслушивания  сердца и пальпации артерий,  однако он хорошо различается  только при редком пульсе, так  как пульс по вре­мени несколько запаздывает от систолы.

Аускультируя сердце, обращают внимание на силу, ясность, тембр тонов, их частоту  и ритм, на наличие шумов и их аускультические свойства. I тон  звучит глуше, ниже, громче, дольше, чем II, который является более ясным, высоким, менее громким, более коротким и резко обрывающимся. Пауза между I и II то­нами короче, чем между II и следующим за ним I тоном (систолическим).

2.2. Происхождение тонов сердца

Поскольку I тон возникает в начале систолы, а II-в самом начале диастолы, то в их состав входят звуки различного происхождения.

I тон образуется при  сокращении предсердий, сокращении  желудочков, захлопывании двух- и  трехстворчатого атриовентрикулярных  клапанов, колебании стенок аорты  и легочной артерии в момент систолы желудочков. Таким образом, I тон сердца состоит из трех компонентов:

1. мышечного;
2. клапанного;
3. сосудистого.

Наиболее сильные звуки  возникают при захло-пывании атриовентрикулярных  клапанов, они доминируют в этом тоне и придают ему своеобразный акустический оттенок.

II тон образуется при захлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии, а также при колебании стенок аорты и легочной артерии во время диастолы.

2.3. Факторы, влияющие на акустические свойства тонов сердца.

У здоровых животных I и II тоны сердца звучат отчетливо и ясно. Изменение акустических свойств  тонов зависит от четырех основных причин и их сочетаний:

1. изменения сократительной функции сердца;
2. изменения физических свойств клапанов и строения прикрываемых ими отверстий;
3. изменений давления крови в аорте и легочной артерии;
4. диссоциации отдельных компонентов тонов.

Кроме того, на свойства тонов влияют прилегающие близко к сердцу ткани (края легких, грудная стенка, шерстный покров), свойства близлежащих к сердцу органов (легкие, желудок, преджелудки, печень), скопление патологического выпота и газов в сердечной сорочке, полости плевры, а также возрастные, видовые и индивидуальные особенности.

У крупного рогатого скота I и II тоны сердца громкие, причем I тон звучит отчетливее II. У мелкого рогатого скота тоны сердца ясные, отчетливые, хорошо аускультируются по обе стороны грудной клетки. У свиней I тон ослаблен, оба тона звучат приглушенно. У лошадей I тон длиннее, ниже и медленнее затухает, чем II, а II короче и выше I, резко обрывается. У плотоядных тоны сердца громкие, четкие, ясные.

2.4. Места наилучшей слышимости тонов сердца.

При изучении функции  сердца и диагностике его пороков  важнейшее значение имеет аускультация компонентов тонов или шумов сердца в точках проекции на грудной стенке клапанов и прикрываемых ими отверстий сердца, т. е. в местах их наилучшей слышимости.

У жвачных p. optimum митрального  клапана исследуют слева в 4-м  межреберье на уровне нижней трети  грудной клетки животного, а полулунных клапанов аорты-на 2-3 см ниже линии лопатко-плечевого сустава. Наилучшая слышимость полулунных клапанов легочной артерии отмечается слева в 3-м межреберье на уровне середины нижней трети грудной клетки лопатко-плечевого сустава; трехстворчатого клапана правого желудочка-справа в 4-м межреберье на уровне середины нижней трети грудной клетки.

У лошадей р. орtima митрального  клапана расположен в 5-м межреберье слева на середине нижней трети грудной  клетки. P. орtimum полулунных клапанов легочной артерии выражен в 3-м межреберье под линией, разделяющей пополам нижнюю треть грудной клетки, а полулунных клапанов аорты-в 4-м межреберье слева на 2-3 см ниже горизонтальной линии от лопатко-плечевого сустава. Полулунные клапаны аорты расположены более глубинно и звучат тише, чем клапаны легочной артерии, поэтому их следует также прослушивать справа в симметричном пункте или немного ниже. Р. орtimum трехстворчатого клапана прослушивают в 4-м межреберье справа на середине нижней трети грудной клетки.

У свиней р. optimum митрального клапана выслушивают в 4-м, аорты-в 3-м, легочной артерии-во 2-3-м межреберьях слева, а трехстворчатого клапана-в 3-м справа.

У плотоядных р. орtimum митрального  клапана находится в 5-м межреберье над горизонтальной линией по середине нижней трети грудной клетки; полулунных клапанов аорты-в 4-м межреберье непосредственно под горизонтальной линией, идущей от плечевого сустава; а легочной артерии в 3-м межреберье слева и трехстворча-того клапана-в 4-м межреберье справа над горизонтальной линией по середине нижней трети грудной клетки.

2.5. Изменения тонов сердца.

Они могут проявляться  усилением тонов сердца, акцентом одного из тонов, ослаблением обоих  тонов или одного из них и другими  изменениями.

Усиление тонов сердца констатируют особенно в том случае, когда при некотором смещении стетофонендоскопа с пункта наилучшей слышимости по томуже межреберью вверх или вниз сила тона почти не снижается, а их ослабление, когда при некотором смещении стетофонендоскопа тон ослабевает или теряется.

Усиление I и II тонов бывает при физическом напряжении, возбуждении, снижении упитанности, у узкогрудых животных. Патологическое усиление обоих тонов отмечают, например, при анемии, гипертрофии миокарда и расширении сердца, массивных кровопотерях, в ранних стадиях миокардиодегенерации, при лихорадке и некоторых отравлениях.

Акцент I тона отмечают при  быстром сокращении желудочков и недостаточном их наполнении кровью к началу систолы (стеноз митрального отверстия, укорочение диастолы, экстрасистолия). Короткий усиленный I тон называют «хлопающим».

Акцент II тона на аорте  бывает при заболеваниях, сопровождаемых гипертонией в большом круге кровообращения, вследствие чего указанный тон усиливается, как это бывает при хроническом интерстициальном нефрите, артериосклерозе, тромбоэмболических коликах, недостаточности правых атрио-вентрикулярных клапанов, лихорадке, а также при возбуждении и физической нагрузке.

Акцент II тона на легочной артерии часто указывает на гипертонию в малом круге кровообращения, особенно вследствие эмфиземы легких, пневмосклероза, крупозной и интерстициальной пневмонии, эхинококкоза и альвеококкоза легких, экссудативного плеврита, пневмоторакса.

Ослабление обоих тонов  сердца отмечается у ожиревших животных вследствие затруднения проведения звука на поверхность груди; по этой же причине оно отмечается у животных мускулярного типа с длинной шерстью, особенно при отсутствии тренинга и моциона, а также при фибринозных напластованиях в сердечной сорочке, скоплении там экссудата и газов; при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, миокардиодистрофии, острой сердечной недостаточности; в агональный период ослабление тонов сердца бывает связано с ослаблением сократительной способности миокарда. Оно характерно также для деформации и утолщения клапанов вследствие утраты ими эластичности и способности плотно смыкаться, что нередко приводит к появлению шумов. Высшей степенью ослабления сердечных тонов является их акустическое исчезновение.

Ослабление I тона отмечают при снижении сократительной способности миокарда, недостаточности атриовентрикулярцых клапанов и расширении желудочков (декомпенсированные пороки сердца).

Ослабление II тона на аорте характерно для тахикардии после массивных кровопотерь, понижения артериального кровяного давления (гипотония), вазомоторного паралича (шок, коллапс), при экстрасистолии, недостаточности полулунных клапанов и стенозе устья аорты и митрального отверстия; I тон при этом также ослабевает.

ОслаблениеII тона на легочной артерии бывает при понижении кровяного давления в ней, стенозе ее устья, ослаблении сократительной способности правого желудочка и стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Смещение р. орtima связано  с изменением положения сердца в  грудной полости, его размеров и  формы.

2.6. Ритм сердечных тонов и его изменения.

Правильное чередование сердечных тонов и пауз между ними составляет нормальный ритм сердца. Изменения сердечного ритма могут проявляться удлинением, расщеплением и раздвоением сердечных тонов.

Удлинение сердечных  тонов отмечают при ваготонусе, повышении тонуса стенок аорты и легочной артерии, в начальных стадиях нарушений проводящей системы.

Расщепление и раздвоение сердечных тонов в своей основе имеют неодновременное сокращение правого и левого желудочков (I тон) или неодновременное их расслабление (II тон) и, как следствие, неодновременное замыкание атриовентрикулярных и полулунных клапанов, например, при гипертрофии одного из желудочков, нарушении проводимости одной из ножек пучка Гиса. Добавочный (III) полутон при этом звучит приглушенно, имеет более низкий тембр, что и отличает его от нормальных тонов.

В фазе диастолы желудочков расслабляется скорее тот из них, в котором меньше кровяное давление. Раздвоение I тона происходит более  ясно, если систола левого желудочка короче систолы правого и полулунные клапаны в аорте закрываются раньше, чем в легочной артерии. При повышении кровяного давления в малом круге появляется раздвоение II тона с акцентом на полулунном клапане легочной артерии, а при гипертонии в большом круге раздвоение и акцент отмечают на полулунном клапане аорты.

Расщепление и раздвоение I тона отмечают, когда появляется добавочный звук, отделенный от основного заметной паузой. Он возникает при неодновременном сокращении желудочков. Расщепление может перейти в раздвоение тона. Тогда два звука одного из диссоциированных тонов бывают отделены один от другого настолько, что прослушиваются как самостоятельные. При резком раздвоении тона, когда добавочный звук предшествует основному, создаётся трехчленный пресистолический ритм галопа, а если добавочный звук появляется после основного, возникает систолический ритм галопа, что бывает при сильно выраженном неодновременном возбуждении миокарда.

Иногда отмечается диастолический ритм галопа; добавочный тон при этом возникает в середине большой паузы (диастолы). Его возникновение связывается с усилением III тона, регистрируемого у здоровых животных лишь на ФКГ. При слиянии III и IV тонов возникает мезодиастолический (суммированный) ритм галопа.

Причины расщепления и раздвоения I тона делятся на функциональные и органические.

Функциональные расщепления  и раздвоения, если они связаны в основном с повышением ваготонуса, непостоянны и после физической нагрузки или введения атропина исчезают. В основе органических причин лежат анатомо-морфологические изменения миокарда и его проводящей системы. Расщепление и раздвоение, различающиеся по степени этих нарушений, носят стойкий характер, усиливаются после прогонки, а после введения атропина не исчезают; они часто указывают на неблагоприятный прогноз.

Расщепление и раздвоение I тона с пресистолическим ритмом галопа появляется при затруднении проведения импульсов по пограничному пучку, вследствие чего наступает запаздывание сокращений желудочков и звук от сокращения предсердий выделяется как бы в самостоятельный тон.

Расщепление и раздвоение I тона с систолическим ритмом галопа появляется при неодновременном возбуждении и сокращении желудочков при нарушении проведения импульса по ножкам пограничного пучка и его разветвлениям.

Расщепление и раздвоение II тона обусловливается неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии вследствие различной продолжительности опорожнения правого и левого желудочков, отмечаемого при:

1. увеличенном наполнении одного из желудочков и нормальном наполнении другого;
2. уменьшенном наполнении одного из желудочков и нормальном—другого;
3. увеличенном наполнении одного из желудочков и уменьшенном—другого.

Оно может быть при:

1. повышении давления в одном из сосудов и нормальном-в другом;
2. понижении давления в одном из сосудов и нормальном-в другом;
3. повышении давления в одном из сосудов и понижении-в другом.

В основе генеза ритма  галопа чаще лежат следующие причины:

1. нарушение проводящей системы на пути от предсердий к желудочкам;
2. нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гиса;
3. неодновременное захлопывание клапанов аорты и легочной артерии в диастолической фазе. Ритм галопа сопровождается тахикардией (тахисистолией).

Изменения тембра тонов  также могут быть функциональные и органические. Функциональные изменения тембра тонов бывают обусловлены неплотным смыканием неповрежденных клапанов вследствие недостатка физических нагрузок, особенно у лошадей и собак. После физических нагрузок или инъекции атропина эти изменения исчезают. Органические изменения тембра тонов обусловливаются изменениями в клапанах (веррукозный эндокардит при роже у свиней), ослаблением или усилением сокращений сердца, кровопотерей, анемией, тахикардией и гипертонией. По тембру принято выделять мягкие и глухие, а также резкие и звонкие тоны. Мягкие и глухие тоны встречаются при гипотонии, поражении миокарда; резкие и звонкие-при склерозе и утолщении клапанов, а также увеличении резонанса вследствие пневмоперикардита, пневмоторакса, тимпании желудка и преджелудков.

Маятникообразный ритм (эмбриокардия) - это одинаковые по силе и тембру тоны, следующие один за другим через равные интервалы. Эмбриокардия возникает при декомпенсироваиной недостаточности сердца, коллапсе, остром миокардите, в терминальной фазе течения болезни. Пульс у крупного рогатого скота достигает 120-160 уд./мин; I тон сердца распознается только по его совпадению с сердечным толчком.

Список использованной литературы

1. Клиническая лабораторная диагностика: — Москва, МЕДпресс-информ, 2005 г.
2. Дифференциальная диагностика болезней животных: — Москва, Техноперспектива, 2010 г.
3. Основы клинической диагностики внутренних болезней - Мухин Н.А. – Учебник, 1997 г.