Гипнотерапия в работе с детьми

                                        Содержание 
 
 

1 Введение………………………………………………………стр.2

2 Цель гипноза …………………………………………………стр.3

3 Гипнотерапия  в работе с детьми…………………………...стр.4

4 Групповая гипнотерапия…………………………………..стр.12

5 Заключение………………………………………………….стр.21

6 Библиография ……………………………………………...стр.25 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                            Введение

    Психотерапия ставит своей задачей не лечение психики, а лечение психологическими методами. Под психотерапией мы подразумеваем психическое воздействие на человека при всяком его нездоровье, котороe иногда кажется сначала чисто физическим, однако улучшается благодаря разумному психическому влиянию. Применение психотерапии, таким образом, не ограничивается болезненными состояниями нашей психики, характера, интеллекта, а распространяется на весь организм. Психотерапия оказывается несомненно полезной при различных психосоматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений». Психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. Психотерапия включает в себя следующие методы: внушение наяву - естественное внушение и самовнушение, гипноз, психоанализ и метод убеждения (так называемая рациональная психотерапия).

    Таким образом, понятие психотерапия значительно шире понятия гипнотическое лечение, составляющего только небольшую часть его. Но зато гипнотизм дал ключ к психотерапии, раскрыв всю колоссальную мощь психического влияния на человека и указав, что многие внушения осуществимы и без гипноза. Ретроспективно оглядываясь на историю психотерапии,  можно сказать ясно и определенно, что лечение внушением вообще выросло из гипнотизма и что необычайно тщательная в последние десятилетия научная и практическая разработка гипнотизма, психоанализа, внушения наяву, метода убеждения и некоторых других примыкающих сюда методов - все это создало новейшую психотерапию. [2 стр.113-114]

                                         Цель гипноза.

      Для повышения внушаемости принято погружать больного в гипнотический сон. Гипнотизм происходит от слова Hypnos - сон и означает состояние похожее на естественный сон и в то же время во многом отличающееся от него главным образом тем, что загипнотизированный во время гипнотического состояния все время подвержен влиянию гипнотизера, находится с ним в сношениях и исполняет его веления. Средство оказывать такое влияние называется гипнотическим внушением. Учение о всех источниках, всех явлениях и всех причинах внушенного сна называется гипнотизмом, или гипнологией. Гипноз есть внушенный сон.

   Гипнотерапия - применение гипноза с лечебной целью. Целью всякого гипнотического акта является стремление вызвать к усиленной активной деятельности ту область наших психических процессов, которая в данное время находится в состоянии относительного покоя или наоборот, погрузить в состояние относительного покоя ту или другую область, почему-либо усиленно функционирующую. Так как состояние покоя физиологических и психических процессов зависит от выпадения самой функции, а также от ее задержки, то мы можем только что сказанному дать такую формулировку: целью гипнотического акта служит стремление изменить силу той или другой мозговой функции или путем непосредственного воздействия на нее, или косвенно - через воздействие на ее задержки. Это стремление к изменению по воле гипнотизера силы функций называется гипнотическим внушением. Гипноз можно вызывать чисто психическими приемами у всех нормальных людей, труднее у нервных и невозможно у психически больных.[2стр.122] 

                                 Гипнотерапия  в работе с детьми.

     Гипнотерапия с практической точки зрения, осуществима у детей после 4 лет. В более раннем возрасте не всегда удается получить гипнотическое состояние, и требуется длительная психологическая подготовка больного. Во всех случаях необходимы определенная концентрация внимания на содержании гипнотических внушений и понимание их смысла. У детей младшего возраста сеанс проводится в присутствии матери, которая "убаюкивает" ребенка, в то время как врач соответственно ее тону произносит понятные для ребенка слова внушения.

   На эффективность гипнотерапии влияют многие факторы. Главными являются вера самого врача в возможности гипнотерапии, профессиональное умение и соответствие его поведения образу, созданному воображением больного, его надежде и вере в излечение. Недоверие и отрицательное отношение к гипнозу нередко говорит о паранойяльных и тревожно-мнительных чертах характера самого больного, его родителей и некоторых специалистов. Иногда родители требуют использования только гипнотерапии, которая ожидается как "чудо", способное мгновенно вылечить ребенка и изменить его характер в угодную для них сторону. Подобный завышенный уровень притязаний родителей необходимо корригировать заранее, подчеркнув, что гипнотерапия - это прежде всего средство укрепления организма, повышения тонуса и защитных сил, создающее необходимые предпосылки для выздоровления. Некоторые дети и взрослые боятся гипноза, который представляется как нечто способное изменить их личность, трансформировать "я". В более широком плане это говорит о страхе гетеровлияния, принуждения, психологического заражения, имеющего в своей основе невротический страх изменения "я".   Как правило, лица, боящиеся гипноза, плохо засыпают вечером, опасаясь кошмарных сновидений, в которых они бессильны перед лицом надвигающейся опасности. Всем этим объясняются иногда встречающиеся трудности вхождения в гипнотическое состояние, но именно благодаря этим трудностям удается уменьшить страх изменения "я", поскольку десенсибилизирующим значением обладает неоднократно воспроизводимый "гипнотический опыт" пациента, выступающий как модель нового, но принципиально обратимого и, главное, лечебного состояния.

   Осложняет гипнотерапию беспокойство больного, особенно если оно проявляется страхами отделения от матери, одиночества и темноты. Подобные страхи корригируются до гипнотерапии. Кроме того, сами сеансы, проводимые без матери и в затемненном помещении, выступают в качестве средства, ослабляющего страх. Препятствуют гипнотерапии заторможенность больного, отсутствие веры в себя и пессимизм. Эти нежелательные явления должны быть устранены в процессе предварительной индивидуальной психотерапии. То же относится и к снятию остроты психомоторной возбудимости и гиперактивности, так как в противном случае вынужденное ограничение движений во время сеанса создает напряжение и препятствует усвоению внушения.  

    Гипнотерапия неэффективна не только при выраженном страхе гипноза, но и при протопатической тревоге, агрессивности, невротических, и патохарактерологических развитиях. Она противопоказана при наличии истерических проекций и рентных установок, склонности к конфабуляциям и гипнагогическим галлюцинациям. Успешность гипнотерапии зависит не только от активности больного в процессе лечения, психофизиологических ресурсов его организма и профессионального опыта врача, но и от выполнения последним ряда предварительных условий, важнейшее из них заключается в том, чтобы применять гипнотерапию только после уменьшения остроты невроза, актуальности невротического конфликта и, насколько это возможно, предварительного укрепления ослабленных сил организма. Поэтому она является заключительным этапом индивидуальной психотерапии. Исключением из данного правила являются острые невротические реакции, возникающие в результате сверхсильных психогенных раздражителей, в том числе психогенный мутизм, невротическое заикание, респираторные тики, выкрики, истерические расстройства в виде амавроза, анестезии, "комка" в горле, парезов и параличей. При этих нарушениях целесообразно как можно более раннее применение шокового внушения в состоянии релаксации или гипноза. В большинстве случаев гипнотерапия применяется после курса внушения наяву. Если эффект от него отсутствует полностью, то гипнотерапия может дать лишь частичный эффект, так как общим для обеих методик является внушение. Если же внушение наяву оказало "разрыхляющее" действие на невротическую симптоматику, то эффективность последующей гипнотерапии объясняется лучшей фиксацией внушения благодаря снижению в гипнозе критического восприятия больного, а также седативным и общеукрепляющим действием гипнотического состояния.

    Значительно более высокий эффект, чем от внушения наяву, наблюдается от использования гипнотерапии при астеноневротических состояниях и расстройствах сна. Более успешна гипнотерапия при неврозах с вегетативными нарушениями и психосоматических заболеваниях. При гипнотерапии неврозов, несмотря на отсутствие специальных внушений, нередко облегчается течение некоторых сопутствующих соматических заболеваний и реже возникают простудные заболевания. Все это указывает также на соматотропный спектр действия гипнотерапии, повышающей реактивность организма. Она целесообразна и при некоторых сопутствующих аллергических иммунных нарушениях, когда использование лекарств затруднено из-за идиосинкразических реакций. Посредством внушения в глубоком гипнозе можно нейтрализовать травмирующее содержание некоторых кошмарных сновидений. Вначале внушается индифферентная, а затем эмоционально положительная тематика сновидений. Достигнутая модель желаемого поведения закрепляется в процессе последующих игровых занятий.

  В глубоком гипнозе создаются необходимые предпосылки для устранения фобий, которые трудно воспроизвести в игре или рисунках. К ним относятся навязчивые страхи ожидания, несчастья, заболевания, смерти и т. д. В серии сеансов больному внушается образ уверенного в себе человека. Полезно дополнительное внушение ночных сновидений, где больной видит себя свободным от страхов. Реализация этих сновидений является благоприятным прогностическим признаком. Окончательное устранение страхов достигается при последующих обсуждениях с больным и перестройке его отношений.

   Гипноз создает благоприятные условия для тренировки на определенном этапе лечения некоторых функциональных систем организма, например для выработки условного рефлекса на чистую речь, произвольной регуляции дыхания при приступах бронхиальной астмы и т. д. Посредством гипнотерапии устраняется условно-рефлекторное действие патологических доминант, нормализуется сон, уменьшаются проявления церебральной астении и улучшается вегетативная регуляция организма. Общесоматический и нейровегетативный спектр действия гипнотерапии объясняет ее эффект при сопутствующей неврозу невропатии. Можно даже утверждать, что чем более психологически детерминирован невроз, тем менее выражен эффект гипнотерапии, поскольку она не устраняет невротический конфликт и нарушенные отношения. Более того, при выраженном конфликте и попытках сгладить гипнотерапией актуальные личностные проблемы она заранее обречена на неудачу.

    Транквилизаторы, назначаемые одновременно с гипнотерапией, могут улучшать вхождение в гипнотическое состояние, но замедляют выработку условных реакций на внушение, поэтому при наличии соответствующих показаний их лучше применять до или после нее.

 Обоснованность  применения гипнотерапии является  залогом ее успешности.

     Особый интерес для психотерапии представляет гипнокатарсис – выявление в состоянии гипноза ранее испытанных и впоследствии амнезированных переживаний. Он полезен в тех случаях, когда не удается раскрыть характерпсихической травмы, частично отражающейся в поведении больного, в содержании его сновидений и фантазий. Ослабленный характер повторных переживании страха составляет основу лечебного, десенсибилизирующего эффекта гипнокатарсиса. Вскрытие базисного страха позволяет более направленно построить процесс последующей психотерапии и добиться в ней лучших результатов.

   Использование гипнокатарсиса оправданно у некоторых больных с заиканием, начавшимся в первые годы жизни после шоковой психической травмы (испуга). При гипнокатарсисе имеет место измененное восприятие больным своего возраста, которое частично соответствует внушенному. Внушение актуальных ситуаций в гипнозе подтверждает взгляд на него как на защитное торможение. Экспериментально подтверждается существование у больных с неврозами неосознаваемо-защитного типа реагирования в виде недопущения в сознание наиболее травмирующих переживаний и тем самым наличие при гипнозе защитно-охранительной организации деятельности мозга.   

    Следует остановиться и на вопросе о гипнабельности. Гипнабельность, как и внушаемость, отражает ситуацию лечения и представляет собой нормальную физиологическую характеристику, в той или иной степени свойственную всем людям. В процессе гипнотерапии отмечается ситуативное повышение гипнабельности в результате выработки условного рефлекса на гипноз. Оно возможно до определенного предела, после чего гипнабельность понижается именно вследствие привыкания.   Гипнабельность выше у здоровых, чем у больных неврозами, что связано с нарушением у последних бодрствования и сна, внимания, волевого сосредоточения, а также наличием возбудимости. В свою очередь, гипнабельность сравнительно выше у детей, быстро засыпающих и глубоко спящих, а также хорошо адаптированных, общительных, психически гибких и эмоциональных. У тревожных детей сеансы проводятся в присутствии матери, которая остается в гипнотарии, когда врач выходит из него. При достижении достаточной глубины гипноза присутствие матери не обязательно и ее заменяет медицинская сестра. В ряде случаев при последующих сеансах отсутствуют признаки гипнотического состояния, что говорит о психологическом напряжении, обусловленном сопротивлением лечению. Беседа с больным помогает подтвердить это и учесть при дальнейшем построении гипносеансов. При выраженном сопротивлении принимается решение временно воздержаться от гипнотерапии ввиду психологической неподготовленности больного и использовать другие методики. Психологическое обрамление сеанса гипноза выполняет роль своеобразного ритуала, повышая действенность гипновнушения. Здесь и обязательность посещения врача вместе с родителями, и предварительная индивидуальная беседа с больным, фиксированное время начала сеанса, смена уличной обуви, наличие снаружи светового табло: "Тишина, идет сеанс гипноза", реостат внутри гипнотария для постепенного уменьшения интенсивности освещения, удобные топчаны, ожидание начала сеанса, присутствие других больных, в состоянии которых уже произошло улучшение, и т. д. Все это, а также спокойствие врача, его доброжелательность и уверенность создают особую психологическую атмосферу гипносеанса, которая, как и само гипнотическое состояние, действует именно своей необычностью, повышая тем самым терапевтическую внушаемость больного.    

   Введение в гипноз осуществляется воздействием на слуховой, зрительный и кожный анализаторы. При словесной технике гипнотизации больному предлагается самостоятельно или по счету закрыть глаза и внимательно слушать врача, который внушает ощущения, испытываемые при засыпании. Преимущество этой техники в ее несложности и возможности гипнотизации в группе.  При комбинированном воздействии на зрительный и слуховой анализаторы больному предлагается смотреть на блестящий шар, неврологический молоточек или в глаза врачу. При этом внушаются появление чувства тяжести в веках, их опускание и закрывание. Последующие внушения усиливают явления сонливости. Преимущества данной техники - индивидуализация и меньшая затрата времени. В то же время ввиду ее большой сложности требуется определенный навык врача. Как дополнительный прием используется воздействие на кожный анализатор в виде прикосновений и поглаживаний руки, а также воздушных пассов над лицом больного. Существует три степени гипноза, для которых патогномоничным признаком является мышечное расслабление, воспринимаемое как чувство тяжести. При первой степени гипноза расслабление незначительно и происходит в основном в области конечностей; при второй и третьей степени оно имеет выраженный характер и может проявляться в падении приподнятой руки. При любом способе гипнотизации в первых сеансах необходимо соблюдать ряд условий. До сеанса больные настраиваются на возможно более полный отдых с указанием на необязательность сна, что снимает их волнение по поводу невозможности заснуть или страха не проснуться. Цель первых сеансов состоит в достижении не максимальной глубины гипноза, а гипнотического состояния вообще как условия для реализации лечебных внушений.   Посредством внушений вначале реализуются установки, сделанные больному до сеанса (например, чувство отдыха и расслабления), затем они развиваются до ожидаемых в данном сеансе результатов (чувство сонливости).

   Успешность реализации внушения зависит от опыта и искусства врача. В первых сеансах оно в основном направлено на получение гипноэффекта, т. е. на развитие гипнотического состояния. В последующих сеансах по мере увеличения глубины гипноза (в пределах второй степени) постепенно уменьшается объем подкрепляющих гипноз внушений и увеличивается объем терапевтических внушений. Терапевтические внушения более действенны, когда они отделены паузой от подкрепляющих внушений.  Эффективность терапевтических внушений обычно увеличивается по мере углубления гипноза вследствие их лучшей фиксации и эффекта постгипнотического действия. Они проводятся при максимальной глубине гипноза, не ранее 30-40 минут от начала гипнотизации при продолжительности сеанса 75-80 минут. После вывода из гипнотического состояния больному необходимо дать возможность полежать несколько минут, что делает переход к бодрствованию более естественным.    При гипнотерапии, как и при внушении наяву, следует учитывать особенности динамики лечебных изменений, что позволяет уточнить патогенез некоторых функциональных нарушений при неврозах. Так, происходящее под влиянием гипнотерапии ослабление тика, заикания, энуреза и энкопреза сопровождается повышением возбудимости, двигательной активности и нередко агрессивности, заострением упрямства и негативизма по отношению к родителям. Это указывает на выявление аффективно-возбудимого уровня невротического реагирования, вскрытие и отреагирование внутреннего конфликта.    

       При продолжении гипнотерапии беспокойство смягчается и на первый план выступают эмоциональная лабильность и сензитивность в виде заострения эмоциональной чувствительности, ранимости, жалостливости и плаксивости, т. е. наблюдается как бы возврат на более раннюю ступень эмоционального развития - в тот жизненный период, где возникли первичные невротические, в своей основе эмоциональные, расстройства. Обнажение базального, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования, происходящее в процессе суггестивной психотерапии, показывает в обратной последовательности патогенез невротических нарушений, схематично выражаемый следующим образом: сензитивность - эмоциональная лабильность - беспокойство – внутренний конфликт - аффективная напряженность - психомоторные невротические нарушения. Рассмотренная динамика гипнотерапии происходит в течение 1,5- 2 мес. при двукратном посещении в неделю. При внушении наяву подобные изменения происходят за менее продолжительный период. Внимательное наблюдение за динамикой лечебных изменений и гибкая тактика врача улучшают результаты гипнотерапии. При достижении исходного, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования необходимо перейти к другим методикам психотерапии, например вернуться к ее игровым и разъясняюще-коррекционным формам, наполнив их новым содержанием. Если требуется более активная перестройка отношений и неблагоприятных черт характера, то используется групповая психотерапия.[1 стр. 390-402] 
 
 

                                Групповая психотерапия

    Групповая психотерапия завершает семейную в индивидуальную психотерапию, повышая их действенность в приближенных к реальности условиях общения со сверстниками. Предварительными условиями групповой психотерапии со стороны родителей являются улучшение семейных отношений и снятие остроты их невроза, а со стороны больного - заинтересованность в результатах лечения, смягчение невротического состояния, доступные возрасту осознание и разрешение в основных чертах внутреннего конфликта.  

   Подготовка врача требует соответствующих знаний в области психиатрии, психотерапии и социальной психологии и включает опыт педагогической и игровой работы с детьми, знакомство с имеющейся практикой групповой психотерапии. Врачу необходимо уметь объединять детей для выполнения поставленных задач и устранять у них излишнее напряжение. В то же время ему нужно быть достаточно мягким, чтобы создавать в группе атмосферу безопасности и принятия, и не только идти навстречу активности детей, но и уступать им в некоторых вопросах.

  Групповая психотерапия проводится в амбулаторных или стационарных условиях. В амбулаторных условиях курс лечения осуществляется без отрыва от повседневной жизни детей, что дает возможность непосредственно проследить его результаты и подключить к нему при необходимости родителей, т. е. провести групповую семейную психотерапию.

Психотерапия  в стационарных условиях оправдана  при тяжелом течении неврозов, наличии сопутствующей соматической отягощенности, неразрешимых семейных конфликтах в асоциальном поведении взрослых членов семьи.   Групповые занятия могут проводиться в большом врачебном кабинете, зале для лечебной физкультуры или конференций. Если имеется специальное помещение, оно оформляется для дошкольников по типу игровой комнаты детского сада. У школьников в игровом помещении поставлены парты, доска для письма, т. е. воспроизводится обстановка учебного класса. На заключительных этапах групповой психотерапии с целью самонаблюдения парты располагаются перед заменяющим доску зеркалом. Использование одного и того же помещения для занятий облегчает возникновение терапевтической атмосферы в группе.

  Другим существенным фактором успешности групповой психотерапии является правильный подбор больных с учетом клинических и психологических показаний, которыми для групповой психотерапии являются характерологические и аффективные нарушения, возникшие или заострившиеся при длительном течении невроза, создающие проблемы в межличностных отношениях и препятствующие выздоровлению в процессе индивидуальной психотерапии. К ним можно отнести неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивость самооценки, неверие в себя и свои возможности, излишнюю застенчивость, скованность и неуверенность в общении, тревожно-мнительные черты характера, зафиксированные в прошлом опыте фобии и т. д.

   Противопоказания для групповой психотерапии обусловлены отрицательным отношением больных к лечению, трудноконтролируемым поведением вследствие выраженной расторможенности, психомоторной нестабильности и агрессивности, сниженным интеллектом.

    Цель групповой психотерапии состоит в восстановлении психического единства личности посредством нормализации ее межличностных отношений. Она достигается при успешном решении в группе задач личностной диагностики, терапии и обучения. Личностная диагностика осуществляется в процессе наблюдения за взаимодействием детей в различных групповых ситуациях. В случае, когда в группе воспроизводится общение детей в жизни, его можно рассматривать как естественный эксперимент. Собственно терапевтическая задача групповой психотерапии связана с эмоциональным отреагированием конфликтных ситуаций в группе и дезактуализацией угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения в игре. Снятие или уменьшение аффективно-тревожной напряженности в общении представляет необходимое условие для решения основной задачи групповой психотерапии - обучения, в которое входят обучение навыкам адаптивного поведения, коррекция неблагоприятных черт характера и достижение более адекватной социализации.

  Недостаточная эффективность групповой психотерапии нередко зависит от неудачного подбора больных, правильно же сформированная группа значительно повышает ее результаты.  Наблюдения позволили выделить два ведущих критерия формирования группы: 1) разнообразие внутригрупповых связей при клинической и психологической совместимости ее участников; 2) закрытый характер группы и отсутствие больных, проходящих повторный курс лечения. Разнообразие внутригрупповых связей означает воспроизведение условий, напоминающих общение больных в жизни. В группу включаются дети с разной тяжестью заболевания, разным возрастом, полом, темпераментом, установками на коллектив и т. д. Тогда она, будучи моделью жизненных отношений, позволяет ее участникам адекватно отобразить свои проблемы и конфликты и найти оптимальные пути их разрешения.

  В клиническом отношении совместимы больные с логоневрозом, неврастенией, неврозом навязчивых состояний. Группа из больных с истерическим неврозом может стать неуправляемой ввиду эмоционального расторможения и повышенных амбиций ее членов. Обычно дети с истерическим неврозом в небольшом числе включаются в группу, основу которой составляют больные с неврастенией. Больные с тиками (вне зависимости от их нозологической принадлежности) оказывают неблагоприятное индуцирующее действие на остальных, поэтому лучше заниматься с ними в отдельной группе. Как правило, тики устраняются в процессе предшествующей индивидуальной психотерапии. В группе не должны преобладать дети с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и гиперактивностью, так как выраженная исходная психопатологическая отягощенность не позволяет успешно развить терапевтически направленные отношения. Желательно включать в группу несколько хорошо курабельных больных, создающих тем самым в ней определенный психотерапевтический настрой.[4 стр.280-282]

    Психологическая совместимость в группе достигается постепенным подбором участников в процессе индивидуальной психотерапии, когда на прием одновременно назначаются несколько детей, что позволяет выявить совместимые игровые диады и триады и включить их в состав будущей группы. Подобный фрагментарный подбор группы облегчает ее последующую интеграцию ввиду наличия готовых "ядер сплочения".

Возрастные  границы групп (4-5, 5-7, 7-9, 9-11, 11 - 14 лет) отражают одинаковый уровень социализации детей и позволяют использовать в педагогических целях возрастной пример. Число участников - в пределах малой группы (4 детей в 4-5 лет, 6 в 5-11 лет, 8 в 11 - 14 лет). Такой состав делает группу управляемой, предупреждает  распад на изолированные подгруппы  и препятствует дефициту ролей в  игре. Кроме того, четное число членов группы способствует разделению на игровые  пары и вовлечению всех в игру. Чем  больше возраст детей, тем меньше ограничений в возрастном и количественном подборе группы. [4 стр.280-282]

    Для реализации "терапевтического потенциала" группы и формирования коллективных отношений необходим не только хорошо подобранный состав больных, но и определенная длительность группового лечения, для того чтобы у ее участников возникли общие задачи, связанная структура отношений и статусная дифференциация. Это говорит о развитии структуры группы как социально-психологической системы. Непрерывность ее существования поддерживается оптимальной частотой встреч участников. При неврозах с нарушениями общения и личностными изменениями продолжительность групповой психотерапии составляет не менее 3 мес. при двукратных посещениях в неделю (24 занятия). 

    Процесс групповой психотерапии складывается из взаимно перекрывающихся четырех этапов: объединения детей в группу, рассказов, игры, обсуждения. Объединение детей в группу начинается совместной и интересной для них деятельностью в виде экскурсий в музей, парк, кино, осмотра поликлиники и кабинетов, рисования, лепки, предметных игр, рассказов о книгах и увлечениях и т. п. После снятия напряженности, вызванной пребыванием в группе, врач раскрывает в беседах общий характер проблем, стоящих перед ее участниками, доступно объясняет цель совместного лечения и выясняет мнение о его способах. При беседах в группе постепенно возникает атмосфера доверия и откровенности, эмоционально объединяющая ее участников. Они начинают делиться своими желаниями и тревогами, что нередко является единственной возможностью для их выражения.

    Объединяет детей в группу и проведение с ними игр. Вначале обращают на себя внимание скованность, затруднения в общении, вхождении в роль, принятии решения. По существу, многие из детей не могут играть, что вызвано внутренней напряженностью и страхом, вследствие жестко ограничивающего характера воспитания, а также отсутствия возможности спонтанных игр дома. Поэтому в качестве "разминки" вначале используются простые игры с преобладанием движения и экспрессивного выражения эмоций, например "палочка-выручалочка", "кошки-мышки", "жмурки", "урок физкультуры" и т. д. Главное в них - эмоционально оживить детей, создать игровой настрой. Затем применяются более сложные игры, развивающие гибкость воображения. Они начинаются с игр-шуток в предметы, например ложку, вилку, тарелку, скатерть, стол, стул в сюжете "обед"; книжку, ручку, стол, стул, часы в сюжете "домашние уроки" и т. д. Один из детей играет себя, в то время как другие изображают названные предметы. После игр-шуток воспроизводится обстановка кукольного театра. Двое или трое детей за ширмой импровизируют в игре с куклами, надетыми на руку. Остальные вместе с врачом наблюдают "спектакль", оживляя его отдельными репликами. У большинства больных с логоневрозом при этом имеет место чистая речь.

   Показателем успешности объединения детей в группу является их совместная деятельность без стимуляции со стороны врача, когда группа способна "обслужить себя" посредством спонтанной коммуникативной активности своих членов.

    Следующий этап групповой психотерапии - рассказы, которые сочиняются дома и по очереди рассказываются в группе. Они могут быть на любую тему.

Число действующих лиц не должно превышать  числа участников группы. Продолжительность рассказа ограничена 10-15 мин., что позволяет избежать слишком сложных сюжетов и предоставить возможность для выступлений остальным детям. Рассказы вносят организующий момент в деятельность группы, так как на предыдущем этапе объединения детей происходит повышение их эмоциональной активности, вызванное отреагированием подавленных эмоциональных реакций. В данном периоде групповой динамики нежелательно применение жестких санкций, чтобы не нарушить эмоциональный контакт с детьми. В то же время врач не должен оставаться пассивным, так как рискует потерять доверие группы как ее руководитель. В сложившейся ситуации использование рассказов как последовательных монологов упорядочивает поведение детей. Затем им предлагается еще раз сочинить рассказ, в котором "автор" был бы главным действующим лицом, а тематика была бы связана с такими значимыми темами, как здоровье и болезнь, страхи и опасения, сновидения в т. д. Фабулой рассказа служит то, что когда-то происходило, происходит или может произойти с его главным персонажем.