Инвалиды вследствие черепно-мозговых травм (ЧМТ)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Кафедра реабилитологии

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по теме: Инвалиды вследствие черепно-мозговых травм (ЧМТ)

по дисциплине: «Реабилитологии»

студентки IV курса 451 д. группы

дистанционного обучения

Специальность “Социальная работа”

Антоненко Елены Олеговны

№ зачётной книжки 538407

Домашний адрес: г.Гомель,

пр-т Октября 62-15

тел. 43-19-77

Проверил

доцент кафедры реаб.,

кандидат мед. наук

Зборовский Э.И.

Минск

2008

Содержание

Введение               3

1.     Социальный диагноз                 5

2.     План реабилитационных мероприятий                13

3.     Этапы (фазы) реабилитации              15

4.   Критерии эффективности реабилитации                            17

5.   Индивидуальная программа реабилитации                            18

Заключение                            20

Список используемых источников                            21

Приложение 1                            22

3

Введение.

Целью данной работы является раскрытие проблемы черепно-мозговой травмы. Задачами станут определение социального диагноза, составление плана реабилитационных мероприятий, выделение этапов реабилитации, определение критериев эффективности реабилитации и разработка индивидуального плана реабилитации.

Актуальной работы заключается в том, что черепно-мозговые травмы остаются одной из наиболее сложных и нерешённых задач медицины. Значительный рост числа транспортных средств и их скорости, большое поражение лиц трудоспособного возраста, значительные трудопотери и нередко инвалидизация пострадавших определяют актуальность, начно-практическую и социально-экономическую значимость проблемы и возводят её в ранг государственных.[с.99]

Благодаря созданию в Белорусском научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов информационной системы "Инвалидность" представилась возможность изучения роли ЧМТ в формировании причин инвалидизации населения Республики Беларусь в целом, а также ее места среди всех причин травматизма. За период 1990-2000 г.г. первично признано инвалидами вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы 11 764 человек. Максимальный выход на инвалидность зарегистрирован в 1992г. (1215 чел.), минимальный -в 1997г. (929 чел.) [3]. Среди контингента инвалидов вследствие ЧМТ удельный вес мужчин больше, чем женщин. Причем значительное превалирование числа мужчин сохраняется и во всех возрастных группах. Таким образом, инвалидами по ЧМТ в большинстве случаев являются лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособное население.

Изучение инвалидности в результате ЧМТ в соответствии с конкретными причинами и обстоятельствами, предшествующими травме, позволяют систематизировать основные причины, приводящие к ин­валидности, а также планировать конкретный объем реабилитационных мероприятий, направленных на снижение первичного выхода на инва­лидность. В то же время, в последние 10 лет наметилась тенденция к повышению показателей полной и частичной реабилитации и уменьшению показателей утяжеления инвалидности вследствие перенесенной ЧМТ. Это сви­детельствует о некотором качественном улучшении в последние годы ока­зания реабилитационной помощи. Высокая нуждаемость в отдельных видах реабилитации еще раз указывает на необходимость проведения реаби­литационных мероприятий, включающих различные аспекты медико-социальной помощи больным не только в остром периоде, а и спустя многие годы после получения ЧМТ [3].

3

1. Социальный диагноз

В соответствии с современной концепцией инвалидности, базирующейся на трехмерной модели ВОЗ «болезнь - ограничение жизнедеятельности - социальная недостаточность» и рассматривающей последствия болезни (травмы) на трех уровнях (органном, организменном, социальном), ограничение жизнедеятельности у больного с последствиями ЧМТ представляет собой невозможность участвовать в повседневной деятельности в обычном для здорового человека объеме, что воздвигает барьер в среде обитания больного и ставит его в невыгодное положение по сравнению со здоровым.

К черепно-мозговой травме (ЧМТ) относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями при ЧМТ относятся: перелом черепа, сотрясение мозга, контузия, скопление крови над или под дуральной оболочкой мозга, эпидуральная и субдуральная гематома, внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Причинами ЧМТ могут быть: перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга;  ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа; кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него. Повреждение мозга может произойти также вследствие: прямого ранения мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля); повышения давления внутри черепа в результате отека мозга; бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов. Наиболее частыми причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие.

ЧМТ проявляется: потерей сознания; сильной головной болью; нарастающей сонливостью и заторможенностью; рвотой; истечением из носа прозрачной жидкости (цереброспинальная жидкость или ликвор).

Исходы ЧМТ могут быть различны, также как различна реакция в ответ на ЧМТ у каждого человека. Некоторые обширные проникающие ранения черепа в итоге заканчиваются полным выздоровлением больного, а достаточно легкие ранения могут иметь самые серьезные последствия. Обычно повреждение более тяжелое в случаях выраженного отека мозга, повышения внутричерепного давления и длительной потери сознания. Довольно малое количество людей после ЧМТ может остаться в постоянном вегетативном состоянии. Квалифицированное неврологическое и нейрохирургическое лечение на ранних этапах после ЧМТ может значительно улучшить прогноз. Выздоровление после ЧМТ может протекать очень медленно в тяжелых случаях, хотя и улучшение может продолжаться до 5 лет.

Последствия ЧМТ могут быть связаны с повреждением определенного участка мозга или быть результатом общего поражения мозга при отеке и повышенном давлении. К некоторым из них относятся: эпилепсия, снижение в определенной степени умственных или физических способностей,  депрессия, потеря памяти, личностные изменения.

У больных с последствиями ЧМТ в большинстве случаев наблюдается сочетание функциональных различных нарушений. В практике МСЭ необходимо учитывать, какое из ограничений способностей имеет место в первую очередь (приводит к социальной недостаточности и инвалидности), и какое имеет второстепенное (дополнительное) значение в формировании социальной дезадаптации. Зависимость ограничений жизнедеятельности от вида функциональных нарушений представлена в Приложении 1. Как следует из приведённых в Приложении данных, каждый вид функциональных нарушений влияет на способность к участию в профессиональной деятельности, влияние же на другие категории жизнедеятельности обусловлено спецификой функциональных нарушений.

Легкое снижение способности к передвижению отмечается у больных с легким монопарезом. Снижение мобильности проявляется в незначительном затруднении передвижения по плоской местности на длительные расстояния или в ускоренном темпе ходьбы, неспособности ходить по пересеченной местности (преодолевать препятствия). Периодическое нарушение мобильности может быть обусловлено как изменившимся состоянием функциональных систем организма, так и влиянием внешней среды. Воздействие средовых факторов проявляется в ограничении мобильности в темное время суток при сопутствующих координаторных нарушениях, снижении мышечно-суставного чувства, затруднении передвижения в зимнее время из-за неудовлетворительного состояния дорожного покрытия.

Умеренное снижение способности к передвижению отмечается у больных с умеренным нижним монопарезом, гемипарезом. Снижение мобильности проявляется в затруднении передвижения по плоской местности, невозможности бегать и преодолевать препятствия, подниматься и спускаться по лестнице в обычном темпе, затрудняется контроль за движением ног. При этом ограниченно сохранена способность пользоваться общественным транспортом, передвигаться пешком в пределах микрорайона и небольшого населенного пункта. Умеренное ограничение мобильности встречается также при зрительных нарушениях (гемианопсии без нарушения центрального зрения), умеренных координаторных расстройствах, резко выраженных эпилептическом, вестибуляторном синдромах, резко выраженной афазии, резко выраженном психоорганическом синдроме. При этом нарушение мобильности обусловлено снижением способности к ориентации (зрительные нарушения), общению и контролю за своим поведением.

При ЧМТ непосредственно ограничивается способность к самообслуживанию. Легкое снижение способности к самообслуживанию отмечается у больных с легким монопарезом верхней конечности, легким гемипарезом, однако способность действовать руками и ухаживать за собой сохранена.

Умеренное снижение способности к самообслуживанию отмечается у больных с умеренным монопарезом ведущей верхней конечности, гемипарезом, выраженным монопарезом руки с преимущественным снижением силы в дистальных отделах, при выраженных координаторных нарушениях. Ограничение способности к самообслуживанию заключается в легком снижении способности действовать руками и владеть телом при решении повседневных бытовых задач при сохранности способности ухаживать за собой. Снижение способности действовать руками связано с трудностями при захватывании и удержании тяжелых предметов, при этом сохранена способность манипулировать пальцами, поднимать предметы с пола, протягивать руку и тянуться за предметами, передвигать предмет. Снижение способности владеть телом при решении повседневных бытовых задач обусловлено некоторыми трудностями при выполнении ежедневных домашних обязанностей: заправка постели, уборка, стирка, приготовление пищи, мытье посуды, однако способность регулировать окружающую среду (закрывать двери, окна и др.) сохранена. Умеренное снижение способности к самообслуживанию отмечается также при резко выраженной афазии (за счет ограничения или невозможности общения), гемианопсии с нарушением центрального зрения (за счет снижения способности к ориентации), при частых эпилептических припадках с умеренными и выраженными изменениями психики (за счет ограничения ориентации, контроля за своим поведением).

Значительное снижение способности к самообслуживанию отмечается у больных с выраженным гемипарезом, плегией одной руки, выраженным парезом ведущей руки в сочетании с умеренным парезом второй. Ограничение способности к самообслуживанию заключается в значительном снижении способности действовать руками, владеть телом при решении повседневных бытовых задач, а также умеренном снижении способности ухаживать за собой. Снижение способности действовать руками связано с трудностями при фиксации предметов и удерживании их (вне зависимости от веса предмета), при перемещении предметов, доставании их с полки, расположенной выше уровня плеч, поднимании предметов с пола. Снижение способности владеть телом при решении повседневных бытовых задач обусловлено ограничением возможности полноценно и качественно выполнять домашние обязанности и регулировать окружающую среду (закрывать двери, окна, замки; пользоваться спичками, бытовыми приборами). Умеренно снижается способность ухаживать за собой: принимать ванну (трудности в мытье тела), одеваться (трудности при застегивании замков-молний, шнуровки ботинок). Значительное снижение способности к самообслуживанию имеет место при выраженном психоорганическом синдроме.

Снижение способности владеть телом при решении повседневных бытовых задач обуславливает невозможность вести независимое существование и регулировать окружающую среду. Резко снижается или полностью утрачивается способность ухаживать за собой: соблюдать личную гигиену (умываться, чистить зубы, бриться, причесываться), одеваться (одевать носки, чулки, обувь, платье), больные испытывают значительные трудности при приеме пищи, затруднены естественные отправления.

При последствиях ЧМТ ограничивается способность к ориентации. Трудности в ориентации связаны с выраженным снижением способности понимать информацию высокой степени сложности, исходящую от субъектов и объектов, окружающих больного. Затруднения ориентации при психоорганическом синдроме обусловлены снижением способности понимать, интерпретировать и справляться с ситуацией. В умеренной или выраженной степени снижается способность воспринимать, понимать отношения между людьми, в ряде случаев может возникать ложная интерпретация связей между субъектами и объектами, расстраивается способность выполнять повседневные действия в специфических ситуациях.

Нарушение ориентации может быть обусловлено ограничением способности понимать смысл словесных сообщений (при сенсорной афазии), а также понимать информацию средней степени сложности, исходящую от субъектов, окружающих больного (при психоорганических расстройствах).

Характеризуя социальный диагноз инвалидов перенёсших ЧМТ необходимо указать также на снижение способности к общению. Затруднения в общении возникают из-за снижения речевой активности, ограничения устной речи, бедности активного словаря, неправильного грамматического построения речи. У больных с ЧМТ ограничения речевой коммуникации обусловлены трудностями в понимании сложных, развернутых грамматических конструкций и соответственно в замедлении реагирования на воспринимаемое событие.

У больных отмечается снижение способности производить адекватное впечатление на окружающих в ситуациях общения (выражающееся в отклонении от общепринятых норм поведения); незначительно снижается способность правильно понимать, интерпретировать и справляться с ситуа­циями в повседневной жизни; значительно снижается способность к полноценному участию в домашних делах; умеренно затрудняется вы­полнение профессиональной роли (участие в общепринятом графике работы, организации рабочего дня).

Одним из наиболее часто встречающихся ограничений жизнедеятельности при ЧМТ является способность к трудовой деятельности.

Легкое снижение способности к трудовой деятельности наблюдается при незначительном снижении профессионально значимых функций и качеств, когда больные могут продолжать труд в обычных производственных условиях с небольшими изменениями в условиях труда в зависимости от особенностей производства (освобождение от ночных смен, командировок, дополнительные перерывы в работе без ограничения объема работ).

Умеренное снижение способности к трудовой деятельности наблюдается при умеренном снижении профессионально значимых функций и качеств. Отмечается необходимость значительного изменения профессионального труда, выполняемого в обычных производственных условиях (проявляющееся в необходимости снижения квалификации, ограничении объема профессиональной деятельности) [6].

В профессиональной реабилитации (если ее рассматривать как процесс
восстановления конкурентоспособности инвалида на рынке труда) нуж­
даются более трети инвалидов вследствие черепно-мозговых травм. Причем в большинстве случаев это касается их ра­ционального трудоустройства.
Трудоустройство - одна из важнейших форм профессиональной реабилитации, направленная на создание возможности участвовать в общественно-полезном труде для эффективной реализации профессиональных способностей и осознания себя равноправным членом общества. Достаточно большое число инвалидов нуждаются в профессиональной ориентации, меньшему числу больных необ­ходима профессионально-производственная адаптация.

Профессиональная ориентация - это комплексное мероприятие, учитывающее медицинский, психологический и социальный аспекты и направленное на определение структуры наиболее развитых способностей инвалида для оценки пригодности и склонности к ра­боте в определенной профессии.

Медицинский аспект профессиональной ориентации включает изучение и клиническую оценку состояния здоровья инвалида (диагноз, степень выраженности функциональных нарушений, сохранности функций, клинический и трудовой прогноз, учет медицинских противопоказаний к раз­личным видам работ).

Психологический аспект включает определение установки инвалида на труд, профессиональных интересов, оценку трудовой мотивации, свойств нервной системы и темперамента, определение уровня психомоторного развития, эмоционально-волевых, интеллектуально-мнестических особен­ностей, индивидуальных свойств личности, проведение психологической коррекции.

Социальный аспект предполагает учет пола, возраста, образования, основной профессии и профессионального маршрута, семейного положения, жилищно-бытовых условий.

Следовательно, инвалиды вследствие черепно-мозговой травмы
нуждаются в профессиональной реабилитации в основном в виде
рационального трудоустройства, потребность в других видах про­фессиональной реабилитации несколько меньше, что
обусловлено клинико-функциональными, возрастно-половыми особенностями контингента и социально-психологическими факторами.

Если рассматривать социальную реабилитацию как процесс восстановления способностей инвалида к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности, то потребность в ней такая же высокая, как и в медицинской реабилитации.

Под социально-средовой ориентацией подразумевается процесс определения наиболее развитых функций инвалида с целью последующего подбора на этой основе вида общественной или семейно-общественной деятельности. Социально-бытовое образование рассматривается как процесс овладения знаниями, навыками и умениями в области реализуемой общественной или семейно-общественной деятельности.

Под социально-бытовой адаптацией понимается система мероприятий, направленная на создание оптимальных режимов общественной и семейно-бытовой деятельности инвалидов в конкретных социально-средовых условиях и приспособление к ним (постоянный уход на дому, расширение дверных проемов, установку пандусов, поручней, расширение площади кухни и т.д.)

Таким образом, особенности выявленной потребности инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы обусловлены характером, тяжестью заболевания, возрастом инвалидов, социально-экономическими и другими причинами, и приоритеты при этом отдаются методам медицинской и социальной реабилитации. Удовлетворение потребности инвалидов является одной из основных задач органов здравоохранения и социальной защиты населения Республики Беларусь. На основании определения степени выраженности нарушений основных видов жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и выявленной потребности разрабаты­ваются конкретные программы медико-социальной реабилитации.

Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы реализуется в рамках функционирования государственной системы медико-социальной реабилитации.

3

2.План реабилитационных мероприятий

Социальная реабилитация при ЧМТ включает в себя ряд следующих мероприятий:

1.   формирование социально-средовой ориентации;

2.   организацию социально-бытового образования;

3.   помощь в социально-бытовой адаптации:
3.1.уход:

- постоянный посторонний уход на дому;

- частичный посторонний уход на дому;

3.2     адаптация     квартиры     инвалида     к возможностям   (расширение   дверных   проемов, установка пандуса и др.);

3.3.              удовлетворение    потребности    во    вспомогательных    технических
средствах в том числе: рабочие приспособления для быта (для ухода за
инвалидами, приготовления и приема пищи, досуга, домашней работы и др.),
тифлотехника, сурдотехника, функциональные кровати;

3.4.              обеспечение  средствами  передвижения в том числе: кресло-коляска,
автомобиль   с  ручным  управлением или    с обычным управлением;

4.              организация    социально-бытовых    услуг    в    том    числе:  

- надомное обслуживание (приготовление пиши, уборка жилых помещений, доставка горячей пищи, продуктов, медикаментов, топлива, почты, ремонт жилья, покупка    промышленных    товаров,    санитарно-гигиеническая    обработка, организация досуга, получение услуг прачечной, парикмахерской и др.);

- обслуживание в специально закрепленных учреждениях;

5.   при необходимости социально-бытовое устройство: проживание в доме-интернате, пребывание в центре социального обслуживания, пребывание в пансионате;

6.   создание социально-психологической адаптации;

7.       социальная   помощь   в   том   числе:   улучшение   жилищных   условий (увеличение жилой площади, отдельная комната, установка телефона и др.), натуральная помощь (одежда, обувь, мебель, бесплатное посещение столовой
и др.), материальная помощь;

8.       Обеспечение  социальной   обеспеченности  в  том  числе:   юридические консультации, доступ к информации о правах и льготах, оказание помощи в реализации прав, льгот. [4, с.11-17]

Для обеспечения оптимальной реабилитации пациента необходимы совместные действия многопрофильной реабилитационной бригады, состоящей из: врачей специалистов: невролог, психотерапевт, физиотерапевт, психиатр, терапевт, врач по лечебной физкультуре, рефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, оторинголог; средний медицинский персонал, инструктор ЛФК, медицинская сестра по массажу, инструктор по трудовой терапии; младший медицинский персонал — младшая медицинская сестра по уходу за больным, санитарки, санитарка (ваннщица); другого персонала – медицинский психолог, инструктор - методист по ЛФК, инструктор по труду, логопед (дефектолог), музыкальный руководитель, социальный работник. При такой организации работы эффективность реабилитации значительно повышается. При работе необходимо соблюдать основные принципы реабилитации: раннее начало, преемственность, последовательность, комплексность, этапность.

Планируемые    реабилитационные    мероприятия    носят    следующий
характер:              психологический, коррекционный, информационный, консультационный, социально-бытовой, технический, адаптационный, патронажный, образова-тельный, юридический.

Медицинская реабилитация последствий ЧМТ включает: психотерапию, аутогенную тренировку, а также элементы медико-профессиональной реабилитации: профориентацию, трудотерапию, режим занятости. По окончании реабилитации устанавливается диспансерное наблюдение.

3. Этапы (фазы) реабилитации.

Первый этап реабилитационного процесса — экспертно-реаби-литационная диагностика - включает оценку последствий травмы, которые являются объектом реабилитации. В соответствии с современной концепцией последствий болезни, они рассматриваются на трех уровнях:

- органном,   который   отражает   морфо-функциональные   нарушения, вызванные травмой;

- организменном - нарушение сложной интегративной деятельности целостного   организма,   его   основных   способностей,   ограничение жизнедеятельности   (передвижения,   самообслуживания,   ориентации, общения, способности к труду и др.);

- социальном - социальная недостаточность или дезадаптация, которая является основным критерием инвалидности.

Для унификации оценки выраженности нарушенных функций и критериев жизнедеятельности используется подход, базирующийся на определении функциональных классов (ФК). ФК отражает состояние функции или критерия жизнедеятельности и ранжируется по 5-балльной шкале, принимаемой за 100%.

ФК-0 - характеризует нормальное состояние параметра, ФК-1 - легкое его нарушение (до 25%), ФК-2 - умеренное (от 26% до 50%), ФК-3 значи-тельное  (от  51%  до   75%),   ФК-4 -  резко  выраженное  и  полное нарушение данного параметра (от 76% до 100%).

Следующий не менее важный этап - медицинский (стационарный) Эта фаза охватывает острый период травмы и начало раннего восстановительного периода. Важнейшим реабилитационным элементом этого этапа является создание и соблюдение лечебно-охранительного режима и постепенная активизация больного, в том числе при легких ЧМТ: ранняя госпитализация, постельный режим, постепенная активизация с учетом вида, тяжести и течения ЧМТ. Эта фаза включает в себя:

- определение клинического течения ЧМТ, периода травмы, степени выражен-ности и обратимости ее последствий на органном и организменном уровне,     эффективности     лечения     и     реабилитации,     потребности     в поддержи-вающем лечении для стабилизации патологического процесса и др.;

- определение наличия и выраженности сопутствующих заболеваний;

- установление   функциональных резервов организма, способностей к развитию    компенсаторных    процессов,    работоспособность    в   условиях физических и психоэмоциональных нагрузок и «цена» адаптации к ним;

- физическое развитие пациента и его тренированность (толерантность к нагрузкам);

Амбулаторный этап включает постепенное расширение физической ак­тивности, лечебную физкультуру и другие методы активной кинезотерапии, групповую психотерапию, терапию занятостью, предпрофессиональную трудотерапию. Параллельно проводится кратковременная медикаментозная активирующая терапия. Важным является постепенная адаптация больных к нагрузкам, вначале в стационаре, затем в амбулаторных условиях и соблюдение оптимальных сроков ВН. При неполном восстановлении трудоспособности показана медико-профес­сиональная реабилитация.

При      сохранении      последствий      травмы      в      виде      различных дезадаптирующих   синдромов   составляется   индивидуальная   программа реабилитации на амбулаторном этапе.

Психологический этап:

- выявление психологических особенностей личности реабилитанта;

- установка   на   продолжение   трудовой   деятельности   или   на   инвалидность, возможность коррекции отрицательных мотиваций;

- наличие пре- или постморбидных нервно-психических нарушений;

Социалъно-средовый этап.

-              определение места жительства реабилитанта;

-      определение уровня и разносторонности образования и профессиональной
подготовки;

-      выявить профессиональную пригодность в основной профессии, наличие
других квалифицированных специальностей;

- при   необходимости   помощь   в   приобретении   другой,   показанной   по
состоянию здоровья профессии (при проф. непригодности в основной профессии);

-              создание условий для рационального трудоустройства;

- с    помощью    социальных    дотаций,    по    возможности    улучшение экономического положения реабилитанта и его семьи;

- восстановлением       функций,       у       которых       наступила      утрата профпригодности [5].

3

4. Критерии эффективности реабилитации.

Проведенные реабилитационные мероприятия оказывают различное влияние на восстановление трудоспособности, снижение ограничений жизнедеятельности и социальную недостаточность. Эффективность проведенной в достаточном объеме реабилитации оценивается по следующим показателям:

-   снижение (повышение, без динамики) степени нарушения функции (в ФК);

-   снижение (повышение, без динамики) степени ограничения критериев
жизнедеятельности, в том числе трудоспособности (в ФК);