Вегетативные пробы

               Вегетативные пробы

 

Пробы, используемые специально для определения роли вегетативной нервной системы в развитии аритмий, называют вегетативными пробами. Их сущность заключается в том, что с помощью каких-либо воздействий (например, лекарственных препаратов, механических раздражителей и т.д.) происходит повышение тонуса симпатической-парасимпатической нервной системы. Знание роли вегетативной нервной системы в возникновении и развитии аритмий имеет важное значение в подборе лечения нарушений ритма.

 

Основными вегетативными пробами, применяемыми в настоящее время, являются:

 

1. Фармакологические пробы:

• с бета-адреноблокаторами;

• с атропином.

2. Вагусные пробы:

• массаж каротидного синуса, а также прием Чермака-Геринга (поочередный массаж каротидных синусов);
• проба Вальсальвы, или проба с натуживанием.

3. Тилт-тест, или проба с пассивным ортостазом.

 

Фармакологические пробы

 

Регистрируют исходную ЭКГ пациента, затем ему дают лекарственный препарат и наблюдают за характером изменений ЧСС и ЭКГ.

 

Фармакологические пробы проводят с самыми различными веществами. Мы приводим в пример наиболее широко и часто используемые пробы с атропином и бета-адреноблокаторами.

При введении атропина подавляется влияние блуждающего нерва (вагуса) на сердце и увеличивается активность симпатической нервной системы (СНС)

 

Если при этом появляются или увеличиваются уже имеющиеся нарушения ритма (НР), то они считаются симпатозависимыми.

Препараты, обладающие бета-блокирующим действием, наоборот, подавляют влияние СНС на сердце и повышают, соответственно, вагусные влияния, а появляющиеся аритмии называют вагусзависимыми.

 

Вагусные пробы

 

Вагусные пробы – это рефлекторные пробы. При их проведении происходит раздражение блуждающего нерва и, как следствие, уменьшение ЧСС и уменьшение симпатозависимых аритмий.

Однако следует иметь в виду, что не все вагусные пробы так уж и безобидны. Некоторые из них должны выполняться только квалифицированным специалистом в лечебных учреждениях (больнице, поликлинике, консультативно-диагностических центрах и т.п.).

 

Чаще всего такие пробы используют в диагностических целях при одновременной съемке для определения роли вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии аритмии. Поэтому самостоятельно прибегать к ним нельзя. Но есть приемы, которые вы вполне можете освоить и применять для устранения или профилактики приступов аритмии. Только сначала обязательно посоветуйтесь с вашим лечащим врачом. Он оценит, с учетом характера вашей аритмии, необходимость вагусных проб и, в случае надобности – научит правильному их проведению.

 

 

 

Тилт-тест

 

«Тилт-тест» (от английского tilt – наклон). Эта проба является чувствительной, легко воспроизводимой и широко внедряется в последнее время в медицинскую практику во всем мире. Она проводится в хорошо проветриваемом помещении не ранее чем через 1.5 – 2 часа после приема пищи.

 

Пробе предшествует 15-минутный отдых больного в положении лежа на спине на специальном поворотном столе, пристегнутого специальным ремнем безопасности, и с закрепленными нижними конечностями. Затем стол с пациентом переводится в вертикальное положение (под углом 60 градусов горизонтальной плоскости), ноги при этом находятся внизу. Во время пробы в течение 30 минут или до появления симптомов недомогания обследуемый находится в расслабленном состоянии. После окончания пробы пациента возвращают в исходное горизонтальное положение.

 

 

Во время проведения исследования следят не только за общим состоянием и самочувствием пациента, но и обязательно наблюдают за изменением артериального давления, ЧСС и данных ЭКГ. Тест считается положительным при развитии синкопального состояния (обморока) или одной из следующих реакций: снижение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст. от исходной величины, возникновение аритмии, появление артериальной гипотензии вместе с брадикардией, нарушение проводимости.

 

При переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит депонирование крови в нижних конечностях, активация вегетативной нервной системы. Именно поэтому изменяются артериальное давление, частота сердечных сокращений, может возникнуть обморочное состояние, появиться аритмия и нарушение проводимости.

 

Вегетативные пробы применяют не только для оценки участия ВНС в развитии аритмий. Их широко используют для изучения работы синусового узла – при подозрении на «заболевание» основного водителя ритма. Иногда вагусные пробы применяют с лечебной целью.

 

Исследование функций

надсегментарного отдела вегетативной нервной системы

 Сущность  исследования ВНС составляют  функционально-динамические исследования:

- тонуса,

- вегетативной  реактивности,

- вегетативного  обеспечения деятельности.

Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности — об адаптивных механизмах.

 

                                              

 

                                                            1. Исследование вегетативного тонуса

Под вегетативным (исходным) тонусом мы понимаем более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами.

Так, уровень плазменного адреналина относительно постоянен у отдельно взятого человека. В основном уровень адреналина в плазме обусловлен выделением адреналина в мышцах, и соответственно, развитостью и тонусом мышечной ткани.

Состояние мочи хорошо отражает состояние симпато-адреналовой системы, хотя туда попадает только 4-5% от общего количества.

Для исследования вегетативного тонуса предлагаются несколько методов, не требующих специальных анализов и/или оборудования. Другие методы можно посмотреть в приведенной выше книге «Вегетативный расстройства».

Ниже первые 2 способа описывают соотношения влияния на организм симпатической и парасимпатической систем.  1- очень кратко, 2 – очень подробно.

Способы 3-5 позволяют выявить наличие СВД (синдрома вегето-сосудистой дистонии).

1.1. Расчет  вегетативного индекса Кердо

ВИ = (1 – Д / ЧСС)*100

где ВИ – вегетативный индекс, Д — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Трактовка: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.

Индекс Кердо не работает на детях, людях пенсионного возраста и спортсменах.

1.2. Таблица  Вейна-Соловьевой

Таблица Вейна, пожалуй, является самым полным доступным способом определения соотношения активности симпатической и парасимпатической вегетативных нервных систем. В том числе удобно то, что такое соотношение рассмотрено в разных системах организма.

1.3. Расчет  индекса Хильдебранта

Q = ЧСС / ЧД

где ЧСС — число сердечных сокращений в 1 мин; ЧД — число дыханий в 1 мин.

Трактовка: коэффициент 2,8—4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклоне­ние от этих показателей свидетельствует о степени рассогласования в деятельности отдельных висце­ральных систем. Все отмеченные показатели можно исследовать не только в покое, но и при нагрузках с целью уточнения вопросов  вегетативной  реактивности  и  вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус оценивается как симпатический, парасимпатический, смешанный.

 

                                                    2.    Исследование вегетативной реактивности

 

Характер развития вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность.

 

При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).

При исследовании вегетативной реактивности необходимо учитывать «закон исходного уровня», согласно которому чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов.

Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую, реакцию с противоположным знаком, т. е. величина активации, вероятно, связана с престимульным (предыдущим) уровнем.

2.1. Холодовая  проба

Методика проведения холодовой пробы. В положении лежа измеряют АД и ЧСС. Затем обследуемый опускает кисть другой руки до запястья в воду, температура которой +4 °С, и держит 1 мин, при этом регистрируют АД и ЧСС сразу после погружения кисти в воду, через 0,5 и 1 мин после погружения, а затем — после того как рука вынута из воды — регистрируются АД и ЧСС до прихода к исходному уровню.

Оценка пробы: Нормальная вегетативная реактивность — повышение систолического (верхнего) АД на 20 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — на 10—20 мм рт. ст. через 0,5—1 мин. Максимум подъема АД — через 30 с после начала охлаждения. Возврат АД к исходному уровню — через 2—3 мин.

Патологические отклонения:

1) сверхвозбудимость  вазомоторов (гиперреактивность) —  сильное повышение систолического  и диастолического АД, т. е. выраженная  симпатическая реакция (повышенная  вегетативная реак­тивность);

2) снижение  возбудимости вазомоторов (гипореактивность) — незначительный подъем АД (подъем  диастолического давления меньше 10 мм рт. ст.), слабая симпатическая  реакция (сниженная вегетативная  реактивность);

3) снижение  систолического и диастолического  давления — парасимпатическая  реакция (или извра­щенная реакция).

 

2.2. Тепловая  проба.

Погружение кисти руки в горячую воду (44°) на 2—3 мин.

В норме должно падать  АД. При слабом падении определяется недостаточная реактивность парасимпатического отдела, при подъеме – излишне высокая реактивность симпатического.

К сожалению, точных данных по тепловой пробе пока нет.

 

2.3. Глазосердечный  рефлекс (Даньини — Ашнера)

Техника проведения пробы: после 15-минутного лежания в покое считают ЧСС за 1 мин (исходный фон). Затем подушечками пальцев надавливают на оба глазных яблока до появления легкого болевого ощущения. Через 15-25 с регистрируют ЧСС в течение 20 с.

В норме через несколько секунд от начала давления ЧСС замедляется в пересчете на 1 мин на 6-12 ударов.

Трактовка:

нормальное замедление ЧСС — нормальная вегетативная реактивность;

сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) — повышенная вегетативная реактивность;

слабое замедление — пониженная вегетативная реактивность;

отсутствие замедления — извращенная вегетативная реактивность (симпатическая реакция).

В связи с различной исходной ЧСС (больше или меньше 70—72 ударов в 1 мин) можно проводить расчет по формуле Галю:

где ЧССП — частота сердечных сокращений в пробе; ЧССИ — исходная частота сердечных сокращений; 100 — условное число ЧСС.

Замедление пульса по формуле Галю равно:

Х = 100* ЧССП / ЧССИ

За норму считаем целесообразным принимать значение Af±o, где М — средняя величина ЧСС в 1 мин в исследуемой группе; о — среднеквадратичное отклонение от М. При значении выше М±а следует говорить о повышенной вегетативной реактивности (симпатической или парасимпатической), при значении ниже — о сниженной вегетативной реактивности. Считаем необходимым вести расчет таким образом и при других пробах на вегетативную реактивность. В табл. 6 представлены данные, полу­ченные на 20 здоровых обследуемых по пробам с учетом значения М+а.

Нормальное значение М±а для глазосердечного рефлекса равно -3,95 ± 3,77.

 

2.4. Синокаротидный  рефлекс (Чермака — Геринга)

 Техника  проведения пробы: после 15-минутной  адаптации (покоя) в положении лежа  подсчитывают ЧСС в 1 мин —  исходный фон. Далее попеременно (через 1,5-2 с) пальцами рук (указательным  и большим) надавливают на область  верхней трети m. sternoclaidomas-toideu несколько  ниже угла нижней челюсти до  ощущения пульсации сонной артерии. Рекомендуется начинать давление  с правой стороны, так как эффект  раздражения справа сильнее, чем слева. Давление должно быть легким, не вызывающим болевых ощущений, в течение 15-20 с. С 15-й секунды начинают регистрировать ЧСС в течение 10—15 с. Затем давление прекращают и подсчитывают частоту сердечных сокращений в мин. Можно регистрировать и состояние последействия на 3-й и 5-й минутах после прекращения давления. Иногда регистрируют АД, частоту дыхания.

Трактовка: за нормальное изменение ЧСС принимают значения, полученные у здоровых обследуемых, т. е. нормальную вегетативную реактивность. Нормальное значение М±а для синкоаротидного рефлекса равно 4,9 ± 2,69.

Значения выше этого свидетельствуют о повышенной вегетативной реактивности, т. е. усилении парасимпатической или недостаточности симпатической активности, ниже — о снижении вегетативной реактивности. Усиление ЧСС свидетельствует об извращенной реакции.

По данным разных авторов, за норму принимается замедление ЧСС через 10 с до 12 ударов в 1 мин, снижение АД до 10 мм, замедление частоты дыхания.

 

Патологические отклонения: внезапное и существенное замедление ЧСС без падения АД (вагокардиальный тип); сильное падение АД (выше 10 мм рт. ст.) без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение, обморочное состояние без изменения АД или пульса или с изменениями этих показателей (церебральный тип) — подъем АД. Поэтому целесообразен расчет значений М±а.

 

2.5. Солярный, или эпигастральный рефлекс (Тома, Ру).

Техника проведения пробы: в покое в положении лежа на спине с расслабленными мышцами живота определяют ЧСС. Можно исследовать и АД (показатели исходного фона).

Производят рукой давление на солнечное сплетение до ощущения пульсации брюшной аорты.

На 20—30-й секунде от начала в течение 20 с регистрируют ЧСС. ЧСС пересчитывают на минуту.

Трактовка: Нормальное значение М±а для солярного рефлекса равно -2,75 ± 2,74. Определяют степень выраженности — нормальная, повышенная или выраженная, сниженная и извращенная реактивность и характер реакции — симпатический, вагальный или парасимпатический.

Отмечается несколько типов реакции: 1) рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно за­медлен или учащен) — симпатический тип реакции; 2) рефлекс положительный — замедление свыше 12 ударов в 1 мин — парасимпатический тип; 3) замедление на 4—12 ударов в 1 мин — нормальный тип.

 

                                   3.    Исследования вегетативного обеспечения деятельности

 

Исследование вегетативного обеспечения различных форм деятельности также несет важную информа­цию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным  сопровождением любой деятельности. Регистрацию их мы называем исследованием вегетативного обеспечения деятельности.

Показатели вегетативного обеспечения позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. В норме оно строго соотнесено с формой, интенсивностью и длительностью действия.

 

3.1. Методы  исследования вегетативного обеспечения  деятельности.

В клинической физиологии исследование вегетативного обеспечения производится с помощью экспериментального моделирования деятельности:

1) физической  — дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, дозированная ходьба, подъем ног лежа в горизонтальном  положении на 30—40° определенное  количество раз за определенный  отрезок времени, двухступенчатая  проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг и  т.д.;

2) проб положения  — переход из горизонтального  положения в вертикальное и  наоборот (ортоклиностатиче-ская проба);

3) умственной  — счет в уме (простой —  отнимать от 200 по 7 и сложный —  умножение двузначных чисел на  двузначные), составление слов, например 7 слов по 7 букв, и т. д.;

4) эмоциональной  — моделирование отрицательных  эмоций: угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных  эмоциональных ситуаций, пережитых  в прошлом, или специальное вызывание  отрицательных эмоций, связанных  с болезнью, вызывание эмоционального  стресса с помощью метода Курта  Левина и т.д. Моделирование положительных эмоций разными способами, например разговор о хорошем исходе заболевания и т. д. Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой системы: ЧСС, вариабельность РС, величина АД, показатели РЭГ, плетизмографии и т. д.; дыхательной системы — частота дыхания и др.; исследуется кожно-гальванический рефлекс (КГР), гормональный профиль и другие параметры.

Исследуемые показатели измеряются в покое (исходный вегетитвный тонус) и при выполнении деятельности. Прирост показателя в этот период оценивается как вегетативное обеспечение деятельности.

Трактовка: полученные данные интерпретируются как нормальное вегетативное обеспечение деятельности (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

Обеспечение деятельности осуществляется преимущественно эрготропной системой. Поэтому по степени отклонения от исходных данных судили о состоянии эрготропных аппаратов.

 

3.2. Исследование  вегетативного обеспечения в  ортоклиностатической пробе.

Эта проба описана многими авторами [Русецкий И. И., 1958; Четвериков Н. С, 1968, и др.] и имеет несколько модификаций, основанных на гемодинамической пробе Шелонга. 

Приводится доступный вариант, не требующий специального оборудования.

В покое и горизонтальном положении определяют ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения появляются в конце пробы, измерения следует продолжать. Пациента просят вновь лечь; сразу же после укладывания измеряют через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.

Трактовка. Нормальные реакции (нормальное вегетативное обеспечение деятельности): при вставании — кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 мин. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизменным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Непосредственно после укладывания может наступить кратковременный подъем давления. Субъективных жалоб нет.

Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:

1. а) Подъем  систолического давления более  чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое  давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем  систолическое, в других случаях  оно падает или ос­тается на  прежнем уровне;

б) Самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;

в) Увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин;

г) В момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.

Все вышеуказанные изменения говорят об избыточном вегетативном обеспечении.

2. Преходящее  падение систолического давления  более чем на 10—15 мм рт. ст. непосредственно  после вставания. При этом диастолическое  давление может одновременно  повышаться или снижаться, так  что амплитуда давления (пульсовое  давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение  слабости в момент вставания. Эти явления мы трактуем как  недостаточное вегетативное обеспечение.

3. Во время  стояния систолическое давление  падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое  давление остается неизменным  или несколько поднимается —  гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать также  как недостаточное вегетативное  обеспечение, как нарушение адаптации. Так же можно расценить и  падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция по W. Birkmayer, 1976). Снижение амплитуды АД  по сравнению с исходным уровнем  более чем в 2 раза обозначает  не только регуляторные нарушения, но и, по нашим представлениям, нарушение вегетативного обеспечения.

4. Повышение  ЧСС во время стояния более  чем на 30-40 в 1 мин при относительно  неизменном артериальном давлении  — избыточное вегетативное обеспечение (тахикардическое регуляторное нарушение  по W. Birkmayer, 1976). Может возникнуть  ортостатическое тахипноэ.

Ортостатические изменения могут наблюдаться у здоровых. Они не указывают на кардиальный дефект: это является нарушением вегетативного обеспечения, связанного с симпатикотонией — избыточным обеспечением. Для перехода в лежачее положение и в лежачем положении правила те же.

 

3.3. Укачивание

Обозначим людей, не подверженных укачиванию, как «сильных», а подверженных – как «слабых».

В исходном состоянии у «сильных» по сопротивлению к укачиванию людей количество катехоламинов в крови существенно выше, чем у «слабых». В то же время содержание трофотропных веществ (ацетилхолина, гистамина и серотонина) у «сильных» несколько снижено по сравнению с физиологической нормой.

Таким образом, для неукачиваемых, «сильных», в отличие от склонных к укачиванию, «слабых», характерно преобладание эрготропных систем и выраженная способность крови инактивировать (расщеплять и связывать) свободный ацетилхолин.

Был проведен корреляционный анализ изученных показателей эрго- и трофотропной активности. Уже при первом взгляде видно, что структура корреляционных связей гуморально-гормональных показателей у людей, предрасположенных к укачиванию, иная, чем у неукачиваемых. В группе «сильных» симпато-адреналовая система обладает большим количеством связей с остальными показателями, чем в группе «слабых», причем корреляции ее с холинергической  системой  отрицательные   (чем  выше активность симпато-адреналовой системы, тем ниже активность холинергической). У «слабых» же эти связи по­ложительные (чем выше активность симпато-адреналовой системы, тем  выше   холинергической).   Таким   образом, у «сильных» адренергическая и холинергическая системы как бы находятся в состоянии антагонизма, в то время как  у  «слабых» они действуют синергически. Усиленно одной системы, противодействующей укачиванию, вызывает    активацию    другой,   содействующей    укачиванию. В  итоге  коэффициент  полезного  действия  равен  нулю.

В группе «слабых» система гистамина и ацетилхолина функционирует синергично, усиливая трофотропные эффекты, что отсутствует - в группе «сильных». В группе «слабых» системы гистамина и серотонина имеют множественные и разнообразные связи с остальными показателями. Это, по-видимому, свидетельствует о более высокой активности их в группе «слабых».

Для людей, не подверженных укачиванию, наоборот, характерно преобладание эрготропных механизмов: относительно более высокая активность симпато-адреналовой системы, антагонистические отношения между адренергической и холинергической системами, более слабая деятельность холинергической системы, относительная слабость систем гистамина и серотонина.

 

                                  4. Исследование эмоционально-личностных особенностей

 

Вегетативные расстройства, особенно церебрального уровня, являются психовегетативными. Поэтому при вегетативных нарушениях необходимо исследовать психическую сферу. Одним из методов ее изучения является детальное изучение психоанамнеза, йотирование наличия детских и актуальных психотравм. Важен клинический анализ эмоциональных расстройств. В качестве наиболее информативными при исследовании вегетативных расстройств Вейн выделяет тест многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф. Б. Березина и М. И. Мирошникова (1976), тесты Спилбергера, Кэттела.

Исследование функций

сегментарного отдела вегетативной нервной системы

 

Исследование сегментарных вегетативных расстройств необходимо проводить с учетом не только локализации поражения, но и симптомов, свидетельствующих о выпадении или раздражении периферических вегетативных образований. Необходимо по возможности определять их характер (симпатический или парасимпатический). Желательно при этом уточнить заинтересованность опре­деленной части вегетативной дуги: афферентной или эфферентной.

Т.к. большая часть тестов требует специального оборудования, приведены только тесты, касающиеся сердечно-сосудистой системы, которые при желании можно выполнить самостоятельно.

 

1. Методы  определения состояния симпатического  эфферентного пути 

 

1. Определение  изменений АД, связанных с переходом  в вертикальное положение.

Вычисляют разницу систолического АД в положении лежа и на 3-й минуте после вставания.

Трактовка: падение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст. — нормальная реакция, свидетель­ствующая об интактности эфферентных вазокон-стрикторных волокон; падение на 11—29 мм рт. ст. — пограничная реакция; падение на 30 мм рт. ст. и более — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.

2. Определение  изменений АД при изометрической  нагрузке.

С помощью динамометра определяют максимальную силу в одной руке. Затем в течение 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. Вычисляют разницу диастоли­ческого АД на 3-й минуте сжимания динамометра и перед выполнением нагрузки, в покое. Трактовка: повышение диастолического АД более чем на 16 мм рт. ст. — нормальная реакция; повышение на 10—15 мм рт. ст. — пограничная реакция; повышение менее чем на 10 мм рт. ст. — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.

3. Оценка  состояния эфферентных вазоконстрикторных  симпатических волокон.

Для этого используют некоторые пробы, основанные на регистрации плетизмограммы кисти или предплечья:

• предъявление умственной нагрузки, болевого стимула или внезапного шума вызывает в норме снижение кровенаполнения кисти и повышение АД вследствие периферической вазоконстрикции. Отсутствие изменений со стороны кровенаполнения и АД свидетельствует о поражении эфферентных симпатических волокон, идущих к сосудам кожи;

• резкий глубокий вдох вызывает рефлекторное сужение сосудов предплечий. При этой пробе реакция основана на спинальном рефлексе, афферентные пути которого неизвестны, а эфферентные состоят из симпатических вазоконстрикторных волокон. Отсутствие уменьшения кровенаполнения при этой пробе также свидетельствует о симпатической эфферентной недостаточности;

• при приседаниях, пассивном поднятии ног в положении лежа на плетизмографе наблюдается повышение кровенаполнения вследствие уменьшения вазоконстрикции. При поражении симпатических вазоконстрикторных волокон, идущих к сосудам скелетной мускулатуры, изменения кровенаполнения отсутствуют.

Необходимо отметить, что указанные пробы с использованием плетизмографии не имеют четких количественных границ нормы и патологии, в связи с чем их применение в широкой практике ограничено. Однако результаты, полученные в группе обследуемых, можно сопоставлять с данными группы контроля.

 

2. Методы  определения состояния парасимпатического  эфферентного пути

 

1. Изменение  ЧСС при вставании. У здоровых  людей ЧСС при вставании возрастает  быстро (максимальная цифра отмечается  после 15-го удара сердечного сокращения) и затем снижается после 30-го  удара. В норме частное от деления  первого значения ко второму  должно быть равно 1,04 и более; 1,01-1,03 — пограничный результат; 1,00 — недостаточность вагальных  влияний на сердце.

2. Изменение  ЧСС при глубоком, медленном дыхании  — 6 раз в 1 мин. Определение отношений  максимально частого пульса во  время вдоха к максимально  замедленному пульса во время  выдоха. У здоровых людей за  счет синусовой аритмии, обусловленной  влиянием вагуса, это отношение  всегда больше 1,21. Показатели 1,11-1,20 являются пограничными. При уменьшении  синусовой аритмии, т. е. при недостаточности  вагуса, указанный показатель будет  не выше 1,10.