Виды неврозов

Виды неврозов

Причины неврозов кроются в самых  разнообразных психотравмирующих  ситуациях, в остром или хроническом  эмоциональном стрессе. И в зависимости  от предрасполагающего фона болезнь  может проявляться различными симптомами. В общей психиатрии в нашей  стране основными формами неврозов считаются неврастения (астенический невроз), истерия (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. Можно  добавить к ним и психоастению.

1 Неврастения

Неврастения (лат. - «нервная слабость») - это группа заболеваний, вызванных психотравмой, а также длительным недосыпанием, тяжелым и продолжительным умственным трудом, тяжелыми и продолжительными физическими недомоганиями, которые сами становятся психотравмирующими факторами. Возникновению неврастении способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др. Впервые неврастения описана американским врачом Георгом Бирдом в 1869 году. Ее причина: длительное эмоциональное напряжение, приводящее к истощению нервной системы. Конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. Механизмы психологической защиты по типу «отрицания», «рационализации», «вытеснения».

Изучая особенности больных  неврастенией, замечено, что последние  отличаются специфическими конституциональными  особенностями. Как правило, это  люди астеничные, робкие, несколько  застенчивые, инертные, трудно адаптирующиеся к изменениям ситуации, склонные к  болезненному реагированию, даже на малейшие неблагоприятные изменения ситуации, в виде раздражительности.

Выделяются 3 стадии (формы) неврастении.

Гиперстеническая (начальная стадия) - наиболее частая форма, проявляется преимущественно в раздражительности и возбудимости, с которой дебютирует заболевание, проявляется повышенной психической возбудимостью, выраженной раздражительностью. Больных раздражает малейший шум, разговоры окружающих, любые звуки, быстрое передвижение людей, просто толпа окружающих, многолюдные сборища. Они легко раздражаются, кричат на близких, сотрудников, собеседников, способны оскорбить, то есть легко теряют самообладание, отличаются большой нетерпеливостью. Наряду с этим работоспособность больных снижена, но не только за счет утомления, а на этом этапе болезни, главным образом, за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, то есть в связи с первичной слабостью активного внимания. Начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, опять же - напряжения активного внимания. Встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители, затем опять «трудное начало» занятия и так многократно, вследствие больших потерь времени, производительность труда ничтожна. Всегда выражены нарушения сна: засыпает больной с трудом, часто просыпается, снова засыпает, переживая обильные сновидения, навеянные дневными заботами. В результате утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой «неясной» головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру. Часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела. Больные испытывают тяжесть в голове, чувство давления в висках, опоясывающие головные боли («неврастеническая каска»).

Раздражительная слабость (вторая, промежуточная стадия) - характеризуется так называемой раздражительной слабостью (главное клиническое содержание второй формы неврастении) - сочетанием повышенной возбудимости и раздражительности с утомляемостью и быстрой истощаемостью. По случайным и незначительным поводам у больного возникают бурные реакции раздражения или вспышки возбуждения, которые обычно непродолжительны, но часты. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости, ранее не свойственной больному, или же в нетерпеливости, суетливости. Характерна болезненная непереносимость громких звуков, шума, яркого света, резких запахов. Утрачивается способность контролировать внешние проявления своих эмоций. Расстраивается активное внимание. Появляются жалобы на рассеянность, плохое запоминание. Настроение неустойчивое, со склонностью к подавленности. При тяжёлых формах неврастении может развиться картина так называемой депрессии истощения: больные мрачны, вялы, ко всему безразличны. Постоянный признак неврастении - нарушение сна: затруднение засыпания, поверхностный или неосвежающий сон, тревожные сновидения, сонливость днём и бессонница ночью. Снижается или полностью пропадает аппетит, появляются отрыжка, изжога, запоры, чувство тяжести в желудке. Часты жалобы на головные боли, сердцебиение, чувство замирания сердца, возможны расстройства половой функции и т.д.

Гипостеническая неврастения (третья стадия) - преобладают слабость и истощаемость. Основные симптомы - вялость, апатия, повышенная сонливость, подавленность. Больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях. На этом этапе болезни налицо постоянная массивная астения на фоне сниженного настроения. Фон настроения несколько тревожный, с оттенком грусти и ослаблением интересов. Здесь нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. С течением времени (особенно под влиянием лечения) у больных улучшается сон, с чего, в сущности, и начинается процесс выздоровления. Следует отметить, что при повторных приступах неврастении (при любой ее форме, в особенности - последней) продолжительность приступов возрастает, а депрессивные явления, углубляясь, все более приближаются к циклотимному уровню.

Давно было подмечено, что иногда при  неврастении на передний план выступает  пониженное настроение. И некоторыми клиницистами признается депрессивная форма неврастении, которую можно  выделить в самостоятельную форму - неврастеническую депрессию, при которой наряду с таким симптомом неврастении, как повышенная возбудимость и быстрая истощаемость или астения, выступает пониженное настроение. На передний план выступают эмоциональные изменения по типу экзогенной депрессии с соответствующими суточными ее колебаниями. Неврастеническая депрессия отличается не только от эндогенной, но и от психогенной, или реактивной, депрессии, которая является психозом сверхценных, доминирующих идей. При реактивной депрессии в сознании господствуют мысли о постигшем человека несчастье. При неврастенической депрессии депрессивный аффект является суммарной реакцией на психотравмирующую ситуацию без того, чтобы мысли об этой ситуации господствовали в сознании. Он не столь глубок и стоек, как при реактивной депрессии, и отходит на задний план, когда внимание больного чем-либо отвлечено, например интересной беседой, просмотром кинофильма. Не наблюдается и психомоторной заторможенности, идей самоуничижения, виновности.

Выделяют также неврастению ипохондрическую, клиника которой совпадает с описанной С.М. Свядощем неврастенией гипостенической, но в ее симптоматике преобладают ипохондрические построения. Причем ипохондрические симптомы носят стойкий, затяжной, трудно поддающийся терапии характер и иногда переходят в так называемые навязчивые ощущения.

Сознание болезни у больных  неврастенией полностью сохранено, и они охотно соглашаются на лечение, но при этом никогда не демонстрируют  свое состояние, никому кроме врача  не рассказывают об этом, даже своим  близким. Чаще всего они не могут  оценить тяжесть своего состояния. Когда же они расценивают свое состояние как тяжелое, возникает  ряд ипохондрических жалоб в  виде неприятных ощущений в различных  частях тела, которые иногда приобретают  характер навязчивых. Часто длительное плохое самочувствие больных поддерживается их фиксацией на психотравмирующей  ситуации.

Течение неврастении всецело зависит  от характера и силы вызвавшей  психотравмы и продолжительности ее действия. При продолжении воздействия психотравмы заболевание приобретает затяжной характер, при ее устранении выздоровление наступает быстрее. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев (иногда и больше). Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). При необходимости - перемена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз благоприятен.

2 Истерия

Современное учение об истерии выросло  из учения о неврастении, несмотря на то, что термин «истерия» появился значительно раньше. Появлению этого  термина мы обязаны врачам Древней  Греции, которые описали заболевание, характеризующееся выраженной демонстративностью, театральностью. Они наивно полагали, что причиной этого заболевания является блуждание матки в организме. Отсюда и родилось название - истерия (hystera - матка). Эта болезнь приписывалась в то время женщинам. Многие из понятий, относящихся к истерии и сохранивших свое значение до настоящего времени, введены Ж. Шарко (1889). Им дано классическое описание клиники истерии, в частности фаз клоунизма, страстных поз, выгибания дугой.

Под истерией в настоящее время  большинство авторов понимают такое  заболевание, которое вызывается воздействием психической травмы у лиц со специфическими чертами характера.

А.М. Свядощ (1982) понимал истерию как заболевание, вызванное психической травмой, в патогенезе которого играет важную роль механизм «бегства в болезнь и условной приятности или желательности болезненного симптома».

Многолетний опыт наблюдений за больными, страдающими истерическим неврозом, показал, что этот невроз развивается  на почве врожденных специфических  характерологических особенностей, так называемых астено-демонстративных, то есть человек рождается на свет с низким энергетическим потенциалом. Бросаются в глаза астенические черты сложения, малая выносливость, быстрая утомляемость, слезливость, раздражительность. Очень тяжело истерик преодолевает даже незначительные трудности. Человек крайне самолюбив, у него свое «я» стоит на первом месте. Он эгоцентричен. Его интересует только своя персона, все остальные занимают его внимание как бы косвенно, за их счет он восполняет недостачу энергии. Для этого он «устраивает скандалы», досаждая самым близким ему людям. Затем может, как ни в чем не бывало, извиниться, при этом не высказав никакого сочувствия своей «жертве». Чужие страдания истерика не интересуют. Эта демонстрация нужна ему только для защиты собственных интересов.

Еще одной отличительной особенностью истерического характера является повышенная внушаемость, благодаря  которой эти больные склонны  к подражанию, к вызыванию у  себя разнообразной симптоматики, в  том числе и навязчивостей.

На фоне астено-демонстративных характерологических особенностей под влиянием психотравмирующих ситуаций могут возникать разнообразные картины истерического невроза:

1. Истерия декомпенсаторная;

2. Истерия псевдоорганическая;

3. Истерия с навязчивостями.

Истерия декомпенсаторная - это форма истерического невроза, которая проявляется заострением характерологических особенностей истерика до гротеска. Прежде всего резко возрастают общая слабость и быстрая утомляемость; больные начинают чаще искать поводы для конфликтных ситуаций, беспрерывно делают замечания своим близким и друзьям, без всякого повода стараются настаивать на том, чтобы все «плясали под их дудку». Если кто-то пытается противодействовать их желаниям, они в ответ оскорбляют их, рыдают, причитают. Резко снижается работоспособность, которую стараются наращивать «скандалами». После очередного скандала могут несколько дней пролежать в постели, ничего не есть, не пить, (а иногда и есть, и пить, и отправлять свои физиологические потребности, но незаметно для окружающих). Больные становятся более эгоистичными и демонстративными. Иногда разыгрывают «различные сцены» театрализованного характера.

Истерия псевдоорганическая - болезненные проявления, которые имеют нечто общее с органическими расстройствами, хотя их легко можно отдифференцировать от последних. Сюда относятся и припадки, и двигательные расстройства (параличи, афония, амавроз, заикание, тики, гиперкинезы и др. расстройства).

Истерические припадки. Впервые так называемые припадки «большой истерии» были описаны в конце XIX века и были названы большой истерией, в связи с тем, что внешне они протекали как развернутые эпилептические припадки. Последние годы, в связи с лекарственным патоморфозом, таких припадков почти не наблюдается, но врач их должен уметь отдифференцировать от эпилептических, а также от «припадков» органических, диэнцефальных, травматических и др.

Двигательные расстройства у истериков наблюдаются в виде параличей или гиперкинезов. Чаще всего у больных истерией отмечают моноплегии (одна рука или нога), реже параплегии либо верхних, либо нижних конечностей (чаще нижних) и совсем редко - тетраплегии. Довольно часто в прежние годы наблюдались контрактуры мышц шеи (истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия).

При истерических параличах, парезах  и контрактурах в отличие от органических сухожильные рефлексы не изменяются, однако наблюдается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса. Длительные истерические параличи, как правило, не дают каких-либо серьезных трофических нарушений. Характерным для истерических параличей в отличие от органических является их способность исчезать во время ночного сна, что, несомненно, является важным дифференциально-диагностическим критерием.

К истерическим гиперкинезам можно  отнести тики, заикание, писчий спазм.

Довольно частой формой истерических расстройств у детей и подростков являются тики. По своему клиническому проявлению они выявляются в виде судорожных сокращений мышц лица, шеи, головы и верхних конечностей. У  детей тики встречаются значительно  чаще, чем у взрослых. Многие авторы даже считают, что тиков у взрослых людей не бывает, и рекомендуют  при их появлении, особенно в пожилом  возрасте, провести дифференцирование  их с какой-то органической патологией. Причины возникновения тиков  крайне разнообразны, но их патофизиологические  механизмы едины. Под влиянием психической  травмы создается сильный очаг возбуждения  в коре головного мозга с разлитым торможением вокруг и положительной  индукцией на двигательную область, результатом чего и являются тики. Тики чаще всего возникают в определенные периоды возрастных кризов (6-7; 13-15 лет). У детей, заболевших тиками, одновременно или до возникновения симптома нередко  отмечаются другие признаки невроза: недержание мочи, онанизм, депрессивное состояние, трудности в их воспитании, моторное беспокойство, псевдологические черты и т.д. Попытки удержаться от тиков ведут обычно к чувству напряженности, внутреннего беспокойства, тревоги. При отвлечении внимания тики уменьшаются, во сне исчезают полностью.

Писчий спазм - «заикание почерка», расстройство письма, профессиональные дискинезии.

Логоневроз или заикание. По мнению большинства авторов, заикание имеет начало в период формирования у детей речи, с появления запинок в речевой функции, которые не всегда нужно относить к речевой патологии. Человек, волнуясь, часто испытывает затруднения в речи, однако когда он спокоен, речевых дефектов не отмечается. Запинка в речи, длительное время не исчезающая, считается патологической, и тогда затрудненную речь можно назвать заиканием. Заикание может быть невротическим или другого генеза. Аналогично тикам, заикание принадлежит к фиксированным двигательным стереотипам. Заикание выраженного истерического типа появляется и у взрослых, но оно менее стереотипно и более драматично.

Расстройства вегетативных функций. К ним, прежде всего, относится истерическая рвота, которая может проявляться как в единократной сопряженной ситуации, так и многократно сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пищи.

Расстройство функции органов  чувств и речи. Среди истерических расстройств зрения довольно часто встречается концентрическое сужение полей зрения, которое тесно сочетается с извращением цветоощущения. Однако даже резко выраженное сужение поля зрения не мешает больным ориентироваться в пространстве. У больных истерией в редких случаях отмечены скотомы и гемианапсии, а также астенопатия - быстрая утомляемость зрения. Центральным и наиболее частым истерическим расстройством зрения является слепота (амавроз) на один или оба глаза. При кажущейся полной слепоте, больные все же бессознательно обнаруживают сохранность видения.

Истерическая глухота могла  сочетаться с истерической немотой, хотя чаще всего они проявлялись  самостоятельно. Истерическая глухота  развивается по механизму самовнушения вследствие «условной приятности или  желательности» болезненного симптома. В клинической картине истерической глухоты нет полного, глубокого  торможения слуха, и больные могут  воспринимать отдельные звуковые раздражители. Они говорят, что не слышат никаких  звуков, но не могут объяснить, почему во время беседы с врачом исподволь  выполняли отдельные команды. По мнению А.М. Свядоща, «по существу и истерическая глухота, и истерическая слепота, и истерические параличи - это ипохондрические идеи, возникающие по механизму самовнушения, как защитный механизм, ничего общего не имеющий с органически обусловленным».

Наиболее частой формой истерического  расстройства речи является истерическая афония (утрата голоса). Больные напрягаются, пытаются что-то сказать, но не могут. Афонию удается легко дифференцировать от афазии, по наличию у последних  органических симптомов.

Эти две формы истерических расстройств (расстройство речи и зрения) могут  носить продолжительный характер. Иногда восстановление речи и зрения происходит через много лет, в результате какого-либо более сильного переживания, даже сверхсильного внешнего воздействия.

Психические расстройства. Огромный интерес представляют истерические психические расстройства, которые бывают чрезвычайно яркими, красочными и демонстративными. Они обычно отражают прошедшие волнующие больного события, переживания, его опасения. При истерических депрессиях, на фоне выраженной тоскливости, больные становятся театральными, демонстративными. У них не бывает психомоторной заторможенности и идеи самоуничижения. И, главное, депрессии носят поверхностный, нестойкий характер, но со свойственными для них суточными колебаниями настроения по экзогенному типу. Иногда больные истерией жалуются на утомляемость, общую слабость, недостаточную выносливость, но все эти жалобы сопровождаются театральностью и демонстративностью. Истерическая астения развивается по механизму самовнушения и носит преходящий характер.

Истерия с навязчивостями. Довольно часто на фоне заостренных черт астено-демонстративного характера под влиянием психотравмирующих ситуаций возникают разнообразные навязчивости. Чаще всего длительность заболевания составляет от одного года и больше. Общим для всех больных истерией с навязчивостями является развитие навязчивого синдрома по механизму самовнушения. Возникают болезненные состояния под влиянием острой или хронической психотравмы, на фоне воздействий, приводящих к ослаблению нервной системы (грипп, аборт, тяжелые роды, отит, операции и т.д.). Как правило, у больных истерией навязчивости возникают не непосредственно после психотравмы, а через некоторый (не очень продолжительный) латентный период, и чаще всего они по содержанию связаны с ней.

Ведущими в клинической картине  истерии с навязчивостями являются фобии, которые возникают, как правило, на фоне обострившихся характерологических  особенностей личности. Иногда фобии  проявляются в качестве моносимптома, в ряде случаев у одного и того же больного сочетаются несколько фобий.

Таким образом, у больных истерией навязчивости развиваются на фоне обостренных  черт астено-демонстративного характера под влиянием длительных переживаний, на фоне которых острые психотравмирующие ситуации способствуют формированию навязчивых страхов по механизму самовнушения. У больных истерией с навязчивостями при обострении заболевания каждый раз появляляются фобии с новым содержанием.

3 Невроз навязчивых состояний

Это такая форма невроза, которая  возникает под влиянием психотравмирующих  ситуаций, на фоне астено-боязливых черт характера (склонность и к астенизации, и к боязливости внешне трудно определить), в клинической картине которых преобладают навязчивые страхи. Только при глубоком анализе структуры личности этих больных можно обнаружить, что в детстве они страдали быстрой утомляемостью, хотя внешне ничем не отличались от своих сверстников и окружающие этого не замечали. Чувство боязливости проявлялось в их стремлении дружить с более сильными, более выносливыми людьми, которые могли бы их в нужную минуту защитить, помочь в учебе. А также отмечались застенчивость, робость, впечатлительность, неуверенность в себе. Навязчивости это чаще всего страх смерти, клаустрофобия, агорафобия, страх перед острыми предметами т.д. Причем, в большинстве своем, страх возникает после острой психотравмы, почти одновременно с ней.

В настоящее время все навязчивости разделяют условно на три группы: навязчивые страхи, навязчивые мысли  и навязчивые действия.

Чаще всего наблюдаются навязчивые страхи (фобии). Разновидностей последних  так много, что их невозможно перечислить, их сейчас насчитывается более 2000, многие имеют специальные названия. Одни из самых старых фобий - боязнь пространства, известная под общим названием - агорафобии, и клаустрофобия, или боязнь замкнутых пространств. Многими авторами описаны самые разнообразные фобии. Это, например, айхнофобия или оксифобия - страх острых предметов, одна из наиболее часто встречающихся навязчивостей. Во время действия этих навязчивых страхов больными овладевает боязнь нанести ранение себе или окружающим. Реже встречается акрофобия или гипсофобия - страх высоты: находясь на высоте, больные боятся падения вниз. Антропофобия или гомалофобия - страх толпы, при котором у больных возникает боязнь потерять сознание в толпе, быть раздавленным. Дисморфофобия - страх уродства, когда больного постоянно мучает мысль о неправильном, уродливом развитии его тела. Мизофобия - страх нечистоты, боязнь загрязнения, особенно при прикосновении к чему-либо. Мифофобия - страх сказать неправду, в связи с чем больной избегает общения с людьми. Монофобия - страх одиночества, связанный с представлением о беспомощности одинокого человека. Нозофобия - страх заболеть какой-либо тяжелой, неизлечимой болезнью.

Фобии являются основным симптомом  для невроза навязчивых состояний. Невроз навязчивых состояний развивается  при наличии некоторых личностных особенностей, таких как, повышенная эмотивность, скрупулезность, склонность к самовнушению.

Причиной возникновения невроза  навязчивых состояний является психотравмирующая  ситуация. Чаще всего заболевание  начинается остро. Навязчивые состояния  сопровождаются рядом соматовегетативных расстройств, которые в свою очередь  усиливают тревогу и напряженность. Развивается глубокая астенизация, меняется поведение больного. Нарастание интенсивности навязчивостей сопровождается, как правило, эмоциональными изменениями - от легкого понижения настроения до резко выраженной депрессии с суицидальными мыслями. Течение заболевания в большинстве своем носит приступообразный характер. Но содержание навязчивого страха при каждом новом обострении невроза навязчивых состояний остается неизменным.

4 Психастения

Психастенимя - психическое расстройство, на данный момент классифицируемое как невроз. Специфических признаков данного невроза в международном классификаторе болезней не приводится. До перехода на этот классификатор, в отечественной психиатрии использовалась классификация психопатий, в которой выделялась психастеническая психопатия. В современной классификации расстройств личности точного эквивалента психастенической психопатии не выделяется, но наиболее близко к ней ананкастное расстройство личности. Понятие психастении было введено Пьером Жане в 1894 г. Психастения - это та форма невроза, которая развивается под влиянием психотравмирующей ситуции на фоне тревожно-мнительного характера.

Для психастении характерны чрезмерная мнительность, впечатлительность, ранимость, застенчивость, чувство тревоги, пугливость, слабость инициативы, нерешительность, неуверенность в себе, в будущем, которое представляется бесперспективным, несущим неудачи, неприятности. В связи с этим появляется боязнь нового, неизвестного. Психастеник с трудом отступает от заведенного порядка, отличается педантичностью, из-за бесконечных сомнений все делает медленно, снова и снова проверяя правильность предпринятых действий. Им свойственны ригидность мышления, склонность к мучительному самоанализу, отвлеченным рассуждениям. Кроме того, наблюдаются невыраженность влечений; острее и ярче переживается прочитанное, чем происходящее в действительности; возможны ощущения неполноты жизни, деперсонализационно-дереализационные нарушения. Под влиянием тяжелых переживаний у людей с описанными выше характерологическими особенностями могут возникнуть две разновидности неврозов: психастения тревожно-мнительная и психастения с навязчивостями.

Первая форма - психастения тревожно-мнительная - встречается реже и проявляется прежде всего заострением характерологических черт, принимающих иногда гротескный характер и становящихся тягостными для больных. Снижается настроение до выраженных форм депрессии, протекающих по экзогенному типу; нарушается сон: больные быстро засыпают, но часто просыпаются, у них бывают кошмарные сновидения. Эта категория больных редко обращается к врачу.

Вторая форма - психастения с  навязчивостями - встречается чаще и по сути отличается от первой тем, что на фоне заостренных черт тревожно-мнительного характера, под влиянием дополнительных психотравмирующих моментов появляются навязчивые состояния. Некоторые авторы считают эти две формы фазами одного и того же заболевания.