Аллергические состояния у детей

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему:

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ  В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Аллергия занимает очень важное место среди детских патологий. Многие родители сталкиваются с ней ещё в период новорожденности своего малыша, очень часто подобные неприятности сопровождают до 3-6 лет и старше. К сожалению склонность ребёнка к аллергии требует от родителей особенного терпения, организации образа жизни и питания малыша, а также много знаний.

Неуклонное распространение аллергических заболеваний, достигшее в XXI веке масштаба эпидемии (ВОЗ, 2003), стало серьезной медицинской проблемой, которая должна привлечь внимание не только аллергологов, клинических иммунологов, но и практических врачей. В России распространенность аллергических заболеваний в разных регионах колеблется от 5,0 до 20,5%. Острые аллергические состояния характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, риском развития жизнеугрожающих осложнений и необходимостью оказания неотложной помощи. При этом, как правило, больные острыми аллергические состояниями обращаются в скорую медицинскую помощь или поликлинику, где врачи осуществляют диагностику, лечение и определяют показания к госпитализации. Пациенты с прогностически неблагоприятными острыми аллергическими заболеваниями госпитализируются в реанимационное или терапевтические отделения, поэтому консультация аллерголога или клинического иммунолога если и осуществляется, то после купирования острых проявлений аллергии.

Цель. Изучение аллергических состояний у детей и роль медицинской сестры в неотложной помощи.

Задачи:

1. Рассмотреть литературные источники по аллергическим состояниям у детей.
2. Изучить классификацию и клинические проявления аллергических состояний у детей
3. Изучить алгоритмы неотложной помощи при аллергических состояниях у детей

Объект исследования – аллергические состояния у детей. Предмет исследования – сестринский процесс при аллергических состояниях у детей

Структура курсовой работы. Работа изложена на 34 страницах и состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

1. Этиология, патогенез и классификация острых аллергических состояний у детей

Непосредственной причиной развития аллергических состояний является сенсибилизация к экзоаллергенам (инфекционным и неинфекционным) и реже – к эндо (ауто) аллергенам, под действием которых в «шоковом» органе или ткани развиваются аллергические реакции I-IV типов. Наиболее изучен механизм развития немедленной (I тип гиперчувствительности) и замедленной (IV тип гиперчувствительности) аллергии.

Аллергические реакции немедленного типа протекают в три фазы –иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая.

Иммунологическая фаза начинается при первичном попадании антигена (аллергена) в организм ребенка. Она характеризуется образованием и накоплением большого количества реагиновых антител (IgE), а при вторичном контакте с аллергеном — формированием иммунных комплексов антиген — антитело, фиксирующихся на базофильных гранулоцитах и лаброцитах соединительной ткани.

В патохимической фазе под воздействием иммунных комплексов антиген – антитело активируются ферментные системы мембран базофильных гранулоцитов и лаброцитов (протеаза, гистидиндекарбоксилаза и др.), изменяются структурно-функциональные свойства мембран, образуются и выделяются биологически активные вещества (медиаторы) — гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно реагирующие вещества аллергии.

В патофизиологической фазе под влиянием медиаторов аллергического воспаления, а также в результате превалирования холинергических процессов над адренергическими развиваются явления повышения проницаемости сосудов, отека и инфильтрации тканей, в ряде случаев (при аллергическом поражении дыхательных путей, пищеварительного канала, мочеполовой области) — процессы гиперсекреции и спазмы гладких мышц, что проявляется различными по степени тяжести клиническими.

По немедленному типу аллергические реакции развиваются при анафилактическом шоке, поллинозах, атонической форме бронхиальной астмы, некоторых видах крапивницы, отеке Квинке, атопическом дерматите.

По замедленному типу развиваются инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы, контактный дерматит, туберкулезные реакции, реакции отторжения трансплантата. Иммунопатологические реакции IV типа наблюдаются также при многих инфекционных заболеваниях и вирусных инфекциях.

Все острые аллергические реакции можно разделить на две основные группы.

•   Генерализованные - анафилактический шок и токсико-аллергические реакции (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла).

•   Локализованные – кожные (крапивница, отёк Квинке) и респираторные.

Аллергены могут проникать в организм различными путями.

•   Через ЖКТ - аллергены пищевых продуктов и химические добавки к ним, лекарственные препараты и др.

• Через дыхательные пути - аллергены домашней пыли и содержащиеся в ней клещи, плесневые грибы, шерсть домашних животных, перья птиц, экскременты, хитиновый покров и части тела насекомых, пыльца растений, химические соединения.

• Парентерально – фармакологические средства, вакцины, белковые лекарственные препараты, яды и аллергены секретов жалящих и кровососущих насекомых и др.

•   Через кожные покровы – ядохимикаты, фотореактивы, моющие средства, красители, лаки, косметические средства и т.д.

Спектр сенсибилизации к различным аллергенам имеет особенности в зависимости от возраста ребёнка.

• На первом году жизни аллергические проявления чаще всего связаны с пищевой сенсибилизацией и представлены преимущественно атопическим дерматитом и нарушениями функций ЖКТ.

• В возрасте 2-3 лет, наряду с сохраняющейся пищевой аллергией, возрастает значение сенсибилизации к лекарственным препаратам и аллергенам жилых помещений. В этом возрастном периоде наиболее часто развиваются аллергические реакции с поражением кожи, ЖКТ и дыхательной системы.

• В возрасте 4-7 лет нарастает частота респираторной аллергии, связанной с аллергенами жилых помещений.

• У детей 7-10 лет превалирует ингаляционная аллергия, проявляющаяся поражением верхних и нижних дыхательных путей и развитием поллинозов.

• В старшем возрасте нередко отмечают поливалентную сенсибилизацию и развитие разнообразных аллергических заболеваний. Ведущее патогенетическое звено в формировании аллергических реакций и заболеваний - сенсибилизация организма к различным экзогенным аллергенам с развитием иммунопатологических реакций.

Таблица 1

Классификация крапивницы

Классификация ангиоотека (по материалам Российского Национального согласительного документа «Крапивница и ангиоотек»)

По клинической характеристике

По течению: острый (до б нед.) и хронический (более 6 нед.)

По сочетанию с крапивницей: изолированный и сочетанный

По возможному механизму развития:

С преимущественным вовлечением системы комплемента: наследственный и приобретенный

С участием других механизмов

Идиопатический

Наследственный ангиоотек:

I тип — абсолютный дефицит  С1-ингибитора (изолированный ангиоотек);

II тип — относительный  дефицит С1-ингибитора (изолированный  ангиоотек);

III тип — без дефицита  ингибитора (изолированный ангиоогек)

Приобретенный ангиоотек: приобретенный дефицит С1-ингибитора (при лимфопролиферативных, аутоиммунных, инфекционных забо теваниях)'

I тип — абсолютный (изолированный  ангиоотек);

II тип — относительный  с образованием аутоантител к  С1-ингибитору (изолированный ангиоотек)

Вызываемый ингибиторами АПФ (изолированный ангиоотек)

Обусловленный гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, укусам и ужалениям насекомыми ( в большинстве случаев сочетается с крапивницей)

2. Клиническая картина и диагностика аллергических состояний

Крапивница и отек Квинке

Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется зудом и высыпаниями на коже и реже на слизистых оболочках (крапивница) или отеком, локализующимся в местах, богатых подкожной основой (ангионевротический отек Квинке). Эти реакции могут быть вызваны различными эндо- и экзогенными факторами.

Острая крапивница клинически — внезапное появление уртикарных зудящих элементов разного размера и формы на любых участках кожи, в том числе на волосистой части головы, ладонях, стопах. Волдырям свойствен экссудативный компонент, они возвышаю'1 ся над уровнем кожи, имеют яркую эритему; при надавливании или легком растягивании кожи они бледнеют. Характерна кратковременность элемента на одном и том же месте — от нескольких минут до нескольких часов (не более 24 ч). Сыпь исчезает бесследно и одновременно появляется на других участках кожи. Размер уртикарных элементов может колебаться от 1-2 мм в диаметре до гигантских размеров в десятки и сотни сантиметров. Если элемент персистирует в течение суток и более, то следует заподозрить васкулит. В зависимости от тяжести острой крапивницы может меняться и общее состояние, когда возникает лихорадка (до 39 °С), боль в животе, диарея, артралгия. Часто острая крапивница сочетается с ангиоотеком — локальным быстро нарастающим отеком кожи плотноэластической консистенции, как правило, на лице (веки, нос, губы), языке, кистях рук, дорсальной поверхности стоп, половых органах, в области суставов. Отек чаще асимметричный.

Часто острая крапивница сочетается с ангиоотеком — локальным быстро нарастающим отеком кожи плотноэластической консистенции, как правило, на лице (веки, нос, губы), языке, кистях рук, дорсальной поверхности стоп, половых органах, в области суставов. Отек чаще асимметричный, сопровождается менее выраженным зудом. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может сопровождаться кишечной коликой, имитируя острый живот и кишечную непроходимость. В тяжелых случаях развивается отек гортани (осиплость голоса, лающий кашель, стридорозное шумное дыхание). Описаны случаи отека мозга, клинически с транзиторной ишемией и приступами мигрени. Для разрешения ангиоотека требуется более 24 ч. При острой крапивнице у детей, кроме местных симптомов, могут наблюдаться общие клинические проявления: повышение температуры до 39°С, боли в суставах, животе, диспептические расстройства, что может явиться причиной госпитализации в инфекционный стационар (таблица 2).

Таблица 2

Оценка степени тяжести крапивницы

Этиологический фактор острой крапивницы у детей устанавливается в большинстве случаев.

Рис. 1 Крапивница

Чем младше ребенок, тем более вероятной причиной острой крапивницы является пищевая аллергия. Нередко наблюдается острая контактная крапивница. У детей старше 1-2-летнего возраста приблизительно половина всех случаев крапивницы связана с влиянием различных инфекционных агентов.

В отличие от острой, при хронической крапивнице высыпания менее обильные, с менее выраженным экссудативным компонентом. Элементы сыпи более мелкие, нарушения микроциркуляции в коже выражены слабее, чем при острой крапивнице; зуд кожи чаще наблюдается в вечерние и ночные часы (что связано с циркадным ритмом активности гистамина). Течение болезни может быть разным — как с ремиссией различной продолжительности, так и персистирующим, когда периоды ремиссии отсутствуют. Усиление высыпаний при этом наблюдается при действии неспецифических факторов, а именно ОРВИ, стресса, употребления в пищу гистаминолибераторов.

Таблица 3

Трехступенчатый алгоритм диагностики  крапивницы

Рис. 2. Отек Квинке

Ангиоотек в большинстве случаев локализуется на губах, веках, ушных раковинах, кистях, стопах, гениталиях, также может возникать в области слизистых оболочек гортани, желудочно-кишечного тракта. При ангиоотеке зуд отмечается реже и менее выражен; чаще отмечаются жалобы на чувство распирания и болезненность.

Анафилактический шок

Анафилактический шок является одним из опасных и тяжелых проявлений аллергии. Данная аллергическая реакция напоминает анафилактический шок у животных и чаще возникает у детей с аллергическими заболеваниями и у детей, имеющих наследственную или конституциональную предрасположенность к ним. Наиболее частая причина возникновения анафилактического шока — гиперчувствительность к лекарственным препаратам или к укусам насекомых (пчел, ос).

Рис. 3 Анафилактический шок

Начало анафилактической реакции наблюдается, как правило, через несколько минут после введения аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, или после укуса насекомого. Первые признаки анафилактического шока — появление чувства дискомфорта, жара, ажитации, неприятных ощущений в животе и груди, затруднение дыхания (трудно сделать вдох и выдох), сильная боль в животе, чувство «нехватки воздуха», невозможность говорить, страх смерти, слабость, головокружение, резкая бледность, повышение температуры, зуд кожи и слизистых оболочек, загрудинная боль и боль в области сердца и многие другие жалобы. В тяжелых случаях нарушение дыхания, сердечной деятельности, сосудистая и надпочечниковая недостаточность в течение нескольких минут приводят к потере сознания, тяжелой гипоксии и гипоксемии, судорогам. В случае крайне тяжелого анафилактического шока (молниеносного) шоковая реакция возникает настолько быстро, что больной почти, мгновенно теряет сознание.

ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС, ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ  И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

2.1. Принципы неотложной помощи аллергических состояний у детей

Неотложную помощь при крапивнице и отеке Квинке необходимо оказывать сразу же после появления первых признаков анафилактической реакции. Чем раньше начинается интенсивная терапия, тем оптимистичнее прогноз. Каждая потерянная минута снижает эффективность интенсивной терапии.

Прежде всего следует немедленно прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена. Особенно легко это при введении его путем внутривенной капельной инфузии. При внутримышечном введении аллергена следует наложить жгут проксимальнее места введения (если возможно!) на 25-30 мин, а место инъекции обколоть 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (0,3-0,5 мл) или 1 % раствором мезатона, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ребенка в состоянии шока немедленно госпитализируют в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Для профилактики  аспирации рвотных масс его укладывают на бок и производят эвакуацию содержимого желудка зондом. Согревают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, а при необходимости проводят оксигенотерапию.

Этиотропное лечение — исключение возможных причин болезни:

Диета. Детям, перенесшим крапивницу и/или ангиоотек, следует рекомендовать длительное (до 3 мес.) исключение из питания продуктов с высокой аллергизирующей активностью. Выявленные значимые пищевые аллергены должны быть исключены из питания. Обязательна диета с низким содержанием естественных и искусственных гистаминолибераторов; детям с хронической крапивницей диета назначается на более длительный срок — 3-6 мес., в то время как при острой — до 3 нед. Учитываются возможные перекрестные реакции непереносимости растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов, обусловленные идентичностью или сходством аллергенных структур. Необходимо ведение пищевого дневника.

Соблюдение традиционных элиминационных мер в случае определения этиологически значимых аллергенов у пациентов с аллергической крапивницей и ангиоотеком (крапивница при контакте с животными, при пыльцевой аллергии, инсектной аллергии и др.).

Исключение лекарственных средств как возможных триггеров болезни. В период обострения у всех больных с крапивницей и ангиоотеком исключается прием HПIBC.

При назначении лекарственных препаратов нужно учитывать возможные перекрестные аллергические реакции у пациентов с непереносимостью тех или иных средств ь анамнезе. Так, при аллергии к пенициллину и его производным нельзя применять цефалоспорины; при непереносимости аминофиллина исключают из применения производные этилендиэмина, при непереносимости йода нельзя использовать рентгеноконтрастные средства, неорганические йодиды, гормональные препараты. Таким образом, меры индивидуальной профилактики при лекарственной непереносимости предусматривают тщательно собранный аллергологический анамнез.

Учет физических факторов, вызывающих тот или иной вид крапивницы

• избегать перегревания — отказ от посещения бани, большой физической нагрузки, чрезмерно теплой одежды;
• избегать переохлаждения — отказ от закаливания, мор- жевания. употребления холодных напитков и пищи;
• избегать давления — отказ от тесной одежды, ремней, обуви; от переноса тяжелого груза, рюкзак or; длительных пеших переходов;
• при солнечной крапивнице избегать солнечных лучей, использовать специальные солнцезащитные средства.

Показания к госпитализации (согласно критериям, изложенным в Рекомендациях для практических врачей и в Национальном руководстве по аллергологии и иммунологии):

• Тяжелые формы острой крапивницы.
• Неэффективность амбулаторного лечения.
• Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии, отек языка.
• Отек кишечника, гиповолемия.
• Серьезные, угрожающие жизни осложнения ангиоотека.
• Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
• Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангиоотека, торпидные к амбулаторному лечению.

Неотложную помощь при анафилактическом шоке необходимо оказывать сразу же после появления первых признаков анафилактической реакции. Чем раньше начинается интенсивная терапия, тем оптимистичнее прогноз. Каждая потерянная минута снижает эффективность интенсивной терапии.

Прежде всего следует немедленно прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена. Особенно легко это при введении его путем внутривенной капельной инфузии. При внутримышечном введении аллергена следует наложить жгут проксимальнее места введения (если возможно!) на 25-30 мин, а место инъекции обколоть 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (0,3-0,5 мл) или 1 % раствором мезатона, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ребенка в состоянии шока немедленно госпитализируют в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Для профилактики аспирации рвотных масс его укладывают на бок и производят эвакуацию содержимого желудка зондом. Согревают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, а при необходимости проводят оксигенотерапию.

Каждые 10-15 мин до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,2-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида.

Внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата (1 мл на год жизни), противогистаминные препараты (димедрол, диапазон, супрастин или другие) в возрастных дозах, назначают глюкокортикостероидные гормоны — гидрокортизон, преднизолон, дексазон или другие из расчета 2-5 мг/кг по преднизолону. Предпочтительнее вводить гидрокортизон ввиду его более быстрого действия. Сердечные гликозиды вводят на изотоническом растворе натрия хлорида в возрастных дозах. При асфиктическом течении шока, когда наблюдаются явления бронхоспазма, назначают бронхолитические средства (эуфиллин, алупент, новодрин) в возрастных дозах.

При наличии признаков острой обструктивной дыхательной недостаточности необходимо немедленно отсосать слизь из дыхательных путей и ротовой части глотки при помощи электроотсоса и предотвратить западение языка или устранить его, если западение уже произошло. Проводят ингаляцию кислорода.

Возникновение отека гортани требует интубации или даже трахеостомии.

Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном изучении общего и аллергологического анамнеза. Особое внимание следует уделять детям, у которых в анамнезе отмечены аллергические реакции. Родителям детей с аллергическими реакциями нужно выдавать на руки сведения о том, на какой препарат обнаруживалась реакция и в чем она заключалась. В истории болезни на видном месте должна быть запись о наличии аллергической реакции в анамнезе.

Эффективность лечения анафилактического шока, в первую очередь, зависит от того, как быстро после начала шока начали оказывать помощь, и от правильности ее проведения. В связи: с этим в каждом отделении должны быть отпечатанная схема оказания неотложной помощи и укомплектованная противошоковая аптечка. Не только врачи, но и медицинские сестры должны знать, что следует делать при возникновении шока. В манипуляционной или палате интенсивной терапии должны быть приборы, аппаратура, инструменты, которые используют при выведении больного из шока.

Терапевтические мероприятия в случае анафилактического шока должны быть максимально быстрыми, так как большинство неблагоприятных исходов шока отмечается в первые 30 мин после появления его первых признаков.

Для оказания квалифицированной помощи больному необходимы набор лекарственных средств и специальные приборы. В каждом медицинском учреждении должен быть такой противошоковый набор:

• адреналин (0,1% раствор) в ампулах (№ 10);
• норадреналин (0,2% раствор) в ампулах (№ 5);
• супрастин (2% раствор) в ампулах (№ 10);
• преднизолон (30 мг) в ампулах (№ 10);
• дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10);
• гидрокор гизона гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг (№ 10 для внутривенного введения);
• эуфиллин (2,4% раствор) в ампулах (№ 10);
• строфантин (0,025% раствор) в ампулах (№ 5);
• 40% раствор глюкозы в ампулах (№20), натрия хлорид (0,9% раствор) в ампулах (№ 20);
• 5% раствор глюкозы — 100 мл (во флаконах № 2);
• пенициллиназа 1 000 000 ЕД в ампулах (№ 3);
• спирт этиловый 70% — 100 мл;
• одноразовые шприцы (1, 2. 5, 10, 20 мл) и иглы к ним;
• одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2);
• жгут резиновый;
• роторасширитель (1 шт.);
• языкодержатель (1 шт.);
• воздуховод для дыхания рот в рот;
• кислородная подушка (1 шт.);
• скальпель (2 шт.);
• отсасыватель электрический или механический.

Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном изучении общего и аллергологического анамнеза. Особое внимание следует уделять детям, у которых в анамнезе отмечены аллергические реакции. Родителям детей с аллергическими реакциями нужно выдавать на руки сведения о том, на какой препарат обнаруживалась реакция и в чем она заключалась. В истории болезни на видном месте должна быть запись о наличии аллергической реакции в анамнезе.

2.2. Сестринский процесс и алгоритмы неотложной помощи при аллергических состояниях

Анафилактический шок – аллергическая реакция немедленного типа , которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.

В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина ) и тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают: