Антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Введение

Пневмонии занимают 1-е место среди причин смертности от инфекционных заболеваний, но если среди всех причин летальности у больных всех возрастных групп - 6-е место, то у больных старше 65 лет - 4-е.

Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.

Актуальность дипломной работы заключается в том, что применение современных антибактериальных препаратов продолжают оставаться актуальной проблемой пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, часто ошибочной или запоздалой диагностикой, недостаточной эффективностью проводимой терапии и высокой летальностью при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

Объект исследования: внебольничная пневмония.

Предмет исследования: современные антибактериальные препараты при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: проанализировать применение современных антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии  у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1.Изучить данные медицинской литературы по применению антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

2.Провести анализ карт стационарных больных, статистических талонов и листов назначения пациентов с заболеванием внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста по материалам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская клиническая межрайонная больница», по применению современных антибактериальных препаратов.

Методологическая основа: в 1886 г., Френкель и Вексельбаум впервые выделили пневмококки в чистой культуре и установили их роль в этиологии пневмонии.

В 1928 году Александр Флеминг проводил рядовой эксперимент в ходе исследования болезнетворных бактерий. Вырастив колонии стафилококков, он обнаружил, что некоторые из них заражены обыкновенной плесенью Penicillium, которая растёт на лежалом хлебе, делая его зелёным. Вокруг каждой колонии плесени была область, в которой бактерий не было. Флеминг сделал вывод, что плесень вырабатывает вещество, убивающее бактерии, которое он назвал «пенициллин». Это и был первый современный антибиотик, о котором Флеминг доложил 13 сентября 1929 года на заседании Медицинского исследовательского клуба при Лондонском университете. Однако даже после опубликования статьи сообщение не вызвало у медиков энтузиазма. Дело в том, что пенициллин оказался очень нестойким веществом, он разрушался даже при кратковременном хранении.

Только в 1938 году двум учёным из Оксфордского университета, Говарду Флори и Эрнсту Чейну удалось выделить пенициллин в чистом виде. В связи с большими потребностями в медикаментах во время Второй мировой войны массовое производство этого лекарства началось уже в 1943 году. В 1945 году Флемингу, Флори и Чейну за их работу была присуждена Нобелевская премия [2].

Методы исследования:

1.Теоретический: изучение литературы внебольничной пневмонии и применение современных антибактериальных препаратов лицами пожилого и старческого возраста.

2.Метод описательной статистики: анализ карт стационарных больных, листов назначений, статистических талонов больных с диагнозом внебольничная пневмония.

База исследования: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасии «Абаканская межрайонная клиническая больница».

Практическая значимость: материалы данного исследования могут применяться на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасии «Абаканская межрайонная клиническая больница», а также в учебном процессе по подготовке специалистов медицинского колледжа.

Структура работы: дипломная работа состоит из введения, двух глав, заключения, библиографического списка.

Глава 1. Теоретический анализ медицинской литературы по применению антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Одна из основных задач врача, курирующего пациента с внебольничной пневмонией, состоит в выборе оптимального антибактериального препарата с учетом конкретной клинической ситуации, позволяющей определить ориентировочный этиологический вариант, оценить тяжесть пневмонии, риск антибиотикорезистентности, прогноз у данного пациента.

Арсенал современных антибактериальных средств включает несколько групп антибиотиков, обладающих различными фармакокинетическими особенностями, спектром антимикробной активности, клиническим и бактериологическим эффектом, переносимостью. После назначения лечения врач должен оценить эффективность первоначального антибиотика, а при отсутствии эффекта определить возможные причины неэффективности и решить вопрос о смене антибактериального препарата.

Поскольку лечение внебольничной пневмонии проводится эмпирически, ориентировочная этиологическая диагностика этого заболевания с учетом конкретной клинической ситуации позволяет обосновать выбор первоначального антибактериального препарата и начать лечение больного в максимально ранние сроки после верификации диагноза. Важно подчеркнуть, что некоторым этиологическим вариантам внебольничной пневмонии свойственны определенные клинические, рентгенологические, прогностические и другие особенности [9].

1. . Понятие, распространенность внебольничной пневмонии

Пневмония - это группа  различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно - воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при  физикальном или инструментальном исследовании.

В международной классификации болезней, пневмонии четко обособленны от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики « Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими или химическими факторами, а также имеющие аллергические или сосудистые происхождения.

Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм и так же исключены из рубрики «Пневмония».

Распространенность заболевания: частота пневмоний по ВОЗ составляет 5-20 на 1000 населения, причем заболеваемость наиболее высока среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%. Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, и у 30-40% заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Диагностические ошибки достигают 20% [5].

1.2. Классификация

Традиционная клинико - морфологическая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой и долевой пневмонии. При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани - альвеолы и смежные с ними бронхи. Долевая пневмония характеризуется вовлечением в процесс целой доли легкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.

Пневмонии являются острыми инфекционными заболеваниями, поэтому определение «острая  пневмония» является излишним, тем более что термин «хроническая пневмония» не употребляется.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии. Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, объясняющие отсутствие этиологического диагноза у 50-70% больных, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развивалось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения) пневмония.

2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония.

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ - инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связанно с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то микробиологическое окружение, в котором развивалась пневмония [3].

1.3. Этиология

Причины возникновения пневмонии - поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями являются пневмококк- Streptococcus pneumonia ( 30-90 % по разным регионам), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Определенное значение в этиологии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 25% случаев заболевания: Chamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae. К редким возбудителям относятся: Staphylococcus aureus, еще реже- другие энтеробактерии. У лиц старше 65 лет и страдающих сопутствующими заболеваниями возбудителями внебольничной пневмонии могут быть: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp. Следует отметить и возможную этиологическую роль вирусов, в частности вирусов гриппа в период эпидемии. В 20-30% случаев этиологию пневмоний установить не удается.

Факторы риска внебольничной пневмонии

1. Переохлаждение
2. Недавно перенесенное ОРВИ
3. Почечная недостаточность
4. Сердечно - сосудистые заболевания в стадии декомпенсации
5. ХОБЛ и другие хронические заболевания органов дыхания
6. Иммунодефицитные состояния
7. Сахарный диабет
8. Алкоголизм
9. Злокачественные новообразования
10. Дисбактериоз [14].

4. Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а так же клеточные и гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов микроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обуславливающих развитие внебольничной пневмонии:

1. Аспирация  секрета ротоглотки

2. Вдыхание  аэрозоля, содержащего микроорганизмы

3. Гематогенное  распространение микроорганизмов из внеклеточного очага инфекции при эндокардите трикуспидального клапана, септическом тромбофлебите вен таза

4. Непостредственное  распространение инфекции из  соседних пораженных очагов( например, абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Основными являются первые два из перечисленных. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический фактор развития внебольничной пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако, кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают и элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей, и их стерильность.

При повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или их проникновение в респираторные отделы легких, даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития внебольничной пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella., возможен в помещениях с кондиционированием воздуха.

Еще меньшее значение имеет гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.

Нарушение одного или нескольких из указанных выше факторов защиты, в следствии заболевания или медикаментозного вмешательства может привести к развитию госпитальной пневмонии либо путем аспирации флоры из рото- и носоглотки, либо путем ингаляции инфицированных аэрозолей, либо путем вторичной бактериемии. Этот путь инфицирования легких особенно характерен для Staphylococcus aureus,  Enterobacteriaceae, Aeruginosa, а также при иммунодефицитных состояниях [5].

5. Клиническая картина

Типичная пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме.

Атипичная пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, микоплазменная пневмония, легионеллёзная пневмония, хламидийная пневмония.

Вторичная пневмония: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы — возбудители пневмонии — попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Течение пневмонии в пожилом и старческом возрасте является ярким примером изменения картины любой болезни под влиянием возраста. Пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного начала. В клинической картине преобладают общие симптомы: общая слабость, апатия, отсутствие аппетита, часто нарушается сознание (больной рассеян, дезорганизованный, может развиться глубокая прострация). Эти расстройства напоминают бред у молодых, но проходят без лихорадочного состояния и могут неопытного врача ввести в заблуждение. Нередко наблюдается рвота, понос. Озноб и боль в груди, кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена.

При объективном исследовании выявляют цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание как результат развития легочной недостаточности. В связи с эмфиземой легких, а также наличием у большинства больных поверхностного учащенного дыхания данные физического обследования не показательны. Особенно трудным является выявление небольшого очага воспалительной инфильтрации. Нередко отсутствуют укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще всего жесткое. Наиболее постоянным аускультативным симптомом являются сухие, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, которые выслушиваются на ограниченном участке, над областью поражения и, что особенно важно, носят звучный характер. Эти изменения наряду с учетом общего состояния больного являются основным для установления диагноза [7].

В связи со снижением иммунобиологической реактивности не наблюдается выраженного лейкоцитоза. Наиболее постоянной является увеличенная СОЭ.

Часто у пожилых и старых людей поражается сердечно - сосудистая система. В сердечной мышце развивается дегеративные изменения, а иногда и изменения воспалительного характера.

Наряду с уменьшением сердечной мышцы у пожилых и старых людей страдает тонус сосудов не только малого, но и большого круга. Это и обуславливает при пневмонии частое развитие острой сосудистой недостаточности. Если при этом учесть, что у людей старших возрастов, как правило, выражен атеросклероз сосудов головного мозга, то станет понятной высокая частота мозговых нарушений при пневмонии, которые обычно усиливаются ночью.

Наблюдающееся с возрастом снижение иммунологической реактивности, нарушение вентиляции легких способствует переходу в хронический процесс, затяжному течению пневмонии. Обратное развитие воспалительных инфильтратов затягивается до 4-5 недель, нередко больше. Рентгенологические признаки инфильтрации могут сохраняться до 2 месяцев [8].

Более частыми осложнениями при пневмонии у пожилых и старых людей по сравнению с молодыми является поражение почек с протеинурией, цилиндурией, макрогематурией, парез кишечника.

В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний у людей пожилого и старческого возраста приобретает рентгенологическое исследование. Однако следует помнить, что в этом возрастном периоде у большинства больных в той или иной степени выражена эмфизема, на фоне которой теряется четкость очагов и фокусов воспалительной инфильтрации. Поэтому типичное гомогенное затемнение легочной ткани при рентгенологическом исследовании у пожилых больных пневмонией встречается редко и может быть связано с существованием плеврального экссудата или ателектаза, обусловленного опухолью легких [6].

6. Методы диагностики

Обязательные лабораторные и инструментальные методы исследования:

1. Общий анализ крови.

Лейкоцитоз более 25х109/л или лейкопения с преобладанием молодых форм указывают на неблагоприятный прогноз заболевания.

2. Исследование мокроты.

Микроскопия мазка.

Посев мокроты или лаважной жидкости на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Исследование иммунного статуса при подозрении на иммунодефицит.

4. Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные методы исследования.

5. Рентгенотомография, компьютерная томография.

6. Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрение на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

7. Серологическое исследование при нетипичном течении пневмонии.

8. Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлением почечной, печеночной недостаточности, у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

9. Цито- и гистологическое исследование легочной ткани в группе риска по онкологическим заболеваниям.

10. Фибробронхоскопия, возможно с биопсией.

11. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении сепсиса или бактериального эндокардита.

12. Изотопное сканирование легких и агниопульмонография при подозрении ТЭЛА [11].

7. Осложнения

1. Плевральный выпот ( неосложненный и осложненный).

2. Эмпиема плевры.
3. Деструкция, абсцедирование легочной ткани.
4. Острый респираторный дистресс - синдром.
5. Острая дыхательная недостаточность.
6. Септический шок.
7. Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева.
8. Перикардит, миокардит.
9. Нефрит и др. [4].

8. Лечение. Антибактериальная терапия

Лечение пневмоний у пациентов пожилого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. При этом следует обеспечить надежное подавление инфекционных агентов возбудителей; ускорить обратное развитие воспалительной инфильтрации; способствовать восстановлению нарушенных функций, таких, как вентиляция и перфузия; в ряде случаев усилить механизмы иммунной защиты. В то же время, кроме лекарственной терапии, по поводу пневмоний и ее осложнений лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний: сердечно - сосудистых заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта.

Основное значение имеет антибактериальная терапия, которую проводят с учетом чувствительности микробной флоры к назначенным препаратам. При пневмонии, вызванной хламидией , наиболее эффективен Цефуроксим в/в (по 750 мг внутривенно 3 раза в день). В случае стафилоккоковой природы заболевания показаны Цефотаксим в/в (по 1 г каждые 6-8 часов внутривенно), Цефтриаксон ( по 1-2 г 1 раз в день или по 0.5-1 г каждые 12 ч. Максимальная суточная доза - 4 г). При устойчивости стафилоккоков к полусинтетическим пенициллинам положительный результат дают линкомицины (0,5 г по 2-3 раза в день внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в день внутрь) в сочетании с гентамицином ( 0,04 г внутримышечно 2 раза в день). При пневмонии, вызванной пневмококком, золотистым стафилококком, легионеллой, целесообразно назначать клавунат внутривенно  250 мг 3 раза в сутки + макролид внутривенно, цефотаксим (1 г) + макролид внутривенно, цефтриаксон(1-2г) + макролид внутривенно. Альтернативные средства: ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин )+ цефалоспорины III поколения. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) [15].

У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет. 
При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии. 
Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета - лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета - лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии [12].

Принимать антибактериальные препараты необходимо регулярно в течение всего курса лечения либо для реализации их действия необходимо достаточное насыщение организма в течение определенного времени.

Целесообразно использовать комбинации антибактериальных препаратов что позволяет достигнуть положительного результата при меньшей дозе каждого из них. Более того, комбинированное лечение уменьшает возможность образованию резистентных микроорганизмов к применяемым препаратам.

Сочетанное применение антибиотиков имеет свои законы. Примеры эффективного сочетания антибиотиков приведены выше. Вместе с тем ряд комбинаций антибиотиков нецелесообразен. Так, следует избегать сочетания бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими. Нельзя одновременно назначать два антибиотика аминогликозида или применять один аминогликозид непосредственно после прекращения введения другого представителя этой группы.

При назначении антибиотиков людям пожилого и старческого возраста следует помнить о возможности развития заболеваний, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. Для предупреждения и лечения этих осложнений следует сочетать антибиотики с приемом нистатина, леворина, поливитаминов.

 Следует назначать отхаркивающие препараты, препараты разжижающие мокроту, а при развитии бронхоспазма, в значительной степени ухудшают легочную вентиляцию, и бронхолитические средства.

Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48 часов после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии [12].

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

1. Общий анализ крови на 2-3й день и после окончания антибактериальной терапии.

2. Биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении.

3. Исследование газов крови - ежедневно до нормализации показателей.

4. Рентгенография грудной клетки - через 2-3 недели после начала заболевания.

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10- дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность пневмонии должна составлять 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями,- от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день [10].