Биоэтика

ВВЕДЕНИЕ

     Биоэтика - порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в не интенсивности ее развития, или хотя бы одно поколение врачей-исследователей в не напряженности их поиска средств и методов спасения человеческой жизни? Вряд стоит отрицать, что рубеж конца ХIХ - начала ХХ века был не менее богат открытиями и достижениями, чем конец ХХ века. Тем не менее, именно со второй половины ХХ века изменения в медицине принимают принципиально новый характер. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация).

     Иными словами медицина конца XX – начала XXI века может манипулировать жизнью человека, управлять ей (например, генетически корректировать особенности человека, допускать донорство органов без согласия донора, уничтожать жизнь на эмбриональных стадиях, отказывать в лечении или прекращать медицинскую помощь безнадежному больному). Подобные возможности вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека.

     Установление этих границ приобретает в настоящее время особое значение, и вот почему. В виду этического плюрализма, составляющего отличительную черту современного демократического общества, в законодательствах разных стран законы, касающиеся данной проблематики, либо отсутствуют, либо вступают в противоречие с современными научными данными и традиционными ценностями, что в свою очередь приводит к стихийному распространению новых медицинских технологий и научных исследований.

     В настоящее время в биоэтики можно выделить проблемы медицинской, профессиональной и социальной этики. В разработке ее проблем участвуют философы, юристы, социологи, биологи, теоретики медицины и теологи. Актуализация проблем биоэтики обусловлена научно-техническим прогрессом, развитием генной инженерии, биотехнологии.

     Объектом исследования данной работы является биоэтика, как наука. Биоэтика занимается изучением психических процессов, которые возникнув на ранних ступенях эволюции живого и постепенно развиваясь от элементарных форм ко все более сложным, привели в конце концов к появлению совокупности требований и принципов, именуемой человеческой этикой.

     Предметом исследования являются основные вопросы биоэтики, которые рассматривают ее как науку.

     Главной целью работы является выяснить основные вопросы  и направления биоэтики, которые неотъемлемо связаны с современной биомедициной, «человеческой» этикой.

     Для достижения поставленной цели необходимо решить ряд задач. Основными из которых являются следующие:

1.      рассмотреть понятие биоэтика;

2.      рассмотреть основные направления биоэтики;

3.      узнать, какие существуют теоретические концепции биоэтики;

4.      выяснить предпосылки формирования биоэтики;

5.      выяснить, кто считается  «отцом биоэтики»;

6.      рассмотреть основные проблемы биоэтики;

7.      узнать какие моральные дилеммы возникают в биоэтики.

     В ходе написания работы были использованы труды как отечественных, так и зарубежных авторов. Таких как А.Я. Иванюшкин, В.Р. Поттер,         П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдин, И.В. Силуянова и другие.

ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ В БИОЭТИКУ

1.1.           Понятие биоэтика

     Биоэтика – это сложный культурный феномен, возникший как ответ на угрозы моральному и физическому благополучию человека, порождаемые бурным прогрессом биомедицинской науки и практики. Защита фундаментальных моральных ценностей, определяющих человеческое существование, является условием выживания человечества в современной ситуации.

     С исторической точки зрения биоэтика началась как широкая общественная дискуссия по поводу сложнейшего морального выбора на границе между жизнью и смертью в парадоксальных ситуациях, постоянно порождаемых прогрессом современных биомедицинских технологий.

     Современная биоэтика включает ряд тесно связанных форм деятельности.

     Во-первых, - это мультидисциплинарная область исследования условий и последствий научно-технического прогресса в биомедицине. Встающие перед человечеством проблемы изучаются врачами, биологами, философами, богословами, юристами, психологами, политологами и представителями других дисциплин.

     Во-вторых, - это сфера академической, образовательной деятельности. Различные курсы биоэтики преподаются в детских садах, школах и лицеях, университетах (на медицинских, биологических, философских, богословских и других факультетах). С 2000г. биоэтика введена как предмет обязательного преподавания в медицинских вузах России.

     В-третьих, - это бурно развивающийся социальный институт. Он включает сложную систему международных (на уровне ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совета Европы и т.д.), национальных (в системе государственных и профессиональных организаций), региональных и локальных (в структурах исследовательских и практических организаций) этических комитетов. Биоэтика в определенном аспекте является частью правозащитного движения в области здравоохранения.

1.2.           Содержание биоэтики

     Развитие биоэтики обусловлено тем, что в современном мире медицина претерпевает процесс цивилизационных преобразований. Она становится качественно иной, не только более технологически оснащенной, но и более чувствительной к правовым и этическим аспектам врачевания. Этические принципы для новой медицины хотя и не отменяют полностью, но радикально преобразуют основные положения «Клятвы Гиппократа», которая была эталоном врачебного морального сознания на протяжении веков. Традиционные ценности милосердия, благотворительности, не нанесения вреда пациенту и другие получают в новой культурной ситуации новое значение и звучание. Именно это и определяет содержание биоэтики.

1.3.           Направления биоэтики

      В узком смысле понятие биоэтика обозначает весь круг этических проблем во взаимодействии врача и пациента. Неоднозначные ситуации, постоянно возникающие в практической медицине как порождение прогресса биологической науки и медицинского знания, требуют постоянного обсуждения как в медицинском сообществе, так и в кругу широкой общественности.

      В широком смысле термин биоэтика относится к исследованию социальных, экологических, медицинских и социально-правовых проблем, касающихся не только человека, но и любых живых организмов, включенных в экосистемы, окружающие человека. В этом смысле биоэтика имеет философскую направленность, оценивает результаты развития новых технологий и идей в медицине и биологии в целом.

     На сегодня в биоэтике различают три основных направления, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1

     Можно сказать, что биоэтика – это форма защиты прав человека, в том числе его права на жизнь, на здоровье, на ответственное и свободное самоопределение своей жизни. Если рассматривать биоэтику не просто как анализ норм взаимоотношении врача и пациента, а в более широком контексте и в силовом поле тех ментальных и ценностных форм, которые определяют отношение к жизни и смерти, к детству и старости, то в таком случае эта наука оказывается аксиологически нагруженной. Она не только включит в себя врачебную этику, этические нормы отношения к животным, но и экологическую, этику отношений человека с биоценозами и со всей биосферой. Не только человек, но и вся природа окажутся субъектами этических размышлений и моральной регуляции. Биоэтикой выдвигаются и отстаиваются следующие постулаты:

1.      единство науки и гуманистических ценностей;

2.      необходимость ставить гуманистические цели выше исследовательских;

3.      регулирование исходя из гуманистических ценностей научных исследований, включая и запреты на некоторые виды экспериментов, связанных с участием человека;

4.      разработка правил биомедицинских работ с учетом прав личности, включая юридические нормы.

1.4. Теоретические концепции биоэтики

     Наибольшую популярность (и наиболее острую критику) получила схема, предложенная американским философом Т. Бичампом и теологом Дж. Чилдрессом. Она включает четыре принципа и ряд правил, обосновываемых с помощью этих принципов. Правила, в свою очередь, служат для морального обоснования решений и действий в конкретных ситуациях. В число принципов входят:

      принцип уважения автономии пациента, которым обосновывается, в частности, концепция информированного согласия;

      восходящий к Гиппократу принцип «не навреди», который требует минимизации ущерба, наносимого пациенту при медицинском вмешательстве;

      принцип «делай благо», подчёркивающий обязанность врача предпринимать позитивные шаги для улучшения состояния пациента;

      принцип справедливости, указывающий на необходимость как справедливого и равного отношения к пациентам, так и справедливого распределения ресурсов (которые всегда ограничены) в системе здравоохранения.

     Кроме названных принципов была предложена система их дополняющих правил (требований): правдивости (veracity), приватности (privacy), конфиденциальности (confidentiality), верности (fidelity), информированного согласия (informed consent) [1].

ГЛАВА 2. ПРЕДПОСЫЛКИ ФОРМИРОВАНИЯ, ВОЗНИКНОВЕНИЕ БИОЭТИКИ. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ.

2.1. Предпосылки формирования биоэтики

     Экологическое движение. Научно-технический прогресс представляет собой не только источник цивилизационных благ, но и зачастую угрожает существованию человека, разрушая природную среду его обитания. Исторически первой и наиболее существенной предпосылкой формирования биоэтики является идеология экологического движения, которое возникает как ответ на угрозу для физического (природного) благополучия человека.

     Влияние экологического мышления на сферу биомедицины особенно усилилось после «талидамидовой катастрофы» 1966г. (рождение детей без конечностей у матерей, принимавших во время беременности лекарственное средство талидамид в качестве снотворного). Эта трагедия способствовала радикальному изменению структуры взаимоотношений между наукой и практической медициной. Целью биомедицинской науки стала не только разработка новых терапевтически эффективных лекарственных средств или медицинских технологий, но и предотвращение их побочных негативных воздействий. Достижению последней цели уделяется не меньше, а подчас и значительно больше времени и средств. В результате, резко возросло время между синтезом новой терапевтически активной субстанции и началом ее клинического использования. Если в начале 60-х оно составляло несколько недель, то в начале 80-х подскочило до 10 лет. Одновременно цена разработки увеличилась в 20 и более раз. Безопасность, т.е. предотвращение негативных эффектов действия лекарства, превратилась в одно из быстро развивающихся направлений развития медицинской науки.

     Правозащитное движение. Правозащитное движение можно рассматривать как вторую, весьма существенную культурную предпосылку формирования биоэтики. Человек в биомедицине выступает и как главная цель, и как неизбежное «средство» научного изучения. Для ученого-врача каждый человек существует как бы в двух, не всегда связанных друг с другом, обличиях. С одной стороны, перед ним человек как представитель «человечества в целом», а с другой – конкретный индивид со своими собственными интересами, которые не всегда сопрягаются с общечеловеческими. До начала 60-х медицинское сообщество придерживалось той точки зрения, что во имя блага «человечества» можно почти всегда пожертвовать благом отдельного человека. Достаточно перечесть Записки врача В.В. Вересаева, чтобы понять как легко пациенты превращаются в «лабораторных животных» без всякого согласия и без всякой компенсации за ущерб, нанесенный их здоровью.

     Аналогичным образом дело обстояло во всем мире. Во Франции проституток в исследовательских целях умышленно заражали венерическими болезнями, в США создавались «контрольные» группы для изучения естественного (без лечения) течения сифилиса. В 50-х годах американские военные медики у себя в стране рассеивали над небольшими городками радиоактивные аэрозоли для исследования динамики накопления радионуклидов в окружающей среде, почве, организме человека и домашних животных. Можно привести десятки примеров подобного рода. Национальные интересы или интересы человечества в получении научных знаний всегда превалировали над интересом к сохранению здоровья конкретных отдельных лиц. Отнюдь не безгрешны в этом отношении и советские ученые. Рутиной отечественной биомедицинской науки являются ненужные с клинической точки зрения для данного пациента, но полезные с научной – заборы крови, биопсии, рентгеноконтрастные исследования, функциональные пробы и т.д. Все это традиционно делалось и подчас делается сейчас без осознанного согласия пациентов и испытуемых. Интересы индивида приносятся в жертву интересам науки и «человечества». Этот болезненный парадокс невозможно решить механически. Наука приносит пользу человечеству, но при этом требует принести в жертву отдельных людей.

     В результате бурных общественных дебатов 60-х годов XX века, захвативших США и Западную Европу, произошло осознание того, что человеческое тело не только «объект» научного исследования или терапевтического действия, но также «плоть» конкретного человека – ее собственника. Поэтому никто не имеет права совершать научные исследования или осуществлять терапевтические действия без разрешения самого испытуемого или самого пациента. Именно в этих дебатах был сформулирован центральный для биоэтики принцип «автономии личности» пациента, обосновывающий право каждого человека участвовать в качестве самостоятельного субъекта в принятии касающихся лично его жизненно важных медицинских решений. Одновременно было выработано важнейшее биоэтическое правило «добровольного информированного согласия», которое на практике призвано обеспечить реализацию принципа автономии личности пациента. Оно гласит: ни научное исследование, ни терапевтическое вмешательство не могут производиться без добровольного согласия пациента или испытуемого, которое им дается на основе адекватной информации о диагнозе и прогнозе заболевания, целях и методах предполагаемого вмешательства или исследования, возможных неблагоприятных побочных последствиях и т.д.

     Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) 1964г. дала первый международный этический стандарт проведения научных исследований на человеке, в основе которого лежал принцип автономии личности пациентов и испытуемых. Публикация Хельсинкской декларации стимулировала интенсивное теоретическое исследование этических проблем экспериментирования на человеке, которое представляет собой одно из важнейших направлений современной биоэтики. Результаты этой работы аккумулирует Хельсинкская декларация ВМА 2000г., являющаяся современным международным признанным стандартом проведения научных исследований на человеке. Существенное значение в этом стандарте занимает требование независимой этической экспертизы научных проектов, специально создаваемыми исследовательскими этическими комитетами, которые работают на основе междисциплинарного подхода.

     Понимание необходимости междисциплинарного подхода в осмыслении и практическом решении проблем, порождаемых научно техническим прогрессом, можно рассматривать в качестве третьей идеологической предпосылки формирования биоэтики.

2.2. Возникновение биоэтики

     Достижения научно-технического прогресса в биомедицине не только практически расширили возможности в области биомедицины, но и повлияли на традиционные представления о добре и зле, благе пациента, представления о начале и конце жизни человека, и соответственно, дали еще один дополнительный стимул развитию биоэтики.

     По мнению американского философа А. Джонсена (A. Jonsen), рождение биоэтики можно датировать 1961г. - началом публичных дискуссий вокруг деятельности этического комитета при Центре «Искусственная почка» в            г. Сиетл, который занимался отбором первых пациентов для искусственного гемодиализа. Комитет был прозван в прессе – «божественный», поскольку доступ к только что появившимся (и поэтому бывшим в ограниченном количестве) аппаратам искусственной почки означал для пациентов шанс выжить, тогда как те, кому комитетом было отказано в лечении, были фактически обречены на скорую смерть.

     Создатели первого этического комитета по сути совершили фундаментальное «открытие». Традиционно врачи решали вопросы жизни и смерти у постели больного, считая себя единственно компетентными в этом деле. В г. Сиетле возникло понимание, что распределение дефицитного ресурса (доступа к аппарату искусственной почки) - это не только медицинская, но и моральная проблема (в данном случае - проблема справедливости). Для ее корректного разрешения недостаточно только врачебных знаний и опыта. Однако в современном обществе, где люди поклоняются разным богам, отдают предпочтение разным, постоянно спорящим друг с другом философским системам, нет общепризнанных «экспертов» по разрешению моральных проблем.

     Ответом на эту сложную ситуацию стало создание этического комитета - совещательного органа при медицинском центре, на заседаниях которого медики, богословы, юристы, психологи, представители общественности совместно искали наиболее морально обоснованный подход к разрешению конкретных ситуаций. Кого подключить к аппарату - стареющую голливудскую звезду или подростка? Успешного бизнесмена или добропорядочную домохозяйку? Местного политика или богатого иностранца? На подобные вопросы не может быть дано универсального ответа. Каждый случай уникален, и, чтобы разобраться в нем, необходимо принять в расчет и медицинские, и этические, и психологические, и правовые, и финансовые и многие другие аспекты возникшей ситуации, которые можно учесть только в совместном обсуждении.

     В основе биоэтики лежат представления о недостаточности одностороннего медицинского истолкования телесного благополучия как цели врачевания. Насущной необходимостью является междисциплинарный диалог медиков с представителями широкого круга гуманитарных наук и диалог с пациентами и представителями общественности. Только так может быть адекватно выражена и понята многоплановая природа человеческого страдания и на этом основании выработана современная регулятивная идея блага и как цели врачевания для отдельного индивида, и как цели общественного здравоохранения в целом. Первой исследовательской организацией, начавшей систематическое междисциплинарное обсуждение моральных проблем современной медицины, стал созданный в 1969г. врачем-психиатром Виллардом Гейлином и философом Дэниэлом Кэллахеном «Хейстингский центр» (Institue of Society, Ethics and the Life Sciences). В 1971г. был создан Институт этики Кеннеди (с 1979г. - часть Джорджтаунского университета), который создал первые образовательные курсы для врачей, философов и представителей других специальностей.

      Термин «биоэтика» был первоначально предложен американским врачом Ван Ренсселером Поттером (1911 - 2001гг.) в книге Биоэтика: мост в будущее (1971г.). Основная идея Поттера сводилась к необходимости объединения усилий гуманитарных и биологических наук для решения проблем сохранения жизни на земле, учета долгосрочных последствий научно-технического прогресса (особенно в области биомедицинских технологий).

     Однако случилось так, что термин «биоэтика» в научной и учебной литературе стал чаще использоваться в значении, которое придал ему примерно в то же время американский акушер и эмбриолог Андре Хеллегерс (1926 - 1979гг.). Хеллегерс использовал термин «биоэтика» для обозначения междисциплинарных исследований моральных проблем биомедицины, прежде всего связанных с необходимостью защиты достоинства и прав пациентов. Это значение появляется неслучайно. Оно обусловлено влиянием на формирование биоэтики идеологии правозащитного движения, получившей всеобщее признание в 60-х годах (см.правозащитное движение). Именно Хеллегерс придал биоэтике академический статус и способствовал её признанию в биомедицинских науках, политике и СМИ. Именно его понимание биоэтики стало со временем преобладающим.

     В кон. 1960-х - нач. 1970-х гг. в США возникают первые центры, занимающиеся проблемами биоэтики: Гастингский центр (шт. Нью-Йорк) и Институт этики им. Кеннеди Джорджтаунского университета (Вашингтон). Первое десятилетие своего существования биоэтики развивалась в основном в США, затем постепенно стала укореняться также в Западной Европе и др. регионах мира. Российский национальный комитет по биоэтике РАН создан в

1992г. В 1992г. организовалась Международная ассоциация биоэтики, которая каждые два года проводит Всемирные конгрессы. Отрасль имеет множество периодических изданий, самые авторитетные из которых:«Bioethics» (орган Международной ассоциации биоэтики, с 1987г.); «The Hastings Center Report» (с 1970г.); «Journal of Medical Ethics» (с 1975г.). Однако в целом биоэтика существует скорее в качестве непрестанно расширяющегося и усложняющегося поля этических и правовых проблем, как правило, не имеющих простых и однозначных решений, чем в качестве научной дисциплины со строгим и общепринятым концептуальным аппаратом. Существует множество версий биоэтики, принципиально отличающихся друг от друга по самым существенным моментам.

      Во многих странах мира биоэтика стала академической дисциплиной. Ее преподают главным образом на философских и медицинских факультетах университетов. В России биоэтика включена в программу обязательного медицинского образования с 2000г. Курсы биоэтики читаются на философских факультетах. В настоящее время издаются десятки специализированных журналов, регулярно публикующих материалы по биоэтике. В России статьи по проблемам биоэтики регулярно публикует журнал «Человек». C 2000г. выходит журнал «Медицинское право и этика». В США вышло два издания четырехтомной «Encyclopedia of Bioethics» (1979г. и 1995г.).

2.2.1. Р. Ван Поттер – «отец биоэтики»

     Термин «биоэтика» предложил американский биохимик, онколог Ронселлер Ван Поттер (1911 - 2001гг.), опубликовавший в 1970г. статью «Биоэтика - наука выживания», а в 1971г. - книгу «Биоэтика - мост в будущее» [2], которую он посвятил крупнейшему американскому экологу, одному из создателей современной экологической этики Олдо Леопольду. В 1988г. Поттер издал вторую книгу «Глобальная биоэтика. Развитие наследия Леопольда» [3]. На первом этапе научная деятельность Поттера была связана с биохимией и медицинской физиологией, он внес существенный вклад в развитие методов комбинированной химиотерапии рака и в 1974г. был избран Президентом Американской ассоциации раковых заболеваний.

     Поздние работы Поттера носят преимущественно философский характер. Многократно разъясняя смысл понятия «биоэтика», он придавал особое значение образу моста: во-первых, моста между точными естественными науками и гуманитарным знанием; а во-вторых, моста между настоящим и будущим (грядущим III тысячелетием). Причем автор подчеркивал, что основное значение этого термина - второе, а «рабочее» - первое. По Поттеру, базовые биоэтические постулаты - это смирение, ответственность и мудрость. В условиях современного научно-технического прогресса смирение должно постоянно напоминать нам, что «человек может ошибаться». Смирение призывает нас к ответственности при ясном осознании того, что рост объема знаний еще не говорит о приобретении мудрости. Поттер упоминает «медицинскую этику», но считает, что, при всей ее важности в современном мире, она должна быть соединена с этикой окружающей среды во всемирном масштабе, чтобы обеспечить выживание человечества. Глобальная этика призывает специалистов, работающих в области медицинской этики, принять во внимание истинное значение биоэтики и расширить свои исследования и практическую деятельность до проблем всего человеческого сообщества.

     По мнению самого Поттера, биоэтика является еще одной версией экологической этики. Экофилософия, экоэтика представлена десятками имен мыслителей, ученых ХIХ и особенно ХХ вв.: Генри Торо (1817 - 1865гг.), Альберт Швейцер (1875 – 1965гг.), Олдо Леопольд (1887 – 1948гг.), Том Риган (род. 1938г.), Питер Сингер (род. 1946г.) и многие другие. Остается только удивляться, что имя Поттера «не затерялось» в этом ряду знаменитых и ярких мыслителей. Дело здесь, с нашей точки зрения, в том, что Поттер как ученый персонифицировал междисциплинарное научное знание, он работал в области фундаментальной науки и одновременно получил известность в среде клиницистов. Конечно, очень важна выразительность, точность введенного им термина «биоэтика», который, будучи отнесенным, прежде всего к клиническим ситуациям «на грани жизни и смерти», стал означать этику защиты жизни, преимущественно в условиях применения новейших медицинских технологий. Поэтому термины «биоэтика» и «биомедицинская этика», как правило, употребляются как синонимы.

     Поттер до конца жизни не мог смириться с тем, что созданный им термин «биоэтика» независимо от него стал во всем мире употребляться в несколько ином смысле, в основном, совпадающем со смыслом термина «современная медицинская этика». Об этом свидетельствовали не только содержание все нараставшего потока литературы по биоэтике, но и тематика мировых биоэтических конгрессов, которые периодически проводит возникшая в 1992г. Международная ассоциация биоэтики. За несколько дней до смерти Р. Ван Поттер записал аудиовидеообращение к мировому биоэтическому сообществу: «Дорогие члены всемирной сети биоэтиков. Это последнее сообщение и спасибо вам всем… Я очень слаб и пишу с трудом. Надеюсь, что моя память не подведет меня. В течение долгого времени с 1970 по 1990гг. никто не признавал моего имени.… В США в какой-то момент медики стали внезапно и очень широко использовать термин «биоэтика», забывая при этом упоминать мое имя и не ссылаясь ни на одну из моих опубликованных работ. К сожалению, их представление о биоэтике замедлило осознание чрезвычайности создавшегося положения вещей» [Цит. по: 13. — с. 51].

2.3. Основные проблемы биоэтики

     Что подразумевается под проблемами биоэтики? Проблема биоэтики - есть некое противоречие. Поскольку этика - наука, изучающая нравственность и мораль (точнее говоря, какое поведение является нравственно правильным),  проблемой биоэтики будет также вопрос о поведении. Поведение, имеющее отношение к жизни, живому. Биотическими являются такие проблемы, которые касаются ситуаций, связанных с преступлениями против человечества, против конкретных личностей. Таких ситуаций, где сложно провести четкую грань между истиной и ложью, квалифицировать деяния как благое или злое.