Бщая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия

Содержание:

Введение

1. Общая  характеристика и классификация  миорелаксантов по химической  структуре и механизму действия

Дериваты  стероидов

Атракурий

Классификация миорелаксантов по механизму

2. Основные  сведения о структуре и функции  нейромышечного синапса

3. Механизм  действия миорелаксантов

4. Влияние  миорелаксантов на основные функциональные  системы организма и обмен  веществ.

5. Показания  к применению миорелаксантов  в анестезиологии и реаниматологии.

6. Характеристика  основных препаратов, методика их  применения

7. Сущность декураризации и методика ее проведения

8. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Еще в XVI в. стало известно, что южноамериканские индейцы используют для охоты и войны отравленные стрелы, яд которых - кураре - вызывает смерть из-за паралича дыхательных мышц.

После того, как в 1942 г. Гарольд Гриффит проводил первую анестезию с релаксацией 20-летнему водопроводчику, оперировавшемуся по поводу острого аппендицита. опубликовал результаты применения очищенного экстракта кураре во время анестезии, миорелаксанты быстро завоевали достойное место в арсенале анестезиологов и реаниматологов.

Открытие  действующего начала кураре тубокурарина оказало огромное влияние на развитие анестезиологии и хирургии и позволило изучить механизм нейро-мышечной передачи.

 

1. Общая  характеристика и классификация  миорелаксантов по химической структуре механизму действия и

Миорелаксанты - это препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Используются они для проведения контролируемой механической вентиляции легких, создания условий для работы хирургической бригады, особенно при операциях на органах груди и живота, для уменьшения внутричерепной гипертензии, снижения потребления кислорода, устранения дрожи, обеспечения неподвижности при некоторых диагностических манипуляциях, купирования судорожного синдрома и в ряде других случаев.

Все блокаторы  нейро-мышечной передачи по своей химической структуре похожи на ацетилхолин. Так, например, сукцинилхолин фактически состоит из 2-х молекул ацетилхолина Недеполяризующие релаксанты скрывают свою подобную ацетилхолину структуру в виде кольцевых систем 2-х типов - изохинолиновой и стероидной Наличие одного или двух четвертичных атомов азота у всех блокаторов нейро-мышечной передачи делает эти препараты плохо растворимыми в липидах, что предотвращает их попадание в ЦНС.

Все блокаторы  нейро-мышечной передачи высокополярны  и неактивны при пероральном  приеме. Их вводят только внутривенно.

Таблица 1

Классификация миорелаксантов по химической структуре

Дериваты изохинолина	Дериваты стероидов	Другие препараты
Атракурий Доксакурий Метокурий Мивакурий Тубокурарин	Панкуроний Пипекуроний Рокуроний Векуроний	Галламин Сукцинилхолин

 

 

 

 

 

 

По механизму  действия миорелаксанты подразделяют на 2 класса: деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, миорелаксанты делят  по продолжительности действия (таблица).

Таблица 2

Классификация миорелаксантов по механизму и длительности действия

	Деполяризующие	Недеполяризующие
Короткого действия	сукцинилхолин (дитилин) декаметоний	мивакурий (мивакрон)
Средней продолжительности		атракурий (тракриум) векуроний (норкурон) рокуроний
Длительного действия		тубокурарин метокурин доксакурий панкуроний (павулон) пипекуроний (ардуан) галламин

 

2. Основные  сведения о структуре и функции нейро-мышечного синапса

. На подходе  к мышечному волокну аксон  теряет миелиновую оболочку и  разветвляется на множество конечных  веточек (терминалей). Поверхность каждой такой веточки, непосредственно прилежащая к мышце, называется пресинаптической мембраной и вместе с так называемой концевой пластинкой (участком мышечного волокна в месте контакта с нервным окончанием) образует нейро-мышечный синапс.

Терминаль нерва содержит большое количество митохондрий и везикул с медиатором ацетилхолином. Между пре- и постсинаптическими мембранами находится пространство, заполненное гелем и называемое синаптической щелью.

Мембрана концевой пластинки (постсинаптическая мембрана) образует множественные складки. На постсинаптической мембране находятся н-холинорецепторы. Постсинаптическая мембрана в покое поляризована. Разница потенциалов наружной и внутренней поверхности мембраны (потенциал покоя) составляет 90 мВ.

Процесс нейро-мышечной передачи выглядит следующим образом. Приходящее по аксону возбуждение в виде потенциала действия активирует кальциевые каналы, способствуя вхождению кальция внутрь нервного волокна. Повышение концентрации кальция внутри терминали нерва приводит к слиянию везикулярной мембраны с мембраной нервного окончания и выбросу ацетилхолина из везикул в синаптическую щель. Далее ацетилхолин связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны, что приводит к открытию ионных каналов и переходу по градиенту концентрации Na и Ca внутрь клетки и выходу К из клетки. Быстрое перемещение Na внутрь клетки вызывает деполяризацию мембраны (за счет уменьшения отрицательного заряда внутренней поврехности мембраны), а возникший потенциал концевой пластинки при определенном количестве связанных с ацетилхолином рецепторов достигает такой величины, что распространяется на соседние участки мышечного волокна в виде потенциала действия, приводя к сокращению мышцы.

Ацетилхолин же быстро гидролизуется специфическим  ферментом ацетилхолинэстеразой на холин и уксусную кислоту. Молекулы фермента фиксированы в концевой пластинке в непосредственой близости от холинорецепторов.

Освобожденная от ацетилхолина концевая пластинка  переходит в свое прежнее состояние. Каналы закрываются, электролиты возвращаются к своим прежним уровням за счет активного транспорта. Мышца расслабляется. После кратковременного рефрактерного периода, во время которого восстанавливается потенциал покоя, мембрана вновь становится готова реагировать на поступление в синаптическую щель очередной порции ацетилхолина, а мышца - реагировать на приходящий потенциал действия сокращением.

3. Механизм действия миорелаксантов

 

А. Недеполяризующие релаксанты.

 

В низких дозах они действуют на никотиновые  рецепторы как конкурентные антагонисты ацетилхолина. В больших дозах некоторые из препаратов этой группы проникают непосредственно в поры ионных каналов, еще больше ослабляя нейро-мышечную передачу. Кроме того, недеполяризующие миорелаксанты могут блокировать пресинаптические каналы, затрудняя транспорт ацетилхолина из нервных окончаний в синаптическую щель. Важным следствием конкурентности их действия является способность ингибиторов холинэстеразы уменьшать или даже полностью прекращать блокаду.

 

Б. Деполяризующие миорелаксанты.

 

Действуют в 2 фазы. Первая - деполяризующая, связана  с действием сукцинилхолина, аналогичным  ацетилхолину, с деполяризацией концевой пластинки. Более того, сукцинилхолин  может проникать в ионные каналы, вызывая в них “мерцающие”  изменения проводимости.

Для поддержания мышечного сокращения необходимы продолжающееся поступление потенциалов концевой пластинки с формированием серии потенциалов действия на миоците. Для формирования очередного потенциала концевой пластинки она должна сначала реполяризоваться, а затем вновь деполяризоваться. Поскольку сукцинилхолин не гидролизуется в синапсе быстро, рецепторы остаются блокированными, повторные импульсы с концевой пластинки не поступают, мышечное волокно реполяризуется, развивается миорелаксация. Этому же способствует и проникновение препарата непосредственно в каналы.

Кроме того, существует гипотеза, согласно которой на мембране миоцита вокруг концевой пластинки  возникает невозбудимая зона, что  препятствует распространению возбуждения  даже при поступлении импульсов с холинорецепторов (десенсибилизация, 2-я фаза блока). Это наблюдается при введении большой дозы сукцинилхолина.

Следует подчеркнуть, что полностью механизм действия миорелаксантов не выяснен до сих  пор. Исследования, начатые Г. Гриффитом  в 1942 г., продолжаются.

4. Влияние  миорелаксантов на основные функциональные системы организма и обмен веществ

Как указывалось  выше, миорелаксанты в силу своей  химической структуры неспособны проникать  в ЦНС, поэтому влияния на ее функции  не оказывают. Необходимо еще раз подчеркнуть, что препараты данной группы не вызывают ни анестезию, ни анальгезию, ни сон.

 На сердечно-сосудистую систему миорелаксанты действуют по-разному. Так векуроний,пипекуроний, доксакурий и рокуроний практически не вызывают изменений ее функций.

Тубокурарин и в меньшей степени метокурин, мивакурий и атракурий могут вызывать гипотензию. Что обусловлено, по большей части, высвобождением гистамина (премедикация антигистаминными препаратами уменьшает этот эффект), а при использовании больших доз - ганглионарной блокадой.

Введение панкурония приводит к умеренному увеличению ЧСС, сердечного выброса, незначительному  повышению ОПС. Это является следствием блокады м-холинорецепторов сердца (вагусная блокада) и высвобождением норадреналина из адренергических  нервных окончаний и снижением его реаптейка. Аналогичным образом влияет на сердечно-сосудистую систему и галламин..

Таблица 3

Влияние миорелаксантов на вегетативные ганглии, м-холинорецепторы  сердца и высвобождение гистамина

Препарат	Высвобождение гистамина	Действие на вегетативные ганглии	Действие на м-холинорецепторы  сердца
Атракурий	+	нет	нет
Доксакурий	нет	нет	нет
Метокурин	+	слабая блокада	нет
Мивакурий	+	нет	нет
Тубокурарин	++	слабая блокада	нет
Панкуроний	нет	нет	умеренная блокада
Пипекуроний	нет	нет	нет
Векуроний	нет	нет	нет
Рокуроний	нет	нет	нет
Галламин	нет	нет	сильная блокада
Сукцинилхолин	+	стимуляция	стимуляция

Сукцинилхолин стимулирует н-холинорецепторы в симпатических и парасимпатических ганглиях и м-холинорецепторы сердца. При введении в небольших дозах вызывает отрицательные ино- и хронотропные эффекты, которые купируются введением атропина. В больших дозах может, наоборот, оказывать положительное ино- и хронотропное действие. При введении повторных доз без предварительной атропинизации часто наблюдается выраженная брадикардия вплоть до асистолии. (Предотвращается атропином, ганглиоблокаторами, недеполяризующими миорелаксантами).

Сукцинилхолин может вызывать выраженную гиперкалиемую, чреватую остановкой сердца. Особенно это опасно для больных с тяжелыми травмами, ожогами, повреждением головного, спинного мозга или периферических нервов, инсультом, энцефалитом, другими неврологическими заболеваниями (дистрофия Дюшенна, полинейропатии, синдром Гийена-Барре, паркинсонизм), почечной недостаточностью, тяжелой внутрибрюшной инфекцией, столбняком, после разрыва артериальной аневризмы головного мозга, утопления, на фоне метаболического ацидоза, у лиц, длительно находящихся в неподвижном состоянии. Механизм этого явления неизвестен.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление. Это  начинает проявляться через 1 мин  после введения, максимума достигает на 2-4 минуте, прекращается через 5 мин после инъекции. Механизм данного явления также неизвестен. Предполагается, что это связано с сокращением тонических миофибрилл или расширением сосудов хориоидального спелетения. При офтальмологических операциях применение сукцинилхолина не противопоказано, если не вскрывается передняя камера глаза.

У больных с  большим объемом мышечной ткани  миофасцикуляции могут приводить  к значительному повышению внутрижелудочного  давления, регургитации и последующей  аспирации.

С миофасцикуляциями  связаны и возникающие у значительной части больных (по разным данным от 0,2 до 92%) в течение 2-3 -х суток после  введения препарата мышечные боли. Считается, что это вызвано повреждением мышц во время их фибрилляций (что  подтверждается миоглобинурией).

У некоторых  больных сукцинилхолин вызывает повышение мозгового кровотока  и рост внутричерепного давления.

Сукцинилхолин является провоцирующим фактором злокачественной  гипертермии - гиперметаболического заболевания  скелетных мышц, сопровождающегося выраженным повышением температуры тела, тахикардией, метаболическим ацидозом.

5. Показания  к применению миорелаксантов в анестезиологии и реаниматологии

1. Обеспечение  условий для интубации трахеи.

2. Обеспечение  миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).

3. Подавление  самостоятельного дыхания с целью  проведения ИВЛ.

4. Устранение  судорожного синдрома при неэффективности  противосудорожных препаратов.

5. Блокада защитных  реакций на холод в виде  мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.

6. Миорелаксация  при репозиции отломков костей  и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные  массивы.

6. Характеристика  основных препаратов, методика их применения

Единственным  используемым в настоящее время представителем деполяризующих миорелаксантов является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

Основными качествами, определяющими его популярность вопреки многочисленным побочным эффектам являются очень быстрое начало действия (от 30 до 60 с) и его кратковременность (менее 10 мин). Препарат вводится в дозе 1-1,5 мг/кг. Следует однако отметить, что если применяется прекураризация, то интубационная доза сукцинилхолина увеличивается в 1,5 раза.

Сукцинилхолин быстро разрушается плазменной псевдохолинэстеразой. После дозы 1 мг/кг продолжительность действия его составляет 6-8 мин. Иногда его применяют и для поддержания релаксации, вводя в виде инфузии со скоростью от 20 до 110 мкг/кг/мин (в среднем - 60 мкг/кг/мин), особенно для кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия) и операций.

Учитывая многочисленность и выраженность побочных эффектов, зачастую перечеркивающих положительные  качества сукцинилхолина, в настоящее  время показания к его применению все более суживаются. Полагают, что имеет смысл использовать деполяризующие релаксанты только при предполагающейся трудной интубации (для быстрого восстановления мышечного тонуса и перевода больного на самостоятельное дыхание в случае неудачи - хотя даже это положение спорно, ряд авторов полагает, что в этой ситуации следует вообще отказаться от применения миорелаксантов) или при высоком риске регургитации и аспирации ("полный" желудок), в целях наиболее быстрого выполнения интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ В показания для применения дитилина надо добавить низкую квалификацию анестезиолога (в плане интубации трахеи)..

Элиминация  препарата осуществляется за счет его  разрушения псевдохолинэстеразой (бутирилхолинэстеразой) плазмы крови на холин и сукцинилмонохолин  с последующим дальнейшим гидролизом последнего на янтарную кислоту и холин.

Метаболизм  препарата нарушается при гипотермии (замедление гидролиза) и при низкой концентрации или наследственном дефекте  псевдохолинэстеразы. Недеполяризующие релаксанты проявляют к сукцинилхолину антагонистическое действие. Так даже прекураризация (о чем уже говорилось выше) вынуждает увеличивать дозу сукцинилхолина на 50-100%. Исключение здесь составляет панкуроний. Он усиливает действие сукцинилхолина за счет угнетения активности псевдохолинэстеразы.

 

Свойства "идеального" миорелаксанта

высокая активность;

конкурентный  механизм действия;

избирательность действия на н-холинорецепторы скелетных  мышц;

быстрое начало действия;

кратковременный блок нервно-мышечной передачи (при  однократном введении не более 15 мин);

отсутствие потенцирования или кумуляции при повторном введении;

отсутствие  побочных эффектов;

низкая токсичность;

отсутствие  физиологической и токсической  активности метаболитов и их быстрое  выведение из организма;

наличие эффективных  антагонистов;

стойкость при  хранении;

рентабельность  для промышленного производства.

Таблица 4

Современные миорелаксанты (1)

Препарат	Высвобождение гистамина	Вагус	Ганглионарная стимуляция	Форма выпуска	Дозировка	Время развития блока	Продолжительность действия
Сукцинилхолин		Стим.	Стим.	20 мг/мл	1 мг/кг	30 с	5-10 мин
d-тубокурарин		-	Блок.	3 мг/мл	0.5 мг/кг	3 мин	60-100 мин
Метокурин	-	-	Блок.	2 мг/мл	0.3 мг/кг	3 мин	60-120 мин
Панкуроний	-	Блок.	-	1 мг/мл	0.1 мг/кг	3 мин	60-120 мин
Доксакурий	-	-	-	1 мг/мл	0.06 мг/кг	4 мин	90-150 мин
Векуроний	-	-	-	10 мг	0.1 мг/кг	2 мин	45-90 мин
Цисатракурий	-	-	-	10 мг/мл	0.5 мг/кг	2 мин	30-45 мин
Рокуроний	-	Блок.	-	10 мг/мл	1 мг/кг	1 мин	45-75 мин
Мивакурий		-	-	20 мг/мл	0.2 мг/кг	1 мин	15-20 мин

Таблица 5

Современные миорелаксанты (2)

Миорелаксант	Метаболизм	Главный путь элиминации	Начало действия	Длительность действия	Высвобождение гистамина	Блокада блуждающего  нерва	Относительная мощность	Относительная стоимость
Тубокурарин	Незначительный	Почки	++	+++	+++	0	1	Низкая
Метокурин	Незначительный	Почки	++	+++	++	0	2	Средняя
Атракурий	+++	Незначительный	++	++	+	0	1	Высокая
Мивакурий	+++	Незначительный	++	+	+	0	2,5	Средняя
Доксакурий	Незначительный	Почки	+	+++	0	0	12	Высокая
Панкуроний	+	Почки	++	+++	0	++	5	Низкая
Пипекуроний	+	Почки	++	+++	0	0	6	Высокая
Векуроний	+	Желчь	++	++	0	0	5	Высокая
Рокуроний	Незначительный	Желчь	+++	++	0	+	1	Высокая

По данным литературы, наиболее используемыми недеполяризующими  миорелаксантами в мире на сегодняшний  день являются атракурий и цисатракурий, доксакурий, мивакурий, векуроний, и  быстро набирающий популярность рокуроний. В нашей стране по-прежнему широко используются панкуроний (павулон) и пипекуроний (ардуан). В связи с этим более подробно остановимся на основных и побочных эффектах именно этих представителей класса недеполяризующих релаксантов.

Атракурий

Несомненным достоинством препарата является его способность подвергаться спонтанному разрушению в организме за счет двух процессов - гидролиза эфирной связи (катализируется неспецифическими эстеразами без участия ацетилхолин- и псевдохолинэстеразы), и элиминации Хоффмана (спонтанное неферментативное разрушение при физиологических значениях рН и температуры тела). С мочой и желчью выводится не более 10% препарата.

Для интубации трахеи необходима доза 0,5 мг/кг. Эффективный блок развивается  через 2,3±1,1 мин (Mellinghoff et al., 1996) или даже через 1,2 мин (Debaene B. et al., 1995). Продолжительность блока при этом составляет 20-30 мин (Sharpe M.D., 1992). Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,25 мг/кг, поддерживающая - 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин, может применяться инфузия 5-9 мкг/кг/мин. Beattie W.S. с соавт. (1992) сообщает об эффективности инфузионной дозы 7,6±1,1 мкг/кг/мин.

Причем даже после длительной инфузии препарата при проведении интенсивной терапии отмечается быстрое спонтанное восстановление нейромышечной проводимости. Sharpe M.D. (1992) приводит результаты исследования, в котором после 90-часовой инфузии препарата прекращение блока наступало в среднем через 39 мин, что связано с отсутствием кумуляции на фоне разрушения атракуриума за счет элиминации Хоффмана.

Побочные эффекты препарата (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996):

артериальная гипотензия и тахикардия, связанные с высвобождением гистамина, возникают редко, особенно при медленном введении и исключении передозировки. Наблюдаются преимущественно у пожилых пациентов и больных с гиповолемией;

бронхоспазм может возникать  даже без имеющейся в анамнезе бронхиальной астмы;

возбуждение ЦНС и судороги, связанные с действием метаболита атракуриума - лауданозина, могут наблюдаться  при абсолютной или относительной (печеночная недостаточность) передозировке препарата.

Kumar A. A. et al. (1993) описали тяжелый анафилактический шок после введения атракурия, потребовавший больших доз адреналина и длительной сердечно-легочной реанимации.

Необходимо помнить, что гипотермия и ацидоз, затрудняя элиминацию Хоффмана, удлиняют действие препарата (Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996).

Цисатракурий

Этот препарат является изомером атракурия. Он также  подвергается элиминации Хоффмана, однако, в отличие от атракурия, не разрушается неспецифическими эстеразами. Печеночная и почечная недостаточность не влияют на метаболизм цисатракурия (Prielipp R.C. et al., 1995; De Wolf A.M. et al., 1996; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996).

Доза для интубации  составляет 0,1 - 0,15 мг/кг. Причем при введении соответственно 0,1; 0,15 и 0,2 мг/кг эффективный блок развивается через 4,6; 3,4 и 2,8 мин, а продолжительность его составляет 45; 55 и 61 мин. Интубировать можно соответственно через 2 мин после введения 0,1 мг/кг и через 1,5 мин при введении большей дозы (Bluestein L.S. et al., 1996). По данным Бунянята А.А. с соавт. (1999) и Мизикова В.М. с соавт. (1999) после введения 0,15 мг/кг препарата хорошие условия для интубации трахеи возникают через 3 мин.

Для поддержания релаксации используется инфузия со скоростью 1-2 мкг/кг/мин (Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996) или повторные болюсные дозы 0,03 мг/кг (Бунятян А.А. с соавт., 1999; Мизиков В.М. с соавт., 1999). Повторные болюсные дозы обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 18-26 мин, а продолжительность 95%-го блока после первоначальной дозы 0,15 мг/кг составила, в среднем, 5410 мин (Бунятян А.А. с соавт., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) в качестве  первоначальной дозы использовали 0,1 мг/кг цисатракуриума. Эффект развивался  через 3,1±1,0 мин. Для поддержания 95%-ного блока требовалась инфузия препарата со скоростью 1,5±0,4 мкг/кг/мин. После прекращения инфузии спонтанное время восстановления от 25% до 75% TOF составило 18±11 мин, при проведении декураризации - 5±2 мин.

В отличие от атракурия препарат не вызывает повышения  уровня гистамина в плазме и, соответственно, не влияет на ЧСС, АД и вегетативную нервную систему. Не отмечено также  кожных аллергических реакций и  бронхоспазма (Lepage J.-Y. et al., 1996; Бунятян  А.А. с соавт., 1999; Мизиков В.М. с соавт., 1999).

Токсичность лауданозина, образующегося при элиминации Хоффмана, и чувствительность к температуре  и рН аналогичны таковым у атракуриума (De Wolf A.M. et al., 1996; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996).

К преимуществу цисатракурия по сревнению с векуронием и рокуронием является его дозонезависимая скорость прекращение блока. Преимущество по сравнению с атракурием сводится практически только к явно меньшей либерации гистамина и трехкратному преимуществу по силе действия (Prielipp R.C. et al., 1995; Bluestein L.S. et al., 1996; De Wolf A.M. et al., 1996). Восстановление после длительной инфузии цисатракурия происходит быстрее, нежели после аналогичного введения векурония (Prielipp R.C. et al., 1995).

Таким образом, как отмечает большинство исследователей, цисатракурий является сильным недеполяризующим миорелаксантом средней продолжительности действия, характеризующийся отсутствием влияния на кровообращение и не вызывающий высвобождения гистамина, что позволяет использовать его у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Мивакурий

Отличительной особенностью данного препарата  является его гидролиз, подобно сукцинилхолину, с помощью псевдохолинэстеразы. Хотя при наличии даже минимально восстановленного мышечного тонуса эффективны в плане декураризации антихолинэстеразные препараты. При печеночной и почечной (?) недостаточности снижается концентрация холинэстеразы, увеличивая тем самым продолжительность действия мивакрона.

Для проведения интубации трахеи необходима доза 0,15-0,2 мг/кг. В дальнейшем рекомендуется поддерживать миорелаксацию инфузией со скоростью 4-10 мкг/кг/мин или дробным введением по 0,1-0,15 мг/кг. Полный мышечный блок после введения интубационной дозы развивается через 1,5-2,2 мин, продолжительность блока при этом составляет 10-12 мин (Башев Н.Н. с соавт., 1998). По другим данным, начало действия препарата - 2-3 мин, а продолжительность блока составляет около 20 мин (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996; Гриненко, Т.Ф. с соавт., 1998).

Мивакурий способен вызывать либерацию гистамина, что  может проявляться артериальной гипотензией и тахикардией. Поэтому  рекомендуют в премедикацию включать антигистаминные препараты (Башев  Н.Н. с соавт., 1998). Хотя по данным Ровиной  А.К. с соавт. (1998), выраженные изменения гемодинамики, гистаминогенные осложнения при применении мивакурия отсутствовали. Sharpe M.D. (1992) указывает, что гипотензия развивается чаще при введении дозы, выше, чем 0,15 мг/кг, или при быстром болюсном введении препарата (быстрее, чем за 60 с).

Мивакурий снижает  внутриглазное давление, поэтому  рекомендуется для внутриглазных  операций (Малоярославцев В.Д. с соавт., 1998).

В целом, мивакрон считается препаратом выбора при  коротких операциях, особенно в стационаре одного дня (Гриненко Т.Ф. с соавт., 1998).

Доксакурий

Частично гидролизуется  псевдохолинэстеразой. Основной же путь элиминации - выделение почками (до 40%) и с желчью (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Поэтому его эффект продлевается при печеночной и/или почечной недостаточности.

Для проведения интубации необходима доза 0,05 мг/кг. При этом приемлемые условия создаются  через 5 (Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996) или 6 мин (Sharpe M.D., 1992), при этом средняя продолжительность  блока - 83 мин (60-90 мин) - наибольшая среди всех миорелаксантов. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации 0,02 мг/кг, для поддержания достаточно вводить препарат дробно по 0,005 мг/кг.

Доксакурий  не высвобождает гистамин и поэтому  не влияет на кровообращение.

В связи с  невыраженными побочными эффектами и большой продолжительностью действия считается наиболее удобным для длительной релаксации при проведении интенсивной терапии (Sharpe M.D., 1992).

Панкуроний (павулон)

В определенной степени подвергается деацетилированию в печени, кроме того, основная часть препарата выводится почками. Поэтому печеночная и почечная недостаточность влияют на фармакокинетику препарата.