Гепатит собак (клин биохимия)

 

Луганский национальный аграрный университет

Кафедра внутренних болезней животных

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

По клинической биохимии

На тему: " Гепатит собак "

 

                                                    Студентки 4 курса 744 группы

               направления подготовки:

                                                  6. 110101 «Ветеринарная медицина»

                                                   Гирнык М. Д.

                                                   Руководитель:

         проф. Тимошенко О. П.

                                  Национальная шкала____________

                                           Количество баллов______Оценка ECTS ____

                                                Члены комиссии:

___________  ___________________________

___________  ___________________________

___________  ___________________________

 

г. Луганск - 2013

Содержание

1. Ведение………………………………………………………….……………3

2. Обзор литературы……………………………………………………………4

2. 1 Этиология……………………………………………………………6

2. 2 Патогенез…………………………………………….………………7

2. 3 Симптомы……………………………………………………………8

2. 4. Диагноз……………………………………………...………………8

2. 5. Течение и прогноз…………………………………………………..9

2. 6.  Лечение……………………………………………………………..9

3. Регистрация (Registratio)…………………………………………...……….12

3. 1.   Анамнез жизни  (Anamnesis vitae)

3. 2.  Анамнез болезни  (Anamnesis morbi)

3. 3.  Результаты исследования  животного  (Status praesens)

4. Обоснование предыдущего  диагноза по данным клинического  обследования животных………………………………………………………18

5. Биохимические исследования разных биологических субстратов..…….19

6. Результаты биохимического исследования крови собаки……………….24

7. Интерпретация результатов биохимического исследования……………24

8. Выводы………………………………………………………………………27

8. Список литературы…………………………………………………..……..28

 

ВВЕДЕНИЕ

В мегаполисе условия содержания, кормление, служебное использование  собак существенно отличаются от условий естественной среды. Это  откладывает отпечаток на особенностях заболеваемости, длительности жизни  и репродуктивных показателях.

Изучению различных аспектов динамики биохимических, функциональных нарушений у собак в связи  с различными, особенно абиотическими  факторами, посвящены работы многих отечественных и зарубежных исследователей, внесших значительный вклад в  понимание последовательности, количественных и качественных пределов изменений  при различных патологических, особенно поли этиологических - первичных и вторичных, острых и хронических органных и системных заболеваниях.

Изучение многообразных  аспектов патологии печеночной функции  при заболеваниях различной этиологии  особенно актуально в связи с  тем, что в силу исключительных компенсаторных потенций этого органа клинические  их проявления часто обнаруживаются уже в стадии тяжелых морфофункциональных  нарушений, часто не поддающихся  обратному развитию. Это повышает актуальность изучения патогенеза, разработки методов ранней диагностики и  коррекции функционального состояния  печени как основного органа стабилизации гомеостаза организма в норме  и при патологии.

 Цель написания курсовой  работы – изучение причин возникновения, клинические признаки, течение, прогноз и пути лечения гепатита, также изучить возможную предрасположенность к заболеванию породных и возрастных групп, провести клиническое и клин биохимическое исследование у отдельного животного и интерпретировать результаты его биохимических показателей [1].

 

2. Обзор литературы

Гепатопатии (заболевания печени) – распространенная и сложная в проявлении как клиническая, так и гистологическая группа болезней. Это общий термин, который подразумевает достаточно обширный список токсико-воспалительных и дегенеративных повреждений паренхимы печени. Гепатопатии очень часто связаны с заболеванием других органов (желудочно-кишечного тракта, почек, поджелудочной железы и т.д.) и могут быть первичными (например, при инфекционном гепатите) и вторичными (после поражения кишечника или панкреатита), острыми (при инфекционном гепатите, лептоспирозе, бабезиозах, токсических и медикаметозных (невоспалительных) поражениях печени) и хроническими (липидоз, фиброз или цирроз печени)[2].

Гепатит – воспаление печени диффузного характера, сопровождающееся гиперемией, клеточной инфильтрацией, дистрофией, некрозом и лизисом гепатоцитов и других структурных элементов, резко выраженной печеночной  недостаточности[7].

Печень играет жизненно важную роль в процессе метаболизма белков, углеводов, жиров, ряда гормонов, витаминов, ферментов и микроэлементов, нейтрализации  эндогенных и экзогенных токсинов. Печень зачастую не выдерживает функциональной нагрузки, вследствие чего развиваются гепатодистрофические процессы. Но они могут не оказывать явного влияния на активность печени, так как она обладает значительным функциональным резервом. Поэтому симптомы печеночной недостаточности проявляются только при поражении около 70% ткани органа. При клиническом исследовании у 80% собак выявляют нарушения морфофункционального состояния печени различной степени тяжести[15].

Данные исследований показывают, что гепатопатии составляют 14,1%, как самостоятельное заболевание и сопровождают множество других патологий, т.к. печень является главным «фильтром» организма животных.

Рис. 1. Структура  заболеваемости собак незаразной патологией

Из общей структуры гепатопатий собак выделяют следующие виды:

  42% - гепатозы, при этом зачастую по биохимическому анализу крови не всегда можно поставить данный диагноз, т.к. показатели могут быть немного повышены либо оставаться в пределах нормы. Из них 4% - жировой гепатоз (накопление жира в печеночных паренхиматозных клетках),

24,5% - гепатит (диффузное  воспалительно-дистрофическое поражение  печени),

  12% - цирроз (тяжелые поражения паренхимы печени с деструктивными процессами и разрушением клеток органа),

  19,2% - холецистит (воспаление желчного пузыря),

  2,3% - новообразования печени.

Анализ возрастных характеристик  собак, заболевших гепатопатиями в условиях домашнего содержания, показал, что болезни печени у этих животных регистрируются во всех возрастных группах (рис. 2).

Рис. 2. Возрастные категории  собак с заболеваниями печени

Наиболее подвержены заболеваниям печени собаки в возрасте от 9 лет  до 16 лет. У животных в возрасте до 5 лет заболевания встречались  в виде единичных случаев.

 По результатам клинических  и лабораторных исследований  собак домашнего содержания выяснили, что гепатитами болеют в равной степени как беспородные, так и породистые животные [5, 15].

 

2. 1 Этиология

Факторами, вызывающими повреждение  клеток печени, могут являться токсины, поступающие с пищей (копчености и т.д.), токсические вещества, образующиеся в результате плохой работы кишечника, почек. Также повреждение клеток печени может быть вызвано в результате прямого воздействия инфекционного  агента (лептоспироз, вирусный гепатит, бабезиозы и т.д.), а также глистной инвазии и инвазии простейшими, сердечной недостаточности и  недостаточности кровообращения (вследствие венозного застоя), гиперадренокортицизма (воздействие стероидных гормонов), действии гепатотоксичных ядов. Количество потенциальных гепатотоксинов достаточно велико – нельзя забывать и о воздействии заведомо токсичных медикаментов (цитостатики, тетрациклины и некоторые другие антибиотики, фенобарбитал, некоторые производные стероидов, ацетаминофен (парацетамол, тайленол)). У определенных пород собак (бедлингтон-терьер, вест-хайленд-уайт-терьер, скай-терьер) существует наследственная предрасположенность к заболеванию, схожему с болезнью Вильсона у людей, которое заключается в лизосомном накоплении меди, которое вызывает прогрессирующий активный хронический гепатит.

Хронический активный гепатит собак - это хроническое длительное  воспаление печени, приводящее к накоплению воспалительных клеток и фиброзу печени; синдром  имеет множество причин и обнаруживается, главным образом,  у собак.[1,2]

 

2. 2 Патогенез

Общие патогенетические механизмы – клеточная инфильтрация, белково – углеводная и жировая дистрофии, некроз и лизис клеток печени. Преобладающее звено при остром гепатите – некроз и лизис гепатоцитов, при хроническом – их дистрофия. Поврежденные клетки печени теряют способность синтезировать желчь, гликоген, глюкозу, факторы свертывания крови, альбумины; участвовать в реакциях обмена амино - и жирных кислот и других продуктов метаболизма; утилизировать аммиак и другие вредные вещества; конъюгировать билирубин. Снижение барьерной функции печени сопровождается накоплением в крови и тканях вредных веществ, действующих на ЦНС, почки, сердце и другие органы, вызывая их дистрофию и даже некрозы, что приводит к нарушению их функций[1].

 

 

2. 3 Симптомы

Гепатит часто является следствием какой – либо основной инфекционной или инвазионной болезни, поэтому симптоматика складывается из признаков основной болезни и печеночных синдромов. Из общих симптомов отмечают угнетение, уменьшение или потерю аппетита, повышение температуры тела, увеличение объема печени и болезненность вследствие натяжения капсулы. Отчетливо проявляется синдром печеночной (паренхиматозной) желтухи: диспепсические расстройства, кожный зуд, расчесы, интенсивное желтое окрашивание слизистых оболочек и непигментированных участков кожи, повышение в крови уровня билирубина.

При остром и хроническом  гепатите отмечается синдром печеночной недостаточности, проявляющейся в нарушении важнейших функций организма – расстройстве пищеварения, плохом усвоении жиров, повышенной кровоточивости, общей интоксикации, резком угнетении до коматозного состояния включительно, потере упитанности и продуктивности, истощением и т. д. Гепатит сопровождается увеличением селезенки. В крови снижается содержание альбумина и повышается количество альфа- и бета-глобулинов, аммиака, холестерина. Белково-осадочные пробы (сулемовая, тимоловая и др.) положительные, особенно при хроническом гепатите. Моча темного цвета вследствие выделения почками билирубина и уробилиногенов [1,2, 10].

 

2. 4. Диагноз

Учитывают данные анамнеза, результаты клинических и лабораторных исследований. Необходимо исключить цирроз печени, гепатоз, холецистит и холангит. Во всех случаях учитывают возможный этиологический фактор. Цирроз печени протекает хронически без лихорадки. Печень плотная, селезенка увеличена, возможен асцит. Острый гепатит от гепатоза отличают по этиологии, тяжести течения, температурной реакции. Хронический гепатит от гепатоза отличить трудно. При жировом гепатозе селезенка не увеличена[2].

 

2. 5. Течение и прогноз

При своевременном устранении причины и надлежащем лечении  наступает выздоровление. В запущенных случаях острый гепатит переходит  в хронический, который, в свою очередь, может заканчиваться циррозом печени[1,10].

 

2. 6.  Лечение

Устраняют первичную причину. При этом учитывают возрастные и породные особенности животного.

Назначают диетическое кормление. При этом учитывают возрастные и  породные особенности животного.

Из рациона исключают  жирную пищу и соль. В начале лечения  полезен голодный режим в течение 24 часов со свободным доступом к  воде или регидрационным растворам. Желательно к воде добавлять отвары и настои трав – корня алтея, череды, листьев шалфея, душицы, лапчатки, тысячелистника, ромашки аптечной, солодки, зверобоя, плодов черники, черемухи и т. д. Все указанные растения обладают различным лечебным воздействием на печень и органы пищеварения. Кроме воды в первые дни лечения полезно назначать мясные и рыбные постные бульоны.

На 2 – 4-день лечения в рацион вводят небольшими частыми порциями рисовую, геркулесовую или манную каши, рисовый отвар. В кашу добавляют небольшое количество вареного куриного или говяжьего фарша (1 – 2 столовые ложки на прием). Если у животного после такого кормления не возникает расстройства пищеварения в виде рвоты и поноса, то дозу корма постепенно увеличивают.

На 3 – 5-й день лечения к указанному рациону добавляют свежие теплые, в небольшом количестве нежирные молочнокислые продукты: кефир, простоквашу, молоко, творог, молочную смесь, ацидофилин или ацидофильное молоко, обрат.

На 6 – 9-й день в рацион вводят вареные мелкоизмельченные овощи – морковь, капусту, картофель. Начиная с 10-го дня успешного лечения животных переводят на обычный рацион.

Для снятия интоксикации организма и улучшения функционирования печени полезны инъекции в кровь антитоксических веществ и жидкостей – изотонического раствора хлорида натрия, 5 – 10%-го раствора глюкозы или его смесь с 0,9%-м раствором хлорида натрия в количестве 100 – 200 мл капельным способом. Широко используют также растворы Рингера, Рингера – Локка, ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль, санасол и др.

Для восполнения  белка и сахара в организме и при потерях крови эффективны плазмозаменители – гемодез, желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин, энтеродез, полиамин, гидролизин, гидролизат казеина и др.

При болевом синдроме, а также для нормализации температуры тела назначают обезболивающие и успокаивающие средства. Это препараты красавки (белладонны) – бекарбон, беллангин, белластезин, бесалол и др. С этой же целью животному задают альмагель, гастрофарм, 1 – 2%-е растворы новакаина, салицилаты и препараты из группы анальгина.

Для улучшения  обмена веществ в печени применяются препараты-гепатопротекторы. К ним относятся: легалон, который вводится внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день, силибор – по 1-2 таблетки 3 раза в день, эссенциале форте – 3 раза в день по 1 – 2 капсулы, сирепар внутримышечно или внутривенно по 2 – 3 мл 1 раз в сутки, а также глюкозу и витамины В1, В2, В6, В12, аскорбиновую и никотиновую кислоту, витагепат, липоевую кислоту, ретинол и токоферол. Курс лечения витаминами и поливитаминами – 15 – 30 дней [6, 7, 8 ].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Регистрация (Registratio)

Вид животного: собака

Порода: метис

Кличка: Фима

Возраст: 10 лет

 

3. 1. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Собака, по кличке Фима содержится в вольере, кормление 3 раза в день – каша (гречневая/рисовая) с животным фаршем, также в кормление входили отходы из продуктов питания хозяев, собака не эксплуатируется.

3. 2. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Клиническое проявление болезни заметили 01. 10. 2013 г. Замечено резкое угнетение состояния животного, отказ от еды, рвота, жажда, сонливость, желтушность слизистых оболочек.

3. 3.  Результаты исследования животного (Status praesens)

на 01. 10. 2013 г.

Температура      40 °C               Пульс   100 уд/мин              Дыхание    20

3. 3. 1. Общее исследование:

Габитус:

 Телосложение – слабое; Упитанность – удовлетворительная; Поза – естественная; Конституция – нежная; Темперамент – флегматичный, нрав – добрый;

 

3. 3. 2. Исследование кожного покрова и кожи

 Кожный  покров – волос расположен правильно, сухой, тусклый, короткий, легко выдёргиваются.

 Исследование кожи: Цвет – серо - желтый; Эластичность – сохранена; Кожа – горячая, присутствуют нарушения целостности, расчесы; Влажность – удовлетворителная; Запах – специфический;

Роговые образования  кожи

 Когти: форма – правильная; целостность - не нарушена; поверхность – гладкая;  блеск - нет (матовость); местная температура - нормальная.

3. 3. 3. Исследование слизистых оболочек

 Слизистые оболочки глаз: цвет – бледно – желтый; влажность – умеренная; целостность – не нарушена; припухание – отсутствует.

Слизистая оболочка носовой полости: цвет – бледно - желтый; влажность – умеренная; целостность – не нарушена; припухание – отсутствует.

 Слизистая оболочка ротовой полости: цвет – желтый; влажность – удовлетворительная; целостность – не нарушена; припухание – отсутствует.

3. 3. 4. Исследование лимфатических узлов

 Лимфоузлы (паховые) - не увеличены, бобовидной формы, гладкие, подвижные, упругие, плотные, безболезненные. Повышения местной температуры.

3. 3. 5. Исследование мышц, костей, суставов

Мускулатура развита слабо, симметрично. Тонус – нормальный. Болезненность мышц при пальпации отсутствует.

 Кости – пропорциональны  скелету, деформация – отсутствует,  искривления позвоночника – нет,  болезненность отсутствует. Суставы  – без патологии.

3. 3. 6. Исследование сердечно – сосудистой системы

Исследование  сердечной области

Сердечный толчок: Локализуется в 5 межреберье, ниже середины нижней трети  грудной клетки (лучше выражен с лева) ритмичный, умеренный. Сердечная область при пальпации безболезненна.

Перкуссия сердца: 3-6 ребро. Нижняя граница – грудная кость, верхняя граница лопаточно - плечевой сустав; абсолютная тупость в 4-6 межреберье, передняя граница ее начинается от средины грудной кости параллельно каудальному краю 4 ребра. Идет отвесно до реберных симфизов, а дорсальная граница идет в 5 межреберье горизонтально и достигает 6-го межреберного промежутка, образуя кривую, изогнутую назад; каудально она без резкой границы переходит в зону печеночного притупления, а со средней линии грудной кости в правостороннее сердечное притупление в 4-м межреберье дорсального верхнего края грудной кости при этом образуется одна сливающаяся зона притупления на вентральном участке грудной клетки, хорошо определяемая в сидячем положении.

Сердечные тоны: громкие, четкие, ясные без изменений.

Исследование сосудов:

Артериальный пульс: 100 уд /мин, ритмичный, средний, твердый, полный, равномерный, сильный.

3. 3. 7. Исследование дыхательной системы

Носового истечения –  нет; Выдыхаемый воздух – умеренно теплый, без запаха; Кашля – нет; Слизистая носовой полости – серо - желтая, умеренно влажная, без трещин и сыпи; Придаточные полости носа при перкуссии, дают звук коробочный, что говорит об отсутствии экссудата.

  Гортань и трахея при аускультации улавливается шум гортанного стука, без патологических шумов, хрипов не обнаружено; при наружном осмотре положения головы и шеи физиологическое не принужденное; при пальпации деформации, болезненности и повышении температуры в данной области не обнаружено; при внутреннем осмотре отеков ткани, увеличения в объеме нет.

 Исследование  грудной клетки

Форма грудной клетки – резко суженая; Число дыхательных движений в минуту – 20; При пальпации болезненности нет, местная температура не отличается от температуры окружающих тканей, вибрационных шумов не обнаружено.

Перкуссионные границы  легких: задняя граница перкуссионного поля пересекает линию маклока в 11 межреберье, линию седалищнего бугра в 10 межреберье, линию лопатка - плечевого сустава в 8 межреберье; Перкуссионный звук ясный легочный; Везикулярное дыхание интенсивное и резкое по характеру оно близко к бронхиальному дыханию; Придаточных дыхательных шумов нет.

3. 3. 8. Исследование пищеварительной системы

 Аппетит – плохой; Прием пищи – отказ; Прием воды – свободный; Глотание – свободное (не нарушено);

  Исследование ротовой полости: Ротовая полость закрыта. Губы сжатые, наложения, сыпь, опухание, царапины, ссадины, раны, язвы – отсутствуют. Болезненности нет. Запах изо рта – специфический;

Слизистая оболочка ротовой полости – цвет желтый, влажность – умеренная; Слюнотечения, отеков, налетов, сыпи, инородных тел – нет.

 Десны – без нарушений; Язык – сухой, чистый, светло - розовый. Движение свободное; Зубы - отклонение в числе зубов нет, наблюдаются отклонения в размере и в форме (неровные, неодинаковые), стерты обыкновенно, заболевание зубов (кариес, выпадение) не выявлено.

 Исследование  глотки

  Проведен внутренний и наружный осмотр и наружная пальпация глотки: голова и шея располагаются в физиологическом непринужденном положении. Припухлостей в области глотки не обнаружено, пальпация болезненности не вызывает. Температура в данной области не отличается от температуры окружающих тканей. При внутреннем осмотре слизистая глотки и миндалины розового цвета без припухлостей и покраснений.

Слюнные железы: при пальпации припухлости и болезненности не выявлено.

Пищевод: проходимость пищевого кома и воды – свободное. Размер пищевода не увеличен; Болезненности, припуханий, инородных тел нет. Исследование живота: При осмотре области живота изменений в объеме и форме не обнаружено при пальпации скопления жидкости и болезненности не выявлено. При перкуссии звук в области кишечника тимпанический. При аускультации в этой области слышны характерные перистальтические шумы.

 Желудок

 При пальпации: желудок  пустой, болезненности не выявлено, инородных тел нет, перкутанный звук - притуплено – тимпанический.

 3. 3. 9. Кишечник

  Пальпацией отклонений не выявлено.

 3. 3. 10. Печень

Печень расположена справа и слева прилегает к реберной стенке и расположена почти в  центре переднего отдела брюшной полости. Увеличена. При пальпации болезненна.

 3. 3. 11. Селезенка

  Увеличена, поверхность – гладкая, консистенция – плотная.

3. 3. 12. Дефекация

  Поза – естественная, акт дефекации – не затруднен, количество кала – умеренное, запах – специфический.

3. 3. 13. Мочевая система

Область почек безболезненная, положение – нормальное, не увеличины, форма – округлая, консистенция – упругая, камни – нет.

  Мочевой пузырь

  Расположен в тазовой полости. Форма – грушевидная, наполнение – умеренно наполнен, консистенция – эластичная, содержимое – моча, болезненность отсутствует.

Мочеиспускание

 Частота – часто, поза – естественная, процесс мочеиспускания – свободный, безболезненный, моча – темного цвета.

3. 3. 14. Нервная система

Общее состояние животного  – удовлетворительное, угнетение. Форма костей – без отклонений, симметричные, искривление позвоночного столба – отсутствует, болевая чувствительность – не изменена. Перкуторный звук – тупой.

 Исследование  соматического отдела:

Глубокая чувствительность – сохранена.

Поверхностные рефлексы: кожный, ушной, брюшной, хвостовой, анальный, подошвенный  – сохранены;

Слизистых оболочек: кашлевой, чихательный – сохранены.

Глубокие рефлексы: коленный, локтевой – сохранены.

Двигательная сфера: тонус  мышц – умеренный; двигательная способность мышц в норме, движения – координированы.

 Органы чувств

Зрение – сохранено. Веки – положение правильное, припухлости, нарушения целостности, болезненность- отсутствуют; глазная щель – нормальная; глазное яблоко – положение обычное. Радужная оболочка: поверхность – гладкая; рисунок – сохранен. Зрачок: величина – нормальная; форма – характерная.

  Органы слуха – слух сохранен.

Обоняние – сохранено.

  Опорно – двигательная система

  Постановка конечностей – анатомически правильная. Движения – произвольные[3, 12, 13].

 

4. Обоснование предварительного диагноза по данным клинического обследования животных

 На основании анамнестический  данных (проживание на улице и  питание отходами продуктов питания  хозяев) и клинических (отсутствие  аппетита, желтушность слизистых, повышение температуры, жажда, увеличение в размерах печени и селезенки,  болезненность в области печени, темный цвет мочи) исследований был установлен предварительный диагноз – гепатопатия собаки.

 

5. Биохимические исследования разных биологических субстратов

Общий белок  - главный биохимический критерий жизни. Они входят в состав всех анатомических структур (мышцы, клеточные мембраны), переносят вещества по крови и в клетки, ускоряют течение биохимических реакций в организме, распознают вещества - свои или чужие и защищают от чужих, регулируют обмен веществ, удерживают жидкость в кровеносных сосудах и не дают ей уходить в ткани.

Белки синтезируются в  печени из аминокислот пищи. Общий  белок крови состоит из двух фракций: альбумины и глобулины. 

Повышение  (гиперпротеинемия):

• обезвоживание (ожоги, диарея, рвота - относительное повышение концентрации белка за счет снижения объема жидкости)
• миеломная болезнь (избыточная продукция гамма-глобулинов)

Понижение (гипопротеинемия):

• голодание (полное или белковое - строгое вегетарианство, нервная анорексия)
• заболевания кишечника (нарушение всасывания)
• нефротический синдром ( почечная недостаточность)
• повышенное потребление (кровопотеря, ожоги, опухоли, асцит, хроническое и острое воспаление)
• хроническая печеночная недостаточность (гепатит, цирроз)

Билирубин общий - компонент желчи, состоит из двух фракций - непрямого (несвязанного), образующегося при распаде клеток крови (эритроцитов), и прямого (связанного), образующегося из непрямого в печени и выводящегося через желчные протоки в кишечник.

Является красящим веществом (пигментом), поэтому при его повышении  в крови изменяется окраска кожи - желтуха. 

Повышение (гипербилирубинемия):

• повреждение печеночных клеток (гепатиты, гепатозы - паренхиматозная желтуха)
• непроходимость желчных протоков (механическая желтуха)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) - внутриклеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот. В больших концентрациях содержится в печени, почках, В мышцах – в сердце и скелетной мускулатуре. Высвобождается при повреждении ткани, особенно при поражении печени.

  Повышение

• разрушение клеток печени (некроз, цирроз, желтуха, опухоли )
• разрушение мышечной ткани (травма, миозит, мышечная дистрофия)
• ожоги
• токсическое действие на печень лекарств (антибиотиков и др)