Медицинское страховани в РФ

       Введение

       Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

       Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных  обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

       В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России. Закон обеспечивает конституционное  право граждан России на медицинскую  помощь.

       Цель  медицинского страхования состоит  в том, чтобы гарантировать гражданам  РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и  финансировать профилактические мероприятия.

       На  территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и  граждане РФ.

       Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между  страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

       Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности. Этому  и посвящена данная курсовая работа. 

       1. Сущность страхования,  причины его появления  и функции

       1.1 Понятие страхования

       Возникновение любого социально-экономического механизма  обусловлено реальной потребностью. Это в полной мере относится и к страхованию.

       Что же послужило основной причиной появления страхования?

       Такой причиной явилась потребность человека каким-то образом защититься от непредвиденных жизненных обстоятельств, которые, как мы знаем, неизбежны.

       Каковы бы ни были неблагоприятные непредвиденные события, они поражают человека двояким образом: во-первых, разрушая его способность к труду — главнейший источник всех благ; во-вторых, разрушая материальные блага.

       Классификация несчастных случаев представлена в  приложении 1.

       Человек всегда искал возможности предупреждения или хотя бы сглаживания негативных последствий неблагоприятных непредвиденных обстоятельств хозяйственной деятельности. В процессе поисков был выработан особый прием борьбы с такими последствиями путем возмещения потерянной стоимости. Этот прием называется страхованием.

       Жизненный опыт, основанный на многолетних наблюдениях, позволил сделать вывод о случайном характере наступления чрезвычайных событий и неравномерности нанесения ущерба. Было замечено, что число заинтересованных обычно бывает больше числа пострадавших. В таких условиях солидарная раскладка ущерба между заинтересованными лицами сглаживает последствия случайности для одного человека. При этом чем большее число заинтересованных участвует в раскладке ущерба, тем меньшая доля средств приходится на одного участника. Так возникло страхование, сущность которого составляет солидарная, замкнутая раскладка ущерба.

       Страхование представляет собой экономические  отношения, возникающие в связи  с формированием целевых фондов денежных средств, создаваемых для  защиты имущественных интересов  населения в частной и хозяйственной  жизни от стихийных бедствий и  других непредвиденных чрезвычайных событий, сопровождающихся ущербом.

       В Федеральном законе от 10 декабря 2003 г. № 175-ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее  — Закон об организации страхового дела в РФ) дается следующее определение  страхования: «Страхование представляет собой отношения по защите имущественных  интересов физических и юридических  лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых  премий)».

       Экономическую категорию «страхование» характеризуют  следующие признаки.

       1. Денежные перераспределительные отношения, обусловленные наличием страхового риска как вероятности наступления страхового случая, способного нанести материальный или иной ущерб. Этим признаком страхование связано с категорией «страховая защита общественного производства».

       2. Замкнутые перераспределительные отношения между участниками, связанные с солидарной раскладкой суммы ущерба в одном или нескольких субъектах на все субъекты, вовлеченные в процесс страхования. Такая раскладка ущерба основана на вероятности того, что число пострадавших субъектов, как правило, меньше числа участников страхования, особенно если число участников достаточно велико.

       3. Создание денежного страхового  фонда целевого назначения, формируемого  за счет фиксированных взносов  участников страхования для организации  замкнутой раскладки ущерба. Поскольку  средства этого фонда используются  лишь среди его участников, размер  страхового взноса представляет собой долю каждого из них в раскладке ущерба. Поэтому чем шире круг участников страхования, тем меньше размер страхового взноса и тем доступнее и эффективнее становится страхование. Если в страховании участвуют миллионы страхователей и застрахованы сотни миллионов объектов, то появляется возможность за счет минимальных взносов возмещать максимальный ущерб.

       По  признаку замкнутой раскладки ущерба категория «страхование» отличается от других финансовых категорий. Например, доходы государственного бюджета формируются  за счет платежей организаций и граждан, но используют мобилизованные денежные средства не только плательщики взносов.

       4. Перераспределение ущерба как между разными территориальными единицами, так и во времени. Для эффективного территориального перераспределения страхового фонда в течение года между застрахованными субъектами требуются достаточно большая территория и значительное число подлежащих страхованию объектов. Только при соблюдении этого условия возможна раскладка ущерба от стихийных бедствий, охватывающих большие территории.

       Раскладка ущерба во времени в связи со случайным  характером возникновения чрезвычайных событий выходит за рамки одного хозяйственного года. Чрезвычайных событий  может не быть несколько лет подряд, и точное время их наступления  не известно. Это обстоятельство порождает  необходимость резервирования в  благоприятные годы части поступивших  страховых платежей для создания запасного фонда, чтобы он служил источником возмещения чрезвычайного  ущерба в неблагоприятном году.

       5. Возвратность мобилизованных в  страховой фонд платежей. Страховые  платежи определяются на основе  страховых тарифов, состоящих  из двух частей:

       а) нетто-платежей, предназначенных для  возмещения вероятного ущерба;

       б) накладных расходов на содержание страховой  организации, проводящей страхование.

       Для покрытия чрезвычайного ущерба, причиняемого обществу стихийными бедствиями, техногенными факторами и различного рода случайностями, создается страховой фонд в форме  резерва материальных или денежных средств.

       Страховой фонд представляет собой резерв материальных или денежных средств, предназначенный  для возмещения ущерба. Денежная форма  более предпочтительна в силу своей универсальности. Источниками  формирования страхового фонда являются платежи населения, организаций, взимаемые  на обязательной или добровольной основе. Создание целевых денежных фондов для  страхования, управление ими и распределение  средств этих фондов составляют часть  системы финансовых отношений общества.[1] 

       2.1 Функции и виды страхования

       Однозначного  определения функций страхования  до настоящего момента в экономической  литературе нет. Наиболее признанными  являются следующие специфические  функции страхования: рисковая, предупредительная, сберегательная и контрольная.

       Рисковая  функция, или функция покрытия риска, состоит в том, что финансовые последствия определенных рисков перекладываются  на страховую компанию.

       Эта функция непосредственно связана  с основным назначением страхования  — оказанием денежной помощи пострадавшим организациям и гражданам. В рамках такого страхования происходит перераспределение  денежной формы стоимости среди  участников страхования в связи  с неблагоприятными последствиями  случайных событий.

       Предупредительная функция связана с использованием части средств страхового фонда на уменьшение степени и последствий страхового риска. При заключении договора страхования страховая компания оценивает риск и предлагает систему мер предупредительного характера, позволяющих контролировать уровень риска.

       В страховании жизни категория  «страхование» в наибольшей мере сближается с категорией «кредит» при  накоплении по договорам страхования  на дожитие обусловленных сумм.

       Сбережение  денежных сумм с помощью страхования  на дожитие связано с потребностью в страховой защите достигнутого семейного достатка. Тем самым  страхование может выполнять  сберегательную функцию.

       Контрольная функция присуща как всей категории  «финансы», так и категории «страхование». Заключается она в строго целевом  формировании и использовании средств страхового фонда. На практике эта функция проявляется посредством:

       • формирования страховщиками страховых резервов, гарантирующих выполнение принятых обязательств;

       • обеспечения платежеспособности путем соблюдения нормативных соотношений между активами и принятыми страховыми обязательствами;

       • предоставления открытой информации по страховым обязательствам;

       • предоставления открытой информации по страховым организациям.

       Концентрируя  огромные финансовые ресурсы в форме  создаваемых страховых фондов, страхование  является одним из наиболее значительных источников инвестиционных ресурсов, что означает реализацию инвестиционной функции страхования.

       Различают две формы страхования:

       1) обязательную, которая заключается на основе правовых актов Российской Федерации, определяющих перечень и регламент страхования;

       2) добровольную – перечень и регламент определяет непосредственно страховщик, исходя из собственных возможностей и спроса клиентов на отдельные конкретные виды страхования.[2] 

       2. Обязательное и добровольное медицинское страхование

       2.1 Правовые основы обязательного медицинского страхования

       Обязательное  медицинское страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных случаях  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования (ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ).

       Согласно  положениям ст. 2 Федерального закона N 326-ФЗ законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного  социального страхования", Федерального закона N 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Отношения, связанные с обязательным медицинским  страхованием, регулируются также иными  нормативными правовыми актами РФ, иными нормативными правовыми актами субъектов РФ. 
 
 

       2.2 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

       Субъектами  обязательного медицинского страхования  являются (п. 1 ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ):

       - Застрахованные лица. Согласно ст. 10 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованными  лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие  в РФ иностранные граждане, лица  без гражданства (за исключением  отдельных случаев), а также лица, имеющие право на медицинскую  помощь в соответствии с Федеральным  законом:

       1) работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

       2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты).

       В приложении 3 приведена таблица, которая  показывает количество заключенных договоров обязательного медицинского страхования страховыми организациями с 1992 по 2010 год [7].

       - Страхователи. Согласно ст. 11 Федерального  закона N 326-ФЗ страхователями для  работающих граждан являются:

       1) лица, производящие выплаты и  иные вознаграждения физическим  лицам:

       а) организации;

       б) индивидуальные предприниматели;

       2) индивидуальные предприниматели.

       - Федеральный фонд. Страховщиком  по обязательному медицинскому  страхованию является Федеральный  фонд в рамках реализации базовой  программы обязательного медицинского  страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная  РФ для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования.

       Участниками обязательного медицинского страхования  являются:

     - Территориальные фонды. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год». По состоянию на 1 января 2011 года  в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования (Приложение 2) [5].

       - Страховые медицинские организации.  Страховая медицинская организация,  осуществляющая деятельность в  сфере обязательного медицинского  страхования, - страховая организация,  имеющая лицензию, выданную федеральным  органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю  и надзору в сфере страховой  деятельности. Страховая медицинская  организация осуществляет отдельные  полномочия страховщика в соответствии  с Федеральным законом N 326-ФЗ  и договором о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования,  заключенным между территориальным  фондом и страховой медицинской  организацией.

       Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании  договора о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой  медицинской организацией и медицинской  организацией.

       - Медицинские организации. К медицинским  организациям в сфере обязательного  медицинского страхования относятся  имеющие право на осуществление  медицинской деятельности и включенные  в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

       1) организации любой предусмотренной  законодательством РФ организационно-правовой  формы;

       2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской  практикой.

       Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских  организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций  и перечень услуг, оказываемых данными  медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного  медицинского страхования. Реестр медицинских  организаций ведется территориальным  фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте  в сети Интернет и может дополнительно  опубликовываться иными способами. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании  договора на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования [3].

       На  территории Тулы и Тульской области  действуют 2 основные страховые медицинские  организации занимающиеся обязательным медицинским страхованием граждан: ЗАО «Капитал Медицинское страхование» – федеральная страховая медицинская компания, входящая в крупнейшую в России по масштабам Группу компаний «РОСГОССТРАХ» и ООО «Медицинская  страховая компания ВИРМЕД»[6]. 

       2.3 О реформе системы обязательного медицинского страхования

       В 2011 началась масштабная реформа системы  обязательного медицинского страхования  в России. Основой нового законодательного регулирования стал Федеральный  закон от 29. 11. 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который вступил в силу с 1 января 2011 года. С этого момента утрачивают силу Закон РФ от 28. 06. 1991 № 1499-1(в ред. от 24. 07. 2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

       Данный  закон призван регулировать отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в т. ч. определяет правовое положение  субъектов (застрахованных лиц, страхователей, Федерального фонда) и участников ОМС (территориальных фондов, страховых  медицинских организаций, медицинских  организаций), основания возникновения  их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых  взносов на ОМС неработающего  населения [8]. 

       2.4 Добровольное медицинское страхование

       В Российской Федерации все большее  развитие получает добровольное медицинское  страхование (ДМС). Оно предназначено  для финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. Фонды добровольного  медицинского страхования образуются за счет:

       • добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

       • добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

       Добровольное  страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

       При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые  заключают договор со страховой  организацией по поводу страхования  своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров  и т. д.).

       При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают  граждане, которые заключают договор  со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств. Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

       Страховые организации должны реализовывать  программы добровольного страхования  на основе договоров с лечебно-профилактическими  учреждениями (независимо от формы  собственности), частнопрактикующими  врачами или врачами групповой  практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

       Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при  обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических  стандартов страхования организация  вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

       При внедрении системы добровольного  медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных  документах указать, что государственные  муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

       Тарифы  на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию  должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.). Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании. Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

       Договор может предусматривать:

       • более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

       • улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

       • предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

       • развитие системы семейного врача;

       • увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;

       • диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

       • участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

       • страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

       Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками  индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной  службой по надзору за страховой  деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

       Личное  страхование в целом является дополнительной формой государственного социального страхования и социального  обеспечения.

       В ст. 10 Закона «О страховании» сказано, что страховое обеспечение выплачивается  страхователю или третьему лицу независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также  по социальному страхованию, социальному  обеспечению и в порядке возмещения вреда. При этом страховое обеспечение  по личному страхованию, причитающееся  выгодоприобретателю в случае смерти страхователя, в состав наследственного  имущества не входит.

     Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.