Медицинское страхование. 18

     Введение

     Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). Реформа в области здравоохранения  является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

     В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное. Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие).

     Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

     В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. В 1992 г. Кемеровская область одна из первых в России ввела обязательное медицинское страхование. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи. Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
• систему подчиненности,
• способность к саморегулированию.

     Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало.

     Целью написания данной курсовой работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в РФ.

     Задачи  работы:

• рассмотреть и изучить системы ОМС и ДМС в РФ.
• определить основных участников систем ОМС и ДМС, его финансирование.
• изучить фонды ОМС и ДМС в России, их задачи и функции.

1. Теоретический аспект медицинского страхования

    1.1 Сущность и классификация медицинского страхования.

    Медицинское страхование представляет собой  форму социальной защиты интересов  населения в сфере охраны здоровья, его основная цель — гарантировать  гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование — это совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

      Формы медицинского страхования.

    Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования — обязательное и добровольное.

    В целом по всей России соотношение  между ОМС и ДМС составляет 80%  на 20%.   (рис.1.1)           

     Рис.1.1.Структура рынка 

    Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

    Система ОМС строится на принципе «общественной  солидарности», когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, она основана на стабильном источнике  финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

    Обязательное  медицинское страхование основано на следующих принципах:

    1. Всеобщий характер. Все граждане  Российской Федерации независимо  от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

    2. Государственный характер. Средства  ОМС находятся в государственной  собственности РФ. Государство в  лице местных органов исполнительной  власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

    3. Некоммерческий характер. Средства  ОМС не могут стать доходом  (прибылью) юридических и физических  лиц, являющихся акционерами или  учредителями страховых медицинских  организаций, участвующих в операциях  ОМС. Прибыль (доход), получаемая  от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

    4.  Общественная солидарность и  социальная справедливость. Все  члены общества имеют равные  права на получение медицинской  помощи за счет средств ОМС,  однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

    Таким образом, страховые платежи по ОМС  уплачиваются за всех граждан, но востребование  финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. 

    В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено ДМС в форме коллективного и индивидуального страхования.

    Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (обращение за медицинской помощью).

    Отношения, возникающие при проведении ДМС, регулируются Законами РФ «Об организации  страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 № 4015-1 и о медицинском страховании граждан. Особенности оказания медицинской помощи по договорам ДМС иллюстрируют следующие примеры:

    ДМС осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения. При заключении договора страхования гражданин должен внимательно изучить договор страхования, ознакомиться со всеми его условиями.

    Преимущества  ДМС:

• индивидуальный подход к каждому застрахованному;
• получение медицинской помощи в лучших медицинских учреждениях города и края;
• контроль качества медицинского обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях со стороны страховой компании, защита интересов пациента в спорных ситуациях;
• Экономия средств – медицинские услуги в рамках программ ДМС обходятся дешевле, чем при прямом обращении в платные клиники и престижные медицинские учреждения;
• Экономия времени – страховая компания обеспечит организацию, сопровождение и окажет помощь в выборе необходимого высококвалифицированного врача;
• Возможность получения консультации в круглосуточной службе по защите прав застрахованных;
• Возможность получения налоговых льгот при покупке полиса ДМС.

1.2 Нормативно-правовая база медицинского страхования.

     Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

     Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

     Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

    1. Законодательство об обязательном  медицинском страховании основывается  на Конституции Российской Федерации  и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

    2. В случае, если международным  договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

    3. В целях единообразного применения  настоящего Федерального закона  при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

    Статья 3. Основные понятия, используемые в  настоящем Федеральном законе

    Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

    1) обязательное медицинское страхование  - вид обязательного социального  страхования, представляющий собой  систему создаваемых государством  правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение  при наступлении страхового случая  гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

    2) объект обязательного медицинского  страхования - страховой риск, связанный  с возникновением страхового  случая;

    3) страховой риск - предполагаемое  событие, при наступлении которого  возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

    4) страховой случай - совершившееся  событие (заболевание, травма, иное  состояние здоровья застрахованного  лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

    5) страховое обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию (далее  - страховое обеспечение) - исполнение  обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

    6) страховые взносы на обязательное  медицинское страхование - обязательные  платежи, которые уплачиваются  страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

    7) застрахованное лицо - физическое  лицо, на которое распространяется  обязательное медицинское страхование  в соответствии с настоящим Федеральным законом;

    8) базовая программа обязательного  медицинского страхования - составная  часть программы государственных  гарантий бесплатного оказания  гражданам медицинской помощи, определяющая  права застрахованных лиц на  бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

    9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. 

    Статья 4. Основные принципы осуществления  обязательного медицинского страхования.

    Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

    1) обеспечение за счет средств  обязательного медицинского страхования  гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи при наступлении страхового  случая в рамках территориальной  программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

    2) устойчивость финансовой системы  обязательного медицинского страхования,  обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

    3) обязательность уплаты страхователями  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

    4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

    5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

    6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.1 Анализ состояния медицинского страхования в РФ 

     Принятие  в 1991 году Федерального закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» и его введение в 1993 году в части обязательного медицинского страхования на территории всей страны явилось своевременным и единственно правильным политическим шагом в этот период. Замена бюджетной сферы финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого десятилетия развития новой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения в качестве практически единственного источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан страны.

     Однако  за 15 лет успешного внедрения «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество проблем, которые требуют своего разрешения в новом Федеральном Законе об ОМС. «Бюджетно-страховая» модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила. Сегодня требуется переход к более прогрессивной «страховой» модели ОМС.

  На  рынке продолжается сокращение числа  операторов. В Едином государственном  реестре субъектов страхового дела на 31.03.2010 было зарегистрировано 685 страховых  организаций. Из них 13 не проводили страховые операции и 24 не представили отчет о своей деятельности. Годом ранее на рынке работали 768 компаний, т.е. общее количество страховщиков сократилось на 83 компании, что составляет 12% от общего количества работающих страховых организаций.

  Количество  компаний, которые находятся на рынке, но не собирают страховых премий (их сборы равны нулю) сохраняется  на прежнем уровне. В 1 квартале 2009 года насчитывалось 58 таких компаний, а  в 1 квартале 2010 – 57.

  Рис.2.1 Динамика общего количества страховых компаний на рынке.

     Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные  в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую  помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных).

     Рис.2.2. Расходы на медицинские услуги.

     Более 50% пациентов платят за лечение в  стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую  помощь, 65% - за стоматологические услуги Это можно увидеть на рисунке 2.3. 
 
 
 
 

     Рис.2.3 Структура затрат на медицинские услуги

    С 2007 – 2008гг. обязательным медицинским страхованием заинтересовалось большинство крупных страховщиков. Среди лидеров рынка ОМС более половины – дочерние медицинские страховщики крупных страховых холдингов.

Таблица 2.1 Динамика российского страхового рынка

  Общий объем премий в 1 квартале 2010 года и  составил 257,7 млрд. руб., что на 6,2% превышает  уровень предыдущего года. Объем страховых выплат вырос на 6,4% по сравнению с прошлым годом, и составил 173,8 млрд. руб. В 1 квартале 2010 года наблюдается рост всех видов страхования за исключением премий по имущественному страхованию (сократились на 2%) и выплат по страхованию жизни (сократились на 6,7%). Рост рынка страхования был обеспечен ростом как добровольных, так и обязательных видов страхования.

  В 1 квартале 2010 года уменьшилась доля обязательных видов по сравнению с 2009 годом. Обязательные виды в 1 квартале занимают 53% от совокупного объема премии, добровольные, соответственно, 47%. Годом ранее обязательные виды занимали 52% рынка, т.е. структура практически не изменилась.

Таблица 2.2 Динамика российского страхового рынка ОМС и ДМС в 2009-2010 гг.

2. 2 Анализ рынка медицинского страхования Приморского края на примере

ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота – М» Филиал «Владивостокский»

    Характеристика  ЗАО «Страховая группа «Спасские  ворота – М» Филиал «Владивостокский».

    ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота - М" в Приморском крае представлена филиалом «Владивостокский», уже более 10 лет.

      ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота – М» Филиал «Владивостокский» работает в системе обязательного медицинского страхования с 1998 года.