Медицинское страхование. 8

Введение

Страхование – это особая система отношений между страхователем и страховщиком, а также застрахованным лицом по защите интересов физических и юридических лиц (страхователей, застрахованных лиц) при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет специально формируемых путем уплаты страховых взносов денежных страховых фондов¹.

Страхование в соответствии со ст. 927, 929, 934 ГК РФ делится на имущественное  и личное. Это значит, что страхование  может складываться как по поводу экономических хозяйственных и  имущественных отношений, в целях  снижения предпринимательского риска, так и по поводу внеэкономических категорий, одной из которых является здоровье и (или) жизнь человека.

Однако само по себе здоровье не может являться предметом (объектом) страхования, так как его невозможно выразить в качестве самостоятельной экономической единицы, оно относится к субъективным понятиям, не имеющим конкретного закрепленного стандарта. Под здоровьем человека понимают состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма². Изменение этого состояния в силу определенных событий, которые ведут к нарушению нормального функционирования организма для конкретного гражданина (травмы, заболевания и др.), влечет за собой дополнительные непредусмотренные финансовые затраты, т.е. имущественные потери.

Потому предметом, а правильнее сказать – объектом личного страхования, по сути, является не само здоровье или жизнь как особая категория, а имущественный интерес (страховой риск) страховщика и (или) иного застрахованного лица, связанный с охраной жизни и здоровья.

Затраты, которые влечет за собой наступление страхового случая при страховании здоровья, чаще всего связаны с оплатой  медицинских услуг, потому такое  страхование получило название медицинского страхования, так как объектом страхования  выступает страховой риск, связанный  с затратами на получение медицинской  помощи при наступлении страхового случая.

Таким образом, медицинское  страхование является особым видом  личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств специально формируемых страховых денежных фондов.

Гарантии заключаются  в предоставлении возможности реализации прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья, т.е. обеспечении  реальности оказания квалифицированной  качественной медицинской помощи и  доступности такой помощи каждому  застрахованному лицу, вне зависимости  от территории места нахождения, возраста, пола и других факторов³.

Как и остальные виды страхования, в соответствии со ст. 927 ГК РФ, медицинское страхование может быть добровольным или обязательным.

Цель данной работы дать понятие медицинскому страхованию, охарактеризовать его виды, указать  проблемы и перспективы развития на современном этапе.

Из истории медицинского страхования

Развитие медицинского страхования  в России имеет глубокие исторические корни.

По мнению В.В. Дрошнева, первоначальные сведения о здравоохранении в российской истории нашли свое отражение в Церковном уставе 996 г., утвержденном Указом великого князя Владимира Святославовича, где обозначена необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широких масс населения (в связи с дифференциацией общества). Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. Данная система послужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви⁴.

От столетия к столетию она развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и  смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных  изменений, ведущих к ее совершенствованию  и переводу на новый качественный уровень.

Кардинальные изменения  системы связывают с реформами  Екатерины II, проводимыми во второй половине XVIII в. В 1775 г. для заведования  местным благоустройством было создано  специальное государственное учреждение социальной защиты населения – всесословный Приказ общественного призрения для дел призрения и народного образования⁵. Так была сформирована приказная медицина, которая просуществовала в России почти сто лет.

Одновременно с приказами  общественного призрения были учреждены  должности уездных врачей, появились врачебные управы - органы государственного управления, руководившие всем медицинским делом в губерниях. 1 января 1864 г. было принято Положение о губернских и уездных учреждениях, в соответствии с которым было создано сословное местное самоуправление – земство – на уровне губерний и уездов⁶.

В дальнейшем недостаточная обеспеченность рабочих медицинской помощью при постоянном росте численности рабочего класса привела к необходимости дальнейшего развития и расширения медико-социального страхования.

Прообраз того, что сегодня  принято называть страхованием сотрудников, впервые появился в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных  предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили  регулярные взносы в бюджет общества, в то время как владельцы фабрик и заводов в этом не участвовали. Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал из собранных  средств помощь. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи  участника общества. Этот принцип  лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине XIX века.

Особое значение в становлении  обязательного медицинского страхования  в России имел принятый 2 июня 1903 г. Закон  Российской империи "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного  случая, рабочих и служащих, а  равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности"⁷. Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве.

В 1912 году III Государственная  Дума одобрила Закон "О страховании  рабочих на случай болезни и несчастных случаев". Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он значительно отличался от них по содержанию. Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс. В том числе - скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение⁸.

События 1917 года кардинально  изменили подход к медстрахованию. Более того, из нормативных актов  надолго исчез сам термин "страхование": его сменило словосочетание "социальное обеспечение", гораздо больше соответствующее  мировоззрению того времени: руководители Наркомздрава пришли к выводу о недопустимости параллельного существования двух медицин - "страховой" и "советской", и в итоге в 1929 году в результате принятого политического курса на полную централизацию управления всем народным хозяйством страны рабочая страховая медицина как самостоятельная система обязательного медицинского страхования была упразднена, вследствие чего здравоохранение лишилось существенного источника финансирования.

Медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 г. рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные⁹.

В 1991 году при переходе экономики на рыночные отношения система страховой медицины в России была восстановлена принятием Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 № 1499-1, который изменил действовавший порядок организации и финансирования здравоохранения. С момента введения в действие данного закона в Российской Федерации, взамен бюджетного метода финансирования здравоохранения, стала формироваться система здравоохранения, включающая в себя государственную систему обязательного медицинского страхования (ОМС) и систему добровольного медицинского страхования (ДМС).

Оба вида медицинского страхования имеют одинаковое социальное предназначение — гарантировать предоставление гражданам медицинской помощи посредством страхования. При этом ДМС обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх того перечня, который заявлен в программе ОМС.

Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» действовал длительное время, но через 19 лет он перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного социального страхования, в части касающейся обеспечения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, сформулированных в Конституции РФ и в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 ¹⁰ (прим.: в ноябре 2011 года указанные Основы сменил Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В рамках проведения крупномасштабной программы модернизации здравоохранения был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Как отметил председатель Правительства РФ В.В. Путин, Правительство полностью осознавало, что это было непростое решение, прежде всего – для бизнеса, который только восстанавливался после кризиса. Глава Кабинета Министров отметил, что "предлагаемые проекты модернизации в медицине нельзя откладывать". В подтверждение он привел данные статистики: в России продолжительность жизни на 8 - 10 лет меньше, чем в развитых странах, смертность населения от болезней системы кровообращения превышает показатели стран Западной Европы в 4 - 5 раз, младенческая смертность - в 1,5 - 2 раза¹¹.

Медицинское страхование

Медицинское страхование  – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей. Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Право на медицинское страхование  является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной  государства. Основополагающие права  и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), в Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

Как любая существующая система, страховая медицина основывается на определенных принципах. К важнейшим из них относятся следующие:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающее и неработающее. Перечень медицинских услуг застрахованным должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении. Объем медицинской помощи должен быть адекватным виду и тяжести заболевания, и не зависеть от размера взноса и уровня доходов застрахованного.
3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях: чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, больше возможностей ранней диагностики заболевания, соответственно короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность лечения.
4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на всей территории страны, независимо от места проживания, на выбор лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор). При этом каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, т.е. на медицинские услуги, которые выходят за пределы минимума, установленного системой обязательного медицинского страхования.
5. Страховые медицинские организации должны представлять и защищать интересы населения (застрахованных), контролировать объем и качество оказываемой медицинской помощи, оплачивать ее по установленным тарифам и прейскурантам, иметь право взыскивать за дефекты в работе медиков или отказывать в оплате при плохо проведенном лечении.
6. Страховая медицина — это возможность привлечения дополнительных финансов в здравоохранение.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

ОМС является всеобщим для населения и реализуется силу закона в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в  России задействована система организации  медицинского страхования, в которой  обязательное и добровольное медицинское  страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что  все население застраховано по программе  ОМС, на рынке страховых услуг присутствует ДМС как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса ДМС не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Обязательное медицинское  страхование

В соответствии с ч.1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основой правового регулирования  отношений в сфере ОМС является Конституция РФ. В Конституции  прямо не содержится понятие "обязательное медицинское страхование", также  нет прямых указаний на такой институт. Однако согласно ст. 41 Конституции РФ каждый (человек) имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, причем медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Государство обязано  финансировать программы охраны и укрепления здоровья.

Помимо Конституции РФ и непосредственно Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения ОМС регулируются следующими  значимыми нормативно-правовыми актами:

• Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», содержащим в себе положения о принципах охраны здоровья в Российской Федерации, системе прав и гарантий граждан в сфере охраны здоровья; о полномочиях Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и местных органов власти в области здравоохранения; правовом статусе граждан, принципах проведения медицинского контроля, экспертизы, оказания медицинской помощи, а также об оказании бесплатной медицинской помощи гражданам по программам государственных гарантий и др., т.е. общие положения об охране здоровья.
• Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»,  подчеркивающим, что система государственных гарантий ОМС, как особый вид социального страхования, выделяющийся из аналогичных видов личного страхования в целом, входит как в систему охраны здоровья, так и в систему социальной защиты (социального обеспечения) граждан. Указанным законом устанавливаются права и обязанности участников социального страхования, принципы и задачи социального страхования, а также основы финансовой системы социального страхования. Эти положения могут также учитываться и применяться при разрешении ситуаций, прямо не урегулированных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Принципы обязательного социального страхования являются и принципами ОМС.
• Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», регулирующим отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный Закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;
• Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», регулирующим отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• Гражданским кодексом РФ (ГК РФ), статьями, содержащими положения о страховании, договорах, обязательствах;
• Налоговым кодексом РФ (НК РФ), определяющим порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 НК РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.

В дополнение к указанному федеральному законодательству отношения  в системе ОМС могут регулироваться и законами субъектов Российской Федерации в той части, которая не урегулирована федеральным законодательством, а также в том случае, когда в федеральном законе прямо или косвенно содержится отсылка на законы субъектов Российской Федерации, которые должны или могут быть приняты. При этом субъекты Российской Федерации не могут устанавливать гарантии в сфере ОМС ниже тех, которые предусмотрены федеральным законодательством.

Еще одну группу источников правового регулирования составляют подзаконные нормативные правовые акты, которые обязательны для исполнения всеми участниками ОМС, к которым относят, прежде всего:

-     указы Президента РФ;

-     постановления Правительства РФ;

- приказы федеральных  органов исполнительной власти  и уполномоченных на издание  нормативно-правовых актов иных  организаций - применительно к  ОМС это нормативные правовые  акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

-  указы (постановления) высшего должностного лица субъекта Российской Федерации;

-   приказы исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также постановления высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Сюда относятся и приказы Территориальных фондов ОМС как органов, уполномоченных на регулирование вопросов ОМС в субъектах Российской Федерации.

В указанную группу источников, в частности, входят:

- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;

- Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации»;

-  Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

- Закон Волгоградской области от 01.03.2012 № 19-ОД «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год», и др.

Кроме того, составной частью правовой системы РФ, в том числе регулирующей отношения по ОМС, являются международные договоры РФ в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права; при этом установлен приоритет международных договоров над национальным законодательством в сфере ОМС. Так, в настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.

Однако основным законодательным актом, регулирующим отношения в сфере ОМС, является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Именно он определяет правовой статус участников ОМС, включая права и обязанности участников ОМС, принципы осуществления ОМС и т.д. При этом он не охватывает все стороны отношений по поводу ОМС, а регулирует только самые основные и важные. Поэтому другие, вышеперечисленные, источники правового регулирования служат в качестве источников-основ, т.е. задают общее направление правовому регулированию отношений в сфере ОМС, определяют основные принципы и задачи (как например, Конституция РФ, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ), либо являются источниками-уточнениями (дополнениями), т.е. либо конкретизируют и раскрывают определенные правовые нормы и механизмы Закона № 326-ФЗ, либо регулируют смежные общие с ОМС отношения (например, ГК РФ).

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование осуществляется по следующим, законодательно закрепленным принципам:

1) обеспечение гарантий  бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи при  наступлении страхового случая  в рамках территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и базовой программы обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи.

Перечень медицинских  услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной  систем здравоохранения могут оказывать  на платной основе, ограничен. Так, на платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно. (Правила предоставления платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27).

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного  медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование в размерах, установленных  федеральными законами (в настоящее время – для страхователей работающего населения Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ, неработающего – ч. 7 ст. 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ);

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой  программы обязательного медицинского  страхования независимо от финансового  положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой  в рамках программ обязательного  медицинского страхования, при этом общедоступность обеспечивается наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов, а качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи;

6) паритетность представительства (равенство прав) субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования, т.е. никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими субъектами и участниками ОМС.

Полномочия в сфере  ОМС распределены между Российской Федерацией и ее субъектами. Перечень полномочий Российской Федерации включает в себя основополагающие положения:

1) разработка и реализация  государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования, что включает в себя правовые, экономические и политические основы, на которых базируется ОМС как система, а именно: принципы построения финансовой системы ОМС (порядок формирования страховых фондов, порядок их распределения и управления ими); принципы обеспечения гарантий медицинской помощи в рамках ОМС (определяется круг застрахованных лиц, их права и обязанности, а также объем медицинской помощи, который будет гарантирован ОМС, создание системы управления качеством медицинской помощи);

2) организация обязательного  медицинского страхования на  территории Российской Федерации, т.е. создание таких правовых и экономических условий, при которых система ОМС будет эффективно развиваться и функционировать;

3) установление круга  лиц, подлежащих обязательному  медицинскому страхованию (определение круга лиц по отношению к гражданству – граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства – с определением условий и срока страхования, а также по отношению к занятости – работающие и неработающие – с установлением круга страхователей, которые будут ответственны за уплату страховых взносов за застрахованных лиц);

4) установление тарифов  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование и порядка  взимания страховых взносов на  обязательное медицинское страхование. Тарифы рассчитываются исходя из стоимости и нормативов оказания медицинской помощи, сложившейся потребности в том или ином виде медицинской помощи, структуры заболеваемости, структуры застрахованных лиц и страхователей. Порядок взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование определен в Федеральном законе от 24.07.2009 № 212-ФЗ; тариф страхового взноса установлен указанным законом в размере 5,1% по отношению к начисленной оплате труда;