Медицинское страхование. 15

МИНИСТЕРСТВО  ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное  учреждение

высшего профессионального  образования

«Кемеровский  государственный университет»

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ  ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра социальной работы и менеджмента социальной сферы

КУРСОВАЯ РАБОТА

по  дисциплине: Технология социальной работы

Тема: Медицинское страхование

Выполнил:

студентка 3 курса СР-101

Трифонова А.И.

Научный руководитель:

к. пед.наук, доцент

Булдыгина Л.М.

Работа  защищена  с оценкой

___________________________           

“_____”______________20__ г.                                                  

___________________________

       (подпись научного  руководителя)

                                                Кемерово 2013

                                                          Оглавление

Введение………………………………………………………...………................3

1. Исторические  аспекты организации медицинского  страхования.………………………………………………..……………...………5

1.1. Медицинское  страхование: понятие, сущность, виды……………...….......5

1.2. Проблемы  обязательного медицинского страховании в России……………………………………………………………………..……….9

1.3. Законодательные основы медицинского страхования в     РФ…………………………………………………………………………..……..11

2. Состояние и перспективы развития добровольного медицинского

страхования………………………………..……………………………………..14

2.1.Осуществление добровольного медицинского страхования………………………….……...……………………………………15

2.2. Функции, формы и методы медицинского страхования.……………………..……………………………………………….17

Заключение……………………………………………………………………….20

Список литературы………………………………………………………………22

                                        Введение

     Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

    Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме [1].

     Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.

     Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер социальной работы, технологии которой еще не до конца изучены. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей. В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

     Цель курсовой работы – рассмотреть технологии медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а так же рассмотрение перспектива его развития.

      В ходе работы над курсовой работой следует осуществить ряд задач:

• рассмотреть историю организации медицинского страхования;
• проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
• изучить законодательную базу медицинского страхования в РФ;
• рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

    Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступает технология осуществления медицинского страхования в Российской Федерации [4].

1. Исторические аспекты организации медицинского страхования

               1.1 Медицинское страхование: понятие, сущность, виды

       Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Это был первый этап в развитии социального страхования [3] 
Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих, в 1884 г. — закон о страховании от несчастных случаев, в 1889 г. — закон о страховании на случай старости и инвалидности. Таким образом, в систему социального страхования как его важнейшая часть вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название "система здравоохранения Бисмарка " поскольку эти законы были приняты при его правлении. Вслед за Германией в период с 1887 по 1910 гг. аналогичные законы были приняты в Австрии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Голландии, Франции. 

         Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профил актические мероприятия [2].

        Медицинское страхование — это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

         В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг [10].

         Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования — обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

        Система ОМС строится на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

       Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах.

1. Всеобщий характер. Все граждане  Российской Федерации независимо  от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на получение  медицинских услуг, включенные  в государственную (базовую) программу  ОМС.

2. Государственный характер. Средства  ОМС находятся в государственной  собственности РФ. Государство в  лице местных органов исполнительной  власти выступает непосредственным  страхователем неработающего населения.  Оно осуществляет контроль за  сбором, перераспределением и использованием  средств ОМС, обеспечивает финансовую  устойчивость системы ОМС, гарантирует  выполнение обязательств перед  застрахованными.

3. Некоммерческий характер. Средства  ОМС не могут стать доходом  (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4.  Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью [4].

             Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения [12].

            В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено ДМС в форме коллективного и индивидуального страхования.

 Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (обращение за медицинской помощью).

 ДМС осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения. При заключении договора страхования гражданин должен внимательно изучить договор страхования, ознакомиться со всеми его условиями. В связи с этим ниже рассмотрены основные понятия, используемые в медицинском страховании [13].

          1.2.Проблемы обязательного медицинского страховании в России

      Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями [6].

     Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования:

1. Страховая модель;

2. Смешанная модель;

3. Фондовая модель;

4 Условная модель.

      Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять. Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов. Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц [14].

      Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей [2].

      В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

• исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
• в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;
• разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании [7].

     Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

1.3.Законодательные основы медицинского страхования в РФ

     Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т. д.).

    Основным среди принятых нормативных актов является Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 г. в редакции Федерального закона № 9-ФЗ от 01.07.1994г. , который регулирует и обязательное, и ДМС. Закон о медицинском страховании был принят достаточно давно и в целом не подвергался существенным изменениям и дополнениям. ДМС, представляя собой разновидность гражданско-правового, может и должно регулироваться Гражданским кодексом РФ и Законом «Об организации страхового дела в РФ» от 27 ноября 1992 г. Специальные правила при этом могут быть закреплены в подзаконных актах, например, в положении, утвержденном постановлением Правительства РФ. Иного решения требует вопрос о правовом регулировании ОМС. Как один из видов обязательного социального страхования, оно должно регулироваться специальным законом, необходимость принятия которого предусмотрена Федеральным законом от 16 июля 1999 г. «Об основах обязательного социального страхования» [8]

      Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг [9].

    Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъекте Федерации. Утвержденная Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.1998г. «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (в редакции Постановления Правительства РФ № 907 от 29.11.2000г.) содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. На основе программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования [10].

    Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей (работодатели и местные органы исполнительной власти). Правила начисления и уплаты страховых взносов (платежей) представлены в инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров — Правительства РФ № 1018 от 11.10.1993г. в редакции постановления Правительства РФ № 9 от 05.01.2000г., а также в главе 24 «Единый социальный налог (взнос)» Налогового кодекса РФ (часть вторая) № 117-ФЗ от 05.08.2000г [5].

     Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные..учреждения —..федеральный..и территориальные (по субъектам..РФ)..фонды..обязательного..медицинского..страхования. Деятельность ФОМС регулируется Уставом Федерального фонда ОМС , утвержденным постановлением Правительства РФ № 857 от 29.07.1998г. Деятельность ТФ ОМС регулируется «Положением о Территориальном фонде ОМС» , утвержденным постановлением Верховного Совета РФ № 4543-1 от 24.03.1993г. (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 № 118-ФЗ.

     Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках обязательного медицинского страхования занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи [15].

Рассмотрев  систему и  законодательную  базу   медицинского   страхования можно сказать, что  вся  система   медицинского страхования  создается   ради основной цели: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, повышение качества и расширение объема медицинской помощи посредством: 

1. радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
2. децентрализации системы управления фондами здравоохранения;
3. материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда;
4. экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;
5. экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

2. Состояние и перспективы развития добровольного                        медицинского   страхования.

2.1.Осуществление добровольного медицинского                              страхования

      Добровольное медицинское страхование - это вид страхования, по которому страховая компания компенсирует расходы на медицинское обслуживание в случае потери здоровья. Договор медицинского страхования может включать одну или несколько программ страхования. Программа медицинского страхования – это перечень оплачиваемых страховой компанией услуг с указанием страховой суммы, медицинских учреждений и вида оказываемой помощи. ДМС - это вид страхования, по которому страховая компания компенсирует расходы на медицинское обслуживание в случае потери здоровья.  
               Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.   Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. ДМС обеспечивает гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страхователями тут выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или организации, представляющие интересы граждан [16].

    Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

    ДМС  может быть коллективным и индивидуальным. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного лица, даже если страхователем выступал не он сам, а его работодатель. Организация, как правило, страхует сразу несколько своих работников. Поэтому, при оформлении договоров, она должна предоставить страховщику (страховой организации) списки со сведениями о сотрудниках. В условиях договора может быть предусмотрено изменение, вносимое в договор, в случае увольнения работников или приема на работу новых. При внесении таких изменений договор остается в силе. Срок, на который он заключается, остается без изменения. При увольнении сотрудник обязан сдать организации страховой медицинский полис.

Преимущества..добровольного..медицинского..страхования:  
• Участие клиента в формировании страховой программы ДМС, определение видов и объема медицинских услуг, выбор медицинских учреждений;  
• Лечение по полису ДМС стоит дешевле, чем обращение за медицинской помощью.в.клинику.напрямую;  
•...Страховой..взнос..может..быть..внесен..в..рассрочку;  
•.. Постоянная работа с лечебными учреждениями обеспечивает высокий уровень обслуживания..по..добровольному..медицинскому..страхованию;  
• Страховая компания оплачивает все необходимые медицинские расходы в рамках..выбранной..программы..по..ДМС;  
• Величина страховой премии ДМС остается неизменной в течении срока действия..договора;  
• Наличие собственной круглосуточной Диспетчерской службы большинства страховых компаний позволяет застрахованным получать квалифицированные консультации врачей, обращаться за неотложной медицинской помощью в любое время суток, независимо от места нахождения и разницы часовых поясов.  
• Предоставление значительных скидок коллективам в зависимости от их численности.  
• Предоставление дополнительных услуг или льгот (в зависимости от численности..коллектива..и..выбранных..программ..страхования).  
• Предоставляются полисы страхования медицинских расходов за рубежом.  
• При перезаключении договоров добровольного медицинского страхования возможны.дополнительные.льготы.[17]. 

2.2. Функции, формы и методы медицинского страхования.