Медицинское страхование в Республике Беларусь. 2

1 Особенности  осуществления добровольного страхования  медицинских расходов 

 

 

1.  Понятие и экономическая сущность добровольного страхования медицинских расходов

 

Сегодня большинство  граждан Республики Беларусь не хотят  терять деньги и работу из-за болезни. Выход из положения многие находят  «оригинальный»: не берут больничный, говоря, что у них много работы, и болеть им некогда. Но чаще это  происходит потому, что на лечение уходит масса времени и сил или просто многие просто не хотят сидеть часами в очереди, дожидаясь приема врача.

Все эти проблемы решает добровольное страхование медицинских  расходов.

Добровольное  страхование медицинских расходов всегда выгоднее, чем прямая оплата медицинских услуг, так как страховая  сумма, в пределах которой может  быть оказана медицинская помощь, во много раз превышает стоимость  страхового полиса.

Наличие страхового полиса по добровольному страхованию медицинских  расходов повышает уровень и доступность  медицинской помощи.  Задача  данного вида страхования состоит  не только в предоставлении большого спектра услуг, но и предоставление качественных услуг, обеспечивающих  диагностику  и  лечение  в ведущих  медицинских  центрах и  клиниках Республики Беларусь.

Страхование – важнейший способ минимизации и ликвидации экономических потерь в обществе, являющихся следствием неблагоприятных событий, явлений.

Субъектами  страхования являются страховщик, страхователь, застрахованное лицо.

Страховщики - коммерческие организации, созданные для осуществления страховой деятельности и имеющие специальные разрешения на осуществление данного вида страхования.

Страхователями  могут быть юридические лица независимо от организационно-правовой формы или индивидуальные предприниматели, а также дееспособные физические лица, в том числе иностранные граждане и лица без гражданства.

Застрахованное лицо – физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

Застрахованным  лицом по данному виду страхования  может быть физическое лицо в возрасте от 1 месяца до 75 лет.

По договору страхования не могут быть застрахованы лица, состоящие на учете в наркологическом  и психоневрологическом диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды первой и  второй групп инвалидности.

По договору страхования, который действует  за пределами Республики Беларусь, застрахованными лицами могут быть только граждане Республики Беларусь.

Объектом добровольного страхования медицинских расходов являются не противоречащие законодательству Республики Беларусь имущественные интересы страхователя, связанные с расходами в связи с обращением в организации здравоохранения за медицинскими услугами, включенными в страховую медицинскую программу.

Страховой риск - предполагаемое событие, обладающее признаками вероятности и случайности, на случай наступления которого проводится страхование.

Страховым случаем является факт понесенных расходов в связи с обращением застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой медицинской программой.

Различают несколько видов медицинских  программ:

1. Базовая страховая медицинская программа: АВ – амбулаторно-поликлиническая для взрослых; АД - амбулаторно-поликлиническая для детей, СВ – стационарная для взрослых, СД – стационарная для детей;
2. Комплексная медицинская программа: КВ – для взрослых, КД – для детей;
3. Индивидуальная страховая медицинская программа – программа, которая включает дополнительные медицинские услуги, сюда входят ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение в условиях санатория (реабилитационного центра), стоматологическому лечению, кроме экстренной стоматологической помощи;
4. «Семейный полис»;
5. На основе базовых страховых медицинских программ страховщик может разработать и узкоспециализированные базовые страховые медицинские программы, такие как «Гинекология», «Урология», «Эндокринология», «Офтальмология», «Отоларингология».

Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами по поводу:

1. Травмы, ожога, отравления, полученных застрахованным лицом:
1. При совершении им действий, в которых установлены признаки преступления, при массовых беспорядках;
2. В драках, потасовках, если застрахованное лицо было их зачинщиком;
3. Вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
4. Вследствие управления транспортным средством, не имея прав на управление соответствующей категории;
5. Вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
6. Вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, не имеющему прав на управление транспортным средством соответствующей категории;
2. Осложнения, явившегося следствием нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;
3. Осложнения, явившегося следствием лечения или хирургического вмешательства по поводу заболевания или травмы, не явившегося страховым случаем;
4. Заболевания, передающегося половым путем, если иное не предусмотрено страховой медицинской программой «Гинекология», «Урология»;
5. ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;
6. Хронических кожных заболеваний: псориаза, нейродермита, экземы;
7. Хронической печеночной и почечной недостаточности, требующих проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;
8. Гепатита С, Д, цирроза печени вирусной этиологии;
9. Туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоха независимо от клинической формы и стадии процесса;
10. Профессионального заболевания;
11. Особо опасных инфекционных заболеваний;
12. Врожденных и наследственных заболеваний;
15. Психических заболеваний, в том числе эпилепсии, и их осложнений, консультаций и психиатрических обследований;
16. Алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;
17. Сахарного диабета инсулинозависимого (1-го типа) и его осложнений;
18. Неспецифического язвенного колита, болезни Крона;
19. Заболевания, явившегося причиной установления группы инвалидности у застрахованного лица;
20. Исправления косметических дефектов лица, тела, конечностей, в т. ч. удаления паппилом, бородавок, невусов, если они возникли до начала действия договора страхования;
21. Беременности, родов, а также их осложнениями, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

22. Половых расстройств,  бесплодия;

23. Самолечением, аутотренингом;

24. Обследованием или лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;
25. Приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;
26. Абортом;
27. Использованием препаратов и средств по контролю за рождаемостью;
28. Лечением дефектов речевого развития.

 

 

 

 

 

2. Особенности заключения договора страхования

 

Договор страхования является основным документом, заключаемым между  страховщиком и страхователем и  удостоверяющим действительность сделки страхования. По договору страхования  одна сторона (страховщик) обязуется  при наступлении страхового случая выплатить страховое возмещение или страховую сумму страхователю или иному лицу (выгодоприобретателю), правомочному на ее получение, а другая сторона (страхователь) обязуется уплатить страховые взносы в установленные  сроки и выполнять другие условия  договора.

Договор страхования  заключается на основании письменного  заявления страхователя. Заявление  о страховании составляется в  двух экземплярах. Первый экземпляр  заявления со всеми прилагаемыми к нему документами остается у  страховщика, второй после исчисления страховой премии по договору передается страхователю. После заключения договора страхования заявление становится его неотъемлемой частью.

В случае заключения договора страхования группы лиц, страхователем  может выступать как каждый член группы в отдельности, так и руководитель (старший) группы, назначенный членами группы, о чем делается отметка в заявлении страхователя.

Договор страхования  группы лиц заключается одновременно в отношении всех членов группы и  на одинаковый срок.

Страхователь  в течение действия договора страхования  может обратиться к страховщику  с заявлением о внесении изменений  и (или) дополнений в договор страхования.

В договор страхования могут  быть внесены следующие изменения  и дополнения:

• замена застрахованных лиц;
• увеличение количества застрахованных лиц;
• уменьшение количества застрахованных лиц;
• уменьшение страховой суммы по договору страхования, изменение страховой медицинской программы, включение в страховую медицинскую программу дополнительных медицинских услуг.

Заявление об изменениях условий  договора страхования подается страхователем не позднее,  чем на 5 рабочих дней до даты внесения изменений в договор страхования.

Изменения и (или) дополнения в договор страхования вносятся не позднее, чем за 60 календарных  дней до даты окончания действия договора страхования. Они оформляются путем  заключения соглашения о внесении изменений. Соглашение о внесении изменений в договор страхования подписывается страхователем и страховщиком.

Физическое лицо, в пользу которого заключается договор страхования, обязано заполнить декларацию о  состоянии здоровья застрахованного  лица, для детей до 18 лет декларация заполняется родителями или законными  представителями.

Указанные страхователем (застрахованным лицом) при заполнении заявления и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица данные являются существенными обстоятельствами, влияющими на определение степени страхового риска.

По результатам декларации застрахованное лицо относится к  определенной группе здоровья. Также по результатам декларации о состоянии здоровья застрахованного лица страховщик вправе потребовать у страхователя дополнительную медицинскую документацию.

 В зависимости  от установления застрахованному  лицу группы здоровья страховая  премия по договору исчисляется  с применением понижающих или  повышающих коэффициентов.

При заключении договора страхования на новый срок по решению страховщика декларация о состоянии здоровья застрахованного может не заполняться, в этом случае расчет страховой премии осуществляется исходя из ранее установленного коэффициента для группы здоровья застрахованного лица.

При страховании  группы лиц до 10 человек каждое застрахованное лицо заполняет декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица.

В случае, если по договору страхования застрахованными лицами является группа лиц 10 и более человек, декларация о состоянии здоровья застрахованного лица по решению страховщика ими может не заполняться, а при расчете страховой премии указанные лица относятся к группе здоровья Д-2 с применением возрастного коэффициента 1,0.

На основании  заявления страхователя и декларации о состоянии здоровья застрахованного  лица страховщик в течение пяти рабочих  дней после поступления вышеуказанных документов принимает решение о заключении договора страхования:

1. с применением корректировочных коэффициентов;
2. с учетом индивидуального страхового коэффициента;
3. с исключением из страховых случаев расходов, связанных с обращением по поводу заболеваний, являющихся причиной группы инвалидности, с выраженными нарушениями функций органов и систем, обострениями чаще двух раз в год;
4. с установлением для застрахованных лиц, которым требуется плановое обследование и лечение хронических заболеваний, начала страхования через 30 дней со дня вступления договора страхования в силу.

Договор страхования может быть заключен сторонами на срок от 1 дня до одного года включительно.

Договор страхования  заключается:

• в отношении граждан Республики Беларусь сроком на 1 год;
• в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства на срок пребывания в Республике Беларусь, но не более, чем на 1 год;
• в отношении граждан Республики Беларусь, выезжающих за пределы страны, на срок пребывания за границей, но не более, чем на 1 год.

Договор страхования вступает в силу:

1. при безналичном перечислении – по соглашению сторон в 00 часов 00 минут дня, следующего за днем поступления страховой премии по договору или первой его части на счет страховщика, либо в 00 часов 00 минут любого дня в течение 30 календарных дней со дня уплаты страховой премии по договору или первой его части;
2. при уплате наличными деньгами – по соглашению сторон в 00 часов 00 минут дня, следующего за днем поступления страховой премии по договору или первой его части на счет страховщика, либо в 00 часов 00 минут любого дня в течение 30 календарных дней со дня уплаты страховой премии по договору или первой его части;
3. при заключении договора страхования на новый срок до истечения действия предыдущего договора – с 00 часов дня следующего за днем окончания действия предыдущего договора страхования.

Договор страхования  заключается в письменной форме  путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, подписанного сторонами.

При утрате страхового полиса в период действия договора страхования страхователю на основании  его письменного заявления выдается дубликат страхового полиса, после чего утраченный страховой полис считается аннулированным и страховые выплаты по нему не производятся.

При утрате дубликата  страхового полиса в период действия договора страхования для получения второго и последующих дубликатов страхового полиса страхователь уплачивает страховщику денежную сумму в размере стоимости изготовления страхового полиса.

Договор страхования прекращается в случае:

1. истечения срока действия;
2. выполнения страховщиком обязательств по договору в полном объеме;
3. ликвидация страхователя – юридического лица или прекращения деятельности страхователя – индивидуального предпринимателя;
4. неуплаты страхователем очередной части страховой премии по договору в установленный договором срок;
5. если по вступления договора в силу возможность наступления страхового случая отпала, и страхование прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай;
6. смерти страхователя – физического лица, кроме случаев, когда права и обязанности страхователя по договору страхования, заключенному в пользу третьих лиц, переходят к третьим лицам.

Страхователь  вправе отказаться от договора страхования  в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, иным, чем страховой случай.

Договор страхования  расторгается с момента получения  страховщиком письменного отказа страхователя от договора.

При досрочном  отказе страхователя от договора страхования  уплаченная страховщику страховая  премия по договору возврату не подлежит.

Страховщик вправе расторгнуть  договор в случаях:

1. неуведомления страхователем страховщика в течение 3 рабочих дней со дня, когда страхователю стало известно о значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику в заявлении и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица при заключении договора страхования;
2. увеличения страхового риска и отказа страхователя от изменения условий договора страхования или уплаты им дополнительной страховой премии соразмерно увеличению страхового риска, кроме случая, когда такие обстоятельства, влекущие увеличение риска, уже отпали;

При расторжении  договора страхования в случае неуведомления страхователем страховщика в течение 3 рабочих дней со дня, когда страхователю стало известно о значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику в заявлении и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица при заключении договора страхования страховая премия возврату не подлежит.

За несвоевременный  возврат части страховой премии по договору страховщик уплачивает пеню в размере 0,1% - юридическим лицам и 0,5% - физическим лицам от суммы, подлежащей уплате, за каждый день просрочки.

 

 

1.3 Порядок определения  страховой суммы и страховой  премии

 

Страховая сумма (лимит ответственности) - установленная в законе, акте Президента Республики Беларусь или договоре страхования денежная сумма, в пределах которой, если иное не предусмотрено в законе, акте Президента, страховщик обязан произвести страховую выплату при наступлении страхового случая.

Страховая стоимость - действительная стоимость имущества или предпринимательского риска.

Страховой суммой по договору страхования является установленная договором страхования денежная сумма, в пределах которой страховщик обязан произвести оплату медицинских услуг при обращении застрахованных лиц в организации здравоохранения в соответствии с выбранной страхователем страховой медицинской программой, если страховой случай произошел в течение срока действия договора страхования.

Страховая сумма  по договору  устанавливается по соглашению сторон в долларах США, евро, белорусских рублях.

Страховая сумма  устанавливается отдельно по каждой страховой медицинской программе. Если договором страхования предусматриваются дополнительные медицинские услуги, то страховщик вправе в пределах страховой суммы устанавливать предельную отдельную страховую сумму по включенным дополнительным медицинским услугам. При страховании группы лиц страховая сумма устанавливается отдельно в отношении каждого застрахованного лица.

Минимальный размер страховой суммы устанавливается  в следующих размерах в зависимости от валюты страховой суммы:

• для страхователей – физических лиц: 1000 долларов США, 750 евро, 6 000 000 рублей;
• для страхователей – юридических лиц: 500 долларов США, 350 евро, 3 000 000 рублей.

Страховая сумма  может быть увеличена по соглашению сторон путем внесения изменений в договор страхования с уплатой дополнительной страховой премии.

Если страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю  произведена страховая выплата, то последующая выплата производится в пределах разницы между страховой суммой по договору страхования и произведенной страховой выплатой.

Размер страховой премии по выбранной страховой медицинской программе определяется исходя из страховой суммы, страхового тарифа.

Страховой тариф  определяется путем умножения базового годового страхового тарифа по выбранной страховой медицинской программе на соответствующие ему корректировочные коэффициенты, определяемые в зависимости от факторов, влияющих на степень риска.

Значение  факторов, используемых при расчете  страхового тарифа, оценивается страховщиком по результатам анализа декларации о состоянии здоровья застрахованного лица, оформляемой отдельным документом.

При исчислении размера страхового тарифа страховщик применяет понижающие и повышающие коэффициенты к базовому годовому страховому тарифу.

При заключении договора страхования по комплексной  страховой медицинской программе страховая премия исчисляется отдельно по каждой страховой медицинской программе,  входящей в комплексную программу. Сумма исчисленных страховых премий составляет премию по договору страхования.

Договор страхования  групп лиц может быть заключен по разным страховым программам для  каждого застрахованного лица. В  этом случае страховая премия по договору страхования определяется путем  суммирования страховых премий по каждому  застрахованному лицу.

Страховая премия, исчисленная в валюте страховой  суммы (если страховая сумма установлена  в иностранной валюте), может уплачиваться в иностранной валюте, либо в белорусских  рублях.

Страховая премия по договору уплачивается страхователем  путем безналичного перечисления или наличными деньгами единовременно за весь срок действия договора страхования либо по согласованию сторон в рассрочку: в два срока, поквартально или ежемесячно. Уплата страховой премии по договору в рассрочку может предусматриваться только при сроке действия договора страхования 1 год.

При единовременной уплате страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем  при заключении договора страхования.

Сроки уплаты и размер каждой части страховой  премии по договору при уплате в  рассрочку устанавливается договором  страхования следующих требований:

• При уплате страховой премии в два срока первая ее часть в размере не менее 50% сумма страховой премии уплачивается страхователем при заключении договора страхования, оставшаяся часть страховой премии должна быть уплачена не позднее истечения половины срока действия договора страхования, исчисляемого со дня вступления в силу договора страхования;
• При уплате поквартально страховой премии первая ее часть в размере не менее 25% страховой премии уплачивается страхователем при заключении договора страхования, оставшаяся часть страховой премии уплачивается в согласованные между страховщиком и страхователем сроки поквартально согласованных сторонами размерах;
• При помесячной уплате страховой премии первая ее часть в размере не менее 10% страховой премии уплачивается страхователем при заключении договора страхования, оставшаяся часть страховой премии уплачивается в согласованной между страховщиком и страхователем сроки помесячно в согласованных сторонами размерах.

Днем уплаты страховой премии по договору считается:

1. при безналичных расчетах – день поступления денежных средств на счет страховщика (его представителя);
2. при наличных расчетах – день уплаты денежных средств в кассу страховщика;
3. при использовании для расчетов банковских пластиковых карточек – день списания денежных средств с карт-счета.

В случае неуплаты очередной части страховой премии по договору в установленный договором страхования срок страховщик вправе:

1. Прекратить договор страхования с 00 часов дня, следующего за последним днем установленного срока уплаты очередной части страховой премии;
2. Начислить страхователю пеню в размере 0,1% от неуплаченной в срок части страховой премии по договору за каждый день просрочки.

В соответствии с внутренними  распорядительными документами  страховой организации страховая  сумма определяется следующим образом.

S = Co× Кк

(1)

где:

S – страховая сумма, руб.;

С_о – страховая стоимость, руб.;

К_к – корректирующий коэффициент.

 

S = 7 000 000 × 61% = 4 270 000 бел. руб.

Нетто-ставка (Т_н) в рисковом страховании включает основную часть (То) и рисковую надбавку (Т_р):

 

Тн = То + Тр

(2)

 

где:

Т_о – основная часть нетто-ставки;

Т_р – нетто-ставка рисковая.

Основная  часть нетто-ставки рассчитывается по формуле:

 

      (3)

 

где:

S_b – средняя величина страхового возмещения на один страховой случай по договорам данного вида;

S – средняя страховая сумма на один договор страхования;

q – вероятность наступления страхового случая.

 

Т_о=

Нетто-ставка рисковая рассчитывается по формуле:

Тр = ,

(4)

где:

α – коэффициент, зависящий от вероятности γ;

n – количество заключенных договоров.

Т_р = = 0,03354624×0,031 = 0,001 = 0,1%

Т_н= 3,584 + 0,1 = 3,684%

Общая нагрузка рассчитывается по формуле:

 

Н =Нвд + Нпм + Нпр

(5)

где:

Н_вд – часть нагрузки, обеспечивающая поступление средств на финансирование расходов на ведение дела;

Н_пм – часть нагрузки, обеспечивающая поступление средств на финансирование мероприятий по предупреждению наступления страховых случаев;

Н_пр – часть нагрузки, обеспечивающая поступление средств на формирование прибыли страховщика, так называемая «прибыль в тарифах».

 

Н = 3,0+1,0=4,0%

Брутто-тариф рассчитывается по формуле:

 

Тб =

(6)

 

Тб =

 

Страховой взнос рассчитывается по формуле:

 

В = S × Т_б × К₁ × К₂ × К₃,    (7)

 

где:

S – страховая сумма, руб.;

Т_б – базовый страховой тариф;

К₁, К₂, К₃ – уточняющие коэффициенты.

 

В= 4 270 000 × 0,038 × 1,4 ×1,1× 1,0 = 249 880 бел. руб. 

 

 

1.4 Права и обязанности сторон

 

Страховщик имеет право:

1. Потребовать у страхователя (застрахованного лица) дополнительную медицинскую документацию;
2. Проверять выполнение страхователем (застрахованным лицом) требований Правил и договора страхования;
3. Потребовать признание договора недействительным, если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, кроме случая, когда обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали, а также иных случаях, предусмотренных законодательством;
4. Определять организации здравоохранения для оказания медици<span class="List_0020Para