Медицинское страхование в России. 7

КУРСОВАЯ  РАБОТА

по  дисциплине «Финансы»

на  тему: Медицинское страхование в  России

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование  в процессе своего развития стало  неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность  человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или  иной форме.

Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.

Цель данной работы - рассмотреть медицинское  страхование в России, его финансирование и проблемы функционирования .

Задачи:

1. Рассмотреть значение медицинского страхования, принципы его организации в Российской Федерации.

2. Рассмотреть источники и проблемы финансирования медицинского страхования.

3. Охарактеризовать системы медицинского страхования .

4. Выявить федеральные и территориальные фонды в системе обязательного медицинского страхования.

5. Раскрыть сущность добровольного медицинского страхования, перспективы сочетания его с обязательным.

6. Проанализировать современное состояние медицинского страхования в РФ, выявить проблемы развития .

Исследование  опирается на данные Федеральной  службы государственной статистики, данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования. В работе использовались материалы следующих авторов : Четыркин Е.Л.  «Медицинское страхование на западе и в России»//Мировая экономика и международные отношения; Казанцев C.К. Основы страхования ; Меняев В.А. Социальная медицина и организация здравоохранения/Руководство для студентов ;  Романовского М.В., Врублёвской О.В., Сабанти Б.М. Финансы ; Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование ; Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система России: Учебное пособие.; Был рассмотрен Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",

Курсовая работа состоит из 2 глав. В первой главе "Социально-экономическая природа медицинского страхования" дается понятие медицинского страхования, его содержание, принципы и структура. Здесь также рассматриваются особенности финансирования медицинского страхования.

Во второй главе "Организация медицинского страхования в Российской Федерации" рассматриваются система медицинского страхования в целом, а также обязательного и добровольного страхования в отдельности, также проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования в России.

В заключении приводятся теоретические выводы в целом по всей работе.

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 Значение  медицинского страхования

Медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении  этот вид страхования опирается  на закон, определяющий правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон  обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы  гарантировать гражданам РФ при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия [1] .

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или  иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и  граждане РФ.

Медицинское страхование  на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.

Медицинское страхование  как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими  областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья [2].

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских  расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении [3].

Таким образом, медицинское  страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья.  Медицинское страхование  на территории РФ осуществляется в  двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.

1.2. Принципы  организации медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

По обязательному медицинскому страхованию страхователями, которые  уплачивают страховые взносы, являются:

• для неработающих граждан - органы государственного управления республик, краев и областей, местная администрация;

• для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий.

Страховые взносы уплачиваются: предприятиями и гражданами - за счет своих доходов; учреждениями непроизводственной сферы - за счет сметных ассигнований, то есть средств соответствующих бюджетов. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в фонды здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами.

В качестве страховщиков выступают  страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие в установленном порядке медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая.

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют свои обязательства по заключенному договору согласно действующему законодательству. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Программы обязательного  медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских  услуг, который гарантирует каждому  гражданину, имеющему соответствующий  страховой полис, право на пользование  этими услугами. Те услуги, которые не предусматриваются программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования.

Объектом добровольного  медицинского страхования должен быть определенный уровень среднедневных  затрат на лечение, приходящихся на одного больного. Поэтому размер страховой суммы определяется, исходя из указанной выше среднедневной стоимости и средней продолжительности лечения застрахованного. В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения. Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачами поликлиник тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для всех больных должны быть улучшенными. Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию будут иметь возможность производить соответствующие затраты на улучшение медицинского обслуживания застрахованных. В перспективе за счет средств добровольного медицинского страхования могут строиться или выделяться отдельные больницы и поликлиники, где будет обеспечен более высокий уровень медицинского обслуживания застрахованных граждан.

Договоры по обязательному  медицинскому страхованию заключаются  страхователями в обязательном порядке  с одной из медицинских страховых организаций. За уклонение от заключения договора обязательного медицинского страхования страхователь подвергается штрафу, который уплачивается в соответствующий территориальный фонд здравоохранения.

По добровольному медицинскому страхованию договоры могут заключаться и непосредственно с гражданами , которые уплачивают страховые взносы за счет своих семейных доходов.

Размеры страховых  взносов по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются правительством и утверждаются Федеральным собранием Российской Федерации, а по добровольному страхованию - страховыми медицинскими организациями (страховщиками). Нормы затрат (тарифы) на лечение одного больного, застрахованного в порядке медицинского страхования, устанавливаются: по обязательному страхованию - органами государственного управления республик, краев и областей по согласованию с соответствующими органами здравоохранения; по добровольному страхованию - страховщиками по согласованию с конкретными лечебными учреждениями.

При заключении договора страховщик обязан выдать страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, имеющий силу договора. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования  или который заключил этот договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который должен находиться на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством РФ [4].

Медицинский полис : Каждый гражданин,  в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский  полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также  на территориях других государств, с которыми Российской Федерации  имеет соглашения о медицинском страховании граждан [5].

Итак, субъектом  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение. Договор медицинского страхования  является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

1.3 Финансирование  медицинского страхования

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг) [6].

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Важнейшим  нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование  является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения – страховой медицине.

Для реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

До 2010 года финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образовывались за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации. 

Средства поступали  через банки в фонды обязательного  медицинского страхования от страхователей, которые были обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находились в государственной собственности, не входили в состав бюджетов других фондов [7].

Согласно Федеральному Закону от 28.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» с 1 января 2010 года ЕСН заменяется страховыми взносами. Налоговые органы контролировать уплату взносов не будут. Контроль за исчислением и уплатой взносов в фонды медицинского страхования будет осуществлять Пенсионный фонд .

В соответствии с проектами Федеральных законов, внесенного Правительством РФ в Государственную  Думу, страхователи (работодатели) обязаны предоставлять расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам (в ПФР и ФОМС) в органы ПФР ежеквартально. Причем работодатели с численностью работающих свыше 50 человек обязаны сдавать отчетность в электронном виде.

Законопроектом предусмотрено изменение тарифов страховых взносов медицинское страхование с 2011 года, а именно : взносы в федеральный ФОМС в размере 2,1%, взносы в территориальный ФОМС в размере 3%. В течение 2010 года действуют переходные положения, устанавливающие размер тарифа взносов в федеральный ФОМС в размере 1,1%, взносы в территориальный ФОМС в размере 2%.

Обязанность по уплате взносов исполняется органами ПФР в принудительном порядке  путем обращения взыскания на денежные средства на счетах плательщика страховых взносов, организации ли предпринимателя. Взыскание производится путем направления в банк, в котором открыты счета плательщика, поручения органа ПФР на списание и перечисление в соответствующий бюджет необходимых сумм. При недостаточности или отсутствии средств на счетах плательщика, орган ПФР может взыскать взносы за счет имущества. Взыскание с физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, осуществляется в судебном порядке.

С 01 января 2010 года индивидуальные предприниматели обязаны уплачивать в ПФР и ФОМС страховые взносы в размере, определяемом исходя из стоимости страхового года. Стоимость страхового года определяется по отношению к страховым взносам, подлежащим к уплате в ПФР и ФОМС как произведение минимального размера оплаты труда на текущий год (устанавливается федеральным законом на начало финансового года) и тарифа страхового взноса, увеличенное в 12 раз.

В соответствии с данным алгоритмом индивидуальные предприниматели, с 01 января 2010 года должны произвести уплату взносов:

• в федеральный ФОМС в сумме МРОТ х 0,8% х 12 ( с 01.01.2011 МРОТ х 2,1% х 12)

• в территориальный ФОМС в сумме МРОТ х 1,9% х 12 ( с 01.01.2011 МРОТ х 3% х 12)

Уплата взносов  производится до 31 декабря текущего года [8].

Добровольного медицинского страхования выступает дополнительным источником финансирования здравоохранения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.

Страхователями  при ДМС могут быть:

• отдельные дееспособные граждане;

• предприятия, представляющие интерес граждан.

ДМС осуществляется в рамках договора между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии, с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ДМС.

По ДМС помощь оказывается только тем лицам, которые  заключили договор и своевременно платят страховые суммы. Размер страховых взносов определяется страховщиком исходя из состояния здоровья страхователя и тарифов, установленных медицинскими организациями на медицинские услуги.

В России договор  ДМС в основном заключают предприятия  и организации в отношении своих работников. Добровольное медицинское страхование не распространяется на медицинские услуги, которые осуществляются за счет средств ОМС. Договор ДМС заключается на срок не более 1 года, но целесообразнее заключать такие договоры на длительные сроки [9].

Таким образом, источниками финансовых ресурсов системы  здравоохранения являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов  РФ и органов местного самоуправления; средства государственных и общественных организаций, предприятий; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и другие источники. Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2.1 Система медицинского страхования в России

Медицинское страхование  в Российской Федерации является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. В  правовом отношении этот вид страхования  опирается на Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.) от 28 июня 1991 г. № 1499-1. Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, которым гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, про­ведение профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения.

Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному  страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программа­ми обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

Страхователями  при обязательном медицинском страховании  являются: для неработающего населения - органы государственного управления, местная администрация; для работающего населения - организации, предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилак­тические учреждения, научно-исследовательские и медицинские  институты, оказывающие медицинскую помощь, а так­же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Каждый гражданин, в отношении которого страхователем  заключен договор медицинского страхования  или заключивший такой договор  самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Полис имеет силу по всей территории РФ и дает гражданам России право на выбор лечебного медицинского учреждения и врача независимо от места проживания.

Устанавливаемые Законом о медицинском страховании  нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора (поступления на работу).

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством  и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Страховая организация  несет правовую и материальную ответственность  перед застрахованной стороной или  страхователем за невыполнение условий  договора медицинского страхования.

Страховая медицинская  организация имеет право требовать  от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещение ей расходом в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен самими застрахованным [10].

Таким образом, система медицинского страхования  опирается на Федеральный Закон  РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации». В нем  прописаны субъекты, объекты, договор медицинского страхования , права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования и страхователя, тарифы взносов и т.д.

2.2 Система  обязательного медицинского страхования

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для  населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [11].