Медицинское страхование в России. 4
Департамент образования, науки и молодежной политики
Московской области
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Московской области
«МЮТ»
Финансово-экономическое
Предметно-цикловая комиссия учетно-финансовых дисциплин
ОП.10 Страховое дело
КУРСОВАЯ РАБОТА
«МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ»
Автор:
студент 2 курса, группа С-21
Специальность 080118 Страховое дело (по отраслям)
Руководитель:
преподаватель
Воронеж 2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………
1.СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ…………………………………………………
1.1.Значение медицинского страхования………………………….…………...5
1.2.Принципы организации медицинского страхования……………………...6
1.2.1.Обязательное и добровольное медицинское страхование…...…..6
1.2.2.Объекты и субъекты медицинского страхования………………...7
1.2.3.Страховой медицинский полис…………………………………….8
2.ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ…………..10
2.1.История и перспективы развития медицинского
страхования в России………………………………………………………………
2.2.Система обязательного медицинского страхования (ОМС)…………….13
2.3.Добровольное медицинское страхование (ДМС)……………………….14
2.4.Отличительные особенности обязательного
и добровольного медицинского страхования…………………………………………………
3.ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ………..17
3.1.Договор добровольного медицинского
страхования и порядок его заключения……………………………………………………
3.2.Перечень предоставляемых медицинских услуг………………………....20
3.3.Плата за медицинское обслуживание……………………………………..21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………..26
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы в Российской Федерации немаловажной проблемой было и остается медицинское страхование. Охрана жизни и здоровья человека, а так же высших его благ, приобретает в настоящее время первостепенное значение. Право на данную охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено ст. 41 Конституции РФ. Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие).
Современная система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленческих функций административного характера от министерств и ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.
Многие ранее действовавшие нормативные акты, регулирующие оказание медицинской помощи медицинскими организациями носили императивно-ограничительный характер, устарели и вошли в противоречие с действующими нормативными актами, что потребовало их кардинального пересмотра.
Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.
Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.
В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы.
Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из основных составляющих страхового рынка России. Очевидна так же теоретическая и практическая значимость изучения проблем, связанных с особенностями медицинского страхования.
Целью исследования настоящей работы является всестороннее рассмотрение медицинского страхования в России, его финансирование и проблемы его функционирования.
Для достижения поставленной цели следует решить следующие задачи:
рассмотреть и изучить систему медицинского страхования в РФ;
раскрыть социально-экономическую природу медицинского страхования;
определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование;
выявить федеральные и территориальные фонды в системе обязательного медицинского страхования;
раскрыть сущность обязательного и добровольного медицинского страхования, выявить отличительные особенности.
В целом данная работа выполнена на анализе существующего законодательства в области социального обеспечения в РФ и локальных нормативно-правовых актов.
Правовую базу исследования составили Конституция Российской Федерации, Федеральные законы, Постановления Правительства, утвержденные списки и перечни и т.д.
Теоретическую основу составили труды таких авторов как Гвозденко А.А., Ермасова С.В., Маренкова Н.Л., Скамай Л.Г. и др.
Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1.Значение медицинского страхования
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.
«Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ».1
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.
«Медицинское страхование, как предмет специализации страхующей организации, мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды».2
1.2. Принципы организации медицинского страхования
1.2.1. Обязательное и добровольное медицинское страхование
Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.
«Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным».3
1.2.2. Объекты и субъекты медицинского страхования
Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик – это юридическое лицо принимающее на себя по договору страхования за определённое вознаграждение обязательство возместить страховые убытки возникшие в результате наступившего страхового случая . В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
«Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».4
1.2.3. Страховой медицинский полис
Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. Существуют типовые формы страхового медицинского полиса обязательного и добровольного страхования граждан.
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми «Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством РФ».5
Полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.
При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис. При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса, а в случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его.
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
2.1. История и перспективы
развития медицинского
Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.
1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц.
2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г.
Особое значение в становлении
обязательного медицинского
3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев – закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.
В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.
4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года.
После Февральской революции 1917
г. к власти пришло Временное
правительство, которое с первых
шагов своей деятельности
5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921
г. Советская власть начала свою
деятельность по реформе
19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал
Декрет "О передаче всей лечебной
части бывших больничных касс
Народному Комиссариату
6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г.
в стране была провозглашена
новая экономическая политика (НЭП),
и Правительство вновь
15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном
страховании лиц, занятых наемным
трудом", в соответствии с которым
вновь вводится социальное
7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот
этап можно охарактеризовать
как период государственного
здравоохранения, в течение которого
в силу объективной
8 этап. С июня 1991 года по настоящее
время. И лишь с принятием Закона
РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно
начать говорить о новом этапе
в развитии и дальнейшем
В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.
Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность, высококачественность медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.
«Важнейшей проблемой функционирования рынка медицинских услуг является проблема создания механизма ценообразования на услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения. Основным требованием рыночного механизма ценообразования является свободное формирование цен на основе договора производителя медицинских услуг (продавца) и покупателя. В этих условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что искусственное сдерживание, «замораживание» цен на услуги здравоохранения может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению».6
2.2. Система обязательного медицинского страхования (ОМС)
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.
Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).
2.3. Добровольно медицинское страхование (ДМС)
Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать одной из наиболее действенных среди них.
С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.
3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».
2.4. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования
Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:
а) по классификации отраслей:
• обязательное медицинское страхование ~ один из видов социального страхования;
• добровольное медицинское страхование — один из видов личного страхования (например, по законодательству Российской Федерации) либо имущественного страхования (например, в большинстве европейских стран, поскольку речь идет именно о страховании расходов);
б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):
• для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват;
• для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;
в) по признаку инструментов правового регулирования:
• обязательное медицинское страхование регламентируется законом об обязательном страховании;
• добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);
г) по субъектному составу:
• обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели;
• добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;
д) по порядку установления условий страхования:
• в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;
• в добровольном медицинском страховании условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п. определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;
е) по источнику финансирования:
• в обязательном медицинском страховании - это взносы работодателей, государственный бюджет;
• в добровольном медицинском страховании - источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей;
ж) по объему страхового покрытия:
• обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти;
• в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;
Глава 3. ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
3.1. Договор добровольного
медицинского страхования и
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».
«Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общие и особенные черты по сравнению с другими договорами страхования. Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании - на наемных работников. В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных».7
Получив заявление, страховщик может:
1.принять риск на страхование на обычных условиях для лиц данного возраста и пола;
2.принять риск на страхование на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;
3.отказать в страховании по объективным причинам.
В заявлении оговаривается срок действия страхового договора.
Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен:
1.на неопределенный срок - пока у страхователя существует заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;
2.на определенный срок - от года до 10 лет;
3.на конкретный кратковременный период, например на время зарубежной поездки. Калькуляция премий в добровольном медицинском страховании. Как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности.
«В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, продолжительность которого оговаривается в договоре. В течение этого периода страховщик не несет ответственности по наступающим страховым случаям. Делается это для того, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью - оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, и, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат».8
- Медицинское страхование в России
- Медицинское страхование в России
- Медицинское страхование в России
- Медицинское страхование в России, проблемы его развития
- Медицинское страхование в России, проблемы его развития
- Медицинское страхование в России, проблемы его развития
- Медицинское страхование в России: проблемы и перспективы
- Медицинское страхование
- Медицинское страхование
- Медицинское страхование в Республике Беларусь
- Медицинское страхование в Республике Беларусь
- Медицинское страхование в России
- Медицинское страхование в России
- Медицинское страхование в России