Аномалии зубочелюстной системы в детском возрасте

Аномалии зубочелюстной  системы в детском возрасте

 Автор: Разгуляев  А.Ю.  

Федеральное агентство  здравоохранения и социального  развития РФ 

Волгоградский государственный  медицинский университет 

Кафедра стоматологии детского возраста 

Нарушения развития верхней губы и неба 

Расщелины верхней  губы и неба в структуре антенатальной  патологии занимают второе место - по частоте среди других врожденных уродств человека. По статистическим данным Европейских стран, рождение ребенка с расщелиной составляет один случай на 500—1000 новорожденных. В  основном расщелины губы и неба являются полигенными мультифакториальными заболеваниями. Они могут встречаться  как изолированный порок развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов (синдром Ван-дер-Вуда, Пьера  Робена и др.). 

Врожденные расщелины  верхней губы 

Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. В зависимости от степени  анатомических изменений различают  три формы расщелин верхней губы: скрытую, неполную и полную. При скрытой  расщелине верхней губы наблюдается  расщепление мышечного слоя с  сохранением непрерывности кожного  покрова и слизистой оболочки. При неполной расщелине ткани  губы не срастаются только в нижних ее отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок  или тонкий кожный мостик, соединяющий  оба отдела губы между собой. При  полной расщелине не срастаются все  ткани на всем протяжении губы от красной  каймы до дна носовой полости. Независимо от степени выраженности расщелины верхняя губа (срединная часть) всегда укорочена. Ткани подтянуты к вершине расщелины, правильное анатомическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма растянута вдоль краев расщелины.

При полных расщелинах верхней губы во всех случаях наблюдается  неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расщелины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен; искривлена хрящевая часть перегородки  носа. Подобная деформация носа может  встретиться и при некоторых  формах неполных расщелин губы, что  объясняется анатомической и  функциональной неполноценностью тканевого  слоя верхних отделов губы. При  расщелинах верхней губы с первых дней жизни у ребенка нарушается функция сосания из-за негерметичности  полости рта. При скрытых и  неполных расщелинах верхней губы ребенок  может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому  альвеолярному отростку верхней  челюсти и небу, компенсируя неполноценность  мышц губы активным включением языка  в акт сосания. При других .формах расщелин питание ребенка может  быть только искусственным. 

Наиболее тяжелые  расстройства сосательной функции  наблюдаются у детей с одновременными расщелинами губы и неба. 

Классификация. 

При диагностике  расщелин верхней губы в клинике  кафедры стоматологии детского возраста Московского медицинского стоматологического института пользуются следующей  клинико-анатомической классификацией. 

1. Врожденная скрытая  расщелина верхней губы (односторонняя  или двусторонняя).

2. Врожденная неполная  расщелина верхней губы: а) без  деформации кожно-хрящевого

отдела носа (односторонняя  или двусторонняя); б) с деформацией  кожно-хрящевого

отдела носа (односторонняя  или двусторонняя).

3. Врожденная полная  расщелина верхней губы (односторонняя  или двусторонняя). 

Врожденные расщелины  неба 

Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. Из анатомических нарушений  строения неба следует выделить три  основных, которые вызывают тяжелые  функциональные сдвиги и требуют  хирургического устранения: расщелину  неба, укороченное мягкое небо и  расширенный средний отдел глотки. Расщелины неба по анатомической  форме и размерам могут быть различными. Встречаются скрытые расщелины, расположенные только в пределах мышечного слоя мягкого неба или  костной ткани твердого неба при  развитой слизистой оболочке. Наблюдаются  также расщелины только мягкого  неба, которые могут быть неполные и полные. Неполные расщелины мягкого  неба не доходят до границы с твердым  небом. Видимая .часть полной расщелины  мягкого неба достигает заднего  края твердого неба и довольно часто  сопровождается скрытым недоразвитием  заднего отдела твердого неба. Различают  расщелины мягкого и твердого неба, которые также могут быть неполными и полными. Полные расщелины  распространяются до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда располагаются по средней  линии неба. При этом основание  сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками. 

Наиболее тяжелые  анатомические нарушения наблюдаются  при полных расщелинах неба и альвеолярного  отростка, так как всегда сопровождаются расщелиной верхней губы. Полные расщелины  неба и альвеолярного отростка проходят в переднем отделе неба по границе  резцовой кости с небной пластинкой и распространяются на альвеолярный отросток через второй резец или  между первым и вторым резцами. Поэтому  различают односторонние и двусторонние расщелины. При полных односторонних  расщелинах верхней губы, альвеолярного  отростка и неба основание сошника  связано с краем небной пластинки  противоположной стороны. При этом в результате нарушения мышечного  равновесия происходит деформация альвеолярного  отростка верхней челюсти. На здоровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется, в боковых отделах  челюсти наблюдается ее сужение. 

При полных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного  отростка и неба резцовая кость определяется как самостоятельное анатомическое  образование, задние отделы которого переходят  в сошник. Основание его располагается  свободно и не связано с небными  пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко выстоит вперед, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней  челюсти смещены к средней  линии. На резцовой кости недоразвиты  фильтрум и ткани кожно-хрящевого  отдела перегородки носа. Без своевременного лечения по мере роста ребенка  деформация верхней челюсти усиливается. У некоторых детей с врожденными  расщелинами неба наблюдается врожденное недоразвитие всех отделов верхней  челюсти (микрогнатия). Помимо деформации верхней челюсти, при расщелинах неба выявляется врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и среднего отдела глотки. Мягкое небо короткое, слаборазвитые  небные мышцы не фиксированы между  собой по средней линии. При сокращении мышц неба поперечные размеры расщелины  увеличиваются, что способствует расстройству речи и глотания. С возрастом в  связи с отсутствием правильной функции

неполноценность мышц мягкого неба и глотки становится больше. Степень выраженности нарушений  мало зависит от размеров расщелины  неба. Неполноценность мышц мягкого  неба и глотки наблюдается даже при скрытых расщелинах, что не учитывается некоторыми врачами при лечении такой патологии. 

С первых дней после  рождения обнаруживается расстройство функции сосания и глотания. У  ребенка с расщелиной неба полость  рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта  в период сосания. Ребенок не берет  грудь матери, а при искусственном  вскармливании легко захлебывается  и может аспирировать жидкую пищу. 

При вдохе сообщение  полостей носа и рта приводит к  свободному попаданию наружного  воздуха в верхние дыхательные  пути. Дети привыкают дышать поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у детей  младшего возраста компенсируется увеличением  частоты дыханий в минуту. Однако с возрастом эта компенсация  нарушается, так как поверхностное  слабое дыхание приводит к недоразвитию дыхательной мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких. Неполноценность  внешнего дыхания обусловливает  восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных  путей и легких. Слабость выдоха в дальнейшем отрицательно отражается на формировании речи ребенка. Дети с  расщелиной неба произносят слова невнятно, тихим голосом. При расщелине  неба неправильно звучат небные, небно-язычные  и все шипящие звуки. Речь имеет  выраженный носовой оттенок. 

Постоянное попадание  жидкой и мягкой пищи из полости  рта в носовую полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к развитию в этой области стойких  очагов хронического воспаления. Воспаление слуховой трубы, хронический средний  отит часто ведут к понижению  слуха. Неполноценность внешнего дыхания, очаги хронической инфекции в  верхних дыхательных путях отрицательно сказываются на развитии ребенка  в целом. 

Классификация. 

 В клинике кафедры  стоматологии детского возраста  Московского медицинского стоматологического  института при диагностике расщелин  неба пользуются следующей клинико-анатомической  классификацией:

1. Врожденные расщелины  мягкого неба: а) скрытые; б)  неполные; в) полные.

2. Врожденные расщелины  мягкого и твердого неба: а)  скрытые; б) неполные;в)полные.

3. Врожденные полные  расщелины мягкого, твердого неба  и альвеолярного отростка(односторонние  и двусторонние).

4. Врожденные расщелины  альвеолярного отростка и переднего  отдела твердого неба: а) неполные (односторонние или двусторонние); б) полные (односторонние и двусторонние). 

Расщелины неба встречаются  в сочетании с расщелинами  верхней губы. При этом, различные  формы расщелин губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба. По этапам эмбриогенеза различают: расщелины  первичного неба, расщелины вторичного неба, расщелины первичного и вторичного неба.

Узкое высокое небо - гипсистафилия. Полагают, что этот порок возникает в результате ротового дыхания при гипертрофии  глоточной миндалины.

 Врожденное изолированное  недоразвитие мягкого неба, в  основном язычка, а также небных  дужек, что отрицательно сказывается  на акте глотания, а в дальнейшем  на произношение некоторых звуков. 

Пороки развития губ 

Врожденная расщелина  губы. Возникновение расщелин определяется главным образом генетическими  факторами, но может быть связано  и с нарушением внутриутробного  развития под влиянием экзо- и эндогенных факторов. Формы расщелин различны - от небольшой выемки у красной  каймы до полного сообщения расщелины  губы с отверстием носа.

Расщелины верхней  губы могут быть односторонними и  двухсторонними. При полной расщелине  верхней губы у ребенка затрудняется, а в некоторых случаях невозможен акт сосания, дыхание становится поверхностным и частым и как  осложнение часто возникает пневмония. 
 

Ахейлия - отсутствие губ. Встречается редко - при врожденной атрезии ротового отверстия. 
 

Синхейлия - срастание  боковых отделов губ, приводящее к уменьшению ротовой щели Брахихейлия - короткая средняя часть верхней  губы. 
 

Гипертрофия слизистых  желез и подслизистой клетчатки ("двойная губа") - складки слизистой  оболочки губы, которые особенно выявляются при улыбке. 
 

Утолщение и укорочение уздечки верхней губы. 

Аномалии зубочелюстной  системы: 

-аномалии отдельных  зубов (их величины, формы, числа,  положения)

-аномалии зубных  рядов

-аномалии прикуса

Аномалии отдельных  зубов

Аномалии величины зубов 

Аномалии отдельных  зубов  

Гигантские зубы - это зубы с несоразмерно большими коронками.Гигантские зубы встречаются  чаще при постоянном прикусе и  реже при молочном. Обычно гигантскими  бывают резцы верхней или нижней челюсти, но могут быть и другие зубы. Этиология этой аномалии формы зубов  известна, предполагаются нарушения  процесса развития, приводящие к слиянию  зачатков зубов, атак же нарушение деятельности эндокринной системы. Гигантские зубы могут вызывать аномалии положения  других зубов, препятствовать прорезыванию соседних зубов, обусловливать скученность  зубов. Иногда они располагаются  вне зубного ряда. Основной недостаток гигантских зубов - их необычный вид, обращающий на себя внимание окружающих,т.е. они не отвечают эстетическим требованиям. 
 

Мелкие зубы - это  зубы с несоразмерно маленькими коронками, имеющими правильную форму. Мелкие зубы встречаются при постоянном прикусе. Чаще других зубов мелкими бывают резцы, особенно верхние боковые.

Этиология этой аномалии неизвестна, предполагается, что причины  такого несоответствия величины зубов  и челюстей могут быть наследственными, т.е. сочетание мелких зубов одного из родителей и крупных челюстей - другого. Мелкие зубы обычно располагаются  с большими промежутками и нарушают своим видом гармонию лица. 

Аномалии положения  зубов. 

Вестибулярное отклонение - смещение зубов кнаружи от зубного  ряда. В вестибулярном положении  могут находиться один или несколько  зубов верхней или нижней челюсти. Чаще всего смещаются резцы. Причинами  могут быть: задержка смены молочных зубов, недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка  зуба, наличие сверхкомплектных зубов, вредные привычки, нарушение носового дыхания. 
 

Высокое или низкое расположение зубов - смещение зубов  в вертикальном направлении. На верхней  челюсти супраокклюзия представляет собой высокое расположение зуба, не доходящего до плоскости смыкания зубных рядов, а инфраокклюзия - выдвинутое, низкое по отношению к окклюзионной плоскости положение зуба, а инфраокклюзии -низкое положение зуба. Иногда имеет  место супра- и инфраокклюзия  группы зубов. Причиной может быть недоразвитие альвеолярного отростка или какое-либо механическое препятствие.   
 

Диастема - щель между  центральными резцами, встречается  значительно чаще на верхней челюсти, чем нижней.

Причинами могу быть: низкое прикрепление мощной уздечки  верхней губы, наличие широкой  плотней костной перегородки  между центральными резцами, адентия, аномалии формы и величины зубов,наличие  сверхкомплектных зубов, неправильное расположение фронтальных зубов, ранняя потеря одного из них. 
 

Мезио-дистальное смещение зубов - расположение зубов впереди  или сзади от нормального места  в зубной дуге. Смещаться могут  как фронтальные так и боковые  зубы. Причиной является ранняя потеря молочных зубов, ранняя потеря постоянных зубов, соседних со смещенным зубом, неправильное положение зачатка  зуба, адентия, вредные привычки. Оральный наклон - смещение зубов кнутри от зубного ряда, в сторону языка или неба. При наклоне корень зуба находится в альвеолярном отростке, и лишь его коронковая часть бывает наклонена орально, при смещении зуб корпусно располагается вне зубной дуги. В таком положении может находится один или несколько зубов.

Причинами являются: задержка смены молочных зубов, раннее удаление молочных зубов, сужение зубного  ряда, неправильное положение зачатков постоянных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, укороченная уздечка языка, вредные привычки. 
 

Поворот зуба вокруг продольной оси - чаще всего поворачиваются по оси резцы верхней и нижней челюсти. Этот вид аномалии вызывает эстетические и функциональные арушения. Иногда повернуты по оси зубы травмируют зубы противоположной челюсти и  расшатывают их.

Причинами могут  явиться недостаток места в зубном ряду вследствие его сужения или  недоразвития альвеолярного отростка, задержка выпадения молочного зуба, наличие сверхкомплектных или ретенированных зубов. 
 

Скученное расположение зубов - тесное положение зубов, при  котором они стоят с поворотами по оси и налегают друг на друга  вследствие недостатка места в зубном ряду. Причиной является недоразвитие альвеолярного отростка или базальной  части челюсти или относительная  большая величина зубов, вследствие зубы не могут разместится в правильном положении. 
 

Транспозиция зубов - аномалия положения, при которой  зубы меняются местами. Причиной является неправильная закладка зачатка зубов. 
 

Тремы - промежутки между  зубами. Различают тремы физиологические  и патологические. Физиологические  относятся к особенностям молочного  прикуса во втором его периоде, они  возникают как следствие роста  челюстей.

Причины - патологические тремы наблюдаются после смены  молочных зубов постоянными при  дистальном и мезиальном прикусах с  протрузией верхних или нижних фронтальных  зубов, при адентии, аномалиях формы  и величины зубов, аномалиях расположения зубов,смещении зубов. 
 

Аномалии формы  зубов 
 

Шиловидные зубы - зубы, коронки которых имеют  форму шипа. Шиловидную форму могут  иметь центральные и боковые  резцы, а так же боковые зубы нижней и верхней челюсти. Этиология  не выяснена; предполагается нарушение  развития зубных зачатков.

Уродливые зубы - зубы разнообразной неправильной формы, которые чаще наблюдаются на верхней  челюсти, в ее фронтальном участке.

Этиология не выяснена; предполагаются нарушение развития челюстей и зубных зачатков. 
 

Аномалии числа  зубов 
 

Адентия - врожденное отсутствие зубов и их зачатков. Различают адентию частичную  и полную.

Предполагаются нарушение  развития эктодермального зародышевого листка, из которого образуется зубной зачаток, нарушения эндокринной  системы, определенную роль играет наследственность.

Сверхкомплектные  зубы - избыточные по количеству зубы. Располагаются чаще всего в области  фронтальных зубов. Сверхкомплектные зубы чаще имеют шиловидную форму, но

могут иметь форму  соседних зубов.

Предполагается, что  причиной являются нарушения развития

эпителиальной зубной пластинки. 
 

Аномалии зубных рядов 
 

Аномалии зубных рядов - характеризуются изменением формы типичного зубного ряда верхней или нижней челюсти, которое  бывает обусловлено их сужением или  расширением в различных участках и выражается скученностью зубов, поворотами их по оси, стибулярным или оральным прорезыванием зубов, частичной  адентией, наличием сверхкомплектных зубов, диастем и т. д.

Различают следующие  неправильные формы зубных рядов  при их сужении:

-остроугольную, когда  сужение локализуется в области  клыков

-седловидную, когда  сужение более выражено в области  премоляров

-V-образную, когда  зубной ряд сужен в боковых  участках, а фронтальный участок  выступает в виде острого угла

-трапециевидную, когда  сужен и уплощён фронтальный  участок

-общесуженную, когда  все зубы - фронтальные и боковые  - стоят тесно

-асимметричную, при  которой сужение больше выражено  на одной стороне зубного ряда  верхней или нижней челюсти,  в результате чего получается  перекрестный прикус. Основными  этиологическими факторами аномалий  формы зубных дуг являются  недоразвитие челюстей и их  деформации, вызванные болезнями  раннего детского возраста. 
 

Аномалии прикуса 
 

Аномалии прикуса - это отклонения от нормального  взаимоотношения зубных рядов верхней  и нижней челюстей. Эти отклонения можно рассматривать в трех направлениях:

Сагиттальные прогнатия(дистальный прикус) - характеризуется несоответствием  соотношения зубных рядов за счет выстояния верхних зубов или  дистального смещения нижней челюсти. Дистальный прикус может быть частичным  или общим; челюстным, скелетным  или зубным; со смещением нижней челюсти или без него. Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, воспалительные процессы в носоглотке и т. д. 
 

прогения (мезиальный прикус) - характеризуется несоответствием  зубных рядов за счет выстояния нижних зубов или мезиального смещения нижней челюсти. Он может быть частичным  или полным; челюстным, скелетным  или зубным; со смещением нижней челюсти или без него.

Этиология: врожденная особенность строения костей лицевого скелета, неправильный способ искусственного вскармливания, ранняя потеря молочных моляров и т. д. 
 

Трансверзальные

-суженные зубные  ряды

-несоответствие  ширины верхнего и нижнего  зубных рядов 
 

Вертикальные 

глубокий прикус- такое смыкание зубных рядов, при  котором фронтальные зубы в значительной степени перекрываются антагонистами. В зависимости от вестибулярного или орального наклона

различают две разновидности  глубокого прикуса - вертикальную и  горизонтальную.

Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на рост и  развитие костей, ранняя потеря молочных моляров... 
 

открытый прикус

- характеризуется  наличием щели между зубами  при центральной окклюзии.Эта.щель  бывает чаще в области фронтальных  зубов.

Различают две формы  открытого прикуса - вертикальную и  горизонтальную.

Этиология: рахит, затрудненное носовое дыхание, ранняя потеря фронтальных  зубов, широкая диастема. 
 

Перекрестный прикус - характеризуется обратным смыканием  зубов правой или левой половины прикуса.

Этиология: задержка смены молочных зубов постоянными, неправильное положение зачатков зубов  и последующее неправильное прорезывание этих зубов, неравномерное развитие челюстей и зубных дуг. 
 
 
 
 
 

Литература:

1.Большая Медицинская  Энциклопедия , тт. 6, 16, 27

2.Справочник по  стоматологии по ред. проф. А.  И. Рыбакова М: "Медицина"- 1986

3.Руководство по  ортопедической стоматологии под  ред. проф. А.И.Евдокимова М:"Медицина" - 1974.

4.Стоматология Н.Н.  Бажанов М:"Медицина" - 1990.