Асептика. 3

Наиболее простым способом получения высокой (100° С) тем­пературы является кипячение воды. Подлежащие стерилизации инструменты погружаются в кипящую воду.

Химические факторы основаны на использовании для борь­бы с микробами химических веществ. В настоящее время предло­жено много простых и сложных по своему химическому составу антисептических препаратов. Среди них вещества как неорганиче­ской природы — галоиды (хлор и его препараты, йод и его препара­ты), окислители (борная кислота, марганцово-кислый калий, пере­кись водорода), тяжелые металлы (препараты ртути, серебра, алю­миния), так и органической - фенолы, салициловая кислота, фор­мальдегиды.

К химическим антисептикам относятся также сульфаниламид-ные и нитрофурановые препараты, а также большая группа искус­ственно полученных антибиотиков.

В группу сульфаниламидных препаратов входят: стрептоцид, норсульфазол, уросульфан, сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др. По механизму действия сульфаниламиды относят к бактерио-статическим препаратам, действующим на микробы путем нару­шения синтеза необходимых для их жизнедеятельности ростковых факторов - фолиевой и дигидрофолиевой кислот.

Нитрофурановые препараты являются производными 5-нитрофурана и близки по своему действию к антибиотикам широ­кого спектра действия. Однако они в некоторых случаях обладают большей активностью и отличаются малой токсичностью, имеют широкий спектр действия, активно влияют на большинство грам-положительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, про­стейших и крупных вирусов. Эти препараты принимают внутрь -фурадонин, фуразолидон, фурагин, фуразолин, внутривенно — со-лафур или фурагин-К, а также наружно - фурацилин.

Многие химические препараты используются в клинической практике для воздействия на микробную клетку, находящуюся на инструментах, коже рук и на шовном материале, в целях профи­лактики контактного и имплантационного инфипирования тканей. Так, спирт, раствор йода, раствор муравьиной кислоты, диоцида 1:5000, 20% раствор хлоргексидина используются для обработки рук хирурга. Инструменты для стерилизации погружают в раствор муравьиной кислоты, 2% раствор формальдегида со спиртом или 2% раствор глютальдегида. Для стерилизации инструментов могут быть использованы специальные газовые стерилизаторы, в которых стерилизующим началом является газ, содержащий химическое вещество (смесь

окиси этилена с углекислотой - “Картокс”).

Биологические факторы включают в себя группу специаль­ных препаратов, получаемых в результате жизнедеятельности жи­вых организмов, - сыворотки, вакцины, естественные биологиче­ские антибиотики, фаги.

Антибиотики.  В настоящее время выделено более 2000 ве­ществ, обладающих антибиотическим действием, однако лишь 200 из них имеют клиническое применение. Следует отметить, что первоначально антибиотикотерапия достаточно интенсивно ис­пользовались в клинической практике, вытесняя из арсенала ле­чебных мероприятий многие антибактериальные препараты. Од­нако через 10-15 лет после начала широкого использования ан­тибиотиков стало ясно, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Причиной тому явилось вредное воздействие этих препаратов на организм больного. Это действие выражается в том, что на фоне лечения антибиотиками в организме больного плохо вырабатываются антитела, что ведет к возможности рецидива за­болевания.

Блокируя жизненные функции микробных клеток, антибиоти­ки вызывают блокаду этих же функции и в иммунных клетках макроорганизма. Антибиотики могут оказать отрицательное дей­ствие и на фагоцитоз, а некоторые из них угнетают функцию РЭС. К тому же, как показала практика, длительное назначение анти­биотиков, а чаще - нарушение правил применения последних при­водит к выработке антибиотикорезистентности микроорганизмов. Нередко антибиотикотерапия сопровождается развитием тяжелых осложнений, таких как аллергические реакции и токсическое дей­ствие на органы макроорганизма (ЦНС, систему органов крове­творения и пр.).

Все это требует от врача строгого соблюдения правил назначе­ния антибиотиков и знания ошибок, которые могут быть допуще­ны при антибиотикотерапии.

Ошибки при антибиотикотерапии:

1) назначение антибиотиков без наличия показаний;

2) назначение их без учета антибиотикорезистентности мик­робной флоры;

3) применение малых или чрезмерно высоких доз препарата, короткие или слишком долгие курсы лечения;

4) нерациональная комбинация антибиотиков при лечении;

5) недостаточный учет противопоказаний к применению анти­биотика.

Правила антибиотикотерапии при хирургической инфекции. При хирургической инфекции используются все возможные пути введения антибиотиков в организм больного: внутримышечный, пероральный, внутривенный, внутриартериальный и внутрикост-ный. Проводя антибиотикотерапию, следует соблюдать следую­щие правила:

1) перед назначением антибиотика необходимо проверить чув­ствительность к нему организма больного, чтобы избежать аллер­гической реакции;

2) выбирать антибиотик, к которому чувствителен микроорга­низм;

3) назначать достаточно высокие терапевтические дозы препа­рата и применять его столько времени, сколько необходимо для лечения;

4) помнить о возможных побочных действиях антибиотиков и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов (аллергическая реакция, признак передозировки);

5)*при появлении признаков побочного действия антибиотика немедленно прекратить введение препарата и приступить к кор­рекции всех нарушенных биологических констант макроорганиз­ма;

6) своевременно выполнять хирургическое вмешательство во время применения антибиотикотерапии.

Фаготерапия. В связи с увеличивающейся устойчивостью бактерий к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам в клинической практике стали широко использовать бактериофаг (сип. фаг, микробиофаг, вирус, литический агент, бактериофагиче-ский лизин) - ультрамикроскопический агент, обладающий всеми основными свойствами вирусов, лизирующий бактерии.

Бактериофаги обладают выраженной видовой и типовой спе­цифичностью. В хирургической практике применяют стафилокок­ковый, стрептококковый, протейный, синегнойный фаги, коли-фаг, а также смеси этих фагов, например пиофаг (смесь стафило- и стрептофага).

Требования, предъявляемые к антисептикам. К какому бы виду не относился антисептический препарат, он прежде всего должен обладать достаточной антибактериальной активностью и не подавлять жизнедеятельность тканей макроорганизма, не быть для него вредным. В тех случаях, когда речь идет о химическом препарате или биологическом антисептике, надо отметить, что он, помимо вышесказанного, должен удовлетворять еще следующим требования: 1) быть стойким при длительном хранении; 2) не раз­лагаться и не терять своей активности при соприкосновении с тка­нями организма; 3) иметь лекарственную форму, удобную для его применения; 4) иметь несложное изготовлении и невысокую стои­мость.

Способы применения антисептиков. Существуют различные способы применения антисептиков. При этом способ применения антисептика во многом определяется формой его выпуска или ме­ханизмом действия. Тем не менее, в клинической практике ис­пользуются следующие способы антибактериальной терапии:

- поверхностное применение антисептика (физическая антисеп­тика: тепло, всевозможные волновые излучения, свет; химическая антисептика: нанесение химического препарата - раствора, по­рошка, мази на поверхность тела);

- введение антисептика в какую-либо полость через иглу после прокола тканей, расположенных над полостью, а также введение его в рану с помощью внедрения в нее тампонов, смоченных рас­твором антисептика или пропитанных антисептической мазью;

- непрерывное орошение раны с использованием активной про­мывной дренирующей системы;

- введение антисептика в ткани вокруг зоны воспаления (корот­кий пенициллин-новокаиновый блок);

- внутрисосудистое введение антисептика.

Изложенный в данной лекции материал будет неполным, если не остановиться на некоторых проблемах асептики. Прежде всего следует четко представлять пути, по которым микробный агент может попасть в ткани макроорганизма, особенно в рану.

Источником инфицирования раны может быть: воздух с нахо­дящимися в нем частицами пыли и каплями жидкости (воздушно-капельный путь), предметы (инструменты, руки, белье, перевязоч­ный материал), контактирующие с тканями раны (контактный

Понятие “антисептика” было введено английским военным хирургом Pringi в 1750 г. на основе наблюдений за противогни­лостным эффектом минеральных кислот, употреблявшихся в то время для обеззараживания нечистот. Однако методы борьбы с заражением, нагноением ран и гнилостным процессом в них существовали и до введения этого понятия.

Чистота рук врача и всех предметов, соприкасающихся с ра­ной, были всем известным требованием уже среди врачей древ­ней Индии, Палестины и Греции, которые предполагали, что контакт нечистых рук с раной может вести к нагноению. Гип­пократ при перевязке и промывании ран использовал только кипяченую воду, чистые полотняные, хорошо всасывающие от­деляемое раны повязки, пропитывал их вином для усиления обеззараживающего действия. Антисептические средства при лечении ран применяли Мондевиль, Ги де Шолиак (1363), ис­пользуя для этих целей спирт, уксус, деготь, скипидар, ртутные препараты. Только этим можно объяснить тот факт, что в те далекие времена раны нередко заживали первичным натяжени­ем. Позднее эти принципы были преданы забвению. Нагноение ран рассматривали как нечто непреложное, как почти необхо­димое явление, потому что среди разнообразных форм раневой инфекции гноеродная выглядела наиболее безобидной. До нача­ла бактериологической эры (1878) почти половина больных, пе­ренесших оперативное вмешательство, погибала от рожистого воспаления, пиемии, газовой гангрены или дифетерии раны. Да­же у таких хирургов, как Бильрот, 50% больных погибало после мастэктомии и струмэктомии. По данным Malgaigne (цит. по W. V. Brunn), в середине XIX столетия в Париже в течение 5 лет умерло 300 из 560 оперированных. У Н. И. Пирогова в 1852—1853 гг. на 400 больших операций летальность" составила 159 человек.

В начале 40-х годов XIX века Н. И. Пирогов применял в своей практике лечения ран растворы карболовой  кислоты, нитрата серебра, сульфата цинка, спирт, настойку йода и др. Он твердо верил в возможность борьбы с инфекцией. В своем вы­дающемся труде “Начала общей военно-полевой  хирургии” он писал: “...Всеобщее вооружение против госпитальных миазм не превышает человеческих сил... От нас, кажется, недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпиталь­ных миазм даст хирургии другое направление”.

Венгерский врач-акушер И. Земмельвейс интуитивно пони­мал большую опасность, которую представляют недостаточно чистые руки хирурга для заживления ран. Он наиболее близко подошел к созданию метода антисептики, стал систематически применять для дезинфекции рук, инструментов, родовых путей и всего, что используется при родовспоможении, хлорную воду. С ее помощью обеззараживалось все, что приходит в соприкос­новение с родовыми путями женщины. Эти мероприятия позво­лили значительно снизить летальность от послеродового сеп­сиса. Вводя в кровь кроликам секрет из матки родильниц, за­болевших горячкой, И. Земмельвейс экспериментально дока­зал наличие в нем заразного начала, которое может переда­ваться через грязные руки персонала и инструменты от одной пациентки к другой. Он понимал, что матка родившей женщи­ны представляет собой огромную рану и проникновение туда инфекции часто угрожает родовым сепсисом. Именно ему при­надлежит заслуга в разработке стройной системы превентивной антисептики (1847). И. Земмельвейс на 17 лет раньше Д. Лис-тера начал с превентивной антисептики, рекомендуя акушерам и всем его помощникам тщательно мыть руки хлорной известью перед исследованием женщины и обмывать все, что соприка­сается с родовыми путями, раствором хлорной извести, чтобы предотвратить и побороть заразу. Д. Листер начал свои работы по антисептике с местного применения антисептических раство­ров, как это делали в то время некоторые хирурги, и лишь позднее пришел к применению метода превентивной антисеп­тики, аналогичной по идее методу И. Земмельвейса. Экспансив­ный И. Земмельвейс написал письма всем профессорам-акуше­рам Европы, в которых предупреждал, что обратится ко все­му обществу и потребует суда над теми акушерами, которые не моют руки перед исследованием родовых путей и тем самым переносят заразное начало, приводящее к смерти. Сам И. Зем­мельвейс умер от сепсиса, развившегося после ранения пальца во время операции.

Взгляды И. Земмельвейса получили распространение и даль­нейшее развитие в России.

Хотя И. Земмельвейсу удалось сократить детскую смертность в руководимой им клинике в Вене на '/з, его способ не получил широкого признания среди хирургов. Пренебрежение к кон­тактной инфекции было обусловлено всеобщим интересом к борьбе с воздушной инфекцией, которая, по нашим настоящим представлениям, играет меньшую роль в инфицировании ран по сравнению с загрязнением рук хирурга, инструментов и пе­ревязочных материалов, контактирующих с раной.

Под влиянием работ Л. Пастера о причинах гниения и бро­жения Д. Листер предложил свой антисептический способ сте­рилизации с помощью карболовой кислоты. Используя 2,5—5% раствор карболовой кислоты, он значительно улучшил свои ре­зультаты и первый добился полного излечения 10 больных с

открытыми переломами без нагноения. При лечении ран он начал применение масляных растворов карболовой кислоты, которыми смачивал повязку. В последующем он понял, что только местного применения карболовой кислоты недостаточно, и стал применять пульверизацию 2,5% раствора карболовой кислоты для обеззараживания воздуха во время операции. Ру­ки и операционное поле также мыли раствором карболовой кис­лоты, этим раствором промывали рану во время и после окон­чания операции. Инструменты во время операции находились в 2—2,5% растворе фенола.

Таким образом, было сформулировано основное положение:

“Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным”. Все элементы антисептического метода Листера, за исключени­ем пульверизации воздуха, были сформулированы И. Земмель-вейсом применительно к акушерской практике. Первые резуль­таты применения научно обоснованного метода антисептики в хирургии были опубликованы Д. Листером в 1867 г. В этой работе он не упоминает об исследованиях И. Земмельвейса и других авторов, применявших для обеззараживания ран раз­личные антисептические вещества, в том числе и растворы кар­боловой кислоты. В своих более поздних сообщениях он указы­вал, что узнал об исследованиях И. Земмельвейса только в 1893 г.

Первым русским хирургом, опубликовавшим результаты применения антисептического метода, был И. И. Бурцев. О по­следовательном успешном применении антисептического метода Листера для лечения ран на фронте во время Русско-турецкой войны 1877 г. сообщил К. К. Рейер. На Х Международном конгрессе врачей он впервые сформулировал основные принци­пы хирургической обработки ран с использованием “предохра­нительно-антисептического” метода Листера. Развитие и внед­рение антисептики в России успешно проходили благодаря тру­дам С. П. Коломнина, Н. В. Склифосовского, И. Н. Новацкого и др.

Окончательные предпосылки для разработки надежного спо­соба стерилизации были созданы с развитием бактериологии. Асептика и антисептика вышли на первый план врачебных ин­тересов. В области хирургии этот прогресс связан с именами немецких хирургов Trendelenburg (1882), Bergman и Schimmel-busch (1885), Esmarch и Neuber.

Планомерная, проводимая под бактериологическим контро­лем асептика наряду с анестезиологией является важнейшим принципом современной хирургии. Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечивают стерильные условия рабо­ты и уменьшают риск попадания микроорганизмов в стериль-"ую зону. К ней относятся все способы стерилизации и сохра­нения стерильности инструментов, перевязочного и шовного материала, катетеров. С этих позиций в больницах и особенно в операционных блоках целесообразно выделять септические и

асептические зоны, которые отделяются друг от друга по ра­бочему принципу. С помощью асептических мероприятий необ­ходимо уменьшить опасность распространения внутрибольнич-ной инфекции из септической зоны; асептическая зона должна быть свободна от микроорганизмов, патогенных для человека.

Антисептика объединяет все мероприятия и способы, благо­даря которым уменьшается количество микробов на повреж­денных и неповрежденных участках человеческого тела (кожа и слизистые). Это достигается снижением вероятности переноса возбудителя инфекции, прерыванием процесса его размноже­ния, а также санированием инфицированных зон.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация достигается с помощью физических и химиче­ских методов. К физическим методам относятся термическая и лучевая стерилизация, химические включают в себя стерили­зацию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, а так­же химиотермическую обработку. Кроме этого, для создания асептических условий в операционных или в изоляторах исполь­зуют фильтрацию воздуха с целью очищения его от бактерий.

Наиболее надежными способами стерилизации считаются термические способы, лучевая стерилизация и стерилизация окисью этилена. При термических способах стерилизация про­изводится водяным паром в автоклаве при температуре 110— 140 °С либо используется сухой жар в сухожаровых стерилиза­торах (шкафах) при температуре 160—200 °С.

При стерилизации высокой температурой необходимо раз­личать следующие рабочие фазы.

1. Время нагревания—от начала подогрева до достижения предписанной температуры (по термометру) в рабочей камере. При стерилизации паром время нагревания состоит из времени разогрева (до достижения температуры кипения) и времени достижения температуры стерилизации.

2. Время уравновешивания—от момента достижения тем­пературы стерилизации в рабочей камере до момента вырав­нивания ее во всем стерилизуемом материале (рис. 1). Это время зависит от типа стерилизатора, вида и числа стерилизуе­мых предметов, а также от уровня необходимой температуры стерилизации. Время отмечают либо по показаниям термомет­ра, либо косвенно, по состоянию индикаторов стерилизации.

3. Время уничтожения — время, необходимое для уничтоже­ния микробов, продолжительность которого предписана инст­рукцией в зависимости от температуры стерилизации. Надеж­ная стерильность достигается путем увеличения времени унич­тожения на 50%.

Истинное время стерилизации в полезном прост­ранстве состоит из времени уравновешивания, времени уничто-

Рис. 1. Стерилизация вы­сокой температурой (по Kornrich).

1 — температура по термо­метру; 2 — температура в аппарате стерилизации.

„ | Время нагревания | Время^уравновешивания У^е^ия!

10   20   30   40   50   60   70  80 мин

жения и времени дополнительной безопасности, обеспечивающе­го надежность стерилизации.

4. Время охлаждения — от момента прекращения нагревания до снижения температуры до 80 °С (при стерилизации сухим жаром) и до 60 °С (при стерилизации в автоклаве).

Прерывание стерилизации в одну из рабочих фаз или недо­стижение необходимых температурных параметров требует по­вторной стерилизации. В СССР режим и рекомендации по сте­рилизации инструментов и материалов отражены в приказе Ми­нистерства здравоохранения СССР № 720 от 31.07.78 г.

Стерилизация паром. Горячий водяной пар служит перенос­чиком тепла. Он действует интенсивнее, чем горячий воздух, так как высокая теплоемкость пара при конденсации перено­сится на стерилизуемый объект. Одновременно он действует как непосредственный стерилизующий агент путем гидратиро-вания, коагуляции и гидролиза белков. При стерилизации пере­вязочного материала, инструментов, белья пар оказывает само­стоятельное стерилизующее действие лишь при отсутствии воз­духа. При стерилизации закрытых, наполненных сосудов (ам­пул) он действует как переносчик тепла. -На внутреннее содер­жимое ампул стерилизующее действие оказывает не собственно пар, а температура, достигаемая в ампулах вследствие превра­щения воды в пар (рис. 2).

Автоклавирование проводится в диапазоне температур от 110 до 140 °С. Вследствие этого существует возможность выбо­ра условий обработки стерилизуемых веществ, предметов и ле­карственных форм. Требуемое время выбранной температуры

(время уничтожения и время дополнительной безопасности) от­ражено на рис. 3.

Все предметы, которые не выдерживают высокой темпера­туры жаровой стерилизации и для которых температура пара не является повреждающей, должны стерилизоваться автокла-вированием. К ним относятся перевязочный материал, резино­вые и синтетические предметы, бумажные фильтры, закрытые

110                            140

120       130

Температура, "С""

Рис. 2. Принудительное введение пара в современный паровой стерилизатор высокого давления. Температура в стерилизаторе не может быть ниже, чем показываемая термометром.

Рис. 3. Диаграмма “температура—время” для стерилизации паром (Фармако­пея 2 ГДР).

ампулы и банки с водосодержащими препаратами. После окон­чания процесса стерилизации закрывают щели (перфорации) в металлических биксах. Инструменты, стеклянные и резиновые предметы укладывают на металлическую сетку, которую перед стерилизацией обертывают плотной тканью и пергаментной бу­магой с индикатором. Пустые сосуды стерилизуют открытыми в горизонтальном положении. Жидкости стерилизуют в герме­тично закрытых сосудах, так как испарение воды приводит к из­менению концентрации. Жидкости с пониженной точкой кипе­ния, например этанол, а также термолабильные препараты в автоклаве стерилизовать нельзя.

По сравнению с сухожаровыми шкафами автоклав сложнее в обслуживании. Он взрывоопасен, поэтому автоклавирование может производить только подготовленный персонал.

Сухожаровая стерилизация. При сухожаровой стерилизации необходимо разогревание стерилизуемых объектов, позволяю­щее уничтожить все содержащиеся на них микроорганизмы. Так как горячий воздух, в отличие от водяного пара, служит только переносчиком тепла, температура стерилизуемых пред­метов должна достигать 160—200 °С.

Длительность воздействия (время уничтожения плюс время уравновешивания) при различных температурах представлена на диаграмме (рис. 4). При температуре 180 °С время стерили-

Ю

200

Рис. 4. Диаграмма “температура— время” для сухожаровой стерилиза­ции (Фармакопея 2 ГДР).

100

;- 50 s

+

зации составляет 15 мин. При jj-определении времени  стери­лизации необходимо прини­мать во внимание время урав­новешивания,  которое в ос­новном продолжительнее, чем при стерилизации паром.

20

10

В аппаратах объемом до 30 л перемешивание воздуха обеспечивается за счет кон­векции, а в больших аппара­тах еще и механически. Тер­мические   перераспределения обеспечиваются  за счет по­ступления нагретого воздуха через специальный клапан в ниж­ней части стерилизатора, а его выход—через верхний клапан. При подъеме воздух отдает тепло стерилизуемым объектам. При механическом перемешивании столб воздуха перемещается в полезное пространство стерилизатора и его циркуляция обес­печивается с помощью небольшого ротора.

Путем сухожаровой стерилизации можно обрабатывать все термостабильные, негорючие материалы из стекла, металла или фарфора. Стерилизуемые объекты закладывают чистыми и су­хими в холодный аппарат. Заполнение стерилизатора не долж­но быть плотным, чтобы обеспечить достаточную циркуляцию воздуха. Так как в ряде аппаратов старого типа дверцы оста­ются открытыми уже после включения аппарата, необходимо помнить, что добавление новых материалов и предметов для стерилизации недопустимо. Это ведет к снижению температуры, уменьшению времени воздействия и к отсутствию стерилизую­щего эффекта.

При появлении очагов тления, которые чаще всего возника­ют при неправильной закладке, необходимо тотчас же отклю­чить энергию; стерилизатор нельзя открывать, так как поступ­ление кислорода может вести к воспламенению. Несмотря на наличие автоматики и программированного управления, авто­клавы и сухожаровые шкафы недопустимо оставлять без при­смотра персонала.

Нельзя стерилизовать горячим воздухом перевязочный ма­териал, резину, катетеры, большинство видов бумаги, материа­лы из пластика, воду и водосодержащие жидкости.

Лучевая стерилизация. Этот вид стерилизации осуществля­ется ионизирующим излучением большой энергетической мощ­ности, проникающим на различную глубину в стерилизуемый

11

материал. В практических целях используют бета- и гамма-об­лучение. Для стерилизации гамма-излучением (быстрые элект­роны) или лучами ^Со необходима доза облучения не менее 2,5 мрад (25000 Гр). Для каждого определенного процесса стерилизации доза облучения должна быть подобрана экспе­риментально.

Химическая стерилизация. Быстрое развитие медицины, свя­занное с увеличением числа используемых искусственных мате­риалов, а также с ростом обеспеченности больниц аппаратами, которые трудно стерилизовать традиционными методами, спо­собствовало появлению новых методов стерилизации. Под ме­тодами химической стерилизации (холодной) понимают стери­лизацию с помощью окиси этилена или надуксусной кислоты. Термин “холодная стерилизация” применим ко всем способам, при которых температура не превышает температуры коагуля­ции белка (от 45 до 60 °С). Это не означает, что некоторые спо­собы не требуют более высокой температуры; предполагается, что стерилизующий агент и стерилизуемые средства не разла­гаются.

Стерилизация окисью этилена. Окись этилена, оказывающая бактерицидное действие за счет алкилирования протеинов бактерий, растворима в воде, спиртах, эфирах. При нормальных атмосферных условиях это бесцветный газ с не­приятным эфироподобным запахом. Точка кипения окиси эти­лена—10,7 °С. Токсическое действие ее проявляется в голов­ных болях, недомогании, тошноте, а при сильных отравлениях— рвоте и остановке дыхания.