Асфиксия новорожденных - насколько она опасна для малыша?

Асфиксия новорожденных - насколько она опасна для малыша? 
 

 Асфиксия  – наиболее частая причина  всевозможных осложнений в родах  со стороны плода. В результате  асфиксии страдают все органы  и ткани организма, но в первую  очередь – центральная нервная  система, клетки которой не могут существовать без поступления в них кислорода. 

 Асфиксия  новорожденных – это состояние,  при котором в течение первой  минуты после рождения при  наличии сердечной деятельности  дыхание не появляется или  выражено в отдельных нерегулярных дыхательных движениях. 

 Под термином  «асфиксия» подразумевают обычное  удушение. Асфиксия плода и новорожденного  – понятие условное. Под ним  подразумевается комплекс различного  рода изменений в организме  плода и новорожденного, происходящих  под влиянием кислородной недостаточности и последующего ацидоза (изменения кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону). Асфиксия плода возникает в основном при расстройствах его кровообращения, асфиксия новорожденного – при расстройствах дыхания. Плод, имевший все признаки внутриутробной асфиксии, не всегда рождается с наличием асфиксии. 

 Причины,  приводящие к развитию асфиксии  сразу после рождения, многочисленны.  Их разделяют на следующие  группы: 

 недостаток  кислорода и избыток углекислоты  или только недостаток кислорода в организме матери (при острой кровопотере, шоке, сердечно-сосудистых заболеваниях, интоксикациях, заболеваниях органов кровообращения и системы крови); 

 затруднения  циркуляции крови в сосудах  пуповины и нарушения маточно-плацентарного  кровообращения (при патологии пуповины и плаценты, токсикозах беременности, перенашивании беременности, нарушениях родовой деятельности и так далее); 

 заболевания  плода и нарушение функции  его центральной нервной системы  (например, при пороках развития  и родовых травмах с поражением ЦНС, тяжелых формах врожденных пороков сердца и другом); 

 полная или  частичная непроходимость дыхательных  путей при рождении. 

 Как проявляется  По тяжести течения различают  3 степени асфиксии. I степень («синяя  асфиксия») характеризуется выраженным цианозом кожи, небольшим замедлением сердцебиения и редким поверхностным дыханием. При II степени кожные покровы новорожденного резко синюшны, сердцебиение замедлено, дыхание почти полностью отсутствует. При III степени асфиксии («белой» или «бледной» асфиксии) новорожденный не дышит, кожные покровы его бледные, слизистые оболочки синюшные, сердцебиение очень замедлено, часто неритмично, мышцы полностью расслаблены (руки и ноги висят как плети). 

 Существуют  две группы осложнений: ранние (развиваются в первые часы и сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни и позднее). Обе группы осложнений разделяют по поражению органов и систем. 

 поражения  центральной нервной системы  – отек мозга, внутричерепные  кровоизлияния, некрозы (отмирание)  вещества мозга; 

 изменения  сердечно-сосудистой системы –  повышение давления в легочных  кровеносных сосудах, недостаточное  кровоснабжение сердечной мышцы,  сердечная недостаточность; 

 изменения  со стороны легких – отек  легких, легочное кровотечение, дефицит сурфактанта (специального вещества, способствующего расправлению легких), воспаление легких; 

 изменения  со стороны крови: малокровие, уменьшение количества тромбоцитов  (клеток, способствующих свертыванию  крови). 

 Среди поздних  осложнений преобладают неврологические: общие поражения головного мозга из-за нарушения его кровоснабжения (энцефалопатии), судорожный синдром и так далее. К поздним осложнениям относят также инфекции в виде пневмоний, менингита и сепсиса (заражения крови). 

 Лечение асфиксии  новорожденных обеспечение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – в трахею вводится специальная трубка, через которую в легкие ребенка поступает дыхательная смесь; 

 восстановление  и поддержание сердечной деятельности  и нормального кровообращения - проводится  наружный массаж сердца, вводятся лекарственные препараты, стимулирующие работу сердечной мышцы. 

 Большое значение  имеет уход за детьми, перенесшими  асфиксию. Детей, перенесших легкую  асфиксию, помещают в кислородную  палатку, средней тяжести и  тяжелую - в кувез (специальный аппарат для выхаживания новорожденных детей). Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести проводят сцеженным молоком не раньше, чем через 12 часов. Детей, родившихся в тяжелой асфиксии, начинают кормить через зонд на вторые сутки. 

 Прогноз на  будущее у таких детей зависит  от тяжести асфиксии, своевременности  и адекватности лечения.

Уход при пневмонии

  

В лечении пневмонии  у недоношенных детей уходу за ребенком принадлежит одно из ведущих  мест. Недостаточный уход может свести на нет все успехи, достигнутые в ходе лечения, и способствовать обострению пневмонии. Основные положения ухода сводятся к следующему:

1.       Проветривание. Помещение, в котором  находятся больные пневмонией, должно  постоянно и интенсивно проветриваться. Свежий прохладный воздух рефлекторно через рецепторы верхних дыхательных путей нормализует функционирование дыхательного центра, улучшает кровообращение и успокаивающе действует на центральную нервную систему. Внешне это проявляется довольно быстро: дыхание становится более глубоким и редким, кожные покровы — более розовыми, уменьшается цианоз. Ребенок вскоре засыпает.

 Интенсивность  проветривания зависит от характера  пневмонии. Чем больше выражена  дыхательная недостаточность, тем  интенсивнее проводится проветривание. Допустимое снижение температуры воздуха — не ниже 20 °С. При этом необходимо полностью избежать охлаждения ребенка. Дети должны быть хорошо согреты, при всех манипуляциях с ними (пеленание, подмывание и т. д.) необходимо включать обогревательную аппаратуру.

2.       Возвышенное положение. У детей  с пневмонией верхняя часть  туловища должна находиться в  возвышенном положении, а голова  несколько запрокинута назад.  В таком положении кишечник, желудок,  а вслед за ними и диафрагма  опускаются вниз, что приводит к расправлению нижних отделов легких и увеличению дыхательной поверхности.

 Возвышенное  положение можно сделать с  помощью различных приспособлений. В инкубаторах имеются соответствующие  подставки, в кроватях-грелках  можно использовать небольшие подголовники или под головной отдел матраца подложить сложенную в два раза подушку. Для детей, находящихся в кроватях, мы применяем небольшие деревянные бруски (рис. 22), длина которых соответствует ширине кровати, высота равна 9 см и ширина 8 см. Брусок подкладывают под ножки головного отдела кровати. Окрашенный под цвет пола он почти незаметен и в то же время очень удобен. Эти же бруски можно использовать при кормлении детей.

 Когда ребенок  находится в возвышенном положении,  ему под верхнюю часть спины нужно подложить небольшой валик из свернутой пеленки, при этом голова окажется несколько запрокинутой назад. Такое положение головы облегчает прохождение воздуха через верхние дыхательные пути.

3. При наличии  двусторонней пневмонии для равномерной вентиляции обоих легких ребенка необходимо каждые 1—2 ч перекладывать с одного бока на другой. При односторонней пневмонии, особенно если она носит сливной характер, предпочтительнее, чтобы ребенок большую часть времени лежал на стороне здорового легкого.

4.       При наличии в дыхательных  путях слизи ее необходимо  периодически отсасывать электроотсосом  или резиновым баллоном.

5.       Больные с пневмонией должны  быть обеспечены достаточным  количеством жидкости. Как известно, во время дыхания организм  теряет часть последней. При одышке потеря жидкости, естественно, возрастает, и без ее достаточного восполнения у недоношенного и, в особенности, у глубоко недоношенного ребенка может наступить состояние обезвоживания.

6.       Больных с пневмонией следует  всячески предохранять от вздутия живота, так как при метеоризме диафрагма поднимается вверх, поджимает нижние отделы легких и ухудшает их вентиляцию. Для этого детям, склонным к метеоризму, необходимо несколько раз в день проводить легкий массаж живота. В случае же развития метеоризма необходимо как можно скорее добиться отхождения газов (поставить газоотводную трубку, сделать легкий массаж живота, ввести прозерин).

7.       У больных с пневмонией необходимо  избегать тугого пеленания и  по возможности быстрее переходить на пеленание со свободными руками.

Лечение Пневмонии  новорожденных 

При самых первых признаках, которые могут служить  основанием для подозрения на пневмонию, новорожденного помещают в стационар, причем сделать это нужно как  можно быстрее. Без надлежащего ухода и медицинского наблюдения лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, лечение предполагает и такие методы, как аэротерапию и кислородную терапию, а также принудительное отсасывание скопившейся в легких слизи. Сделать это в домашних условиях невозможно. 

Кормить ребенка  нужно как можно чаще. Дело в  том, что, находясь в ослабленном  состоянии, у него просто нет сил  нормально сосать материнскую грудь. Он быстро устает, оставаясь при  этом голодным. 

Пеленать ребенка  не нужно, зато требуется регулярно переворачивать его с боку на бок, придавая груди возвышенное положение. Это предотвращает застой в легких и способствует нормализации дыхания. 

Для подавления инфекции используют антибиотики, а  для того, чтобы снять отеки  – диуретические средства. 

Антибиотики назначаются  по результатам анализов, с учетом конкретной разновидности возбудителя, но чаще всего все же применяют  препараты общего назначения, а иногда и сульфаниламиды. 

Как и при  других инфекционных болезнях показаны разного рода стимуляторы и витамины. 

В качестве дополнительных мер лечения применяют горчичники, щелочные ингаляции, целебные ванны, массаж и облучение ультрафиолетом. 

Во избежание  возможных осложнений, по завершении курса лечения ребенок еще  год должен находиться под наблюдением врача-педиатра. 

Основным методом  профилактики пневмонии новорожденного являются общие меры, помогающие беременной самой не заболеть инфекционными  заболеваниями. После рождения ребенка  также важным становится соблюдение стандартных гигиенических требований, особенно в том случае, если малыш недоношенный. 

Крайне опасно переохлаждение ребенка. 

И конечно, нужно  обращать пристальное внимание на правильность вскармливания, т.к. это одна из эффективных  мер повышения сопротивляемости неокрепшего организма различным инфекциям. 

Лечение пневмонии  у новорожденных комплексное  с учетом формы, тяжести, состояния  ребенка и его индивидуальных особенностей. Важны соответствующий  уход за ребенком, тщательное проветривание  палат, свободное пеленание, возвышенное  положение с несколько запрокинутой головой, отсасывание слизи из полости рта и носа, профилактика метеоризма. Антибиотики показаны при любой пневмонии. Если на фоне назначенных препаратов болезнь прогрессирует, то необходимо заменить антибиотик. При лечении пневмоцистной пневмонии назначают пентамидин -4мг/(кг Ђ сут) под контролем уровня сахара крови, дараприм-1 мг/(кг Ђ сут), хинин - 0,25 мг/(кг Ђ сут). Применяют этазол по 0,05-0,15 г 4 раза в день в сочетании с ампициллином, тетраолеаном, цепорином. При любой форме пневмонии необходима оксигено- и аэротерапия. Аэротерапия применяется у детей старше 3 нед с массой тела больше 1700-2000 г. С целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию: 10% раствор глюкозы, кокарбоксилаза (0,5- 1 мл), 0,02% раствор витамина By 5% раствор витамина С (1-2 мл), эуфиллин (0,15-0,2 мл 2,4% раствора). При декомпенсированном ацидозе необходимо введение раствора натрия гидрокарбоната. Общее количество жидкости при струйном введении 10-12 мл/кг, при капельном введении общий объем жидкости не более 80- 100 мл. При сердечнососудистой недостаточности - строфантин или коргликон, дигоксин, сульфокамфокаин. При токсическом и астматическом синдромах показаны глюкокортикоиды и соответствующая симптоматическая терапия. 

Прогноз при  своевременном лечении благоприятный. 

Профилактика  пневмонии заключается в предупреждении заболеваний у матери в период беременности, токсикозов, асфиксии и  аспирации во время родов, обеспечение  правильного ухода за ребенком.

Родовая травма

  

Родовая травма — повреждения различных органов и частей тела плода во время родов, при прохождении его по родовым путям. Чаще родовая травма наблюдается при осложненных и оперативных родах.

Родовая опухоль, возникающая в результате застоя лимфы и крови в предлежащих  мягких частях (голова, ягодицы), исчезает без лечения в течение 2—3 дней после рождения. Иногда родовая опухоль подвергается некрозу и омертвению; в этих случаях необходим бережный уход за ребенком; назначают антибиотики, местно — асептические повязки. Следы от давления — полосы, ссадины и желобообразные вдавления в височной, теменной или лобной костях вследствие несоответствия между головой плода и тазом матери, например при сильно выступающем промонтории или экзостозах (см. Узкий таз). Они протекают без признаков повреждения головного мозга и проходят без лечения. В результате продолжительного и сильного давления может образоваться кефалгематома (см.) и глубокие рваные раны, на которые следует накладывать не швы, а стерильные повязки и провести лечение антибиотиками. Переломы костей черепа наблюдаются крайне редко. Асептический некроз подкожной клетчатки (липогранулема) возникает в результате сдавливания мягких тканей (см. Adiponecrosis subcutanea neonatorum), чаще у крупных новорожденных, подвергшихся оживлению.

Кровоизлияние в грудино-ключично-сосковую мышцу  наблюдается при ягодичном предлежании  плода. Травмированная часть мышцы  утолщается, приобретает твердую  консистенцию. Лечение состоит из легкого массажа, теплых компрессов. Ребенка укладывают так, чтобы лицо его было обращено в здоровую сторону. Дифференцировать кровоизлияние необходимо с врожденной кривошеей. Переломы ключицы наблюдаются у новорожденных с большим весом и относительно широкими плечами. Смещение отломков часто отсутствует. Активные движения в руке не ограничены. При переломе со смещением необходима фиксирующая повязка. Перелом плеча, возникший при затрудненном извлечении руки плода во время родов, фиксируют повязкой; перелом срастается за 2—3 недели. Переломы со смещением нуждаются в ортопедическом лечении со специальными корригирующими шинами.

Перелом бедра, возникший в результате экстракции плода при тазовом предлежании, как правило, бывает с большим  смещением костных отломков. Лечение  — вытяжение конечности при сильно согнутом под прямым углом тазобедренном суставе.

Поражение центральной  нервной системы (внутричерепные кровоизлияния, отек мозга, сосудистые расстройства у  новорожденного) чаще всего является следствием патологически протекающей  беременности и родов. Большое значение имеет гипоксия, увеличивающая проницаемость и ломкость сосудов, нарушающая кровоснабжение мозга. Внутричерепная родовая травма особенно часта у недоношенных новорожденных. По локализации чаще встречаются субарахноидальные, реже эпи-, субдуральные кровоизлияния и кровоизлияния в боковые желудочки и вещество мозга. Клинические симптомы многообразны. Они могут усиливаться спустя 2—3 суток после рождения, что связано с физиологическим уменьшением свертываемости крови в эти дни (недостаток витамина К, гипопротромбинемия и др.). Отмечается тяжелое общее состояние ребенка: вялость или беспокойство, болезненный крик, напряженность позы, широко открытые глаза, страдальческое выражение лица, бледность, акроцианоз (см.), повторные приступы асфиксии, учащенное дыхание, брадикардия, нарушение терморегуляции, гипо- или гипертонус мышц конечностей, угнетение или повышение сухожильных и физиологических рефлексов. Могут наблюдаться косоглазие, птоз (см.), сглаженность носо-губной складки, нистагм (см.), выбухание и напряжение большого родничка, судороги в виде подергиваний мышц лица или общих клонических или тонических судорожных приступов (см. Детские параличи).

 Ребенку с  нарушениями центральной нервной  системы необходим полный покой,  головке его придают возвышенное  положение и прикладывают к ней пузырь со льдом, к ногам грелки.

 Туалет ребенка  проводится очень осторожно. Воздух  в помещении должен быть чистый  и свежий. Внутрь назначают витамин  К по 0,002— 0,005 г в день в  течение трех дней, аскорбиновую  кислоту 0,1—0,2 г вдень, 0,5—1% раствор кальция хлорида по 1 чайной ложке 2—3 раза в день. При повторных приступах асфиксии — отсасывание слизи, кислород, горчичные обертывания, внутривенно — 5—8 мл 4%   раствора гидрокарбоната (бикарбоната) натрия (сода) с 10 мл 20% раствора глюкозы и 0,1 мл 0,05% раствора строфантина. Показано внутривенное введение плазмы по 10—15 мл через каждые 1—2 дня. При судорогах — внутримышечно аминазин из расчета 0,001—0,002 г на 1 кг веса ребенка в трех инъекциях, пипольфен 0,001 — 0,002 г на 1 кг веса, 0,6—0,8 мл 25% раствора магния сульфата. По стихании острых симптомов назначают глютаминовую кислоту от 0,1 до 0,5 г 2—3 раза в день в течение нескольких месяцев. В первые дни после рождения ребенка кормят сцеженным грудным молоком через зонд (при угнетении сосания и глотания), из соски, ложечкой или пипеткой. Кормление грудью назначается осторожно при улучшении состояния, активном сосании из соски. После выписки из родильного дома ребенок, перенесший внутричерепную родовую травму, должен находиться под наблюдением невропатолога.

 Из повреждений  внутренних органов наиболее  часты у новорожденных кровоизлияния  в надпочечники, сопровождающиеся  резчайшей вялостью, адинамией, гипотонией  мышц ребенка, гипо-или арефлексией,  бледностью, красным дермографизмом, падением кровяного давления, слабостью сердечной деятельности, нередко рвотой или срыгиванием. Лечение — срочное введение внутримышечно гидрокортизона 5 мг на 1 кг веса ребенка или преднизолона 1 мг на 1 кг в сутки, сердечных средств, адреналина, внутривенно — физиологического и рингеровского растворов.

Грудное вскармливание  новорожденных 

Вскармливание новорожденных - очень важная задача в неонатологии так как при  рождении изменяется тип питания, его  источник и режим. Приспособление к  этой перемене - важный аспект адаптации к внеутробной жизни. 
 

ВОЗ и ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали следующее: "10 принципов успешного грудного вскармливания":

1. Строго придерживаться  установленных правил грудного  вскармливания и регулярно доводить  эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский  персонал необходимым навыкам  для осуществления правил грудного  вскармливаня.

3. Информировать  всех беременных женщин о преимущесгеах  и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям  начать грудное вскармливание в течении первого получаса после родов,

5. Показывать  матерям, как кормить грудью  и как сохранить лактацию, даже  если они временно отделены  от своих детей.

6. Не давать  новорожденным никакой иной пищи, кроме грудного молока. За исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать  круглосуточное нахождение матери  и новорожденного рядом в одной  палате.

8. Поощрять грудное  вскармливание по требованию  младенца, а не по расписанию.

9. Не давать  новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию  групп поддержки грудного вскармливания  и направлять матерей в эти  группы после выписки из родильного  дома или больницы.

Первое прикладывание  к груди ЗДОРОВЫХ доношенных новорожденных  осуществляется в первые полчаса  после рожденя. 

Раннее прикладывание  к груди способствует:

а) более быстрому становлению лактации у матери;

б) лучшей и более  быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника;

в) раннему контакту ребенка с матерью ("кожа к коже" в течении 30-60 мин. после рождения), что усиливает чуоства материнства, способствует развитию психики ребенка и установлению психического контакта с матерью, увеличивает число дней, вскармливаемых грудью до 4 мес.;

г) более быстрому успокоению матери и исчезновению у  нее стрессорного гормонального фона;

д) лучшей послеродовой инволюции матки;

е) уменьшению вероятности  гнойно-септической заболеваемости как у матери, так и у ребенка;

ж) более длительному  сохранению лактации у матери.

Длительность  первого кормления не должна быть более 20 мин. Первое прикладывание к груди и контакт "кожа к коже" должны производится после отделения ребенка от матери и перевязки пуповины, обработки пуповинного остатка.

Техника прикладывания:

В первый день после  родов мать кормит ребенка лежа в постели. Перед кормлением она моет руки с мылом, надевает косынку, обрабатывает область соска и ареолы стерильным тампоном, смоченным раствором фурациллина или калия перманганата (1:5000-8000). Ребенка кладут на стерильную пеленку так, чтобы ему было удобно захватывать ртом сосок. Мать II и III пальцами руки, поддерживающей грудь, несколько ее оттягивает, для того чтобы носовое дыхание ребенка не было затруднено сильным прижатием грудной железы. Сосок, находящийся между пальцами, мать вкладывает в рот ребенку так, чтобы он захватывал и околососковый кружок (ареолу). При этом голова ребенка не должна быть слишком запрокинута назад. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. По окончании кормления грудь надо обмыть проточной водой с мыло, тщательно обсушить стерильной пеленкой, смазать сосок и окружность его вазелином и прикрыть сосок кусочком стерильной марли.

Показаниями к  более позднему прикладыванию к  груди могут быть:

1) Со стороны  ребенка: дети, родившиеся в асфиксии, с внутричерепной родовой травмой, кефалогематомой, глубоконедоношенные; срыгивания, пороки развития, родившиеся от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови;

2) Со стороны  матери: оперативные вмешательства  в родах, роды в преэклампсии  и эклампсии, обильные кровотечения во время родов, наличие инфекционных процессов и др.

Противопоказания  к кормлению грудью: открытая форма  туберкулёза (бацилловы-деление) у матери, декомпенсированные пороки сердца и  почек, крови, злокачественные опухоли  и др.

Противопоказания  для кормления ребенка молоком (как женским, так и коровьим) являются наследственные аномалии обмена веществ - фенилкетонурия, галактозелия, алактазия, гиполактазия.

Последующие кормления  уже с 3-4 дня мать кормит ребенка, находясь в положении сидя или  стоя. Длительность кормления до 20-30 мин. во 2-й половине 1-й недели жизни более 15-20 мин. здорового ребенка кормить не рекомендуется, ибо продолжительное оставление его у груди способствует возникновению трещин сосков. После кормления мать должна тщательно сцедить оставшееся молоко. При каждом кормлении, ребенка прикладывают обычно к одной молочной железе. В первые дни жизни иногда можно сделать исключение - прикладывать к обеим.

В условиях совместного  пребывания матери и ребенка считается  рациональным в первые дни жизни кормить ребенка по появлению у него беспокойства, ориентируясь на интервал между кормлениями 3 часа, т.е. 7 раз в сутки. Отклонения в интервалах между кормлениями вполне допустимы, но беспорядочное кормление все же не желательно. Допустимые потери массы тела в первые дни жизни, спокойное поведения ребенка между кормления -г наличие в груди матери молока после окончания кормления - критерии адекватности питания ребенка и показатели того, что нет необходимости взвешивать его до и после каждого прикладывания к груди и достаточности однократного определения в сутки массы тела (утром). Беспокойство ребенка между кормлениями, больше, чем в норме, потери первоначальной массы тела заставляют проводить контрольные влзошивания до и после каждого кормления с докормом до нормы донорским молоком.

1. Поза для  кормления 

Для того чтобы  процесс кормления был простым, легким и приятным, принимая во внимание то, что кормление может быть продолжительным, мама должна принять удобную позу. Это нужно, чтобы не превращать процесс кормления в утомительную процедуру, а получать от него удовольствие. Младенец также должен быть комфортно расположен по отношению к груди, ему не должно быть неудобно. Необходимо исключить необходимость напряжения мышц тела малыша: его тело должно быть расслабленным. Избегайте вынужденного поворота головки в сторону груди. Малышу, как и маме, должно быть комфортно. Если мама и малыш во время кормления не испытывают дискомфорта – период грудного вскармливания будет приятным, легким и радостным. 

2. Захват соска  ребенком 

Этот фактор играет очень важную роль в процессе грудного вскармливания. Нужно, чтобы  захват соска ребенком был правильным, не причинял маме боли или дискомфорта  и не усложнял процесс получения  молока ребенком. При неправильном захвате возникают проблемы с выработкой молока, трещины сосков и лактостазы, что не естественно. Если мама испытывает дискомфорт, то ей необходимо немедленно изменить захват, поскольку при правильном захвате дискомфорта быть не должно.