Биохимические аспекты образования камней в организме человека (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь)

                                                        Введение

       В понятие ЖКБ  входит комплекс болезненных факторов и процессов,   протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях. Невозможно объяснить важнейшие вопросы, связанные с желчнокаменной болезнью без анатомо-функциональной модели. У каждого конкретного человека она имеет свои особенности - свои размеры печени и желчного пузыря, различные формы, длину, ширину пузырного и других протоков.

     Желчнокаменная болезнь -  комплекс болезненных факторов и процессов протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях. 
В первую очередь страдают желчный пузырь,  печень и ее  желчные протоки,  поджелудочная железа.

     Мочекаменная болезнь, уролитиаз – заболевание мочеполового тракта, характеризующееся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Одно из самых распространенных урологических заболеваний. Основным методом лечения, к сожалению, является   хирургический метод. Первые два метода являются очень ненадежными, в большинстве случаев безуспешными и иногда опасными.

 
      Желчные камни бывают  разного химического состава,  разных размеров, форм, разного количества, но достаточного одного камня, чтобы вызвать тяжелейшие осложнения этой болезни.

   Печень человека, а точнее ее клетки постоянно образуют желчь от 500 мл до1 литра в сутки, которая  необходима для переваривания пищи, в основном жиров.  Из желчных капилляров печени желчь попадает в более крупные печеночные протоки и далее через общий (главный) желчный печеночный проток (или холедох ,4-10 мм в диаметре)  выделяется в двенадцатиперстную кишку (ДПК) .  Поступление желчи из этого протока в ДПК регулируется мышцей т.н. сфинктер Одди или большой дуоденальный сосок, которая расположена на выходе протока в  ДПК,   в ее стенке и в виде кольца окутывает это выходное отверстие печеночного протока. 

    Когда пищи в ДПК нет, сфинктер закрыт, и желчь не может поступать в ДПК. В такие моменты желчь из главного протока поступает в желчный пузырь (через проток желчного пузыря, 1-4 мм в диаметре).   При этом желчный пузырь может растягиваться. В нем желчь может накапливаться и храниться  длительное время (много часов). Желчь может становиться более концентрированной т.к. в кровеносные сосуды стенок ж.пузыря из желчи  всасывается вода.

   Когда после еды пищевая  масса  из желудка попадает в ДПК, сфинктер Одди  расширяется и желчь из общего желчного протока попадает в ДПК. Желчный пузырь при этом сокращается (в стенке пузыря есть мышцы) и выталкивает накопившуюся желчь в общий (главный) желчный проток и далее в ДПК. С этой системой тесно "сотрудничает"  поджелудочная железа, которая  выделяет собственный, так называемый панкреатический сок -1,5-2 литра в сутки. Этот сок богат мощнейшими пищеварительными ферментами и играет ведущую роль в переваривании пищи. Сок поступает в ДПК через проток поджелудочной железы, который соединяется с главным желчным протоком у самой ДПК. Таким образом, сфинктер Одди регулирует поступление в ДПК как желчи, так и панкреатического сока. Общая регуляция согласованной работы указанных органов  осуществляется нервной и эндокринной системами организма.

              Что собой представляют желчные камни и желчнокаменная болезнь?    

     Желчные камни или желчные конкременты - это проявление желчнокаменной болезни (ЖКБ), в  понятие которой входит весь комплекс болезненных факторов и процессов, протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях.  Состоят камни из обычных компонентов желчи - билирубина (пигмент), холестерина, кальция. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о пигментных (билирубиновых), холестериновых или известковых камнях. Размеры камней бывают различными - от песчинок (песок) до нескольких сантиметров. Чтобы камень вырос от песчинки до 1 см необходимо не менее 6 месяцев. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и пр. Конкременты  могут иметь разную прочность - от очень прочных до хрупких рассыпающихся при нажатии пальцем или могут быть мягкими, пропитанными желчью в виде "глины", "замазки". Поверхность камней может быть ровной, полированной или с трещинами и шипами. Чаще всего желчные камни образуются в желчном пузыре. Называют это - калькулез желчного пузыря или холелитиаз, реже в желчных протоках печени - холедохолитиаз. Количество конкрементов в желчных путях может быть тоже разным - от одного до нескольких десятков и даже сотен. Но достаточно одного конкремента, чтобы вызвать тяжелые осложнения этой болезни. Причем мелкие камни более опасны (почему - будет объяснено ниже.) 

                   Развитие болезни и чем опасны камни в желчевыводящих путях      

 К сожалению,  камни в желчных путях - это при определенных обстоятельствах прямая угроза жизни. Знание этих обстоятельств и адекватное поведение помогают снизить риск такой угрозы до минимума.   В чем же опасность?

 
       1. Чаще всего камни образуются  в желчном пузыре, т.к. в нем  желчь может застаиваться дольше, чем в печеночных протоках. Камни  могут находиться в нем не  нарушая, почти не нарушая,  его функции и не вызывая  ни каких расстройств длительное время. Человек  может вообще не узнать, что у него были камни в желчном пузыре. Однако так  везет далеко не всем.

  
       2. Желчный пузырь способен сокращаться и выталкивать желчь. Камни, находящиеся в нем, могут нарушать эту функцию, вызывая спазм или расширение желчного пузыря.  Эти явления могут сопровождаться кратковременными или длительными приступами боли   разной интенсивности под правой реберной дугой. Если в стенке желчного пузыря не развивается воспаление, то  боль проходит без заметных последствий ("покололо и прошло"). Такие нарушения двигательной функции желчного пузыря часто называют -  желчными, печеночными коликами,  дискинезиями желчных путей. 

      3.  Однако камни способствуют не только функциональным расстройствам, но могут вызывать и   воспалительные  изменения в желчном пузыре и соседних органах. Камни могут травмировать стенки пузыря,  создавая предпосылки к травматическому и микробному воспалению. Если к тому же вместе с потоком желчи из желчного пузыря через пузырный проток проталкиваются  камни, то последние в лучшем случае просто затрудняют отток желчи из желчного пузыря, а в худшем застревают в пузырном протоке, блокируя  выход (и вход) из желчного пузыря. В любом случае создаются условия для застоя желчи,  что ведет к прогрессированию  воспаления,  которое  может развиваться  разными темпами  (от нескольких часов до нескольких суток). В этом случае имеет место острое воспаление желчного пузыря (острый калькулезный холецистит). Степень и скорость этого воспаления могут быть различными - от небольшого отека стенки до полного ее разрушения и разрыва (перфорации)  пузыря. Таким образом развиваются опасные для жизни осложнения желчнокаменной болезни.  Распространение  воспаления со стенки  желчного пузыря на брюшину и органы брюшной полости приводит к перитониту (воспаление брюшины). Если такого распространения не происходит и организму удается "отгородить" воспаленный желчный пузырь от других органов брюшной полости (как правило за счет т.н. большого сальника), то желчный пузырь разрушается (абсцедирует) изолированно от них и  образуется абсцесс брюшной полости (гнойник, полость с гноем) . 

      Итогом всех этих осложнений является инфекционно - токсический шок и полиорганная недостаточность,  которые проявляются нарушением функций жизненно важных органов -   сердца, сосудов, почек, печени, головного мозга. Если воспаление в стенке желчного пузыря окажется сильным, а размножающиеся микробы токсичными , то инфекционно - токсический шок может развиться значительно раньше перфорации, абсцедирования или перитонита. 

     4. Камень, перекрывший выход из желчного пузыря может сдвинуться и разблокировать желчный пузырь. Инфицированная желчь может выйти в главный печеночный проток, затем в двенадцатиперстную кишку (ДПК). При таком варианте развитие острого воспаления в стенке пузыря иногда может быть остановлено защитными силами организма, лечением и  купировано до следующего приступа. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря  с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит). Желчный пузырь деформируется, нарушается его функция, что создает дополнительные предпосылки, как к повторному обострению процесса, так и к  развитию других состояний, наиболее опасным из которых является рак желчного пузыря, развивающийся на фоне длительного хронического воспаления.

     5.  Если диаметр камня меньше диаметра пузырного протока, то возможен выход такого  конкремента из желчного пузыря в общий (главный) желчный проток (холедох).   Это очень рискованная ситуация. Следует сказать, что в подавляющем большинстве случаев пузырный проток бывает узким (1-3 мм), он не может расширяться  и поэтому, рассчитывать на выход из желчного пузыря конкремента большего диаметра не приходиться. Но мелкие конкременты часто "протискиваются" через пузырный проток      Казалось бы это хорошо, ведь желчный пузырь освободился от камня. Но на самом деле радоваться нечему. Во-первых, как правило, все конкременты таким образом выйти не могут, а конкрементов в желчном пузыре обычно много, хотя и одного бывает достаточно для  развития острого воспаления. Во-вторых, попадая в главный печеночный проток, камень может быстро вызвать развитие новых не менее, а как правило более грозных осложнений , чем воспаление одного желчного пузыря.   И в третьих,   больной желчный пузырь вместе с теми - факторами которые вызвали камнеобразование опять приведёт к рецидиву.

      Состояние, когда камень (или камни)  находится в общем желчном протоке (в холедохе), называется холедохолитиаз. Судьба конкремента в холедохе может быть различной. Он может вместе с током желчи проскочить через сфинктер Одди и выскочить в ДПК не вызвав никаких осложнений. Это самый счастливый вариант и он возможен если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм) . Другой вариант - камень может "болтаться" в холедохе не мешая оттоку желчи , но и не выскакивая в кишку. Это бывает если камень относительно велик (3 мм и более) и не может проскочить сфинктер Одди. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конечном счете, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Ведь Вы помните, что сфинктер Одди может сокращаться и менять диаметр входного отверстия общего печеночного протока.

     Мелкий камень, застряв в таком наполовину сомкнутом сфинктере, может травмировать его и вызвать длительный спазм сфинктера, еще более ухудшая условия выхода камня в ДПК. Говорят, что камень ущемляется в сфинктере.

      6.  Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени и вовлекает последний в болезненный процесс. Печень не может прекратить выработку желчи, а ее отток нарушен. В этих условиях желчь скапливается в печеночных протоках внутри печени, расширяет их.

     Мелкие протоки (желчные капилляры),  не выдерживая чрезмерного давления желчи,  лопаются, и желчь попадает в кровь, развивается т.н. механическая желтуха. Человек желтеет. При сохранении препятствия , желтуха прогрессирует и присоединяется   микробное воспаление внутрипеченочных желчных протоков которое носит название холангит. Это чрезвычайно опасное состояние, которое может в течение суток привести к инфекционно - токсическому шоку.

      Аналогичным образом   нарушение оттока сока поджелудочной железы может вызвать острое воспаление железы - панкреатит. Особенностью воспаления этого органа является способность к саморазрушению и самоперевариванию по типу цепной реакции, за счет выхода из разрушенных клеток этой железы сильнейших пищеварительных ферментов и последующего разрушения здоровых клеток. Важным является то, что этот процесс может развиться очень быстро,  в течение суток , а иногда и часов.

                              Как проявляется ЖКБ, симптомы, диагноз.

 
          Знание симптомов врачу необходимо для своевременной постановки точного диагноза   и выбора соответствующего лечения. Для пациента с ЖКБ  необходимо  знания  тех симптомов,  которые позволят ему заподозрить болезнь, ее обострение.   Знать опасности, которые ему грозят, чтобы вовремя избежать их  и поступить адекватно возникшей ситуации. Здесь важно осознавать границы своей компетентности и помнить главный принцип   - не навреди. Заниматься   диагностикой самому, а тем более самолечением опасно. Процесс  диагностики может оказаться чрезвычайно сложным. ЖКБ имеет много вариантов развития, которые имеют различные проявления. Симптомы проявлений ЖКБ схожи с симптомами многих  других  заболеваний, разных органов и систем (сердца, легких, печени, желудка, кишечника, почек и др.) Кроме этого, на симптоматику ЖКБ в каждом конкретном случае накладывают свой отпечаток возраст,   реактивность организма,  индивидуальные особенности анатомии и физиологии организма, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы. Даже опытные врачи с большим стажем работы  нередко испытывают трудности при диагностике этого заболевания и допускают ошибки. 

   Симптомы:

 
    1.  Боль в правом подреберье,    разной интенсивности,  причем слабая боль не говорит о слабом воспалении и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться. Часто боль отдает под правую лопатку, между лопаток, в правую ключицу  и там даже может быть сильнее, чем под ребром. Может отдавать в область сердца (реже) и иногда сопровождаться аритмией (нарушением ритма сердечных сокращений). Боль чаше, но абсолютно не обязательно,  возникает после  приема жирной и острой пищи, которая требует желчи для переваривания и вызывает сокращение желчного пузыря. На рвоту ориентироваться не стоит - она может быть, а может и не быть.

   2. .При желчной, печеночной  колике боль длится от нескольких минут до нескольких часов и затем полностью проходит.

   3.  При остром воспалении желчного пузыря - от нескольких часов и более (сутки, недели). Характерно, но опять же не обязательно повышение температуры выше 37.0. Стихание боли не всегда свидетельствует об уменьшении  воспаления.  Очень часто боль вначале сильная,  затем слабеет, а воспалительный процесс прогрессирует. Лишь полное отсутствие   боли в течение последующих 2-3 суток, наряду с нормализацией температуры являются признаками купирования воспаления.

  4. Для хронического воспаления  характерна   периодически возникающая,  рецидивирующая боль в правом подреберье разной интенсивности и длительности, чувство тяжести и дискомфорта в этой зоне.

   5. При камнях в общем желчном протоке (холедохолитиаз), если камень не препятствует оттоку желчи боли вообще может не быть. При закупорке протока   появляется боль в правом подреберье, более разлитая чем при остром холецистите, в верхней части живота, по центру. Наблюдается  чувство тяжести в этой зоне. Характерным является, через сутки с момента появления болей,   пожелтение склер глаз (даже если боль прошла),  затем кожи ,  потемнение мочи до цвета "темного пива", осветление кала - серого цвета. В дальнейшем возможно нарастание этих признаков механической желтухи и появление симптомов холангита (см.ниже)

  6. При воспалении желчных путей печени (холангите),   к симптомам  желтухи,  присоединяется высокая скачущая температура (38-40) с ознобами, резкая общая слабость.

   7. Ущемление камня в сфинктере Одди, как правило, проявляется сильнейшей ничем не купируемой острой болью в правом подреберье, появлением симптомов желтухи, холангита или панкреотита.

  8. При воспалении поджелудочной железы (панкреатите) характерна  постоянная интенсивная боль во всей верхней половине  живота, в околопупочной области. Боль часто отдает в поясницу, справа, слева, иногда слева сильнее, посередине - опоясывает в виде пояса. Наблюдается вздутие живота, характерна рвота, часто многократная.

   9. При раке желчного пузыря характерных симптомов нет. Иногда беспокоят периодические боли в правом подреберье, т.е. признаки хронического холецистита, а иногда болей не бывает. При запущенных формах рака - отсутствие аппетита, исхудание, общая слабость.

  10. При всех формах может периодически повышаться температура, ознобы, которые   обычно появляются в более поздние сроки от момента заболевания и начала болей.  Эти опасные симптомы, особенно при цифрах Т=38 и выше, свидетельствуют о тяжелом состоянии, присоединении инфекции и  развитии деструктивных гнойных  осложнений. Однако, и отсутствие температуры, не исключает наличие таких осложнений.

        Теперь непосредственно о том, как можно избавиться от желчных камней.

                Желчные пути могут быть очищены от камней   разными путями:

1. Самостоятельное  отхождение камней в кишечник (в т.ч. стимулированное лекарствами, пищей).

2. Растворение  желчных камней лекарственными  препаратами.

3.Хирургическое  лечение.

                                            Мочекаменная болезнь

    Мочекаменная болезнь, уролитиаз – заболевание мочеполового тракта, характеризующееся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Одно из самых распространенных урологических заболеваний. Основным методом лечения, к сожалению, является   хирургический метод. Первые два метода являются очень ненадежными, в большинстве случаев безуспешными и иногда опасными.

     На камни в мочевом пузыре указывают следующие симптомы: боль в низу живота, отдающая в промежность, половые органы, появляющаяся при движении, во время мочеиспускания; учащенный диурез. Во время мочеиспускания может появляться симптом закладывания: струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен еще не полностью. Если камни очень большого размера, человек может мочиться только лежа.

     У беременных мочекаменная болезнь проявляется так же, как вне беременности: почечной коликой, гематурией, отхождением камней с мочой. Течение болезни у беременных отличается более частыми приступами почечной колики и гематурии, менее выраженным болевым синдромом.

    Примерно до 34-й недели беременности может самостоятельное отхождение камней, которое потом прекращается из-за давления мочеточника беременной маткой. Иногда повторные колики и септическая лихорадка, присоединяющиеся инфекции мочевыводящих путей провоцируют аборт.

     По химическому составу различают разные камни: фосфатные камни, оксалаты, ураты, карбонатные, цистиновые и белковые камни. Бесконтрольное прогрессирование мочекаменной болезни может привести к развитию анурии из-за нарушения проходимости мочевыводящих путей обеих почек; одним из основных осложнений является пиелонефрит.

     Клинически мочекаменная болезнь проявляется тупыми, ноющими болями в пояснице, появлением примесей крови в моче, возможно самостоятельное отхождение камней вместе с мочой. Если камни в обеих почках, боль возникает одновременно с обеих сторон или по очереди; характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Кровь в моче возникает после физической нагрузки, ходьбы, приступа сильной боли.

    Ощущение боли в паху, низу живота, половых органах может свидетельствовать о смещении камня из почки в мочеточник. При этом у больного наблюдаются частые беспричинные позывы к мочеиспусканию. Иногда камень может полностью перекрыть просвет мочеточника, тогда в нем начинает скапливаться моча.

    Клинически это проявляется приступом почечной колики: ощущается острая боль в пояснице, больной ведет себя беспокойно, не может найти удобного положения. Приступ почечной колики заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника. По окончании приступа в моче часто появляется кровь.

                                                     Причины заболевания

    Версий по поводу причин появления мочекаменной болезни несколько: в результате выпадения в осадок солей из перенасыщенной мочи; из-за нарушения функции защитных коллоидов в моче, удерживающих соли в растворенном состоянии; из-за нарушений обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности какого-либо энзима, что ведет к блокаде обменного процесса.

   Кроме того, развитию уролитиаза способствуют климатический и географический факторы (жаркий климат и повышенное потоотделение повышают концентрацию некоторых солей; жесткая вода с большим содержанием солей; острая, кислая пища). Постоянная нехватка витаминов, ультрафиолета; травмы и заболевания костей;

хронические заболевания желудка  и кишечника; обезвоживание организма  по различным причинам; болезни почек  и органов мочеполовой системы.

                                                              Диагностика

     Диагностика мочекаменной болезни основывается на жалобах больного: наличие боли, гематурии, приступов почечной колики. Болезненная пальпация выявляет признаки поражения почек или мочевыводящих путей. Анализ крови обнаруживает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Анализ мочи – небольшое количество белка, единичные цилиндры, свежие эритроциты, кристаллы солей.

    Основным инструментальным методом при диагностике мочекаменной болезни является рентгенологическое исследование. Самый распространенный – обзорная урография, охватывающая всю область почек и мочевыводящих путей с обеих сторон; она помогает определить величину, форму камня, его локализацию. Однако не все камни дают тень на обзорном снимке, а иногда тень, похожая на конкремент, может принадлежать камню желчного пузыря, инородному телу, обызвествленному лимфоузлу. Поэтому с целью уточнения, относится ли тень к мочевым путям, проводят экскреторную урографию, которая также позволяет определить анатомо-функциональное состояние почек и локализацию конкремента.

    В диагностике уролитиаза также применяются ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (расширение чашечно-лоханочной системы может косвенно свидетельствовать о наличии камня в мочеточнике); ретроградная пиелография с жидким рентгеноконтрастным веществом или кислородом (применяется, если остались сомнения по поводу диагноза или тень камня не видна).

    При диагностике заболевания у беременных женщин учитывают анамнез, применяют лабораторные исследования мочи и крови, цистоскопию, эхографию, ультразвуковое сканирование.

                                                Лечение и профилактика

    Лечение мочекаменной болезни проводится консервативными или оперативными методами. Выбор зависит от множества причин: возраста и общего состояния больного, анатомо-функционального состояния почек и мочевыводящих путей, величины и локализации камня, его состава и формы и т.д.

      Консервативное лечение должно устранить болевые ощущения, воспалительный процесс при наличии такового; также оно направлено на профилактику рецидивов и осложнений заболевания.

    Из медикаментозных препаратов назначают антибактериальные и спазмолитические средства (антибиотики, сульфаниламиды, баралгин, папаверин, но-шпу и др.), мочегонные препараты.

    Выздоровлению способствует соблюдение рациональной диеты, назначаемой в зависимости от нарушений солевого обмена (ограниченный или, наоборот, усиленный прием мясных и молочных продуктов, мучных блюд, овощей). Рекомендованы мероприятия по купированию почечной колики: тепловые процедуры (грелки, горячие ванны), прием спазмолитических и болеутоляющих средств. При нарушениях пассажа мочи применяют чрескожную нефростомию под контролем УЗИ и рентгенконтролем.

    Оперативное лечение мочекаменной болезни показано, если камни вызывают боли, лишающие больного трудоспособности; при нарушениях пассажа мочи, ведущих к снижению функции почек; при частых рецидивах пиелонефрита; гематурии. На сегодняшний день методом выбора лечения является экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. Кроме этого используется множество эндоскопических методик удаления камней почек, мочеточников и мочевого пузыря.

                                                         Заключение

   Чтобы не угодить в ряды жертв мочекаменной болезни, выполняйте следующие рекомендации: 

• Ведите здоровый образ жизни: не переедайте, не злоупотреблять спиртными напитками, пейте как можно больше жидкости, особенно летом, боритесь с гиподинамией, гуляйте на свежем воздухе, своевременно ликвидируйте все очаги инфекции в организме.
• Сильно не переохлаждайтесь, поясницу всегда держите в тепле.

•  При появлении болей  в поясничной области, пусть  даже небольших, немедленно обращайтесь  к урологу.

            Список литературы:

• Клиническая ультразвуковая диагностика, под ред. Н.М. Мухарлямова.
• Оперативная урология, под ред. Н. А Лопаткина и И.П. Шевцова.
• Коралловидные камни почек, Минск, Пытель Ю.
• Пытель А.Я. и Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.